Kunstig pneumothorax

Kunstig pneumothorax er innføring av luft i pleurahulen, noe som fører til kollaps av den berørte lungen.

Før oppdagelsen av spesifikke cellegiftmedisiner ble kunstig pneumothorax ansett som den mest effektive metoden for å behandle pasienter med destruktive former for lungetuberkulose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasjoner for kunstig pneumothorax

Når man fastsetter indikasjoner for påføring av kunstig pneumothorax, er en strengt individuell tilnærming nødvendig. I hvert tilfelle tas ikke bare prosessens stadium, forekomsten og arten av lungeskaden i betraktning, men også pasientens generelle tilstand, alder og andre faktorer.

De viktigste indikasjonene for bruk av kunstig pneumothorax:

• Multiresistens hos Mycobacterium tuberculosis:
• intoleranse eller overfølsomhet hos pasienter for antituberkulosemedisiner:
• noen samtidige sykdommer eller tilstander som begrenser administrering av tilstrekkelig cellegift i sin helhet og innenfor den foreskrevne tidsrammen.

Kunstig pneumothorax er også indisert for pasienter som har gjennomgått en 3-måneders cellegiftkur, i nærvær av åpne hulrom og karieshulrom ved infiltrativ, fokal, kavernøs og begrenset hematogen-disseminert lungetuberkulose i kariesfasen. Ved utbredt spredning kan påføring av kunstig pneumothorax føre til en forverring av prosessen og pneumopleuritt.

I henhold til nåværende godkjente standarder utføres behandling av lungetuberkulose i etapper. Oppgavene til kunstig pneumothorax i hvert behandlingstrinn er forskjellige.

Indikasjoner for bruk i stadium 1 (i intensivfasen av cellegiftbehandling hos pasienter med nylig diagnostisert lungetuberkulose):

• umuligheten av å gjennomføre fullverdig cellegiftbehandling på grunn av medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis eller tilstedeværelsen av behandlingsbegrensende bivirkninger:
• mangel på sykdomsregresjon ved slutten av den intensive behandlingsfasen.

Formålet med bruk av kunstig pneumothorax i stadium 1 er fullstendig bedring av pasienten på kortest mulig tid uten bruk av kirurgiske metoder. Pneumothorax kan brukes innen 1-3 måneder etter oppstart av cellegiftbehandling. Varigheten av kollapsbehandlingen er 3-6 måneder.

I andre trinn (når den intensive fasen av cellegiftbehandling forlenges til 4–12 måneder), kan denne typen kollapsterapi brukes som en tilleggsmetode:

• hos nylig diagnostiserte pasienter med utbredt tuberkulose, hvor det ikke var indikasjoner for bruk av kunstig pneumothorax i den intensive behandlingsfasen, men etter kjemoterapeutisk behandling ble det oppnådd en positiv effekt (reduksjon i alvorlighetsgraden av prosessen, reduksjon i antall destruksjonskaviteter, delvis resorpsjon av inflammatorisk infiltrasjon);
• hos nydiagnostiserte pasienter som på grunn av utilstrekkelig behandling utviklet sekundær resistens mot antituberkulosemedisiner.

Bruk av kunstig pneumothorax i stadium 2 er et forsøk på å oppnå fullstendig bedring av pasienten eller en forberedelse til kirurgi. Pneumothorax påføres 4–12 måneder etter oppstart av cellegiftbehandling. Varigheten av kollapsbehandlingen er opptil 12 måneder.

I det tredje stadiet (mer enn 12 måneder etter oppstart av cellegiftbehandling), etter flere ineffektive, utilstrekkelige eller avbrutte behandlingskurer med utvikling av multippel medikamentresistens og tilstedeværelse av dannede hulrom, er hovedformålet med bruk av pneumothorax å forberede pasienten på kirurgisk behandling. Kunstig pneumothorax hos disse pasientene brukes 12–24 måneder etter oppstart av cellegiftbehandling. Varigheten av kollapsbehandlingen er opptil 12 måneder.

Noen ganger påføres kunstig pneumothorax ved haste eller vitale indikasjoner (i tilfeller av alvorlige gjentatte lungeblødninger som ikke responderer på andre behandlingsmetoder).

Lokaliseringen av prosessen er viktig. Pneumothorax brukes ofte når det er hulrom eller hulrom i lungens apikale, posteriore og fremre segmenter. I dette tilfellet brukes ofte ensidig kunstig pneumothorax for å oppnå maksimal effekt.

Bruken av denne metoden ved bilateral lungeskade er berettiget. Påføring av pneumothorax på siden av den større lesjonen bidrar til å stabilisere tuberkuloseprosessen på motsatt side og reversere endringene i den andre lungen. Ved bilaterale prosesser påføres kunstig pneumothorax noen ganger på siden av den mindre lesjonen som en del av pasientens forberedelse til kirurgi på motsatt lunge. Ved lokaliserte prosesser i begge lunger påføres pneumothorax noen ganger på begge sider samtidig eller sekvensielt for å oppnå maksimal effekt av kompleks behandling. Slike pasienter trenger en grundig undersøkelse for å vurdere tilstanden til luftveiene og det kardiovaskulære systemet. Det anbefales å påføre den andre pneumothoraxen 1-2 uker etter påføring av den første. Spørsmålet om rekkefølgen av gassbobledannelse avgjøres individuelt i hvert tilfelle. Oftest starter pneumothoraxbehandlingen på siden av den større lesjonen.

Pasientens alder har en viss betydning. Om nødvendig brukes kunstig pneumothorax både hos eldre pasienter og i ungdomsårene.

For tiden finnes det, i tillegg til medisinske indikasjoner, også sosiale og epidemiologiske indikasjoner. Gitt de høye kostnadene for reservemedisiner for behandling av former for tuberkulose med multippel medikamentresistens, er det tilrådelig å utvide indikasjonene for bruk av kunstig pneumothorax. Innføring av pneumothorax fører vanligvis til at frigjøringen av Mycobacterium tuberculosis stopper på kort tid, og pasienten slutter å være farlig for andre.

Forberedelse til kunstig pneumothorax

Ingen spesiell forberedelse av pasienten er nødvendig før pneumothorax påføres. I noen tilfeller er administrering av smertestillende og desensibiliserende legemidler tillatt.

Mekanismen for den terapeutiske effekten av kunstig pneumothorax

Bruk av kunstig pneumothorax i behandlingen av lungetuberkulose er mulig på grunn av lungens elastiske egenskaper. En reduksjon i elastisk trekkraft og delvis kollaps av lungen fører til kollaps av veggene og lukking av hulrom eller destruksjonshulrom. Ved hypotensiv kunstig pneumothorax med lungekollaps på 1/3 av volumet og negativt intrapleuralt trykk, reduseres amplituden av respirasjonsbevegelsene, det berørte området av lungen er i en relativ hviletilstand, samtidig som det deltar i gassutveksling. En økning i trykket i pleurahulen fører til en omfordeling av blodstrømmen og en forskyvning av sonen for aktiv perfusjon fra de nedre delene av lungene til de øvre. Dette bidrar til å forbedre tilførselen av legemidler til områdene med størst lungeskade. Kunstig pneumothorax fører til utvikling av lymfostase, bremser absorpsjonen av giftstoffer, forbedrer fagocytose, stimulerer fibrose og innkapsling av foci, og stimulerer også reparative prosesser, resorpsjon av infiltrative og inflammatoriske forandringer, heling av karieshulrom med dannelse av lineære eller stellatformede arr i deres sted. Den terapeutiske effekten av pneumothorax er også basert på andre nevrorefleks- og humorale mekanismer.

Kunstig pneumothorax-teknikk

Det finnes mer enn 200 forskjellige modifikasjoner av apparater for kunstig pneumothorax. Prinsippet for de fleste av dem er basert på loven om kommuniserende kar: væske fra ett kar kommer inn i et annet og skyver ut luft, som, når det kommer inn i pleurahulen, danner en gassboble.

For daglig arbeid anbefales APP-01-enheten. Den består av to kommuniserende beholdere (500 ml hver) med inndelinger for å bestemme luftvolumet (gassmåler). De er koblet til hverandre og til pleurahulen via en treveisventil. Flytting av væske fra en beholder til en annen resulterer i forskyvning av luft inn i pleurahulen.

En nødvendig del av enhver innretning for påføring av kunstig pneumothorax er et vannmanometer. Det lar legen bestemme nålens plassering (i pleurahulen, i lungen, i blodåren) og trykket i pleurahulen før innføring av gass, under innføringen og etter at manipulasjonen er avsluttet.

Trykket i pleurahulen under innånding er normalt fra -6 til -9 cm H2O, under utånding - fra -6 til -4 cm H2O. Etter påføring av pneumothorax og dannelse av en gassboble, skal lungen være kollapset med mindre enn 1/3 av volumet, mens den kan delta i pusteaksjonen. Etter tilførsel av luft øker trykket i pleurahulen, men det skal forbli negativt: fra -4 til -5 cm H2O under innånding og fra -2 til -3 cm H2O under utånding.

Hvis nålen føres inn i lungen eller bronkiens lumen under pneumothoraxen, registrerer manometeret positivt trykk. Når blodåren punkteres, strømmer blod inn i nålen. Hvis nålen føres inn i bløtvevet i brystveggen, er det ingen trykksvingninger.

Prosessen med å behandle tuberkulose ved bruk av kunstig pneumothorax består av flere stadier:

• dannelse av en gassboble;
• vedlikehold av kunstig pneumothorax ved hjelp av konstante insufflasjoner;
• opphør av insufflasjon og eliminering av kunstig pneumothorax.

For å påføre pneumothorax legges pasienten på den friske siden, huden behandles med en 5 % alkoholløsning av jod eller en 70 % løsning av etylalkohol. Brystveggen punkteres i det tredje, fjerde eller femte interkostalrommet langs den midtre aksillære linjen med en spesiell nål med en dorn. Etter punktering av den intrathorakale fascia og parietalpleura fjernes doren, nålen festes til et manometer, og nålens plassering bestemmes.

Gassadministrasjon er forbudt dersom det ikke er trykksvingninger synkront med respirasjonsbevegelser, eller dersom det ikke er sikkert at nålen er i et fritt pleurahule. Fraværet av trykksvingninger kan skyldes nåleblokkering med vev eller blod. I slike tilfeller bør nålen rengjøres med en stylet og nålens posisjon endres. Stabilt negativt trykk i pleurahulen, som endrer seg avhengig av pustefasen, indikerer riktig posisjon av nålen i pleurahulen. Under den første dannelsen av en gassboble administreres 200–300 ml luft, med gjentatte - 400–500 ml. De første og siste avlesningene av manometeret, samt mengden administrert luft, registreres i protokollen. Inntastingen gjøres som en brøk: telleren angir trykket under innånding, nevneren - trykket under utånding. Eksempel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

I løpet av de første 10 dagene etter påføring av kunstig pneumothorax utføres insufflasjoner med intervaller på 2-3 dager; etter dannelse av en gassboble og kollaps av lungen økes intervallene mellom insufflasjonene til 5-7 dager, og mengden administrert gass økes til 400-500 ml.

Etter at pneumothorax er påført, må dens effektivitet, muligheten for fortsatt behandling og muligheten for korrigering vurderes. Disse problemene løses innen 4–8 uker fra det øyeblikket pneumothorax ble påført. Optimal lungekollaps anses å være den minimale reduksjonen i lungevolum der pneumothorax gir den nødvendige terapeutiske effekten.

Varianter av dannet kunstig pneumothorax

Fullstendig hypotensiv pneumothorax - lungen er jevnt kollapset med 1/3 av volumet, intrapleuralt trykk ved innånding er (-4)-(-3) cm H2O, ved utånding (-3)-(-2) cm H2O. Funksjonelle parametere er bevart.

Fullstendig hypertensiv pneumothorax - lungen er jevnt kollapset med 1/2 av volumet eller mer, intrapleuralt trykk er positivt, lungen deltar ikke i pusting. Den brukes til å stoppe blødning.

Selektiv positiv pneumothorax - kollaps av de berørte områdene i lungen, intrapleuralt trykk (-4)-(-3) cm H2O under innånding. (-3)-(-2) cm H2O under utånding, de berørte områdene i lungen rettes ut og deltar i pusten.

Selektivt negativ pneumothorax - kollaps av friske deler av lungen uten kollaps av de berørte områdene, strekking av hulrommet ved sammenvoksninger, trussel om ruptur. Krever kirurgisk korreksjon.

Faktorer som påvirker utfallet av kunstig pneumothorax

Hovedårsaken til ineffektiviteten til kunstig pneumothorax er pleurale adhesjoner og sammenvoksninger som forhindrer fullstendig kollaps av de berørte områdene i lungen og heling av hulrom. Adhesjoner dannes hos de fleste (opptil 80 %) av pasienter med lungetuberkulose. Følgende typer pleurale adhesjoner skilles ut: båndformede, vifteformede, traktformede, plane. Moderne kirurgiske teknologier som bruker videothoracoskopi muliggjør effektiv og sikker separasjon av slike adhesjoner. Kontraindikasjoner for videothoracoskopi er omfattende (mer enn to segmenter) tette adhesjoner i lungen med en vanskelig vegg (separasjon av adhesjoner er teknisk vanskelig).

Videothorakoskopisk korreksjon av kunstig pneumothorax utføres under generell anestesi. En nødvendig betingelse for operasjonen er separat intubasjon av bronkiene med "avstengning" av den opererte lungen fra ventilasjon. I noen tilfeller kan kunstig ventilasjon brukes i stedet for å "avstenge" lungen. Et videothorakoskop settes inn i pleurahulen, og en grundig revisjon av lungen utføres. Adhesjoner og sammenvoksninger separeres ved hjelp av spesielle instrumenter (koagulatorer, dissektorer, saks). Operasjonen fullføres ved å installere drenasje (i 24 timer) for å kontrollere hemostase og aerostase. Effektiviteten av kunstig pneumothorax-korreksjon overvåkes ved hjelp av CT- eller røntgenundersøkelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kollapsterapi

Fire hovedmetoder brukes i behandlingen av lungetuberkulose: kjemoterapi mot tuberkulose, homeostasekorreksjon (regime, diett, symptomatisk behandling), kollapsbehandling og kirurgisk behandling. Kollapsbehandling er behandling ved å lage kunstig pneumothorax eller kunstig pneumoperitoneum.

De siste årene har det vært en reduksjon i effektiviteten av behandling med moderne cellegift på grunn av fremveksten av multiresistente mykobakteriestammer, så i noen tilfeller må behandlingsstrategien revideres. Ved intoleranse mot tuberkulosemedisiner og multippel medikamentresistens hos tuberkulosepatogener øker rollen til kollapsterapi. I noen tilfeller er kollapsterapi den eneste behandlingsmetoden, noen ganger tillater den å forberede pasienten på kirurgi. Under moderne forhold bør også den økonomiske faktoren tas i betraktning: kollapsterapimetoder er tilgjengelige, rimelige og effektive.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikasjoner for kunstig pneumothorax

Det finnes generelle og spesifikke kontraindikasjoner for påføring av kunstig pneumothorax.

Generelle kontraindikasjoner:

• alder over 60 år og under 10 år.
• respirasjonssvikt grad II-III;
• kroniske lungesykdommer (KOLS, bronkial astma);
• alvorlig skade på det kardiovaskulære systemet, sirkulasjonsforstyrrelser;
• noen nevrologiske og psykiske lidelser (epilepsi, schizofreni, rusavhengighet).

Den kliniske formen av sykdommen, forekomsten og lokaliseringen av prosessen, samt tilstedeværelsen av komplikasjoner bestemmer spesifikke kontraindikasjoner. Det er teknisk umulig eller ineffektivt å påføre kunstig pneumothorax i nærvær av uttalte pleuropulmonale adhesjoner og fravær av et fritt pleurahulrom, med tap av elastiske egenskaper i lungevevet som følge av betennelse med utvikling av fibrose eller skrumplever. Slike endringer oppdages i:

• kaseøs lungebetennelse;
• utbredt spredt lungetuberkulose;
• fibrøs-kavernøs tuberkulose:
• cirrhotisk tuberkulose;
• ekssudativ eller klebende tuberkuløs pleuritt;
• tuberkuløs empyem i pleura;
• tuberkulose i bronkiene;
• tuberkulom.

Tilstedeværelsen av hulrom med tette fibrotiske vegger, lokalisering av hulrom i lungens basale deler, store (over 6 cm i diameter) blokkerte, subpleuralt plasserte hulrom er kontraindikasjoner for påføring av kunstig pneumothorax.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikasjoner av kunstig pneumothorax

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikasjoner forbundet med påføring av kunstig pneumothorax

• traumatisk lungeskade (2–4 %):
• subkutant eller mediastinalt emfysem (1–2 %);
• luftemboli (mindre enn 0,1 %).

Punktering av lungen under påføring av kunstig pneumothorax er en ganske vanlig komplikasjon. Den farligste konsekvensen av slik skade er spenningstraumatisk pneumothorax, som ofte forekommer hos pasienter med alvorlig emfysem og i noen tilfeller kan kreve drenering av pleurahulen. Etter en nålpunksjon av lungen opplever pasientene hemoptyse, som vanligvis forsvinner uten spesiell behandling.

En annen komplikasjon er subkutant eller mediastinalt emfysem, som utvikler seg som følge av nåleforskyvning og gass som trenger inn i de dype lagene av brystveggen, lungens interstitielle vev eller mediastinum. En liten mengde luft i bløtvevet forsvinner vanligvis av seg selv. I noen tilfeller kalles pneumothorax "umettelig": til tross for hyppig introduksjon av store luftmengder, forsvinner den raskt. I de fleste tilfeller klarer imidlertid disse pasientene å lage en gassboble av tilstrekkelig størrelse.

Den mest alvorlige komplikasjonen er luftemboli forårsaket av gass som trenger inn i blodårene, noe som krever en rekke gjenopplivningstiltak. Pasienten mister plutselig bevisstheten, pusten blir hes eller stopper. Ved massiv tilstrømning av luft inn i den systemiske sirkulasjonen, spesielt inn i koronararteriene eller hjernens kar, kan det føre til dødelig utgang. Den mest effektive metoden for behandling av massiv luftemboli er HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikasjoner som følge av vedlikehold av kunstig pneumothorax

• pneumopleuris (10–12 %);
• stiv pneumothorax (5–7 %);
• atelektase (3–5 %).

Pneumopleuritt utvikler seg ved overdreven gassadministrasjon eller som følge av at patogene mikroorganismer kommer inn i pleurahulen. For å eliminere pleuritt, tømmes væske fra pleurahulen, antibiotika brukes i kombinasjon med glukokortikoider, og hyppigheten og volumet av insufflasjoner reduseres. Ved langvarig (mer enn 2-3 måneder) vedvarende ekssudat, progresjon av adhesjonsprosessen med dannelse av innkapslet pleuritt eller empyem, bør behandlingen med pneumothorax avbrytes.

Langvarig kollaps av lungevev med irritasjon av pleura av gass fører til gradvis tap av elastisitet i lungevevvet og utvikling av pleura- og lungesklerose. Tidlige tegn på stiv pneumothorax: sinuspleuritt, begrenset mobilitet i den kollapsede lungen og fortykkelse av den viscerale pleura. Når et lite volum luft føres inn i pleurahulen, registrerer manometeret betydelige trykksvingninger. I slike tilfeller bør intervallene mellom insufflasjoner forlenges og volumet av gass som føres inn, reduseres.

Utviklingen av atelektase er assosiert enten med "overblåsing" eller med skade på bronkiene; det er nødvendig å redusere størrelsen på gassboblen.

[ 31 ], [ 32 ]