Behandling av tuberkulose

Behandling av tuberkulose har visse mål - eliminering av kliniske tegn på tuberkulose og vedvarende helbredelse av tuberkuløse forandringer med gjenoppretting av arbeidsevnen og pasientenes sosiale status.

Kriterier for effektiviteten av behandling av pasienter med tuberkulose:

• forsvinning av kliniske og laboratoriemessige tegn på tuberkuløs betennelse:
• vedvarende opphør av bakteriell utskillelse, bekreftet av mikroskopiske og bakteriologiske studier;
• regresjon av radiologiske manifestasjoner av tuberkulose (fokal, infiltrativ, destruktiv);
• gjenoppretting av funksjonelle evner og arbeidskapasitet.

Nylig har det blitt gjort forsøk på å bruke konseptet «livskvalitet» for å vurdere effektiviteten av tuberkulosebehandling. Dette konseptet er ganske vanlig og har vist seg praktisk verdi ved ulike sykdommer.

Behandling av tuberkulose må utføres omfattende mot bakgrunn av et hygienisk kostholdsregime. Hovedkomponentene i behandlingen av pasienter med tuberkulose er cellegift, kirurgisk behandling, patogenetisk behandling og kollapsterapi.

Kjemoterapi (etiotropisk anti-tuberkulosebehandling av tuberkulose) er hovedkomponenten i tuberkulosebehandlingen. Anti-tuberkulosebehandling må nødvendigvis kombineres ("polykemoterapi"), dvs. at flere anti-tuberkulosemedisiner brukes samtidig over en tilstrekkelig lang periode.

Kirurgisk behandling av tuberkulose i luftveiene utføres i henhold til indikasjoner både hos nydiagnostiserte pasienter og hos pasienter som lider av kroniske former for tuberkulose. Disse indikasjonene bestemmes avhengig av utviklingen av komplikasjoner av tuberkulose, tilstedeværelsen av medikamentresistente mykobakterier og intoleranse mot antituberkulosemedisiner. Kirurgisk behandling av tuberkulose er den viktigste komponenten i behandlingen for kroniske former for tuberkulose som ikke er mottakelige for konvensjonell terapeutisk behandling.

Patogenetisk behandling av tuberkulose har antiinflammatoriske og antihypoksiske effekter, forhindrer utviklingen av toksisk-allergiske effekter av antituberkulosemedisiner og stimulerer reparative prosesser. Bruken av patogenetiske midler bør samsvare med stadiene i tuberkuloseprosessen og fasene av etiotropisk antituberkulosebehandling.

Behandlingsinnholdet er basert på standarder, som er behandlingsregimer for bestemte pasientgrupper, med tanke på formen og fasen av tuberkuloseprosessen. Innenfor standardene utføres individualisering av behandlingstaktikker, med tanke på sykdommens dynamikk, patogenets medikamentfølsomhet, farmakokinetikken til legemidlene som brukes og deres interaksjon, medikamenttoleranse og tilstedeværelsen av bakgrunns- og samtidige sykdommer. Dette prinsippet tillater å kombinere standardbehandling av sykdommen og individuelle taktikker for pasientbehandling.

Behandling av tuberkulose utføres under tilsyn av en apoteker, som er ansvarlig for behandlingens korrekthet og effektivitet.

Hele behandlingsforløpet for tuberkulosepasienter eller dets individuelle stadier kan gjennomføres på et sykehus med 24-timers eller dagtidsopphold, på et sanatorium, i poliklinisk setting. Den organisatoriske behandlingsformen bestemmes under hensyntagen til sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens epidemiske risiko, hans materielle og levekår, pasientens psykologiske egenskaper, graden av sosial tilpasning og lokale forhold.

Uavhengig av organisasjonsform må kravene til behandlingsstandard og kontroll over implementeringen, samt kontinuitet mellom medisinske institusjoner ved endring av organisasjonsform for behandling, oppfylles.

Behandlingsresultatet vurderes ved hjelp av alle effektivitetskriteriene, og tilhørende dokumentasjon utarbeides. Effektiviteten av tuberkulosebehandlingen overvåkes av den overordnede anti-tuberkuloseinstitusjonen.

Kvartalsvis kohortanalyse ved bruk av standard utfallsdefinisjoner er nødvendig for å vurdere effektiviteten av hver cellegiftkur.

For å velge individuell kompleks kjemoterapi er det nødvendig å ta hensyn til ikke bare den kliniske formen, forekomsten av tuberkulose, medikamentfølsomheten til Mycobacterium tuberculosis, samtidige sykdommer, men også egenskapene ved interaksjonen mellom antituberkulosemedisiner på mikrobiologiske og farmakokinetiske nivåer.

Antituberkulosemedisiner

Antituberkulosemedisiner er delt inn i to hovedgrupper. Den første gruppen inkluderer isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid og streptomycin. De kalles essensielle eller førstelinjemedisiner. Disse medisinene brukes hovedsakelig til å behandle pasienter som har fått diagnosen tuberkulose for første gang, og patogenet er følsomt for disse medisinene. Andrelinjemedisiner inkluderer protionamid, etionamid, rifabutin, aminosalisylsyre, cykloserin, fluorokinoloner: ofloksacin, lomefloksacin, levofloksacin, kanamycin og kapreomycin. Andrelinjemedisiner kalles reservepreparater. De brukes til å behandle pasienter med tuberkulose i tilfeller der patogenet er resistent mot førstelinjemedisiner, eller hvis disse medisinene er intolerante. For tiden, på grunn av forverring av tuberkulose, bør begge gruppene av antituberkulosemedisiner anses som essensielle og nødvendige. Gitt veksten av medikamentresistens hos Mycobacterium tuberculosis.

Førstelinjemedisiner

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid
• Etambutol
• Streptomycin

2. linje legemidler

• Kanamycin (amikacin)
• Etionamid (protionamid)
• Sykloserin
• Kapreomycin
• Aminosalicylsyre
• Fluorokinoloner

Tredje rad-legemidler*

• Klaritromycin
• Amoksicillin + klavulansyre
• Klofazimin
• Linezolid

* Det finnes ikke noe bevisgrunnlag for bruk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinasjonsmedisiner mot tuberkulose

Kombinerte antituberkulosemedisiner er doseringsformer med to, tre, fire og fem komponenter med faste doser av individuelle stoffer. Kombinerte legemidler har ikke dårligere aktivitet enn komponentene når de brukes separat. Kombinerte legemidler gir mer pålitelig kontroll over legemiddelinntak, reduserer risikoen for overdosering av individuelle antituberkulosemedisiner, er praktiske for bruk på sykehus og spesielt i polikliniske settinger, samt for kjemoprofylakse mot tuberkulose. På den annen side kan de begrense mulighetene for å velge individuell behandling på grunn av intoleranse mot individuelle antituberkulosemedisiner og medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis.

Det er bevist at kombinasjonsmedisiner er sammenlignbare med antituberkulosemedisiner som forskrives separat, og at dosesamsvaret er mulig. Legemidlene brukes både i den akutte prosessen og i oppfølgingsfasen. Kombinerte antituberkulosemedisiner brukes hovedsakelig i behandling av nydiagnostisert medikamentfølsom tuberkulose. Unntakene er lomecomb og prothiocomb, som kan brukes ved moderat resistens mot isoniazid og rifampicin. Tilstedeværelsen av lomefloxacin gjør det mulig å øke effektiviteten av behandlingen i det progressive forløpet av tuberkulose, med tillegg av uspesifikk flora. Bivirkningene av kombinasjonsmedisiner er identiske med bivirkningene av individuelle antituberkulosemedisiner.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kjemoterapi for tuberkulose

Tuberkulosekjemoterapi er en etiotropisk (spesifikk) behandling av tuberkulose som tar sikte på å ødelegge mykobakteriepopulasjonen (bakteriedrepende effekt) eller undertrykke dens reproduksjon (bakteriostatisk effekt). Kjemoterapi har en viktig plass i behandlingen av pasienter med tuberkulose.

Hovedprinsippene for kjemoterapi mot tuberkulose: bruk av vitenskapelig beviste og godkjente antituberkulosemedisiner i Russland, kompleksitet, kontinuitet, tilstrekkelig behandlingsvarighet og kontroll av den. I Russland og i utlandet er det samlet omfattende erfaring med bruk av antituberkulosemedisiner, noe som har muliggjort utviklingen av hovedprinsippene for kjemoterapi hos pasienter med tuberkulose. Innenlandske apotekere har alltid brukt kjemoterapi i kombinasjon med andre behandlingsmetoder.

Effektiviteten av cellegift har alltid blitt vurdert fra et klinisk perspektiv. Hovedmålet var ikke bare vedvarende opphør av bakteriell utskillelse, men også fullstendig eliminering av kliniske manifestasjoner av sykdommen og helbredelse av tuberkulosefokus i det berørte organet, samt maksimal gjenoppretting av svekkede kroppsfunksjoner og arbeidskapasitet. Den kliniske effektiviteten av antituberkulosemedisiner påvirkes av ulike faktorer, som for eksempel: antall mykobakterielle populasjoner, deres følsomhet for legemidlene som brukes, konsentrasjonen av legemidlet, graden av penetrering av legemidlet inn i de berørte områdene og aktivitet i dem, legemidlenes evne til å virke på ekstra- og intracellulære (fagocytiserte) tuberkulosemykobakterier. Når man vurderer effektiviteten av cellegift, er det nødvendig å forestille seg at det i fokus for aktiv spesifikk betennelse er 4 populasjoner av tuberkulosemykobakterier, som avviker i lokalisering (ekstra- eller intracellulært lokalisert), medikamentresistens og metabolsk aktivitet. Metabolsk aktivitet er høyere i ekstracellulære tuberkulosemykobakterier, lavere i intracellulære og minimal i vedvarende former.

Ved cellegiftbehandling er medikamentresistensen til mykobakterier tuberkulose av stor betydning. I en stor og aktivt multipliserende mykobakteriepopulasjon er det alltid et lite antall "ville" mutanter som er resistente mot antituberkulosemedisiner. Mutante bakterier som er resistente mot isoniazid eller streptomycin forekommer med en frekvens på 1:1 000 000, resistente mot rifampicin - 1:100 000 000, resistente mot etambutol - 1:100 000. Siden et hulrom med en diameter på 2 cm inneholder omtrent 100 millioner mykobakterier tuberkulose, finnes det absolutt mutanter som er resistente mot antituberkulosemedisiner. Hvis cellegiftbehandlingen utføres riktig, er tilstedeværelsen av disse mutantene uten betydning. Imidlertid oppstår det med utilstrekkelige cellegiftregimer, bruk av irrasjonelle kombinasjoner av antituberkulosemedisiner og bruk av feilberegnede doser gunstige forhold for reproduksjon av medikamentresistente mykobakterier tuberkulose. Den viktigste risikofaktoren for utvikling av medikamentresistens ved mykobakterier tuberkulose er ineffektiv behandling, spesielt avbrutt og uferdig.

Etter hvert som tuberkulosebetennelsen avtar under cellegiftbehandling, reduseres mykobakteriepopulasjonen på grunn av ødeleggelsen av tuberkulosemykobakterier. Klinisk manifesteres dette ved en reduksjon i antall bakterier i sputum.

Under cellegiftbehandling forblir noen av tuberkulosemykobakteriene i pasientens kropp. De er i en tilstand av persistens. Persisterende tuberkulosemykobakterier oppdages ofte bare ved mikroskopisk undersøkelse, siden de ikke vokser når de sås på næringsmedier. En av variantene av persistens av tuberkulosemykobakterier er deres transformasjon til L-former, ultrasmå og filtrerbare former. På dette stadiet, når intensiv reproduksjon av mykobakteriepopulasjonen erstattes av en tilstand av persistens, er patogenet ofte hovedsakelig intracellulært (inne i fagocytter). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cykloserin og fluorokinoloner har omtrent samme aktivitet mot intra- og ekstracellulære tuberkulosemykobakterier. Aminoglykosider og kapreomycin har betydelig lavere bakteriostatisk aktivitet mot intracellulære former. Pyrazinamid, med relativt lav bakteriostatisk aktivitet, forsterker virkningen av isoniazid, rifampicin, etambutol og andre legemidler, penetrerer cellene veldig godt og har uttalt aktivitet i et surt miljø, noe som forekommer i fokuset på kaseøse lesjoner. Samtidig administrering av flere antituberkulosemedisiner (minst 4) lar deg fullføre behandlingsforløpet før det oppstår resistens mot Mycobacterium tuberculosis eller å overvinne patogenets resistens mot ett eller to legemidler.

På grunn av den ulik tilstanden til mykobakteriepopulasjonen på ulike stadier av sykdommen, er det vitenskapelig begrunnet å dele tuberkulosekjemoterapi inn i to perioder eller to behandlingsfaser. Den innledende, eller intensive, behandlingsfasen har som mål å undertrykke den raske reproduksjonen og den aktive metabolismen til mykobakteriepopulasjonen. Målene med denne behandlingsperioden er også å redusere antallet medikamentresistente mutanter og forhindre utvikling av sekundær medikamentresistens. For behandling av tuberkulose i den intensive fasen brukes 5 hovedlegemidler mot tuberkulose: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol eller streptomycin i 2-3 måneder. Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid danner kjernen i kombinasjonen når de virker på mykobakterier som er tuberkulose. Det bør understrekes at isoniazid og rifampicin er like effektive mot alle grupper av mykobakteriepopulasjonen som befinner seg i fokus for tuberkulosebetennelse. Isoniazid har en bakteriedrepende effekt på tuberkulosemykobakterier som er følsomme for begge legemidlene og dreper patogener som er resistente mot rifampicin. Rifampicin dreper også tuberkulosemykobakterier som er følsomme for begge disse legemidlene, og viktigst av alt, har en bakteriedrepende effekt på isoniazidresistente tuberkulosemykobakterier. Rifampicin er effektivt mot vedvarende tuberkulosemykobakterier hvis de begynner å "våkne" og øke sin metabolske aktivitet. I disse tilfellene er det bedre å bruke rifampicin fremfor isoniazid. Tilsetning av pyrazinamid, etambutol og fluorokinoloner til disse legemidlene forsterker effekten på patogenet og forhindrer dannelse av sekundær medikamentresistens.

Ved medikamentresistent tuberkulose oppstår spørsmålet om bruk av reservemedisiner mot tuberkulose, hvis kombinasjon og varighet av administrasjonen fortsatt hovedsakelig er empirisk.

I den fortsatte behandlingsfasen påvirkes den gjenværende, sakte multipliserende mykobakteriepopulasjonen. Den metabolske aktiviteten til tuberkulosemykobakterier i en slik populasjon er lav, patogenet er hovedsakelig intracellulært i form av persisterende former. På dette stadiet er hovedoppgavene å forhindre aktiv reproduksjon av de gjenværende bakteriene, samt å stimulere reparative prosesser i lungene. Behandlingen må utføres over en lang periode for å nøytralisere mykobakteriepopulasjonen, som på grunn av sin lave metabolske aktivitet er vanskelig å ødelegge med antituberkulosemedisiner.

Det er viktig at pasienten regelmessig tar antituberkulosemedisiner gjennom hele behandlingsperioden. Metoder som sikrer kontroll over regelmessigheten av medisininntaket er nært knyttet til de organisatoriske behandlingsformene i innleggelse, sanatorium og polikliniske omgivelser, når pasienten kun må ta de foreskrevne medisinene i nærvær av medisinsk personell.

Ved bruk av antituberkulosemedisiner bør man huske på at effektiviteten til et bestemt legemiddel også avhenger av dose og administrasjonsvei. Den daglige dosen av antituberkulosemedisiner administreres samtidig, og kun ved bivirkninger kan den deles inn i maksimalt 2 doser. I en slik situasjon bør intervallene mellom dosene være minimale om mulig. Fra et synspunkt om effektiviteten av effekten på det som forårsaker tuberkulose, anses et slikt regime for å ta antituberkulosemedisiner som optimalt. Imidlertid oppstår det ofte problemer forbundet med mulige bivirkninger av antituberkulosemedisiner. I disse tilfellene er endringer i regimet for å ta medisiner uunngåelige. Du kan bruke daglig brøkdelt administrering av den daglige dosen av legemidlet eller periodisk administrering av full dose (3 ganger i uken), du kan øke intervallet mellom å ta forskjellige legemidler, endre administrasjonsveien for legemidlet.

I tillegg til daglig administrering av cellegift, finnes det en metode for periodisk bruk av legemidler. Periodisk eller intermitterende administrering av legemidler reduserer sannsynligheten for bivirkninger. Denne metoden er basert på ettervirkningen av cellegiftmedisiner, som har en bakteriostatisk effekt på mykobakterier tuberkulose, ikke bare under forhold med høy konsentrasjon i blodserum, men også etter utskillelse fra kroppen i 2 dager eller mer. Nesten alle antituberkulosemedisiner er egnet for periodisk bruk: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, etambutol, pyrazinamid. De er tilstrekkelig effektive hvis de brukes 3 ganger i uken. Ved periodisk cellegift bør dosen av legemidler være høyere enn ved daglig administrering.

Det skal bemerkes at individuelle antituberkulosemedisiner kan administreres ikke bare oralt eller intramuskulært, men også intravenøst ved drypp eller stråle. Intrabronkiale infusjoner, aerosolinhalasjoner og rektal administrering (klyster, stikkpiller) brukes.

Kvartalsvis kohortanalyse brukes til å vurdere effektiviteten av cellegiftbehandling (en gruppe pasienter med samme behandlingsvarighet observeres). Denne tilnærmingen lar oss evaluere resultatene av standard cellegiftbehandlingsregimer, både for å kontrollere regelmessigheten av bruk av antituberkulosemedisiner og for å identifisere pasienter som trenger individuell korrigering av behandlingstaktikk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kjemoterapiregimer for tuberkulose

Regimet for kjemoterapi mot tuberkulose, dvs. valget av den optimale kombinasjonen av antituberkulosemedisiner, doser, administrasjonsveier, bruksrytme og behandlingsvarighet, bestemmes under hensyntagen til:

• arten av regional medikamentfølsomhet hos Mycobacterium tuberculosis for antituberkulosemedisiner;
• epidemiologisk fare (smittsomhet) for pasienten;
• sykdommens art (nylig diagnostisert tilfelle, tilbakefall, kronisk forløp);
• utbredelsen og alvorlighetsgraden av prosessen;
• medikamentresistens av Mycobacterium tuberculosis;
• dynamikken i kliniske og funksjonelle indikatorer;
• dynamikken i bakteriell utskillelse;
• involusjon av lokale endringer i lungene (resorpsjon av infiltrasjon og lukking av hulrom).

Kjemoterapiregimet kan være standard eller individuelt. Standard kjemoterapiregimet utføres ved bruk av en kombinasjon av de mest effektive anti-tuberkulosemedisinene. Dette valget skyldes det faktum at det tar 2,5–3 måneder å bestemme medikamentfølsomheten til mykobakterier tuberkulose. Etter å ha mottatt informasjon om patogenets medikamentfølsomhet, justeres terapien og individuell behandling foreskrives.

Tatt i betraktning behovet for ulike tilnærminger til cellegiftbehandling for ulike pasienter, deles pasientene inn i grupper i henhold til cellegiftregimer.

Når du velger en cellegiftkur, er det nødvendig:

• bestemme indikasjonene for bruk av antituberkulosemedisiner og passende cellegiftregime;
• velge en rasjonell organisatorisk form for cellegiftbehandling (behandling i polikliniske, innlagte eller sanatoriumstilstander) for hver pasient eller individuelle pasientgrupper;
• å bestemme det mest passende cellegiftregimet under spesifikke forhold, det mest effektive for en gitt form for prosessen, med en spesiell toleranse for anti-tuberkulosemedisiner, samt med en spesifikk følsomhet for Mycobacterium tuberculosis for dem;
• sikre kontrollert administrering av den foreskrevne kombinasjonen av antituberkulosemedisiner til pasienter gjennom hele behandlingsperioden, både på sykehus og sanatorier, og i polikliniske settinger;
• organisere dispensærobservasjon av pasienten under behandlingsprosessen, undersøk ham regelmessig for å overvåke effektiviteten av behandlingen og evaluere resultatene;
• velge rasjonelle metoder for å undersøke pasienten og bestemme optimal tidspunkt for bruken av dem.

Disse og andre problemstillinger knyttet til cellegiftbehandling avgjøres av legen individuelt for hver pasient. I tilfeller der den terapeutiske effekten er utilstrekkelig, bør undersøkelsen bidra til å fastslå årsaken til svikten og velge en annen behandlingsstrategi; endre cellegiftmetoden eller dens organisasjonsformer, foreskrive tilleggsmedisiner og bruke andre behandlingsmetoder, som kollapsterapi, kirurgisk behandling, etc. Valg av behandlingstaktikk bestemmes på den ene siden av egenskapene til tuberkuloseprosessen og dens dynamikk, og på den andre siden av legens evner.

Kjemoterapi i regime I

Kjemoterapiregime I foreskrives til pasienter der lungetuberkulose er diagnostisert for første gang, og data fra mikroskopisk undersøkelse av sputum indikerer bakteriell utskillelse. Dette regimet foreskrives også til pasienter med utbredte former for lungetuberkulose der bakteriell utskillelse ikke er fastslått. Kjemoterapiregime I er kun effektivt i regioner der nivået av primær MDR Mycobacterium tuberculosis ikke overstiger 5 %, samt hos pasienter med fullstendig bevart patogenets følsomhet for de viktigste antituberkuloselegemidlene.

Den intensive behandlingsfasen innebærer administrering av fire legemidler fra de viktigste antituberkulosemidlene (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol eller streptomycin) i 2–3 måneder (inntil data for indirekte mikrobiologisk bestemmelse av patogenets følsomhet ved hjelp av absolutt konsentrasjonsmetoden er innhentet). I løpet av denne perioden må pasienten ta minst 60 doser av de foreskrevne antituberkulosemidlene. Varigheten av denne behandlingsfasen bestemmes dermed av antall nødvendige doser av legemidlet. Slik beregning av behandlingsvarigheten brukes for alle cellegiftregimer.

Bruk av streptomycin i stedet for etambutol bør baseres på data om forekomsten av medikamentresistens hos Mycobacterium tuberculosis mot dette legemidlet og isoniazid i en spesifikk region. I tilfeller av primær resistens mot isoniazid og streptomycin brukes etambutol som det fjerde legemidlet, siden det i dette regimet effektivt påvirker Mycobacterium tuberculosis som er resistente mot isoniazid og streptomycin.

Indikasjoner for overgang til fortsettelsesfasen av behandlingen er opphør av bakteriell utskillelse og positiv klinisk og radiologisk dynamikk i prosessen i lungene. Hvis mykobakterienes følsomhet for legemidler opprettholdes, fortsettes behandlingen i 4 måneder (120 doser) med isoniazid og rifampicin. Legemidlene tas daglig eller intermitterende. Et alternativt regime i fortsettelsesfasen av behandlingen er bruk av isoniazid og etambutol i 6 måneder. Den totale varigheten av hovedbehandlingen er 6-7 måneder.

Dersom det oppdages medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis, men bakteriell utskillelse opphører innen slutten av den første behandlingsfasen etter 2 måneder, er det mulig å gå over til fortsettelsesfasen av cellegiftbehandling, men med obligatorisk korrigering og forlengelse av varigheten. Ved initial medikamentresistens hos patogenet mot isoniazid og/eller streptomycin, utføres behandling i fortsettelsesfasen med rifampicin, pyrazinamid og etambutol i 6 måneder eller rifampicin og etambutol i 8 måneder. Den totale behandlingsvarigheten er i dette tilfellet 8–10 måneder.

Ved initial resistens mot rifampicin og/eller streptomycin brukes isoniazid, pyrazinamid og etambutol i 8 måneder, eller isoniazid og etambutol i 10 måneder i fortsettelsesfasen av behandlingen. I dette tilfellet er den totale behandlingsvarigheten 10–12 måneder.

Hvis bakteriell utskillelse fortsetter og det ikke er noen positiv klinisk og radiologisk dynamikk i prosessen i lungene, bør den intensive behandlingsfasen med et standard cellegiftregime fortsette i ytterligere 1 måned (30 doser) inntil data om patogenets medikamentresistens er innhentet.

Dersom det påvises medikamentresistens hos tuberkulosemykobakterier, justeres cellegiftbehandling. En kombinasjon av primærlegemidler, som patogenet har beholdt sin følsomhet for, og reservepreparater er mulig. Kombinasjonen bør imidlertid bestå av fem legemidler, hvorav minst to bør være reservepreparater. Kun ett reservepreparat bør aldri legges til cellegiftkuren på grunn av risikoen for å utvikle medikamentresistens hos patogenet.

Etter korrigering av cellegiftbehandlingen startes den intensive behandlingsfasen med en ny kombinasjon av antituberkulosemedisiner på nytt, og denne fortsetter i 2–3 måneder inntil nye data om patogenets medikamentfølsomhet er innhentet. Videre behandlingstaktikker og overgangen til fortsettelsesfasen av cellegiftbehandling, samt dens varighet, bestemmes av effektiviteten av den intensive fasen og dataene fra en gjentatt studie av medikamentfølsomheten til Mycobacterium tuberculosis.

Hvis patogenet viser seg å være MDR for isoniazid og rifampicin, foreskrives pasienten et intravenøst cellegiftregime.

Kjemoterapiregime IIa

Kjemoterapiregime IIa foreskrives til pasienter med tilbakefall av lungetuberkulose og pasienter som har fått utilstrekkelig kjemoterapi i mer enn 1 måned (feil kombinasjon av legemidler og utilstrekkelige doser), med lav risiko for å utvikle medikamentresistens ved Mycobacterium tuberculosis. Kjemoterapiregime Pa er kun effektivt i regioner der nivået av primær MDR Mycobacterium tuberculosis ikke overstiger 5 %, eller hos pasienter med fullstendig bevart patogenes følsomhet for de viktigste antituberkuloselegemidlene.

Dette regimet innebærer administrering av fem hovedlegemidler mot tuberkulose i den intensive behandlingsfasen i 2 måneder: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol og streptomycin, og fire legemidler i 1 måned: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol. I løpet av denne perioden må pasienten motta 90 doser av de foreskrevne legemidlene. I den intensive fasen er bruken av streptomycin begrenset til 2 måneder (60 doser). Den intensive behandlingsfasen kan fortsettes dersom bakteriell utskillelse vedvarer og sykdommens kliniske og radiologiske dynamikk er negativ, inntil data om legemiddelfølsomheten til Mycobacterium tuberculosis er innhentet.

Indikasjonen for overgang til fortsettelsesfasen av behandlingen er opphør av bakteriell utskillelse og positiv klinisk og radiologisk dynamikk i den spesifikke prosessen. Hvis følsomheten for mykobakterier tuberkulose opprettholdes, fortsettes behandlingen i 5 måneder (150 doser) med tre legemidler: isoniazid, rifampicin, etambutol. Legemidlene kan tas daglig eller intermitterende.

Dersom utskillelsen av bakterier fortsetter ved slutten av den intensive behandlingsfasen og patogenet har resistens mot aminoglykosider, isoniazid eller rifampicin, gjøres det endringer i cellegiftregimet. Hovedlegemidlene som tuberkulosemykobakteriene har beholdt sin følsomhet for, beholdes, og minst to reserve-kjemomedisiner introduseres i tillegg i regimet, noe som fører til en forlengelse av den intensive fasen med ytterligere 2–3 måneder. Den totale behandlingsvarigheten er 8–9 måneder.

Hvis det oppdages MDR Mycobacterium tuberculosis mot isoniazid og rifampicin, foreskrives pasienten en intravenøs cellegiftkur.

Kjemoterapi i regime IIb

Kjemoterapiregime IIb brukes hos pasienter med høy risiko for å utvikle medikamentresistens hos patogenet. Denne gruppen inkluderer pasienter som har epidemiologiske (regionalt nivå av primær MDR Mycobacterium tuberculosis over 5 %), anamnestiske (kontakt med pasienter kjent for dispensarium som skiller ut MDR Mycobacterium tuberculosis), sosiale (personer utskrevet fra fengsler) og kliniske (pasienter med ineffektiv behandling i samsvar med regime I, Ila, III av kjemoterapi, med utilstrekkelig behandling i tidligere stadier, med avbrudd i behandlingen, med utbredte, både nydiagnostiserte og tilbakevendende former for lungetuberkulose) indikasjoner for forskrivning av dette regimet.

Behandling av denne pasientgruppen i henhold til cellegiftregime I og IIa er betydelig komplisert av det såkalte fenomenet med induksjon av økende polyvalent medikamentresistens hos tuberkulosemykobakterier. Dette fenomenet manifesterer seg hos pasienter med initial MDR av patogenet. I disse tilfellene induserer behandling av pasienter i henhold til cellegiftregime I og IIa innen utgangen av 2.-3. måned dannelse av medikamentresistens hos tuberkulosemykobakterier, ikke bare mot pyrazinamid, etambutol og aminoglykosider, men også mot protionamid (etionamid) og i noen tilfeller mot andre reservepreparater.

Hos slike pasienter brukes et standard cellegiftregime i intensivfasen av behandlingen i 2–3 måneder inntil data om medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis er innhentet. Regimet inkluderer isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol, kanamycin (amikacin), fluorokinolon eller protionamid.

In vitro-studier av den kombinerte virkningen av fluorokinoloner (ciprofloksacin, lomefloksacin, ofloksacin, levofloksacin) og førstelinjemedisiner: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og etambutol viste en additiv effekt. Analyse av ulike behandlingsregimer for pasienter med nydiagnostisert tuberkulose og pasienter med tilbakefall av sykdommen viste at kombinert kjemoterapi med de viktigste antituberkulosemedisinene i kombinasjon med fluorokinoloner er mer effektivt enn etambutol. I tillegg til høy bakteriedrepende aktivitet mot Mycobacterium tuberculosis og optimal farmakokinetikk, som gir høye konsentrasjoner av fluorokinoloner i lungevev og -væsker og i celler i det fagocytiske systemet, er fravær av hepatotoksisitet og lav forekomst av bivirkninger svært viktig. Kjemoterapiregime IIb er for tiden det viktigste standardbehandlingsregimet for pasienter med lungetuberkulose med isolering av Mycobacterium tuberculosis inntil data fra en studie av patogenets medikamentfølsomhet er innhentet.

Dette valget skyldes det faktum at den nåværende epidemiske situasjonen er preget av akkumulering av pasienter med kroniske former for lungetuberkulose i anti-tuberkulose-apotek, som konstant utskiller Mycobacterium tuberculosis som er resistente mot mange anti-tuberkulosemedisiner. Slike pasienter, som et reservoar av infeksjoner, smitter friske individer med allerede medikamentresistente stammer av patogenet. Følgelig er cellegiftregimer I og IIa ikke alltid effektive, for det første på grunn av den høye risikoen for primærinfeksjon med medikamentresistente stammer av Mycobacterium tuberculosis, og for det andre på grunn av den høye risikoen for å utvikle sekundær medikamentresistens hos patogenet hos pasienter med lungetuberkulose hvis de angitte regimene er uegnede.

Under moderne epidemiologiske forhold med et betydelig nivå av primær og sekundær medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis, bør derfor cellegiftbehandling IIb være den viktigste i behandlingen av destruktiv lungetuberkulose med bakteriell utskillelse, både hos pasienter med en nylig diagnostisert prosess og hos pasienter med tilbakefall av sykdommen, og fluorokinoloner bør innta en verdig plass i gruppen av grunnleggende antituberkulosemedisiner.

Det bør bemerkes at for pasienter med nydiagnostisert tuberkulose og for pasienter med tilbakefall av sykdommen, er den intensive behandlingsfasen, som utføres på sykehus, viktig og avgjør i stor grad hvor vellykket cellegiftbehandlingen er.

Det foreslåtte settet med antituberkulosemedisiner i IIb-kjemoterapiregimet gir vanligvis en bakteriedrepende effekt, siden rifampicin, isoniazid og etambutol undertrykker reproduksjonen av tuberkulosemykobakterier som er følsomme for dem, pyrazinamid påvirker bakterier som befinner seg i kauseøse områder, og et legemiddel fra fluorokinolongruppen gir en effekt i nærvær av legemiddelresistens mot isoniazid eller rifampicin. Ved MDR gis den bakteriedrepende effekten av et legemiddel fra fluorokinolongruppen, pyrazinamid og etambutol. Disse legemidlene hemmer også utviklingen av resistens mot andre antituberkulosemedisiner.

Etter å ha mottatt data om medikamentfølsomheten til Mycobacterium tuberculosis, justeres cellegiftbehandling, og videre taktikker og behandlingsvarighet bestemmes ved hjelp av patogenetiske metoder, kollapsterapi og kirurgiske inngrep.

Hvis det oppdages MDR Mycobacterium tuberculosis mot isoniazid og rifampicin, foreskrives pasienten en intravenøs cellegiftkur.

Kjemoterapi i regime III

Modus III-kjemoterapi foreskrives til pasienter med nydiagnostiserte små former for lungetuberkulose uten bakteriell utskillelse. Dette er hovedsakelig pasienter med fokal, begrenset infiltrativ tuberkulose og tuberkulomer.

I løpet av den 2 måneder lange intensivfasen av cellegiftbehandling brukes 4 antituberkulosemedisiner: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol. Introduksjonen av det fjerde legemidlet etambutol i cellegiftbehandlingen skyldes den høye initiale resistensen til Mycobacterium tuberculosis mot streptomycin. Den intensive fasen av cellegiftbehandling varer 2 måneder (60 doser). Hvis det mottas informasjon om tilstedeværelsen av bakteriell utskillelse, men det ikke finnes data om patogenets legemiddelfølsomhet, fortsettes behandlingen selv om varigheten av den intensive fasen overstiger 2 måneder (60 doser).

Ved fravær av positiv klinisk og radiologisk dynamikk i prosessen i lungene, bør den intensive behandlingsfasen med standard cellegiftkur forlenges med ytterligere 1 måned (30 doser). Videre behandlingstaktikk bestemmes av dynamikken i prosessen i lungene og mikrobiologiske forskningsdata.

Indikasjonen for overgang til fortsettelsesfasen av behandlingen er en uttalt positiv klinisk og radiologisk dynamikk i sykdommen. Kjemoterapi med isoniazid og rifampicin administreres i 4 måneder (120 doser), med både daglig og intermitterende administrering av legemidlene. Et annet alternativ er bruk av isoniazid og etambutol i 6 måneder.

Denne pasientgruppen inkluderer også pasienter som har begrensede endringer i lungene med tvilsom aktivitet. Ved fravær av klinisk og radiologisk dynamikk etter slutten av den intensive behandlingsfasen, vurderes prosessen som inaktiv og behandlingen avsluttes. Ved positiv radiologisk dynamikk vurderes prosessen som aktiv, og pasientene overføres til fortsettelsesfasen av behandlingen. Den totale varigheten av forløpet er 6–8 måneder.

Hvis det oppstår uunngåelige toksiske bivirkninger av isoniazid eller rifampicin, men tuberkulosemykobakteriene forblir følsomme for dem, kan legemidlene erstattes. Legemidlet kan kun erstattes med analogen, og ikke med et annet reserve-antituberkuloselegemiddel. Dermed kan isoniazid erstattes med fenazid, ftivazid eller metazid, og rifampicin med rifabutin. Hvis det oppstår uunngåelige allergiske reaksjoner, er erstatning med analoger ikke indisert, og legemidler i denne gruppen ekskluderes fra cellegiftregimet. I dette tilfellet erstattes isoniazid eller rifampicin med to reservelegemidler.

Det bør bemerkes at det er berettiget å bruke kombinerte antituberkulosemedisiner når man utfører cellegiftkurene I, IIa, IIb og III hos pasienter med lungetuberkulose. En optimal kombinasjon av de viktigste antituberkulosemedisinene i én tablett muliggjør strengt kontrollert cellegiftbehandling, noe som er en prioritet i behandlingen av pasienter med tuberkulose.

Ovennevnte standard cellegiftkurer for behandling av nydiagnostiserte pasienter og pasienter med tilbakefall av lungetuberkulose, fastsatt i ordre fra det russiske helsedepartementet nr. 109 av 21. mars 2003, under de nåværende epidemiologiske forholdene, er mer av historisk interesse og krever revisjon.

Det anbefales å kun skille ut to standard cellegiftkurer for behandling av nydiagnostiserte pasienter og pasienter med tilbakefall av lungetuberkulose. Den første cellegiftkuren bør brukes til å behandle pasienter med lav risiko for å utvikle medikamentresistens hos patogenet. Denne gruppen inkluderer nydiagnostiserte pasienter som ikke skiller ut mykobakterier tuberkulose, med begrensede prosesser i lungene, uten ødeleggelse av lungevev, fra regioner der nivået av primær MDR ikke overstiger 5 %. I disse tilfellene, i den intensive behandlingsfasen, bør kombinasjonen av antituberkulosemedisiner inkludere isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol.

Det andre cellegiftregimet bør brukes til å behandle pasienter med høy risiko for å utvikle medikamentresistens hos patogenet. Denne gruppen inkluderer nydiagnostiserte pasienter og pasienter med tilbakefall av lungetuberkulose, som skiller ut mykobakterier tuberkulose, fra regioner der nivået av primær MDR overstiger 5 %. Dette regimet brukes også hos pasienter som har hatt påvist kontakt med pasienter som skiller ut medikamentresistente mykobakterier tuberkulose, samt hos pasienter med behandlingsavbrudd på mer enn 1 måned. I disse tilfellene, i den intensive behandlingsfasen, bør kombinasjonen av antituberkulosemedisiner inkludere isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol, kanamycin (amikacin), et legemiddel fra fluorokinolongruppen eller protionamid.

IV-kjemoterapiregime

IV-kjemoterapi er beregnet på pasienter med lungetuberkulose, som frigjør MDR-mykobakterier av tuberkulose. De aller fleste slike pasienter er pasienter med kaeøs lungebetennelse, fibrokavernøs, kronisk spredt og infiltrativ lungetuberkulose, med tilstedeværelse av destruktive forandringer. En relativt liten andel er pasienter med cirrhotisk tuberkulose.

I følge WHOs definisjon omfatter MDR-mykobakterier tuberkulose tuberkulosepatogener som er resistente mot minst isoniazid og rifampicin. Denne klassifiseringen er imidlertid av rent epidemiologisk art, og bruken i kliniske settinger er ikke berettiget, ettersom legen ved pasientens seng må kjenne til patogenets spesifikke resistens mot antituberkulosemedisiner. Fra et klinisk synspunkt er den mest berettigede klassifiseringen den til V. Yu. Mishin, ifølge hvilken pasienter med lungetuberkulose som utskiller MDR-mykobakterier tuberkulose, er delt inn i to grupper:

• pasienter med MDR mycobacterium tuberculosis til de viktigste antituberkulosemedisinene:
• pasienter med MDR Mycobacterium tuberculosis til en kombinasjon av primære og reserve antituberkuloselegemidler.

Pasienter i gruppe 1 har en gunstigere prognose fordi de kan bruke kombinasjoner av reservemedisiner mot tuberkulose i samsvar med intravenøs cellegiftbehandling. Pasienter i gruppe 2 har en ugunstig prognose, og behandlingen deres forårsaker visse vanskeligheter fordi de ikke har et komplett sett med reservemedisiner mot tuberkulose.

Før oppstart av cellegiftbehandling er det nødvendig å bestemme tuberkulosemykobakterienes medikamentfølsomhet, og også å undersøke pasienten før behandlingsstart. I denne forbindelse anbefales det å bruke akselererte metoder for bakteriologisk undersøkelse og bestemmelse av medikamentfølsomhet.

Behandlingen utføres i samsvar med et individuelt cellegiftregime. Pasientene behandles i spesialiserte anti-tuberkuloseinstitusjoner, hvor det utføres sentralisert kvalitetskontroll av mikrobiologiske studier og det finnes et nødvendig sett med reserve-anti-tuberkulosemedisiner.

Den intensive behandlingsfasen i henhold til IV-kjemoterapiregimet er 6 måneder, hvor kombinasjoner av minst fem antituberkulosemedisiner foreskrives. I dette tilfellet er en kombinasjon av reserve- og primærmedisiner mulig dersom patogenet forblir følsomt for dem.

Det finnes ulike alternativer for IV-kjemoterapiregimer hos pasienter med lungetuberkulose som utskiller MDR Mycobacterium tuberculosis.

Den intensive fasen bør fortsette inntil positiv klinisk og radiologisk dynamikk og minst to negative resultater av mikroskopi og sputumkultur. I løpet av denne perioden er kunstig pneumothorax og kirurgisk inngrep viktige komponenter i den komplekse behandlingen av lungetuberkulose forårsaket av MDR-mykobakterier tuberkulose. Imidlertid bør cellegiftkuren gjennomføres i sin helhet.

Indikasjoner for overgang til fortsettelsesfasen av behandlingen er opphør av bakteriell utskillelse, positiv klinisk og radiologisk dynamikk i den spesifikke prosessen i lungene og stabilisering av sykdomsforløpet. Kombinasjonen av antituberkulosemedisiner bør inkludere minst tre reserve- eller hovedmedisiner som patogenet forblir følsomt for. Behandlingsvarigheten bør være minst 12 måneder.

Det kan imidlertid ikke være enig om at resultatene av cellegift, selv med riktig behandlingsmetode, kun avhenger av patogenets følsomhet for antituberkulosemedisiner. Ved kronisk tuberkulose, med utvikling av fibrøse forandringer i lungevevet, forstyrres blod- og lymfesirkulasjonen i det berørte området, noe som fører til en betydelig nedgang i diffusjonen av legemidler. I en slik situasjon befinner selv isoniazid, som har en bakteriedrepende effekt og trenger godt inn i vevet, seg i veggen og innholdet i det fibrøse hulrommet i lavere konsentrasjoner sammenlignet med blodserum. Morfologiske studier av lungene hos pasienter som har blitt behandlet lenge med reserve-antituberkulosemedisiner bekrefter også data om langsom heling av omfattende kauseøse foci. I denne forbindelse er det nødvendig å ta opp spørsmålet om bruk av kirurgiske metoder ved behandling av slike pasienter. Det er viktig å understreke at kirurgi må utføres før det utvikles komplikasjoner som kan forstyrre kirurgisk behandling. Antituberkulosemedisiners rolle i behandlingen av pasienter med slike former for tuberkulose er overvurdert. Dermed, i utviklingen av en kronisk destruktiv prosess med frigjøring av mykobakterier med MDR, er kirurgisk inngrep nødvendig hvis det ikke er mulig å stabilisere sykdommen og stoppe frigjøringen av bakterier ved bruk av anti-tuberkulosemedisiner. Kirurgi er nødvendig når prosessen er begrenset, siden kirurgi kan være økonomisk, og påfølgende cellegift vil bidra til å opprettholde helsen. Med gunstig utvikling kan en kur oppnås i nærvær av en liten anatomisk defekt.

Den totale behandlingsvarigheten for pasienter bestemmes av den initiale naturen og forekomsten av den spesifikke prosessen i lungene, arten av MDR-patogenet, hastigheten og tidspunktet for resorpsjon av patologiske foci, lukking av hulrom i lungene, opphør av bakteriell utskillelse og forsvinning av kliniske manifestasjoner av sykdommen, samt muligheten for å bruke kollapsterapi og kirurgisk behandling. På grunn av risikoen for utilstrekkelig effektivitet av behandling med en kombinasjon av reserve-anti-tuberkulosemedisiner og mulig utvikling av tilbakefall av tuberkulose forårsaket av mykobakterier med MDR, utføres cellegiftbehandling i minst 12-18 måneder. I dette tilfellet er det svært viktig å sikre langtidsbehandling av slike pasienter med reserve-anti-tuberkulosemedisiner.

Påvisning av et patogen med MDR ved en kombinasjon av primære og reservemedisiner hos pasienter med lungetuberkulose setter legen i en ekstremt vanskelig posisjon når det gjelder mulighetene for cellegiftbehandling. I dette tilfellet er cellegiftbehandlingsregimet tvunget, og behandlingsregimet kan inkludere reservemedisiner som følsomheten bevares for, og noen primære legemidler, som pyrazinamid og etambutol. Legemiddelresistens mot disse legemidlene og aminosalisylsyre utvikler seg ganske sakte, mens de til en viss grad forhindrer utviklingen av den til andre antituberkulosemedisiner. Samtidig er en kombinasjon av pyrazinamid, etambutol, et legemiddel fra fluorokinolongruppen og kapreomycin aktiv mot MDR-stammer, men dessverre dårligere i effektivitet enn en kombinasjon bestående av isoniazid, rifampicin og pyrazinamid mot et følsomt patogen.

Tvungen cellegiftbehandling er spesielt nødvendig når man forbereder pasienter på kirurgiske inngrep og i den postoperative perioden. For tiden anses følgende cellegiftbehandlinger som de mest effektive:

• et behandlingsregime som inkluderer en kombinasjon av de viktigste antituberkuloselegemidlene: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol for behandling av nydiagnostisert lungetuberkulose forårsaket av mykobakterier som er følsomme for disse legemidlene;
• et behandlingsregime som inkluderer en kombinasjon av essensielle antituberkulosemedisiner i kombinasjon med fluorokinoloner og kanamycin (kapreomycin) for behandling av pasienter med nydiagnostisert tuberkulose og pasienter med tilbakefall av lungetuberkulose forårsaket av MDR-mykobakterier.

Det er ingen enighet om hvilket cellegiftregime som brukes til å behandle pasienter med lungetuberkulose forårsaket av MDR-mykobakterier, inkludert kombinasjoner av reservemedisiner mot tuberkulose. I de fleste tilfeller er dette cellegiftregimet og tidspunktet for bruken empirisk.

Kirurgiske metoder for behandling av tuberkulose

I økonomisk velstående land i Europa, Nord-Amerika, Australia og Japan har behovet for operasjoner og antallet operasjoner sunket betydelig etter hvert som forekomsten av tuberkulose har sunket.

Med høy sykelighet er kirurgisk behandling av tuberkulose fortsatt en nødvendig og utbredt metode. Mer enn 10 000 pasienter opereres årlig.

Indikasjoner for kirurgi

Hos pasienter med lungetuberkulose er kirurgi vanligvis indisert i følgende tilfeller:

• utilstrekkelig effektivitet av cellegift, spesielt i tilfeller av multiresistens mot Mycobacterium tuberculosis;
• irreversible morfologiske forandringer i lungene, bronkiene, pleura, lymfeknuter forårsaket av tuberkuloseprosessen;
• komplikasjoner og konsekvenser av tuberkulose som er livstruende, har kliniske manifestasjoner eller kan føre til uønskede konsekvenser.

Kirurgisk behandling brukes oftest ved tuberkulom og fibrokavernøs tuberkulose, sjeldnere ved lungecirrose, tuberkuløst empyem i pleura, kaseøs-nekrotiske lesjoner i lymfeknuter og kaseøs lungebetennelse.

Kirurgisk behandling anbefales for komplikasjoner og konsekvenser av tuberkuloseprosessen;

• lungeblødning;
• spontan pneumothorax og pyopneumothorax;
• nodulobronkial fistel;
• arrstenose i hoved- eller lobærbronkusen;
• bronkiektasi med suppurasjon;
• bronkolitt (bronkusstein);
• pneumofibrose med hemoptyse;
• rustningspleuritt eller perikarditt med nedsatt respirasjons- og sirkulasjonsfunksjon.

De aller fleste tuberkuloseoperasjoner utføres planlagt. Noen ganger er det imidlertid nødvendig for å eliminere en umiddelbar trussel mot pasientens liv, og indikasjonene for kirurgi kan være presserende eller til og med nødstilfeller.

Mulige indikasjoner for akutt kirurgi:

• progresjon av tuberkuloseprosessen mot bakgrunnen av intensiv cellegiftbehandling;
• gjentatte lungeblødninger. Mulige indikasjoner for akuttoperasjoner:
• kraftig lungeblødning;
• spenningspneumothorax.

Hos nydiagnostiserte pasienter, under kombinert cellegiftbehandling, bestemmes indikasjoner for planlagt lungereseksjon og valg av tidspunkt for kirurgi individuelt. Vanligvis fortsettes behandlingen inntil cellegiftbehandling gir positiv dynamikk i prosessen. Opphør av positiv dynamikk tjener som grunnlag for å diskutere spørsmålet om kirurgisk inngrep.

De fleste pasienter med tuberkuloselesjoner av begrenset omfang har ikke laboratoriepåvisbar bakteriell utskillelse etter 4–6 måneders behandling, men et stabilt radiografisk bilde av patologiske forandringer kan være grunnlaget for mindre lungereseksjon. Totalt sett, blant nydiagnostiserte pasienter med aktiv tuberkulose, forekommer indikasjoner for kirurgi hos omtrent 12–15 %. Ved tuberkulom forhindrer rettidig lungereseksjon progresjon av tuberkuloseprosessen, forkorter behandlingsperioden og muliggjør fullstendig rehabilitering av pasienten klinisk, arbeidsrelatert og sosialt. I noen tilfeller forhindrer kirurgi hyppige feil i differensialdiagnosen av tuberkulom og perifer lungekreft.

Hos pasienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose er konservativ behandling et unntak, ikke en regel. Dessverre finnes det blant disse ofte kontraindikasjoner for kirurgisk behandling. Vanligvis kan bare 15 % av slike pasienter opereres.

Ved cirrhotisk tuberkulose og lungeødeleggelse som følge av kaeøs lungebetennelse er problemet med behandlingstaktikk også viktig når man vurderer ikke så mye indikasjonene som kontraindikasjonene for kirurgisk behandling.

Ved multiresistent Mycobacterium tuberculosis er lungereseksjon, hvis mulig, et alternativ til langvarig cellegiftbehandling med andrelinjemedisiner, eller et supplement til slik behandling hvis den er ineffektiv.

Kontraindikasjoner for kirurgi

I de fleste tilfeller skyldes kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av pasienter med lungetuberkulose utbredelsen av prosessen. Hyppige kontraindikasjoner for kirurgi er også dårlig allmenntilstand hos pasientene, høy alder, respirasjons-, sirkulasjons-, lever- og nyredysfunksjon. En tverrfaglig tilnærming til pasienten er nødvendig for å vurdere disse lidelsene.

Det bør tas i betraktning at funksjonelle indikatorer forbedres og til og med normaliseres hos mange pasienter etter fjerning av hovedkilden til infeksjon og rus. Dette forekommer oftest ved kauseøs lungebetennelse, lungeblødning, kronisk empyem i pleura med en bred bronkopleural fistel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Forberedelse til operasjon

Under forberedelsen av pasienten til operasjon er det nødvendig å forbedre allmenntilstanden maksimalt, stoppe eller redusere frigjøringen av Mycobacterium tuberculosis, redusere forgiftning, begrense prosessen og undertrykke uspesifikk flora. Ved alle kirurgiske inngrep for tuberkulose utføres kombinert cellegiftbehandling i preoperativ og postoperativ periode. Patogenetisk, desensibiliserende og immunterapi, samt behandling av samtidige sykdommer, brukes også. I henhold til spesielle indikasjoner utføres hemosorpsjon, plasmaferese og parenteral ernæring. Etter operasjonen bør en rekke pasienter sendes til et sanatorium. Det anbefales å utføre operasjonen i remisjonsfasen, som bestemmes av kliniske, laboratorie- og radiologiske data. Det er nødvendig å ta hensyn til at for lang forberedelse av pasienten til operasjon ofte er skadelig. Det kan føre til økt medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis og til et nytt utbrudd av tuberkuloseprosessen. Klinisk erfaring viser også at pasienter ofte nekter det foreslåtte kirurgiske inngrepet ved lange ventetider på operasjon.

Typer operasjoner for lungetuberkulose

For tuberkulose i lungene, pleura, intrathorakale lymfeknuter og bronkier, brukes følgende kirurgiske inngrep:

• lungereseksjon, pneumonektomi:
• thoraxplastikk:
• ekstrapleural fylling;
• kavernøse operasjoner (drenering, kavernotomi, kaverneplastikk);
• videoassistert thoraxskopisk sanering av pleurahulen;
• pleurektomi, lungedekortisering;
• thoraxstomi;
• operasjoner på bronkiene (okklusjon, reseksjon og plastisk kirurgi, reamputasjon av stumpen);
• fjerning av intrathorakale lymfeknuter;
• ødeleggelse av pleurale adhesjoner for å korrigere kunstig pneumothorax.

Separat er det nødvendig å nevne endoskopisk fjerning av granulasjoner eller bronkolitter under bronkoskopi og røntgen endovaskulær okklusjon av bronkialarterier under lungeblødning. Operasjoner på nerver og hovedkar i lungen utføres ikke som uavhengige inngrep for tiden.

Alle operasjoner på brystvegg, lunger, pleura, intrathorakale lymfeknuter og bronkier utføres under anestesi med intubasjon av luftrøret eller bronkiene og kunstig ventilasjon av lungene.

Lungereseksjon, pneumonektomi

Lungereseksjon kan være en operasjon med varierende volum. Hos pasienter med tuberkulose brukes oftest såkalte små eller økonomiske reseksjoner. Ved slike operasjoner fjernes en del av en lungelapp (segmentektomi, kile, marginal, plan reseksjon). Enda mer økonomisk er presisjonsreseksjon ("høypresisjonsreseksjon") når et konglomerat av foci, tuberkulom eller hulrom fjernes med et svært lite lag lungevev. Den tekniske gjennomføringen av de fleste små lungereseksjoner forenkles betydelig ved bruk av sutureringsanordninger og påføring av en mekanisk sutur med tantalstifter. Presisjonsreseksjon utføres ved hjelp av punktelektrokoagulasjon eller en neodymlaser. Ligaturer påføres relativt store vaskulære og bronkiale grener.

Fjerning av én lungelapp (lobektomi) eller to lapper (bilobektomi) utføres vanligvis ved kavernøs eller fibrokavernøs tuberkulose med ett eller flere hulrom i én lungelapp. Lobektomi utføres også ved kaseøs lungebetennelse, store tuberkulomer med store foci i én lapp, skrumplever i en lungelapp, arrstenose i en lobær eller segmental bronkus. Hvis den gjenværende delen av lungen ikke er tilstrekkelig til å fylle hele pleurahulen, påføres pneumoperitoneum i tillegg for å løfte diafragma. Noen ganger, for å redusere volumet av den tilsvarende halvdelen av brystkassen, resekeres de bakre delene av tre eller fire ribbein.

Lungereseksjoner, spesielt små, er mulige på begge sider. I dette tilfellet skilles det mellom sekvensielle operasjoner med tidsintervall (3–5 uker) og ett-trinns inngrep. Små lungereseksjoner tolereres godt av pasienter, og de er svært effektive. De aller fleste pasienter som gjennomgår kirurgi blir kurert for tuberkulose.

Pneumonektomi utføres hovedsakelig ved utbredte ensidige lesjoner - polykavernøs prosess i én lunge, fibrokavernøs tuberkulose med bronkogen såing, kjempekaverne, kaeøs lungebetennelse, arrstenose i hovedbronkiene. Ved omfattende lungelesjoner komplisert av empyem i pleurahulen er pleuropneumonektomi indisert, dvs. fjerning av lungen med en purulent pleuraposekk. Pneumonektomi er ofte den eneste mulige, absolutt indiserte og effektive operasjonen.

Thorakoplastikk

Operasjonen innebærer reseksjon av ribbeina på siden av den berørte lungen. Som et resultat reduseres volumet av den tilsvarende halvdelen av brystkassen, og den elastiske spenningen i lungevevet reduseres. Lungens respirasjonsutslag begrenses på grunn av brudd på ribbeinas integritet og respirasjonsmuskulaturens funksjon. Deretter dannes immobile beinregenerater fra det gjenværende ribbeina. I den kollapsede lungen reduseres absorpsjonen av giftige produkter, og det skapes forhold for kollaps av hulrommet og utvikling av fibrose. Dermed forårsaker thoracoplastikk, sammen med den mekaniske effekten, visse biologiske endringer som bidrar til reparasjon ved tuberkulose.

Kavernet etter thoraxplastikk lukkes sjelden ved å danne et arr eller et tett, innkapslet kaseøst fokus. Oftere blir det til et smalt gap med en epitelialisert indre vegg. I mange tilfeller kollapser kavernet bare, men forblir foret fra innsiden med granulasjonsvev med fokus på kaseøs nekrose. Naturligvis kan bevaring av et slikt kavernet være årsaken til en forverring av prosessen og dens progresjon på forskjellige tidspunkter etter operasjonen.

Thorakoplastikk utføres vanligvis ved kontraindikasjoner for lungereseksjon. Operasjonen utføres i stabiliseringsfasen av tuberkuloseprosessen med små og mellomstore kaverner, dersom det ikke har utviklet seg uttalt fibrose i lungevevet og kavernveggen. En presserende indikasjon for thorakoplastikk kan være blødning fra kavernen. Hos pasienter med gjenværende pleurahule ved kronisk empyem i pleura med bronkopleural fistel, fungerer thorakoplastikk i kombinasjon med muskelplastikk (thorakomioplastikk) ofte som en uunnværlig effektiv operasjon.

Thorakoplastikk tolereres godt av unge og middelaldrende personer. Indikasjoner for dette er begrenset hos personer over 55–60 år. En-trinns thoraxoplastikk med reseksjon av de bakre delene av de øvre 5–7 ribbeina brukes oftest. Ribbeina fjernes ett eller to under hulrommets nedre kant (i henhold til anteroposterior røntgenbilde). Ved store hulrom i øvre lappe bør de øvre 2–3 ribbeina fjernes nesten fullstendig. Etter operasjonen påføres en trykkbandasje i 1,5–2 måneder.

En lungeatelektase på siden av operasjonen kan være en komplikasjon etter thoraxplastikk. For å forhindre dette er det nødvendig å kontrollere oppspytt og om nødvendig desinfisere bronkialtreet under fibrobronkoskopi.

Lungekollaps kan også oppnås ved ekstrapleural pneumolyse. Vedlikehold av det ekstrapleurale hulrommet oppnås ved periodisk oppblåsing av luft eller ved å innføre et fyllingsmateriale, for eksempel en silikonfylling.

Grotteoperasjoner

For drenering føres et kateter inn i hulrommet ved å punktere brystveggen. Gjennom kateteret etableres konstant aspirasjon av hulrommets innhold ved hjelp av et spesielt sugesystem. Medisinske stoffer injiseres med jevne mellomrom i hulrommet. Ved bruk av et tynt dreneringskateter (mikroirrigator) er en ganske langvarig desinfisering av hulrommet ved lokal påføring av medisinske preparater mulig.

I gunstige tilfeller opplever pasientene betydelig klinisk forbedring. Innholdet i hulrommet blir gradvis mer flytende, gjennomsiktig og får en serøs karakter, tuberkulosemykobakterier i innholdet i hulrommet forsvinner. Hulrommet reduseres i størrelse. Imidlertid forekommer det vanligvis ikke heling av hulrommet. I denne forbindelse brukes drenasje ofte som en hjelpemetode før en annen operasjon - reseksjon, thoraxplastikk eller kaverneplastikk.

Åpning og behandling av hulrommet (kavernotomi) brukes til store og gigantiske hulrom med stive vegger, når andre operasjoner er kontraindisert - vanligvis på grunn av prosessens utbredte natur eller pasientens dårlige funksjonelle tilstand. Før operasjonen er det nødvendig å bestemme hulrommets plassering nøyaktig ved hjelp av computertomografi. Etter operasjonen utføres åpen lokal behandling med tamponade med cellegift i 4-5 uker. Hulrommet behandles med lavfrekvent ultralyd eller laser. Hulrommets vegger rengjøres gradvis, bakterieutskillelsen stopper og rusen reduseres. I det andre trinnet av den kirurgiske behandlingen lukkes hulrommet med thoraxplastikk, muskelplastikk eller en kombinasjon av disse metodene - thoraxomioplastikk.

Med god sanitær av en enkelt hulrom og fravær av tuberkulosemykobakterier i innholdet, er en ettrinnsoperasjon mulig - kavernotomi med kavernoplastikk. For dette åpnes hulrommet, veggene skrapes og behandles med antiseptiske midler, munningene til de drenerende bronkiene sys sammen og deretter hulrommet i lungen. Det er også mulig å lukke hulrommet med en muskelklaff på et ben (kavernomyoplastikk). Noen ganger er kavernoplastikk mulig med to tettliggende hulrom. Under operasjonen kobles de til hverandre til et enkelt hulrom. Ettrinns kavernoplastikk er en klinisk effektiv operasjon som pasientene tolererer godt.

Videoassistert thorakoskopisk sanering av pleurahulen

Kjernen i operasjonen er mekanisk fjerning av puss, kaseøse masser og fibrinavleiringer fra pleurahulen. Opphopninger av patologisk innhold elimineres, og hulrommet vaskes med løsninger av anti-tuberkulose intiseptiske legemidler. Slik sanering er som regel en fortsettelse av diagnostisk videothorakoskopi. Etter undersøkelse av pleurahulen med et optisk thorakoskop koblet til en skjerm, velges et sted for den andre thorakoporten. En aspirator, tang og andre instrumenter for sanering føres inn i pleurahulen gjennom den. Etter at manipulasjonene er fullført, føres 2 dren inn i pleurahulen gjennom thorakoportene for konstant aspirasjon.

Pleurektomi, lungedekortisering

Ved tuberkulose utføres en slik operasjon hos pasienter med kronisk pleural empyem, pyopneumothorax og kronisk ekssudativ pleuritt. Operasjonen innebærer å fjerne hele lungesekken med puss, kaseøse masser og fibrin. Tykkelsen på veggene i denne sekken, dannet av parietalpleura og avleiringer på visceralpleura, kan overstige 2–3 cm. Operasjonen kalles noen ganger «empyemaktomi», noe som understreker dens radikale natur ved pleural empyem. Hos en rekke pasienter med empyem og samtidig lungeskade kombineres fjerning av empyemsekken med lungereseksjon. I noen tilfeller må hele lungen fjernes sammen med den purulente pleurasekken (pleuropneumonektomi).

Etter at empyemsekken og det fibrøse skallet er fjernet fra lungen, retter den seg ut og fyller den tilsvarende halvdelen av brysthulen. Lungens respirasjonsfunksjon forbedres gradvis. I motsetning til thoraxplastikk er pleurektomi med lungedekortikasjon en restorativ operasjon.

Thorakostomi

Kjernen i operasjonen er reseksjon av 2-3 ribbeinsegmenter med åpning av empyemhulen. Hudkantene sys fast til de dype lagene i såret. Et "vindu" dannes i brystveggen. Dette muliggjør åpen behandling av pleuraempyem ved å vaske og tamponere hulrommet, behandle det med lavfrekvent ultralyd og laserbestråling. Tidligere ble thorakostomi for tuberkuløs empyem mye brukt som det første trinnet før thorakoplastikk. For tiden har indikasjonene for thorakostomi blitt innsnevret.

Bronkial kirurgi

Å sy og krysse bronkiene i den berørte lungelappen fører til obstruktiv atelektase. Som et resultat skapes forhold for reparative prosesser i hulrommet, og lukking av bronkiallumen bidrar til å stoppe bakteriell utskillelse. Imidlertid er den kliniske effektiviteten av operasjoner som tar sikte på å skape obstruktiv atelektase ofte lav på grunn av rekanalisering av bronkiene. I denne forbindelse brukes de sjelden, i henhold til spesielle indikasjoner. Mye viktigere er reseksjon av bronkiene med påføring av en bronkial anastomose. Det er indisert for pasienter med posttuberkuløs stenose av hovedbronkiene, bronkolitt, bronkonodulær fistel. Eksisjon av den berørte delen av bronkiene og gjenoppretting av bronkial åpenhet gjør det mulig å bevare hele lungen eller deler av den hos noen pasienter.

Fjerning av lymfeknuter

Ved kronisk primær tuberkulose er kaseøs-nekrotiske lymfeknuter i lungeroten og mediastinum ofte en kilde til forgiftning og spredning av tuberkuloseinfeksjon. Noen ganger observeres samtidige tuberkuløse bronkiale lesjoner, gjennombrudd av kaseøse masser inn i bronkienes lumen med en bronko-nodulær fistel, og dannelse av en stein i bronkiene - bronkolitt. Størrelsen på de berørte lymfeknutene, deres topografi, forkalkningsgrad og mulige komplikasjoner varierer mye. Kirurgisk fjerning av kaseøs-nekrotiske lymfeknuter er en svært effektiv operasjon. Antall komplikasjoner er minimalt, og de umiddelbare og langsiktige resultatene er gode. Hvis bilateral intervensjon er nødvendig, kan operasjonene utføres enten sekvensielt eller samtidig.

Komplikasjoner etter operasjonen

Akuttkirurgi for komplikasjoner av lungetuberkulose brukes sjelden i klinisk praksis. De er imidlertid viktige, da de kan være den eneste måten å redde pasientens liv på. Ved lungeblødning, sammen med lungereseksjon, pneumonektomi eller kollapsterapi, er røntgenendovaskulær kirurgi svært effektiv. Den består av kateterisering av bronkialarterien, bronkial arteriografi og påfølgende terapeutisk okklusjon av arterien med spesielle materialer som føres inn gjennom et kateter.

Ved spenningspneumothorax bør det umiddelbare tiltaket være aspirasjonsdrenasje av pleurahulen. Dette eliminerer den umiddelbare trusselen om død. Deretter, i tilfeller av ruptur av hulrommet eller lungebulae, avgjøres spørsmålet om det er tilrådelig med lungekirurgi.

Etter mindre lungereseksjoner er dødeligheten for tiden under 1 %, antallet personer som er kurert for tuberkulose når 93–95 %. Etter lobektomi er dødeligheten 2–3 %, etter pneumonektomi – 7–8 %. Perioden med postoperativ rehabilitering med et ukomplisert forløp varierer fra 2–3 uker (etter mindre reseksjoner) til 2–3 måneder (etter pneumonektomi). Funksjonelle resultater etter mindre reseksjoner og lobektomi er vanligvis gode. Arbeidsevnen gjenopprettes innen 2–3 måneder. Etter pneumonektomi er funksjonelle resultater hos unge og middelaldrende vanligvis ganske tilfredsstillende. Hos eldre er de verre, fysisk aktivitet for dem bør begrenses.

Hos pasienter med multippel medikamentresistens av Mycobacterium tuberculosis mot cellegift, er infeksjons- og andre postoperative komplikasjoner vanligvis ikke forårsaket av selve medikamentresistensen, men av mange andre årsaker. De viktigste er sykdommens lange forløp, en utbredt og komplisert destruktiv prosess, svekket immunitet, operasjonens kompleksitet og dårlig toleranse for legemidler. For å forbedre behandlingsresultatene for pasienter med lungetuberkulose er det viktig å benytte seg av mulighetene for kirurgi og, hvis indisert, operere pasienter i tide. I denne forbindelse, hvis konservativ behandling er ineffektiv og forløpet er komplisert, er det tilrådelig å konsultere pasienter med lungetuberkulose med en thoraxkirurg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling av ekstrapulmonal tuberkulose

Behandling av ekstrapulmonal tuberkulose har følgende mål:

• eliminering av den lokale spesifikke prosessen og dens komplikasjoner;
• gjenopprettelse av funksjonen til det berørte organet;
• eliminering av risikoen for å utvikle forutsigbare konsekvenser av sykdommen.

Løsningen på disse problemene er ikke alltid mulig uten rettidig og tilstrekkelig kirurgisk behandling. Til tross for de individuelle (for hver lokalisering av ekstrapulmonal tuberkulose) metodene for kirurgiske inngrep, er det mulig å identifisere generelle prinsipper og typer operasjoner.

Avhengig av formålet skilles det mellom diagnostiske, terapeutiske eller terapeutisk-diagnostiske operasjoner (manipulasjoner).

Mål med diagnostisk kirurgi (manipulasjon):

• avklaring av strukturen og naturen til den patologiske formasjonen;
• innhenting av materiale til forskning (bakteriologisk, cytologisk, histologisk, biokjemisk);
• avklaring av graden av prevalens av den patologiske prosessen, forholdet mellom de berørte organene;
• visuell undersøkelse av det berørte organet.

Diagnostiske inngrep inkluderer punktering og biopsier av abscesser, patologiske foci, organer og vev, abscessografi og fistulografi, endoskopiske prosedyrer (artroskopi, laparoskopi, cystoskopi), diagnostisk curettage og andre inngrep.

Terapeutiske inngrep brukes for å oppnå en viss klinisk effekt. Det finnes radikale, restorative, rekonstruktive og hjelpeoperasjoner.

Radikale operasjoner er inngrep der alt patologisk vev fra det berørte organet fjernes fullstendig. Metoder for radikale operasjoner er nekrektomi (fjerning av patologisk vev), reseksjon (fjerning av den berørte delen av organet i friskt vev), ekstirpasjon (fjerning av hele organet), samt kombinasjoner av disse med fjerning av abscesser og fistler.

For å oppnå best mulig anatomisk og funksjonelt resultat, suppleres radikale operasjoner vanligvis med restorative og rekonstruktive inngrep. I slike tilfeller er radikal kirurgi hovedfasen i den kombinerte intervensjonen.

Rekonstruktiv kirurgi er restaurering av den anatomiske strukturen til en ødelagt eller resektert del av et organ ved plastisk erstatning med lignende (eller lignende i struktur) vev eller kunstig materiale.

Rekonstruktiv kirurgi brukes ved alvorlig organskade, der tapte (ødelagte eller fjernede) anatomiske strukturer gjenopprettes ved kunstig å flytte organer eller fragmenter av vev til en unaturlig posisjon. Et av alternativene for rekonstruktiv kirurgi er endoproteser (erstatning av den skadede delen eller hele organet med en kunstig protese).

Hjelpeoperasjoner brukes til å påvirke enhver komponent av den patologiske prosessen i tillegg til radikale, restorative og rekonstruktive operasjoner eller som en uavhengig behandlingsmetode. Oftest er hjelpeoperasjoner: abscessotomi (absessektomi) og fistulotomi (fistulektomi) - rettet mot å eliminere komplikasjoner eller konsekvenser av sykdommen. De utføres når radikal inngrep er umulig, for å korrigere deformasjoner og størrelser på organet (segmentet). Mobiliserende og stabiliserende operasjoner (for eksempel instrumentell fiksering), inngrep rettet mot å forbedre blodtilførselen til det berørte organet (revaskularisering), og andre typer operasjoner brukes.

Optimale operasjoner for aktiv tuberkulose bør samtidig løse flere problemer (fullstendig fjerning av patologisk vev, gjenoppretting av anatomisk integritet og organfunksjoner), derfor er operasjonene som utføres ofte av kombinert art, for eksempel radikal restaurerende, radikal rekonstruktiv og korrigerende operasjoner (ved tuberkuløs spondylitt utføres radikale rekonstruksjoner av ryggraden, inkludert reseksjon av ryggvirvlene, dekompresjon av spinalkanalen, fremre spondylodese, bakre instrumentfiksering).

Terapeutiske og diagnostiske operasjoner inkluderer elementer av de listede tiltakene.

Driftstilganger og verktøy som brukes:

• tradisjonell (åpen) metode med tilgang gjennom et hudsnitt, som gir tilstrekkelig sikt;
• mikrokirurgisk metode ved bruk av spesialutstyr og instrumenter (mikrokirurgiske inngrep inkluderer laseroperasjoner utført for tuberkulose i synsorganet);
• endoskopisk metode ved bruk av spesielle optiske enheter (artroskopi, laparoskopi, cytoskopi).

Endoskopiske kirurgiske alternativer – inngrep utført med videostøtte (videoassistert kirurgi). Operasjonen utføres fra en lukket (perkutan) tilgang ved hjelp av spesielle manipulatorer, og prosessen med å utføre inngrepet styres av en skjerm.

Noen ganger brukes metoden med å erstatte vevsdefekter og berørte organer. Plastiske inngrep utføres oftest for tuberkulose i bein og ledd, organer i urinveiene. Plastmaterialer av biologisk opprinnelse (transplantasjoner) eller syntetiske implantater (implantater) brukes. Muligheten for å bruke biologisk vev av animalsk opprinnelse i kirurgi for ekstrapulmonal tuberkulose studeres eksperimentelt. Imidlertid gir betydelige juridiske, etiske, immunologiske og epidemiologiske restriksjoner på bruken oss ikke håp om innføring av denne metoden i klinisk praksis i de kommende årene.

Plastmaterialet for transplantasjon hentes fra pasientens eget vev (autograft) eller fra en donor (allograft). Kortikale og svampaktige beintransplantater, osteokondrale transplantater og perikondrielle transplantater brukes til å erstatte beinvev og ledddefekter. Det skilles mellom fri og ikke-fri beintransplantasjon. Næringsstilken dannes enten kun av kar eller av vev (kar, periosteum, muskler). Revaskularisering er en spesiell type transplantasjonsnæring (kunstig laget næringsstilk).

Ved inngrep i kjønnsorganene utføres plastikkirurgi ved bruk av lokale vev eller ved å flytte fragmenter av hule organer i mage-tarmkanalen (mage, tynntarm og tykktarm).

En spesiell type implantasjon som brukes for bein- og leddskader er fullstendig erstatning av det berørte organet (segmentet) med en kunstig protese.

Den raske utviklingen av medisinsk teknologi de siste tiårene har betydelig utvidet kirurgisk behandling av ekstrapulmonal tuberkulose, dens komplikasjoner og konsekvenser. De viktigste kliniske formene for ekstrapulmonal tuberkulose og indikasjoner for kirurgisk inngrep er fastslått. Indikasjoner for kirurgi er definert som absolutte i tilfeller der den valgte metoden for en gitt form for ekstrapulmonal tuberkulose eller dens komplikasjon er kirurgi. Individuelle indikasjoner: Spørsmålet om å utføre kirurgi avhenger av egenskapene til de kliniske manifestasjonene av sykdommen hos en bestemt pasient. Videre vitenskapelig utvikling kan utvide (eller redusere) indikasjoner for kirurgiske inngrep i ekstrapulmonale former for tuberkulose.

Patogenetisk behandling av tuberkulose

Begrepet «patogenetisk behandling av tuberkulose» betyr bruk av uspesifikke virkningsmidler på kroppen. Målene for deres virkning er individuelle elementer i patogenesen til tuberkulose, mekanismer som bestemmer egenskapene til sykdomsforløpet og dens utfall. Rasjonell bruk av patogenetiske midler er bare mulig dersom patogenesemekanismene og påvirkningen av endogene og eksogene faktorer på dem tas i betraktning.

Langvarig erfaring med bruk av antibakterielle legemidler ved tuberkulose viser at det ikke er nok å oppnå sterilisering av fokuset og eliminere spesifikke morfologiske endringer i det for klinisk og "sosial" bedring av pasienten. Heling av fokuset fører til sklerose, som påvirker et større område enn den opprinnelige tuberkuloselesjonen. Derfor er rollen til patogenetiske midler stor, ikke bare ved å forsterke virkningen av antibakterielle midler mot tuberkulose, men også ved å muliggjøre kontroll av ufullkomne reparative prosesser. Effektiviteten av etiotropisk behandling bestemmes av tilstanden til kroppens forsvar, hvis aktivitet øker som følge av patogenetisk behandling.

Arsenalet av uspesifikke patogenetiske midler som for tiden er tilgjengelig for ftisiologener er omfattende. For å begrense den inflammatoriske reaksjonen brukes glukokortikoider, antiinflammatoriske legemidler og natriumheparin; for å forhindre utvikling av fibrøse forandringer brukes glukokortikoider, hyaluronidase, pyrogenal og penicillamin. Bivirkninger av antibiotika forebygges eller elimineres ved bruk av antihistaminer, pyridoksin, glutaminsyre, piracetam og andre legemidler. Immunmodulatorer og immunkorrektorer brukes mye. Ofte, mot bakgrunn av langvarig antituberkulose-kjemoterapi, får pasienten flere patogenetiske og symptomatiske midler samtidig. Dette øker medikamentbelastningen på kroppens tilpasningsevne.

Hovedoppmerksomheten rettes mot patogenetiske midler med polyvalent virkning, som er i stand til samtidig å forebygge eller eliminere en rekke patofysiologiske lidelser forårsaket av vanlige mekanismer.

Forskjeller i typene lungetuberkulose

Ikke alle pasienter trenger patogenetisk behandling. Hos 20 % av pasienter med nydiagnostisert lungetuberkulose kan klinisk helbredelse med minimale gjenværende endringer i lungevevet oppnås under standard cellegiftbehandling. Mange pasienter trenger imidlertid individuell patogenetisk behandling, som tar hensyn til de kliniske manifestasjonene og kjennetegnene ved sykdomsforløpet (både før behandling og på ulike stadier av antibakteriell behandling).

På grunn av tekniske vanskeligheter er det ikke alltid mulig å gjennomføre omfattende laboratorieovervåking, derfor er generelle endringer hos pasienter i individuelle grupper med klart definerte kliniske manifestasjoner av sykdommen (både på tidspunktet for påvisning av sykdommen og på ulike stadier av forløpet under behandlingen) av spesiell betydning.

Det finnes to typer tuberkuloseprogresjon, som skiller seg ut i de kliniske og biokjemiske aspektene ved patogenesen.

Den første typen forløp er preget av en akutt (subakutt) sykdomsdebut, uttalte manifestasjoner av tuberkuloseforgiftning, bakterioskopisk påvisning av mykobakterier tuberkulose, et bilde av ødeleggelse av lungevev på undersøkelsesrøntgenbildet. Eksudative vevsreaksjoner dominerer i lungene, den infiltrative prosessen forekommer som periskissuritt (infiltrerer i interlobærfissuren), lobitt med dannelse av foci av kaseøs nekrose.

Den andre typen forløp: milde manifestasjoner (eller fravær av symptomer), sløvt forløp, fravær av rusfenomener. Produktive vevsreaksjoner i lungevevet dominerer; når tuberkulosepatogener oppdages hos disse individene, er patologiske forandringer i lungene begrenset, bindevevsmembraner og fibrosefokus dannes rundt individuelle fokus på kaseøs nekrose. Som regel oppdages tuberkulosemykobakterier hos slike pasienter kun ved såmetoden. Ødeleggelse av lungevevet diagnostiseres kun ved målrettet tomografisk undersøkelse.

Forskjeller i typene lungetuberkulose skyldes samspillet mellom antiinflammatoriske og proinflammatoriske hormoner. Antiinflammatoriske hormoner inkluderer glukokortikoider (de har en antihistamineffekt, reduserer permeabiliteten til kapillærvegger og cellemembraner, reduserer fibroblastproliferasjon og hemmer interaksjonen mellom antistoffer og antigener). Mineralokortikoider og hypofyseveksthormon (STH) bidrar til utviklingen av betennelse. De proinflammatoriske effektene av disse forbindelsene er forskjellige: mineralokortikoider forårsaker mobilisering av endogent histamin, fremmer modning av granulomer, degenerasjon av mukopolysakkarider og grunnsubstansen i bindevevet; STH har en antinekrotisk effekt, stimulerer ekssudasjon og en økning i antall fibroblaster. Samspillet mellom ulike hormoner er normalt balansert. Forstyrrelser i denne balansen bidrar til utvikling av allergiske reaksjoner eller anergi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Konsekvent bruk av uspesifikke patogenetiske midler

Uspesifikke patogenetiske midler brukes mot bakgrunnen av antibakteriell behandling, tatt i betraktning pasientenes toleranse for legemidler og tuberkulosemykobakteriers resistens mot dem. Bruken av patogenetiske midler avhenger av stadiene i tuberkuloseprosessen og fasene av etiotropisk anti-tuberkulose-kjemoterapi. I den intensive fasen av behandlingen har patogenetisk behandling en antiinflammatorisk og antihypoksisk effekt, og forhindrer utviklingen av bivirkninger av anti-tuberkulose-legemidler. I den andre fasen av anti-tuberkulosebehandling brukes patogenetiske midler for å stimulere reparative prosesser.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoider

Glukokortikoider som brukes i behandling av tuberkulose har følgende egenskaper:

• betennelsesdempende effekt (evne til å redusere ekssudasjon og migrasjon av celler fra kar);
• desensibiliseringseffekt (immunsuppressive og antihistaminegenskaper);
• undertrykkelse av kollagenbiosyntese.

Farmakokinetikk

Det mest aktive naturlige glukokortikoidet – 17-hydroksykortikosteron (hydrokortison, kortisol) – brukes for tiden som erstatningsterapi. I klinisk praksis brukes syntetiske glukokortikoider med minimal mineralokortikoidaktivitet.

Under naturlige forhold skilles glukokortikoider ut i menneskekroppen med jevne mellomrom, episoder med økt sekresjon forekommer 8–12 ganger om dagen, maksimal frigjøring av hormonet er om morgenen, om kvelden og om natten synker hormonsekresjonen (konsentrasjonen av kortisol i blodet kan variere med 10 ganger, avhengig av tidspunktet på døgnet). For hvert individ er den døgnrytmen for sekresjon stabil, og dette må tas i betraktning når man utfører glukokortikoidbehandling.

Syntetiske glukokortikoider inaktiveres saktere i leveren enn kortisol og har en lengre virkningsperiode. Prednisolon og metylprednisolon er middelsvirkende glukokortikoider (T1 _/2 fra plasma er ca. 200 min), triamcinolon (T1 _/2 er mer enn 200 min) og deksametason (T1 _/2 er mer enn 300 min) er langtidsvirkende legemidler. Deksametason brukes ikke til kontinuerlig behandling på grunn av forstyrrelse av døgnrytmen ved svingninger i konsentrasjonen av glukokortikoider i blodet.

Syntetiske glukokortikoider binder seg til albumin (ca. 60 %), 40 % av hormonene sirkulerer i blodet i fri form. Ved albuminmangel øker antallet ubundne biologisk aktive glukokortikoidmolekyler, og det utvikles bivirkninger. Noen legemidler (for eksempel indometacin) fortrenger glukokortikoider fra komplekset med proteiner og forsterker effekten deres.

De viktigste syntetiske glukokortikoider

Prednisolon (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 eller δ'-dehydrohydrokortison) er et standardlegemiddel i farmakodynamisk terapi, og glukokortikoiddoser er ofte indisert i forhold til prednisolon. Forholdet mellom glukokortikoidaktivitet og mineralokortikoidaktivitet er 300:1.

Metylprednisolon (6-α-metylprednisolon) har lavere (sammenlignet med prednisolon) evne til å stimulere appetitten og mangler mineralokortikoidaktivitet. 4 mg metylprednisolon er en dose tilsvarende 5 mg prednisolon.

Triamzanolon (9α-fluor-16α-oksyprednisolon) fremmer natriumutskillelse og øker diuresen, stimulerer appetitten litt og kan forårsake myopati, hirsutisme og hudutslett ved bruk. Dosen tilsvarende 5 mg prednisolon er 4 mg.

Deksametason (9α-fluor-16α-metylprednisolon) har ingen mineralokortikoidaktivitet ("rent" glukokortikoid), hemmer hypofysefunksjonen, har en negativ effekt på kalsiummetabolismen, øker appetitten betydelig og har en psykostimulerende effekt. Dosen tilsvarende 5 mg prednisolon er 0,75 mg. Som et langtidsvirkende legemiddel er deksametason ikke egnet for kontinuerlig bruk.

Indikasjoner for bruk

Prednisolon foreskrives til pasienter med den første typen tuberkulose helt i begynnelsen av behandlingen (umiddelbart etter at tilstrekkelig etiotropisk behandling er gitt). For pasienter med den andre typen sykdom inkluderes glukokortikoider i de komplekse terapiregimene 1,3-2 måneder etter behandlingsstart, siden aktiviteten til mineralokortikoider øker hos pasienter i løpet av denne perioden.

Glukokortikoider akselererer kollagendannelse og stimulerer fibrosedannelse ved å aktivere kollagenasehemmeren. Siden kollagenase er det eneste enzymet som bryter ned modent kollagen, fremmer bruk av prednisolon dannelsen av mindre utbredte, men mer alvorlige og vedvarende fibrotiske forandringer.

Stimulering av fibrosedannelse under påvirkning av prednisolon, sammen med et stort antall kontraindikasjoner for bruken, rettferdiggjør begrensningen av bruken. Prednisolon er foreskrevet for massive inflammatoriske forandringer i lungevevvet og alvorlige allergiske reaksjoner.

Kontraindikasjoner

Samtidige sykdommer (diabetes mellitus, hypertensjon stadium II-III, magesår og duodenalsår, ulcerøs kolitt, psykisk sykdom), kronisk alkoholisme, arrdannelse.

[ 30 ]

Bruksmåte

Dosen glukokortikoider i den patogenetiske behandlingen av tuberkulose er (i form av prednisolon) 15 mg per dag for personer som veier mindre enn 65 kg og 20 mg for personer som veier mer enn 65 kg. Pasienter får denne dosen i 4 uker: 9,00–10 mg (2 tabletter), 14,00–5 mg (1 tablett) med en dose på 15 mg per dag; 9,00–10 mg (2 tabletter), 14,00–10 mg (2 tabletter) med en dose på 20 mg per dag. Det anbefales ikke å ta legemidlet etter kl. 16:00.

Under hovedforløpet av glukokortikoidbehandlingen bør den behandlende legen måle blodtrykket minst to ganger i uken, og nøye overvåke pasientens generelle tilstand (vær oppmerksom på forekomst av angst og forverret søvn). Under behandlingen kan moderat leukocytose og en forskyvning av leukocyttformelen til venstre forekomme i blodet. Etter seponering av glukokortikoider normaliseres de endrede kliniske og laboratorieparametrene.

Glukokortikoider seponeres gradvis. Fra og med den 6. uken etter administrering reduseres den daglige dosen med 5 mg (i form av prednisolon) i løpet av hver påfølgende uke inntil fullstendig seponering av glukokortikoider. I prosessen med å redusere dosen av legemidlet er det nødvendig å nøye overvåke pasientens generelle tilstand.

Hvis det oppstår artralgi, svakhet eller tap av appetitt under reduksjonen av glukokortikoiddosen, forlenges behandlingsforløpet med 1–2 uker, hvor pasienten får 2,5 mg prednisolon per dag.

Gjennom hele perioden med glukokortikoidbruk bør pasienter få preparater som inneholder kalium (kalium- og magnesiumaspartat) og askorbinsyre i standarddoser. Gitt den katabolske effekten av glukokortikoider, anbefales det å foreskrive antihistaminer i standarddoser under seponering og i 7 dager etter seponering.

Hyaluronidase

Indikasjoner for bruk

Hyaluronidase brukes i begynnelsen av behandlingen hos pasienter med den andre typen lungetuberkulose. Hos pasienter med den første typen sykdom foreskrives hyaluronidase i den andre perioden 2–3 uker etter avsluttet behandling med prednisolon, forutsatt at isoleringen av Mycobacterium tuberculosis fortsetter. I den tredje perioden brukes legemidlet hos pasienter med den første og andre typen sykdom for å redusere alvorlighetsgraden av gjenværende endringer i lungevevet.

Kontraindikasjoner

Bivirkninger: allergiske reaksjoner på antibakterielle legemidler, gjentatt blødning. Legemidlet bør ikke brukes i restitusjonsperioden etter operasjon, i restitusjonsperioden etter beinbrudd.

[ 31 ]

Påføringsmetode

Hyaluronidase administreres intramuskulært i en dose på 64 enheter annenhver dag. 15 injeksjoner per kur. Hvis tuberkulosemykobakterier fortsatt isoleres, gjentas behandlingsforløpet. Intervallet mellom to kurer er 1 måned.

Pyrogenal

Pyrogenal foreskrives i den andre perioden (2–4 måneder etter behandlingsstart) av pasienter med den første sykdomstypen. Dette sammenfaller med slutten av prednisolonbehandlingen. Det anbefales å opprettholde et intervall på 2–3 uker mellom slutten av prednisolonbehandlingen og starten av pyrogenalbehandlingen.

Indikasjoner for bruk av pyrogenal

Bevaring av hulrom mot bakgrunnen av fibrøse forandringer i lungevevet og områder med kaseøs nekrose, en tendens til å danne tuberkulomer.

Kontraindikasjoner

Feber, alvorlige allergiske bivirkninger av antibakterielle legemidler, gjentatte lungeblødninger.

I den tredje perioden (4 måneder eller mer fra behandlingsstart) brukes pyrogenal i kompleks terapi av pasienter med den første og andre typen sykdom i nærvær av gjenværende hulrom.

[ 32 ], [ 33 ]

Søknadsordning

Pyrogenal administreres intramuskulært i en dose på 50 MPD (minimum pyrogen dose) annenhver dag, med en gradvis økning i dosen med 50-100 MPD, maksimal enkeltdose når 1800-2000 MPD, kurdosen er 19 000-20 000 MPD.

Reaksjonen på administrering av pyrogenal oppstår 2 timer (eller senere) etter bruk av legemidlet og uttrykkes i forverring av generell helse, hodepine, artralgi, lav feber. Dagen etter går disse fenomenene over, endringer i leukocyttformelen oppstår (leukocytose opptil 10 tusen, forskyvning i leukocyttformelen til venstre), en økning i ESR til 15-20 mm/t. Hos noen pasienter, til tross for de beskrevne endringene, er kliniske symptomer fraværende.

Hvis det utvikles alvorlige reaksjoner (frysninger, økning i kroppstemperatur til 38 ^° C), fortsettes pyrogenalbehandlingen i den dosen som forårsaket denne reaksjonen. Ved mer alvorlige (maksimale) reaksjoner på pyrogenalbehandling (kramper, kvalme, oppkast, økning i kroppstemperatur til 40 °C, kraftig økning i antall leukocytter til 35 000–40 000, markert forskyvning av leukocyttformelen til venstre), stoppes pyrogenalbehandlingen. Vanligvis forsvinner alle bivirkninger innen 24 timer, og pasientenes tilstand normaliseres.

Det skal bemerkes at effekten av behandlingen er minimal i fravær av bivirkninger som respons på administrering av pyrogenal.

Hvis den radiografiske dynamikken er positiv, utføres en ny behandling med pyrogenal etter en tre ukers pause.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksidanter

Hyaluronidase og pyrogenal anbefales ikke brukt alene for å begrense dannelsen av fibrøse forandringer eller for å påvirke de dannede fibrøse strukturene. Ved behandling av pasienter med lungetuberkulose er det nødvendig å bruke uspesifikke patogenetiske midler som har ulike effekter: antiinflammatoriske, antiallergiske, antitoksiske, antifibrotiske og stimulerende reparative prosesser.

Antioksidanter har slike effekter, og regulerer lipidperoksidasjonsprosesser i biologiske membraner – en grunnleggende molekylær mekanisme for utviklingen av mange patologiske prosesser.

Lipidperoksidasjon er dannelsen av overskudd av frie radikaler (svært reaktive molekyler som bærer et uparret elektron). Ved å kombinere med molekylært oksygen danner frie radikaler nye frie radikaler - peroksidradikaler. De samhandler med en komponent i den biologiske membranen - et molekyl av umettet fettsyre for å danne svært giftige hydroperoksider og frie radikaler. Kjedeprosessen kan bare avbrytes ved interaksjon med en antioksidant (i dette tilfellet dannes et antioksidantradikal som ikke er i stand til å fortsette kjeden). Interessen for problemet med lipidperoksidasjon skyldes det faktum at intensiveringen av denne prosessen er ledsaget av en økning i den inflammatoriske reaksjonen og dannelsen av fibrøse forandringer, utviklingen av giftige reaksjoner fra det kardiovaskulære systemet, leveren, bukspyttkjertelen og andre organer. LPO-produkter undertrykker reparasjonsprosesser.

Effekten på LPO-prosesser ved hjelp av antioksidanter åpner for ytterligere muligheter i behandlingen av pasienter med tuberkulose. LPO-aktiviteten som oppdages ved tuberkulose og utilstrekkelig antioksidantbeskyttelse ved begge typer sykdom (en reduksjon i blodet av menneskekroppens viktigste antioksidant - α-tokoferol) forklarer hvorfor det er hensiktsmessig å bruke antioksidanter i den komplekse behandlingen av pasienter på en ftisiologiklinikk.

For tiden brukes to antioksidanter: vitamin E og natriumtiosulfat. Disse stoffene er i stand til å påvirke de grunnleggende mekanismene til LPO, som under stress bidrar til utviklingen av patologiske tilstander.

Det anbefales å bruke antioksidanter i den første fasen av behandlingen for den første typen sykdom, og for den andre typen - 2-3 måneder etter behandlingsstart.

Indikasjoner for bruk

Vitamin E er en viktig strukturell komponent i membranlipider, som forhindrer akkumulering av peroksider ved å samhandle med frie radikaler, noe som resulterer i dannelsen av et antioksidantradikal. Natriumtiosulfat har ikke antiradikalaktivitet, men det er klassifisert som en antioksidant, siden det hemmer akkumulering av peroksider, noe som reduserer intensiteten av oksidasjonen av umettede fettsyrer. Antioksidanteffekten av natriumtiosulfat er noe mindre enn vitamin E, men legemidlet har et bredt spekter av farmakologisk aktivitet og en uttalt antiallergisk effekt.

Vitamin E forhindrer dannelsen av fibrosefokus. Denne egenskapen er nødvendig for behandling av den andre typen tuberkulose.

De presenterte dataene lar oss bestemme differensierte indikasjoner for bruk av vitamin E og natriumtiosulfat i den komplekse behandlingen av pasienter med lungetuberkulose.

Natriumtiosulfat er indisert for forebygging og eliminering av allergiske bivirkninger av antituberkulosemedisiner. Bruk av natriumtiosulfat er den foretrukne metoden for infiltrativ tuberkulose med hovedsakelig ekssudative vevsreaksjoner og fibrøs-kavernøs tuberkulose.

Vitamin E brukes for å forebygge og eliminere bivirkninger av giftige antibiotika i behandlingen av pasienter med infiltrativ tuberkulose (både med produktive og ekssudative vevsreaksjoner). Legemidlet er foreskrevet for å forhindre utvikling av respirasjonssvikt eller for å korrigere respirasjonssvikt i stadium III hos pasienter med fibrøs-kavernøs lungetuberkulose.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulerende terapi

Biogene stimulanter (plasmol, aloe-ekstrakt) foreskrives for kroniske torpide former (fokale, infiltrative, disseminerte, fibrøse-kavernøse) og for pasienter med en nylig diagnostisert prosess etter 2-3 måneder med cellegift. 1 ml subkutant daglig eller annenhver dag.

Pyrogene stimulanter (bakterielle polysakkarider) fremmer resorpsjon av infiltrative forandringer og foci, reduserer størrelsen på hulrom med påfølgende lukking. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskulært én gang i uken (5-6 injeksjoner).

Pyrogenal - starter med en dose på 20–25 MPD intramuskulært annenhver dag med en gradvis økning på 25–50 MPD. Den siste dosen er 1000 MPD (individuell dosevalg på grunn av ulik toleranse).

Benmargspreparater

Myelopid er et peptidpreparat fremstilt ved dyrking av cellulære elementer fra benmarg fra gris eller kalv. Gjenoppretter B- og T-leddene i immunsystemet, stimulerer antistoffproduksjon. Frigjøringsform: frysetørket pulver i 10 ml hetteglass (3 mg av preparatet). Subkutan administrering av 3-6 mg daglig eller annenhver dag, en kur på 3-5 injeksjoner.

Thymiske hormoner er polypeptider fra tymuskjertelen hos storfe som normaliserer nivået og forbedrer differensieringen av T-celler og deres funksjonelle aktivitet.

Thymalin (thymusekstrakt), frigivelsesform: i et hetteglass, for injeksjoner på 5–10 mg. Intramuskulær administrering av 5–20 mg per dag i 7–10 dager. Gjentatt behandling kan utføres etter 1–6 måneder.

Taktivin (thymusekstrakt), frigivelsesform: i en 0,01 % løsning i et 1 ml hetteglass. Subkutan administrering i den øvre tredjedelen av skulderen én gang daglig (om natten) med en hastighet på 40 mcg/m2 ^{kroppsoverflate} (1–2 mcg/kg) i 5–14 dager.

Thymostimulin - 1 mg/kg daglig i 14 dager, deretter 2 ganger i uken i 12 uker.

Timoptin - frigjøringsform: i hetteglass med 100 mcg av legemidlet. Subkutan administrering, et kur på 4-5 injeksjoner med 4-dagers pauser.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunterapi i behandlingen av tuberkulose

En av komponentene i den komplekse behandlingen av tuberkulose i luftveiene er korrigering av sekundære immunsvikttilstander. Resultatene fra metaanalysen tillater oss ennå ikke å klassifisere immunterapimidler som midler med høy evidensgrad. Hos pasienter med aktive former for tuberkulose oppdages brudd på de fleste indikatorer for cellulær og humoral immunitet. Spesielt endres følgende:

• forholdet mellom populasjoner og underpopulasjoner av lymfocytter;
• fagocytisk aktivitet av blodceller;
• innhold av IgA, IgM, IgG, IgE;
• cytokininnhold.

Det finnes ulike klassifiseringer av immunmodulatorer. I følge klassifiseringen foreslått av RM Khaitov og BV Pinegin (1996, 2002) skilles følgende:

• preparater av mikrobiell opprinnelse - BCG-vaksine, tuberkulin, pyrogenal, prodigiosan, ribomunil, natriumnukleinat,
• legemidler av endogen opprinnelse, inkludert tymus (tymusekstrakt, immunofan, etc.);
• benmargsavledede legemidler (myelopide);
• cytokiner: humant leukocyttinterferon, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• syntetisk og semisyntetisk (levamisol, glutoksim, polyoksidonium, likopid).

Klassifiseringen foreslått av MM Averbakh (1980) antyder tildeling av immunmodulatorer spesifikke for tuberkuløs betennelse (tuberkulin, BCG-vaksine) og uspesifikke midler (levamisol, tymuspreparater, natriumnukleinat, metyluracil, etc.).

I praksis med ftisiologi har den vanligste bruken av slike moderne immunmodulerende midler som humant leukocyttinterferon, polyoksidonium, likopid, glutoksim, rekombinant humant interleukin-2 nylig vært. Samtidig har ikke uspesifikke immunmodulerende midler, som har blitt brukt i ftisiologi i lang tid, mistet sin betydning: levamisol, natriumnukleinat, metyluracil, tymuspreparater og andre, samt slike midler for spesifikk immunterapi for tuberkulosepasienter som tuberkulin og BCG-vaksine.

Tuberkulinbehandling

For tiden brukes renset tuberkulin i standardfortynning (renset flytende tuberkuloseallergen i standardfortynning) til tuberkulinbehandling.

Virkningsmekanisme for tuberkulinbehandling:

• reduksjon i nervesystemets spenning;
• økt lymfesirkulasjon;
• utvidelse av kapillærer i det berørte området;
• øke permeabiliteten til histohematiske barrierer:
• økning av den fagocytiske funksjonen til det retikuloendoteliale systemet;
• intensivering av reaktive prosesser i tuberkulosefokus;
• aktivering av proteolytiske systemer.

Det antas også at den terapeutiske effekten av tuberkulin er basert på "antigen-antistoff"-reaksjonen. Noen forfattere bemerker den desensibiliserende effekten av tuberkulin. Tuberkulinbehandling har en mer uttalt effekt hos pasienter med lungetuberkulose med høy sensibilisering og redusert generell reaktivitet i kroppen. Tuberkulinbehandling foreskrives for å forsterke reparative reaksjoner med langsom involvering av spesifikke endringer i lungene.

Tuberkulinelektroforeseteknikk

Den første dosen av administrert tuberkulin er 5 TE PPD-L, og den økes med 5 TE ved hver behandling. Dosen av administrert tuberkulin bestemmes individuelt for hver pasient, og ved slutten av kuren er den maksimalt 100 TE.

Elektroforese av tuberkulin utføres ved hjelp av elektroder som brukes til galvanisering. Tuberkulin i nødvendig dose påføres puter som er fuktet med varmt destillert vann og administreres fra den positive polen. Elektrodene festes tett mot pasientens brystkasse i liggende stilling, tilsvarende projeksjonen av det berørte lungeområdet. Strømstyrken bestemmes basert på pasientens følelser (lett prikking i huden under elektrodene), men den bør ikke være høyere enn 10 mA. Varigheten av en vevselektroforese er 20 minutter. I gjennomsnitt gjennomføres 20 økter. Det anbefales å utføre tuberkulinbehandling med en intermitterende metode (økter 3 ganger i uken annenhver dag). Spørsmålet om tuberkulindose og antall elektroforesetimer avgjøres individuelt, avhengig av formen på tuberkuloseprosessen i lungene, kliniske, radiologiske og laboratoriedata, formålet med å foreskrive tuberkulinbehandling, og avklares også i løpet av tuberkulinbehandlingen under hensyntagen til pasientens toleranse for prosedyrene, dynamikken i røntgentomografi og laboratoriedata. Selv med god toleranse for behandlingen anbefales det å utføre en kontrollrøntgenundersøkelse midt i behandlingsforløpet (med en tuberkulindose på 40-50 TE). Hvis pasienten oppstår en generell, lokal eller kombinert reaksjon på tuberkulin, administreres den påfølgende dosen. Om nødvendig kan tuberkulinbehandlingen gjentas med en pause på 1-1,5 måneder.

En tuberkulinbehandling anbefales i alle tilfeller mot bakgrunn av tilstrekkelig cellegiftbehandling, innen 2 uker eller mer fra oppstart. En uunnværlig betingelse er pasientens toleranse for cellegiftmidlene som brukes. Det anbefales å foreskrive tuberkulinbehandling til pasienter som gjennomgår innleggelse på en antituberkuloseinstitusjon (spesialistavdeling) for å sikre bedre kontroll over pasientens toleranse for behandlingen. Dette kravet er imidlertid ikke obligatorisk, gitt pasientenes gode toleranse for prosedyrene.

Indikasjoner for bruk

• klinisk;
• aktive former for lungetuberkulose med en tendens til innkapsling og dannelse av tuberkulomer, med langsom involvering av forfallshuler;
• overveiende produktiv type inflammatorisk reaksjon;
• immunologisk;
• middels og høye nivåer av antistoffer mot tuberkulosepatogenet (IgG) i ELISA, dersom de samsvarer med høy følsomhet for tuberkulin.

Utgivelsesform: renset tuberkulinløsning i 5 ml ampuller som inneholder 2 TE PPD-L i 0,1 ml. BCG-behandling

Virkningsmekanisme

• stimulerer kroppens reaksjonsevne:
• aktiverer reparative prosesser.

Teknikk for vaksinebehandling

Vaksinebehandlingsmetoden innebærer å administrere vaksinen i subterskeldoser som har en uttalt terapeutisk effekt og er helt trygge for pasientene. Den terapeutiske dosen av BCG bestemmes basert på resultatene av Mantoux-testen med 2 TE. Vaksindosen er omvendt relatert til alvorlighetsgraden av reaksjonen på tuberkulin. Hvis pasienten har et infiltrat fra 1 til 15 mm i diameter, starter behandlingen med en mer konsentrert BCG-suspensjon: 0,1 ml av den tredje påfølgende 10-ganger fortynningen av vaksinen. Ved et infiltrat på 16-21 mm administreres 0,1 ml av den fjerde påfølgende 10-ganger fortynningen av vaksinen. Hvis infiltratet er mer enn 21 mm, administreres 0,1 ml av den femte påfølgende 10-ganger fortynningen av vaksinen. Etter å ha etablert den første dosen av vaksinen, administreres den tilsvarende fortynningen av BCG-vaksinen strengt intradermalt ved grensen til den midtre og øvre tredjedelen av den ytre overflaten av skulderen i suksessivt økende doser i henhold til følgende skjema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml av den femte 10-gangers fortynningen av vaksinen);
2. 0,00001 mg (0,1 ml av den fjerde 10-gangers fortynningen av vaksinen);
3. 0,0001 mg (0,1 ml av den tredje 10-gangers fortynningen av vaksinen);
4. 0,001 mg (0,1 ml av den andre 10-gangers fortynningen av vaksinen):
5. 0,01 mg (0,1 ml av den første 10-gangers fortynningen av vaksinen).

Hver påfølgende injeksjon gis 3–4 uker etter at reaksjonen på stedet for den forrige har avtatt. Som regel er 3 injeksjoner tilstrekkelig for å oppnå optimal effekt. Antall injeksjoner bestemmes individuelt for hver pasient.

Indikasjoner for bruk

• Klinisk:
  • aktive former for lungetuberkulose med tilstedeværelse av infiltrasjon og ødeleggelse av lungevev;
  • overveiende ekssudativ type inflammatorisk reaksjon.
• immunologisk:
  • lave og middels titere av antistoffer mot tuberkulosepatogenet (IgG) i ELISA, uavhengig av deres forhold til nivået av følsomhet for tuberkulin.

Utgivelsesform: tørr tuberkulosevaksine (BCG) for intradermal administrering - ampuller som inneholder 0,5 mg (10 doser) eller 1,0 mg (20 doser) av legemidlet komplett med et løsemiddel - 0,9% natriumkloridløsning.

Interleukin-2 human rekombinant

Strukturell og funksjonell analog av endogent IL-2, isolert fra celler av ikke-patogen bakegjær Saccharomyces cerevisiae, i hvis genetiske apparat det humane IL-2-genet er integrert. Spekteret av immunotrope effekter av rekombinant humant IL-2 (rocoleukin) inkluderer gjenoppretting av endogen IL-2-syntese av aktiverte CD4 ⁺ - og CD8 ⁺ -celler.

Virkningsmekanisme

• kompenserer for mangelen på endogent IL-2;
• påvirker målceller: NK-celler, T-hjelpere, cytotoksiske T-lymfocytter, B-lymfocytter, monocytter, og er en faktor i å aktivere proliferasjon og differensiering for dem;
• regulerer Th1/Th2-balansen;
• opphever immunologisk toleranse, beskytter aktiverte T-celler mot for tidlig død;
• utfører samhandling og regulering av mekanismene for medfødt og ervervet immunitet;
• stimulerer implementeringen av antigenavhengig og antigenuavhengig immunrespons, påvirker de cellulære og humorale koblingene til immunitet.

Indikasjoner for bruk

• Klinisk:
  • destruktiv lungetuberkulose med overvekt av ekssudativ betennelse (inkludert forårsaket av medikamentresistente stammer av Mycobacterium tuberculosis);
  • fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungene i fasen av uløselig progresjon av prosessen med massiv bakteriell utskillelse mot bakgrunnen av pågående polykjemoterapi;
• immunologisk:
  • insuffisiens av den cellulære komponenten av immunitet (lymfocyttall ≤18 %, RBTL med FGA ≤50 %, RBTL på PPD-L <3 %, produksjon av FGA-indusert IL-2 <10,0 U/ml);
  • med en reduksjon i lymfocyttinnholdet ≤1200 celler/ml, modne T-lymfocytter ≤55 %, CD4/CD8-indeks ≤1,5, RBTL på FGA ≤50 %, RBTL på PPD ≤3 % og FGA-indusert IL-2-produksjon ≤5 U/ml hos pasienter med fibrokavernøs tuberkulose i forberedelsesperioden til kirurgi.

Søknadsordninger:

• For progressive, akutt progressive former for lungetuberkulose (infiltrativ, disseminert; kaeøs lungebetennelse): intravenøs dryppadministrasjon annenhver dag tre ganger (i 500 ml 0,9 % natriumkloridløsning, infusjonsmediumstabilisator - 10 % humant serumalbumin - 10 ml). Administrasjonshastigheten er 10–14 dråper per minutt. Enkeltdose 500 000 IE; kurdose 1 500 000 IE.
• For progressiv fibrokavernøs tuberkulose i lungene: standardregime (kurdose på 3 millioner IE) - 1 million IE hver 48. time tre ganger; forlenget regime (kurdose på 7 millioner IE) - den første uken, 1 million IE hver 48. time tre ganger, deretter 1 million IE 2 ganger i uken i 2 uker.

Utgivelsesform: ampuller laget av nøytralt glass som inneholder 0,25 mg (250 000 IE), 0,5 mg (500 000 IE), 1 mg (1 000 000 IE) frysetørket legemiddel.

Interleukin-1 β human rekombinant

Legemidlet ble utvunnet ved genteknologi fra E. colli. Humant rekombinant interleukin-1β (betaleukin) er et polypeptid med en molekylvekt på 18 kDa.

Virkningsmekanisme

• øker den funksjonelle aktiviteten til nøytrofile granulocytter;
• induserer differensiering av T-lymfocyttforløpere;
• forsterker IL-2-avhengig celleproliferasjon;
• øker antistoffproduksjonen.

Indikasjoner for bruk

• Klinisk:
  • nydiagnostisert lungetuberkulose av begrenset omfang med en overvekt av den produktive typen vevsreaksjon (med eller uten destruksjon);
  • bevaring av den gjennomsnittlige størrelsen på produktive foci i lungevev og "resterende" hulrom i 4-5 måneders behandling, uavhengig av den første formen for lungetuberkulose;
• immunologisk:
  • lymfocyttall ≤18 %; RBTL på PPD-L <3 % eller ≥5 %. med PHA-indusert IL-2-produksjon innenfor normale grenser (≥10,0 U/ml).

Bruksanvisning

Det brukes i en dose på 5 ng/kg, oppløst i 500,0 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Det administreres intravenøst via drypp i 3 timer daglig, behandlingsforløpet er 5 prosedyrer.

Utgivelsesform: ampuller (hetteglass) laget av nøytralt glass, som inneholder 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) av det frysetørkede legemidlet.

Polyoksidonium

Polyoksidonium er en kopolymer av N-oksy-1,4-etylenpiperazin og (N-karboksyetyl)-1,4-etylenpiperaziniumbromid - en høymolekylær fysiologisk aktiv forbindelse med uttalte immunotrope egenskaper.

Virkningsmekanisme

• immunmodulator, gjenoppretter og aktiverer funksjonene til tre viktige underpopulasjoner av fagocytter: mobile vevsmakrofager, sirkulerende blodfagocytter og residente fagocytter i retikuloendotelvevet;
• avgiftningsmiddel: evnen til de funksjonelle gruppene i polyoksidonium til å samhandle med svært reaktive forbindelser;
• antioksidant;
• membranstabilisator.

Det har uttalte avgiftende egenskaper, forårsaker ikke allergiske reaksjoner, tolereres godt av pasienter, kombineres godt med antibiotika, antihistaminer og kortikosteroider; legemidlet brukes mot ulike infeksiøse og ikke-infeksiøse patologier. Normalisering av immunstatusen hos pasienter med tuberkulose ved bruk av polyoksidonium manifesteres ved rask eliminering av sirkulerende immunkomplekser og stimulering av tidligere tapt funksjonell aktivitet i makrofagceller. Polyoksidonium aktiverer både oksygenavhengige og oksygenuavhengige mekanismer for bakteriedrepende virkning av fagocytter. Målcellene for polyoksidonium er primært monocytter/makrofager, nøytrofiler og NK-celler.

Inkludering av polyoksidonium i den komplekse behandlingen av pasienter med lungetuberkulose har en uttalt klinisk effekt, manifestert ved eliminering av ruspåvirkning på kortere tid, akselerasjon av prosessene for resorpsjon av infiltrative forandringer og lukking av ødeleggelse av lungevev. Som et resultat av immunterapi med polyoksidonium observeres en økning i absorpsjonskapasiteten til monocytter, en økning i det relative innholdet av CD3 ⁺ lymfocytter, en reduksjon i den initialt økte funksjonelle aktiviteten til nøytrofiler, vurdert i kjemiluminescerende tester. Av arten av effekten på immunsystemet er polyoksidonium en ekte immunmodulator: det øker redusert og reduserer økte indikatorer på den funksjonelle aktiviteten til nøytrofiler, uten å påvirke uendrede immunologiske indikatorer.

Indikasjoner for bruk hos pasienter med tuberkulose i luftveiene

• Klinisk:
  • aktiv lungetuberkulose med tilstedeværelse av generell rusmiddelforgiftning, infiltrasjon, ødeleggelse av lungevev, progressive og akutt progressive former for lungetuberkulose.

Indikasjoner for endobronkial administrering av polyoksidonium:

• tuberkulose i bronkiene, destruktive former for lungetuberkulose;
• immunologisk:
  • høye serum-IgA-nivåer (400 mg/dl og over), høye spontan luminolavhengig kjemiluminescensnivåer (L3CL) (30 mV/min), lav spontan luminolavhengig kjemiluminescens (1,5 mV/min og under), lavt relativt lymfocyttall i perifert blod (20 % og under).

Bruksanvisning

Intramuskulær og endobronkial (ultralydinhalasjon) administrering av polyoksidonium på 6 mg 2 ganger i uken - 10 injeksjoner i 5 uker.

Utgivelsesform: ampuller laget av nøytralt glass som inneholder 0,006 g polyoksidonium.

Human leukocyttinterferon

Det er et kompleks av naturlige interferoner-α og andre cytokiner fra den første fasen av immunresponsen (IL-1, IL-6, IL-8 og IL-12, TNF-α, faktorer som hemmer migrasjonen av makrofager og leukocytter) i deres naturlige forhold, og har en immunmodulerende, antiinflammatorisk og avgiftende effekt.

Virkningsmekanisme

• normalisering av fagocytisk funksjon og aktivitet av B-lymfocytter;
• stimulerende effekt på T-celleimmunitet med overveiende aktivering av type 1 T-hjelpere: aktivering av lymfocytter manifesteres ved stimulering av T-lymfocyttdifferensiering, normalisering av CD4 ⁺ /CD8 ⁺ -forholdet, stimulering av lymfoid infiltrasjon av inflammatoriske foci;
• aktivering av alle parametere for fagocytose: drepefunksjon, antall fagocytiske celler og deres aktivitet;
• normalisering av hematologiske parametere (eliminering av leukocytose, leukopeni, normalisering av antall blodplater, lymfocytter, nøytrofiler, erytrocytter).

Inkludering av legemidlet i den komplekse behandlingen av pasienter med tuberkulose bidrar til å akselerere regresjonen av russymptomer, samt forbedre toleransen for antituberkulosemedisiner.

Indikasjoner for bruk

• Klinisk:
  • nylig identifiserte former for aktiv lungetuberkulose - begrenset og utbredt; overveiende ekssudativ type inflammatorisk reaksjon.
• immunologisk:
  • stimulerende effekt av leukinferon på den fagocytiske aktiviteten til polymorfonukleære leukocytter i en in vitro-test, i en klinisk blodprøve - endringer i leukocyttformelen.

Bruksanvisning

Intramuskulær, endobronkial administrering (ultralydinhalasjoner), samt en kombinasjon av administreringsveier. Enkeltdose 10 000 IE; kurdose 100 000–160 000 IE. Intrapleural, endolymfatisk og endobronkial (under endoskopisk undersøkelse) administrering av legemidlet er mulig. Minimumsbehandlingsforløpet er 3–4 uker, men lengre kurer (3–6 måneder eller mer) er ønskelig inntil stabil remisjon er oppnådd.

Utgivelsesform: ampuller laget av nøytralt glass som inneholder 10 tusen IE interferon-α.

Lycopid

Likopid (glukosaminylmuramyldipeptid) er et legemiddel i muramylpeptidserien med immunotropisk aktivitet. I følge sin kjemiske struktur er det N-acetylglukosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Legemidlet har en mangesidig effekt på det menneskelige immunforsvaret, stimulerer utviklingen av både cellulære og humorale immunresponser, stimulerer leukopoiese og har antiinfeksiøs og antitumoraktivitet. Likopid er en syntetisk analog av en komponent i celleveggen til alle bakterier, som har uttalte immunmodulerende egenskaper.

Virkningsmekanisme

Hovedpunktet for bruk av likopid i kroppen er cellene i monocytt-makrofagsystemet, som aktiverer hvilket likopid som øker:

• aktiviteten til lysosomale enzymer:
• dannelse av reaktive oksygenforbindelser;
• absorpsjon og dreping av mikrober;
• cytotoksiske egenskaper mot virusinfiserte celler og tumorceller;
• uttrykk av HLA-DR-antigener;
• syntese av cytokiner: IL-1, TNF, kolonistimulerende faktor, IFN-γ.

Den immunologiske effekten av å inkludere likopid i den komplekse terapien av pasienter med tuberkulose manifesteres av en økning i det totale antallet T-lymfocytter, noe som styrker absorpsjonen og de bakteriedrepende funksjonene til fagocytter. Den kliniske effekten av immunterapi med likopid hos pasienter med lungetuberkulose er preget av akselerasjon av prosessene for eliminering av generell forgiftning, resorpsjon av infiltrative forandringer og lukking av ødeleggelse av lungevev, samt opphør av bakteriell utskillelse på kortere tid.

Indikasjoner for bruk

• Klinisk:
  • nydiagnostiserte og kroniske former for lungetuberkulose, inkludert utbredt infiltrativ tuberkulose, kaeøs lungebetennelse, progresjon av kroniske former for tuberkulose;
  • former for lungetuberkulose med rusmiddel, utbredt lesjonsvolum, ødeleggelse av lungevev, massiv bakteriell utskillelse;
  • ved forsinket klinisk og radiologisk regresjon av tuberkuløse forandringer i lungene;
  • i kombinasjon med tuberkulose og inflammatoriske uspesifikke sykdommer i luftveiene;
• immunologisk:
  • reduksjon i fagocytters absorberende og bakteriedrepende funksjoner; reduksjon i antall og funksjonell aktivitet til T-lymfocytter og deres underpopulasjoner;
  • ubalanse av hjelper- og cytotoksiske lymfocytter med normale T-cellenivåer.

Bruksanvisning

• i begrensede former for tuberkulose i luftveiene, som oppstår med sparsom bakteriell utskillelse, uten ødeleggelse eller med et lite hulrom av forråtnelse i lungevevet og langsom regresjon av lesjonen - 1-2 kurer med 1 tablett (10 mg) på tom mage i 10 dager på rad. Pauser mellom kurene på 2 uker;
• for omfattende, utbredte former for tuberkulose i luftveiene - 1 tablett (10 mg) om morgenen på tom mage i 10 dager på rad i to kurer;
• for kroniske former for tuberkulose - 3 kurer på 10 mg om morgenen på tom mage i 10 dager på rad med 2 ukers pauser.

Utgivelsesform: 10 tabletter i en blisterpakning i to doser - 1 mg og 10 mg.

Glutoksis

Glutoksim - bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cystein-bis-glysin-dinatriumsalt - tilhører undergruppen av lavmolekylære immunmodulatorer. Legemidlet tilhører en ny klasse legemidler - tiopoetiner, som modulerer intracellulære prosesser av tiolmetabolisme, fremmer initiering av cytokinsystemet, aktivering av fagocytose og økt aktivitet av vevsmakrofager. Som en strukturell analog av oksidert glutation har glutoksim høy biotilgjengelighet. En rekke forskere har vist den høye effektiviteten til glutoksim som et middel for å forebygge og behandle sekundære immunsvikttilstander forbundet med stråling, kjemiske og infeksiøse faktorer, akutt og kronisk viral hepatitt B og C, samt postoperative komplikasjoner.

Under eksperimentelle forhold ble det bekreftet at mekanismen for den terapeutiske virkningen av glutoksim er betydelig påvirket av dens positive effekt på den funksjonelle aktiviteten til peritoneale makrofager: stimulering av deres absorpsjons- og fordøyelseskapasitet, samt produksjon av superoksidradikaler, ble oppdaget.

Virkningsmekanisme

• påvirker den cellulære oksidasjons-reduksjonsmetabolismen;
• stimulerer endogen produksjon av cytokiner og homopoietiske faktorer, inkludert IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoietin;
• reproduserer effektene av IL-2 gjennom uttrykket av reseptorene;
• har en differensiert effekt på normale (stimulering av proliferasjon og differensiering) og transformerte (induksjon av apoptose) celler;
• gir en systemisk cytoprotektiv effekt.

Den kliniske effekten av glutoksim hos pasienter med lungetuberkulose manifesteres av en reduksjon i elimineringstiden for rus, normalisering av kliniske blodprøveparametere (gjenoppretter nivået av nøytrofiler, monocytter og lymfocytter i perifert blod), samt negativisering av sputum hos pasienter som skiller ut bakterier. Inkludering av glutoksim i den komplekse behandlingen av tuberkulose muliggjør en mer uttalt resorpsjon av infiltrative forandringer i lungevevet, perifokal og perikavitær infiltrasjon, en reduksjon i størrelsen på foci og delvis regresjon av kauseøs-pneumoniske foci.

Bruksanvisning

Som en del av kompleks terapi for tuberkulose brukes glutoksim daglig i en daglig dose på 60 mg (30 mg 2 ganger daglig) intravenøst eller intramuskulært i 2 måneder. Etter overgangen fra spesifikk betennelse til produktiv fase foreskrives det intramuskulært 1-2 ganger daglig 3 ganger i uken i en daglig dose på 10-20 mg i 1-2 måneder.

Utgivelsesform: injeksjonsløsning 1 % og 0,5 % (ampuller på 1 ml og 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumsalt av 2-helix høyrenset depolymerisert naturlig lavmolekylær deoksyribonukleinsyre) har antioksidant- og membranstabiliserende egenskaper og en avgiftende effekt.

Den immunotropiske effekten manifesteres:

• en økning i antall lymfocytter (T-lymfocytter: en økning i antall og prosentandel av modne lymfocytter, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-celler, en økning i antall NK-celler);
• gjenopprettelse av leukocytters bakteriedrepende aktivitet;
• påvirkning på humorale faktorer (komplementaktivering, reduksjon eller økning i CIC, økning i antall totale og aktiverte B-lymfocytter):
• påvirkning på fagocytose (økt adhesjon, økt antall og aktivitet av nøytrofiler og makrofager).

Bruk av Derinat i den komplekse behandlingen av lungetuberkulose øker den immunregulerende indeksen (Th1/Th2), reduserer den negative effekten av antituberkulosemedisinene som brukes og forbedrer pasientenes generelle kliniske tilstand.

Bruksanvisning

Som en del av kompleks terapi administreres Derinat intramuskulært (5 til 10 injeksjoner per kur). De første 5 injeksjonene administreres daglig, de neste 5 injeksjonene - etter 48 timer.

Utgivelsesform: injeksjonsløsning 1,5 % (5 ml ampuller).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tiloron (dihydroklorid-2,7-bis-[2(dietylamino)-etoksy]-fluoren-9-OH-dihydroklorid) er en oral lavmolekylær syntetisk induser av endogent IFN-γ, som har en direkte antiviral effekt.

Virkningsmekanisme

• gjenoppretter forholdet mellom T-hjelper og T-suppressor;
• øker aktiviteten til naturlige mordere;
• normaliserer den humorale immunresponsen;
• regulerer pro- og kontrainflammatoriske cytokiner.

Den kliniske effekten hos pasienter med lungetuberkulose manifesteres av en raskere eliminering av kliniske manifestasjoner, en hyppigere opphør av bakteriell utskillelse og en hyppigere lukking av ødeleggelse av lungevev.

Bruksanvisning

I løpet av de første 2 dagene 0,25 g, deretter 0,125 g annenhver dag, for en kur på 20 tabletter.

Utgivelsesform: filmdrasjerte tabletter på 0,125 g og 0,06 g.

Levamisol

Levamisol er en syntetisk immunmodulator.

Virkningsmekanisme

• akselererer differensiering og modning av T-lymfocytter;
• stimulerer funksjonene til modne T-lymfocytter;
• øker aktiviteten til naturlige mordere, makrofager, T-suppressorer;
• stimulerer interferonproduksjon, aktiverer lymfocytter;
• stimulerer selektivt cellulær immunitet (etterligning av virkningen av tymushormonet);
• stimulerer funksjonen til lymfocytter uavhengig av deres rolle i immunresponsen:
• øker produksjonen av lymfokiner av lymfocytter (en faktor som hemmer lymfocyttmigrasjon og en faktor som aktiverer makrofager);
• påvirker makrofagenes funksjonelle tilstand - øker deres antigenpresenterende funksjon og den fagocytiske aktiviteten til mononukleære fagocytter;
• gjenoppretter cellulære immunitetsforstyrrelser og interaksjoner mellom T- og B-lymfocytter; det endrer ikke så mye nivået av T- eller B-lymfocytter som det reduserer antallet inaktive lymfocytter;
• hemmer dannelsen av immunkomplekser og antistoffer.

Øker ikke immunologiske reaksjoner utover normale nivåer.

Bruksanvisning

Oralt 100 mg eller 150 mg per dag én gang 3 ganger i uken i 8 uker.

Utgivelsesform: 1 tablett (150 mg) per pakning.

Metyluracil

Metyluracil er et syntetisk (kjemisk rent) stoff som har en dominerende effekt på uspesifikke forsvarsfaktorer.

Virkningsmekanisme

• akselererer prosessene for cellulær regenerering;
• stimulerer cellulære og humorale forsvarsfaktorer;
• har en immunstimulerende og betennelsesdempende effekt:
• er en stimulator av leukopoiese;
• har anabole og antikatabole aktivitet.

Administrasjonsmåte og dosering

Voksne: 0,5 g 4 ganger daglig under og etter måltider.

Utgivelsesform: tabletter på 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fysiske metoder for behandling av tuberkulose

Til tross for den dominerende betydningen og åpenbare effektiviteten til moderne cellegiftregimer, er fysiske metoder fortsatt mye brukt i ftisiopulmonologi og forblir en viktig reserve for å øke effektiviteten av tuberkulosebehandling. Fysiske faktorer som en komponent i patogenetisk virkning er ikke et alternativ til medikamentell behandling, erstatter den ikke, men komplementerer og forsterker egenskapene til antibakterielle midler.

Tilstrekkelig bruk av fysioterapeutiske faktorer i den kliniske situasjonen stimulerer prosessene for reparasjon av lungevev, akselererer regresjonen av tuberkuløs betennelse, som manifesterer seg ved en reduksjon i tiden det tar å lukke destruktive hulrom og opphøre bakteriell utskillelse, og bestemmer ikke bare den kliniske, men også den økonomiske effektiviteten av metoden på grunn av en reduksjon i varigheten av behandlingen i innleggelse. Samtidig bør det understrekes at ukvalifisert bruk av fysiske faktorer i den komplekse pasientbehandlingen kan være farlig, for eksempel utnevnelse av stimulerende metoder før kirurgi eller ved ineffektiv cellegiftbehandling.

Utnevnelse av fysioterapi bør innledes av en detaljert analyse av den spesifikke prosessens art. I dette tilfellet bør følgende tas i betraktning:

• klinisk form av prosessen;
• type vevsreaksjon (ekssudativ, proliferativ);
• lokalisering og varighet av prosessen;
• pasientens alder og tilpasningsevne;
• tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av samtidig patologi.

Indikasjoner for bruk av fysiske faktorer mot bakgrunn av standardisert cellegiftbehandling er alle kliniske former for nydiagnostisert aktiv tuberkulose i luftveiene, men bruken av dem er mest hensiktsmessig.

• i utbredte (mer enn ett segment) eller klinisk manifesterte former etter oppstart av tilstrekkelig cellegift og reduksjon av russymptomer;
• med forsinket regresjon av spesifikk betennelse;
• mens destruktive endringer i lungene vedvarer;
• med samtidig bronkoobstruktivt syndrom, tilstedeværelsen av "blokkerte" hulrom.

Kontraindikasjoner for bruk av alle fysiske metoder

Generelle kontraindikasjoner:

• hypertensjon i stadium II-III, med hyppige kriser;
• iskemisk hjertesykdom i III-IV funksjonsklasser, livstruende rytmeforstyrrelser;
• tilstedeværelsen av ondartede og godartede neoplasmer (livmorfibroider, prostataadenom, mastopati, endometriose, lipomatose, nevrofibromatose);
• dekompenserte forstyrrelser i sirkulasjons-, respirasjons-, blodkoagulasjonssystemet og andre grunnleggende livsstøttesystemer;
• svangerskap;
• individuell intoleranse mot faktoren.

Kontraindikasjoner på grunn av tuberkuloseprosessen:

• progresjon av spesifikk betennelse i form av feber, økning i russyndrom, økning i infiltrative forandringer og utseendet av nye ødeleggelseshulrom;
• utilstrekkelig antibakteriell behandling på grunn av intoleranse mot cellegift eller polyresistens i mykobakteriepopulasjonen;
• hemoptyse eller lungeblødning.

I tillegg har hver av de fysiske faktorene spesifikke begrensninger for bruk, informasjon om disse er gitt i beskrivelsen av metoden.

Kjennetegn på de viktigste fysiske faktorene i behandlingen

Alle fysiske faktorer som brukes i komplekset av terapeutiske effekter for tuberkulose kan deles inn i tre grupper med en viss grad av konvensjonalitet i henhold til arten av den terapeutiske effekten.

Den første gruppen omfatter fysiske faktorer som overveiende har betennelsesdempende, inkludert tuberkulostatiske, og hyposensibiliserende effekter. Behandlingsmetoder basert på dem bidrar også til en økning i konsentrasjonen av antibakterielle legemidler i betennelsesfokuset, aktivering av lokale beskyttende vevsreaksjoner. Hovedrepresentantene for denne gruppen inkluderer: eksponering for elektromagnetisk stråling i ultrahøyfrekvent område (UHF-terapi), ekstremt høyfrekvent (millimeter) område (UHF-terapi), samt kombinerte fysiske og medisinske effekter - inhalasjonsterapi, elektroforese. De foreskrives i den innledende fasen av lungetuberkulose med en overveiende eksudativ-nekrotisk type betennelse.

Den andre gruppen av faktorer inkluderer ultralyd, laser og magnetisk terapi, som fremmer resorpsjon av tuberkuloseprosessen, øker vevets evne til å regenerere og reparere, akselererer arrdannelsen av hulrom og heling av fistler. Denne gruppen av faktorer brukes i 2-3 måneder fra starten av full cellegiftbehandling. I løpet av denne perioden gjennomgår den spesifikke prosessen i lungeparenkymet en reversert utvikling. Resorpsjon av infiltrative forandringer, arrdannelse av destruktive hulrom og fibrotisering av foci forekommer. Bruken av fysiske faktorer fra den andre gruppen muliggjør akselerasjon av disse prosessene. I tillegg manifesteres de multikomponent kliniske effektene av laser- og magnetisk-laserterapi av en distinkt og i stor grad unik biostimulerende og adaptogen effekt, som fremmer stabilisering av homeostase og aktivering av pasientens naturlige forsvarsmekanismer. Fysioterapeutiske metoder fra den andre gruppen er mest effektive i perioden med overgang fra den eksudative-nekrotiske typen inflammatorisk vevsreaksjon til den proliferative.

Den tredje gruppen av fysiske faktorer bidrar til å minimere gjenværende tuberkuloseforandringer og full funksjonell gjenoppretting av skadet lungevev under forhold med gradvis demping av aktiviteten i den produktive fasen av spesifikk betennelse. Hovedoppgavene i sluttfasen er å forhindre overdreven dannelse av fibrøst vev, resorpsjon av adhesjoner og arr, øke metabolsk aktivitet, forbedre mikrosirkulasjon og trofisme i lungevev. Den viktigste representanten for denne gruppen er effekten av ultrahøyfrekvente elektromagnetiske felt - mikrobølgeterapi.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metoder for ekstrakorporal hemokorreksjon ved tuberkulose

Ekstrakorporal hemokorreksjon er basert på fjerning av giftige stoffer fra blodet enten ved perfusjon av blod gjennom forskjellige adsorbenter (hemosorpsjon) eller ved å fjerne dem sammen med en del av plasmaet (plasmaferese). Hemosorpsjon fjerner hovedsakelig middels og høymolekylære giftige metabolitter, mens plasmaferese, sammen med en del av plasmaet, i tillegg sikrer evakuering av lavmolekylære giftige produkter og noen elektrokjemisk inerte forbindelser som ikke er i stand til å bli adsorbert på hemosorbenter. Dette er en forutsetning for kombinert bruk av disse metodene for ekstrakorporal blodbehandling. I dette tilfellet oppnår de korrigering av faktorer som forverrer forløpet av hovedprosessen i lungene eller pleurahulen og reduserer effektiviteten av behandlingen: endogent russyndrom, toksisk-allergiske reaksjoner på antituberkulose og andre legemidler, leverdysfunksjon, nyresvikt, og forbedrer også det kliniske forløpet av samtidig sykdommer (bronkial astma, diabetes mellitus).

Indikasjoner

Bruk av ekstrakorporale hemokorreksjonsmetoder hos pasienter med tuberkulose i luftveiene er indisert når den komplekse behandlingen av tuberkuloseprosessen ikke er tilstrekkelig effektiv, eller når det er umulig å utføre denne behandlingen på grunn av følgende faktorer (hvis de ikke korrigeres tilfredsstillende ved bruk av tradisjonelle metoder):

• endogent russyndrom forårsaket av tilstedeværelsen av en spesifikk prosess i lungene eller en spesifikk suppurativ prosess i pleurahulen, tilstedeværelsen av lunge- eller pleural patologi av ikke-tuberkuløs etiologi samtidig med tuberkulose, akutt purulent patologi i andre organer:
• toksisk-allergiske reaksjoner på anti-tuberkulose og andre medisiner, mat- og husholdningsallergier som kompliserer behandlingen av den underliggende prosessen;
• leverdysfunksjon av forskjellig opprinnelse (legemiddelindusert toksisk-allergisk hepatitt, konsekvenser av smittsom hepatitt, etc.), resistent mot hepatotropisk terapi;
• nyresvikt (akutt og kronisk) forårsaket av tilstedeværelsen av kombinerte tuberkuloseskader i lunger og nyrer, langvarig tuberkuloseforgiftning, toksiske effekter av antituberkulosemedisiner og andre årsaker;
• Samtidige sykdommer som ofte finnes hos pasienter med tuberkulose i luftveiene og forverrer forløpet av den spesifikke prosessen er bronkial astma og diabetes mellitus (spesielt i dens kompliserte forløp med utvikling av polynevropati, retinopati, angiopati, etc.).

Kontraindikasjoner

Kontraindikasjoner for ekstrakorporale hemokorreksjonsoperasjoner sammenfaller med generelle kontraindikasjoner for bruk av store doser heparin. I tillegg inkluderer kontraindikasjoner for hemoperfusjon alvorlig arteriell hypo- eller hypertensjon, og pasientens agonale tilstand.

[ 68 ], [ 69 ]

Teknologi for metoden

Ved planlagt bruk av ekstrakorporale metoder for hemokorreksjon, bør forberedelsen av pasienter med tuberkulose i luftveiene for hemoperfusjon være rettet mot å forhindre og eliminere initial hypovolemi, endringer i blodets reologiske egenskaper, korrigere vann-elektrolyttforstyrrelser, proteinmangel, anemi og andre endringer i homeostase i fravær av en årsakssammenheng mellom nevnte forstyrrelser og faktoren som var årsaken til bruken av disse metodene for blodbehandling.

Hemosorpsjon hos pasienter med respiratorisk tuberkulose bør utføres i henhold til et standardskjema som sikrer maksimal klinisk effekt og minimerer risikoen for komplikasjoner under prosedyren. Det ekstrakorporale kretsen bør inkludere én sorpsjonskolonne. Hemokarboperfusjon bør utføres ved hjelp av den venovenøse metoden under midlertidige hemodilusjonsforhold. Generell heparinisering med en hastighet på 250 U/kg kroppsvekt. Blodstrømningshastigheten bør ikke overstige 70–80 ml/min, mens prosedyrens varighet bør være tilstrekkelig for blodperfusjon i et volum på 1 til 1,5 sirkulerende blodvolumer.

Plasmafereseteknikken bestemmes av utstyret som operatøren har til rådighet. Ved maskinvarebasert sentrifugal (gravitasjons-) plasmaferese sentrifugeres blodet enten i spesielle beholdere som «Gemakon» (intermitterende plasmaferese) i en kjølt sentrifuge, eller i forskjellige separatorer med kontinuerlig strømningsvirkning (kontinuerlig plasmaferese), for å fjerne plasma fra blodbanen. Vaskulær tilgang oppnås ved kateterisering av en perifer eller sentral vene. Generell heparinisering beregnes til 200 U/kg kroppsvekt.

Filtreringsplasmaferese ved bruk av plasmafiltre (plasmafiltrering) utføres ved hjelp av en pumpeenhet av typen PF-0.5, FK-3.5, andre rullepumper eller spesielle blodfraksjoneringsenheter fra utenlandske selskaper (Fresenius, Gambro, Baxter, etc.). Blodperfusjon bør utføres ved hjelp av den venovenøse metoden mot en bakgrunn av midlertidig hemodilusjon. Generell heparinisering, opptil 300 U/kg. Innenlandske membranplasmafiltre PFM (St. Petersburg, AO Optika) tillater membranplasmaferese uten enhet med én nål, kun under tyngdekraftens påvirkning, ved bruk av et spesielt ledningssystem. Ved utførelse av maskinvarebasert sentrifugalplasmaferese eller plasmafiltrering hos pasienter med tuberkulose i luftveiene, evakueres opptil 1 liter plasma i én økt, som etterfylles med en 0,9 % natriumkloridløsning, reopolyglucin og i noen tilfeller naturlig plasma.

Behovet for gjentatte ekstrakorporale operasjoner og varigheten av intervallene mellom dem hos hver pasient bør bestemmes strengt individuelt, tatt i betraktning den kliniske effektiviteten av tidligere hemosorpsjon eller plasmaferese og dynamikken i laboratorieparametere, varigheten av den positive kliniske effekten, taktikken for videre kompleks behandling (fortsettelse av konservativ terapi eller forberedelse til kirurgi). Det er også nødvendig å ta hensyn til de begrensede mulighetene for hyppig plasmaferese med eksfusjon av en betydelig mengde plasma hos tuberkulosepasienter med alvorlig initial dysproteinemi. Hvis en av de brukte metodene for ekstrakorporal hemokorreksjon ikke er tilstrekkelig effektiv, anbefales en kombinert ordning med hemosorpsjon og plasmaferese. I dette tilfellet veksles hemosorpsjon og plasmaferese (i enhver versjon av metoden) i 3-4 uker. Intervallene mellom prosedyrene er 4-6 dager.

Komplikasjoner

De vanligste komplikasjonene ved ekstrakorporale hemokorreksjonsoperasjoner er pyrogene reaksjoner (frysninger, muskelsmerter og spasmer, hypertermi) og hemodynamiske forstyrrelser (kollapsreaksjoner). Hvis slike komplikasjoner utvikler seg, bør den ekstrakorporale operasjonen stoppes, og i henhold til indikasjoner bør passende symptomatisk behandling gis: administrering av antihistaminer, trimepidin, i noen tilfeller 30–60 mg prednisolon, intravenøs infusjon av plasmaerstatningsløsninger, etc.

Blant tekniske komplikasjoner bør trombose i det ekstrakorporale kretsen og trykkavlastning fremheves. Hvis slike situasjoner oppstår, bør blodgjennomstrømningen stoppes umiddelbart og den ekstrakorporale operasjonen fullføres, siden fortsettelsen under slike forhold er beheftet med utvikling av trombose, tromboembolisme eller luftemboli i lungearteriesystemet. Maksimal standardisering av teknikken, nøye forberedelse av det ekstrakorporale kretsen, overvåking og kontroll og medisinsk personells kunnskap kan redusere sannsynligheten for komplikasjoner og antallet deres dramatisk.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Resultater av bruk av metoden

Bruk av ekstrakorporale hemokorreksjonsmetoder hos pasienter med respiratorisk tuberkulose gjør det mulig å korrigere de fleste forstyrrede homeostaseparametrene. Positiv dynamikk i parametrene som reflekterer tilstanden til myokardiet og sentral hemodynamikk, lever og nyrer observeres; ventilasjonsforstyrrelser reduseres (hovedsakelig assosiert med obstruktive forandringer); mikrosirkulasjonen i lungene forbedres: serumtoksisitet reduseres; hypokalemi, peroksidhomeostaseparametre, endringer i syre-base-balanse og blodgasssammensetning korrigeres. I tillegg manifesteres en immunmodulerende effekt i forhold til faktorer av cellulær og humoral immunitet, den metabolske aktiviteten til fagocytiske celler (nøytrofiler og monocytter) øker, samt den bakteriostatiske aktiviteten til blodet i forhold til tuberkulosemykobakterier.

Bruk av hemosorpsjon og plasmaferesemetoder skaper et gunstig grunnlag for hovedforløpet av anti-tuberkulose kjemoterapi i en ftisioterapeutisk klinikk, gir mulighet for behandling med kirurgiske metoder og utvider grensene for operabilitet. En positiv klinisk effekt kan oppnås i mer enn 90 % av observasjonene, og en stabil korreksjon av ulike faktorer som forverret forløpet av hovedprosessen og kompliserte behandlingen - i 75 %.