Behandling av tuberkulose

Behandling av tuberkulose setter seg visse mål - eliminering av kliniske tegn på tuberkulose og vedvarende helbredelse av tuberkuloseendringer med gjenopprettelse av arbeidskapasitet og pasientens sosiale status.

Kriterier for effektiv behandling av pasienter med tuberkulose:

• forsvinning av kliniske og laboratorie tegn på tuberkuløs betennelse:
• vedvarende opphør av bakteriell utskillelse, bekreftet av mikroskopiske og bakteriologiske studier;
• regresjon av røntgen manifestasjoner av tuberkulose (fokal, infiltrative, destruktive);
• restaurering av funksjonalitet og arbeidsevne.

Nylig er begrepet "livskvalitet", som er ganske vanlig og har vist praktisk verdi i ulike sykdommer, brukt til å evaluere effektiviteten av tuberkulosebehandling.

Behandling av tuberkulose bør utføres på en helhetlig måte mot bakgrunnen av hygieneregimet. Hovedkomponentene i behandling for tuberkulosepasienter er kjemoterapi, kirurgisk behandling, patogenetisk behandling og kollapsbehandling.

Kjemoterapi (etiotropisk anti-tuberkulosebehandling av tuberkulose) er hovedkomponent i tuberkulosebehandling. Anti-tuberkulosebehandling må nødvendigvis kombineres ("polykemoterapi"), dvs. Samtidig brukes flere antituberkulosemedisiner i ganske lang tid.

Kirurgisk behandling av respiratorisk tuberkulose utføres i henhold til indikasjoner både i de nylig diagnostiserte og i kroniske former for tuberkulosepasienter. Disse indikasjonene bestemmes avhengig av utviklingen av komplikasjoner av tuberkulose, tilstedeværelsen av narkotika-resistente mykobakterier, intoleranse mot anti-tuberkulosemedisiner. Kirurgisk behandling av tuberkulose er en viktig komponent i behandlingen av kroniske tuberkuloseformer som ikke reagerer på konvensjonell terapeutisk behandling.

Patogenetisk behandling av tuberkulose har en antiinflammatorisk og antihypoksisk effekt, forhindrer utvikling av toksisk-allergiske virkninger av antituberkulosemedisiner, stimulerer reparative prosesser. Bruk av patogenetiske midler bør korrespondere med stadiene av tuberkuloseprosessen og fasene av etiotropisk antituberkuløs terapi.

Behandlingsinnholdet er basert på standarder, som er ordninger for behandling av visse pasientgrupper, tatt i betraktning form og fase av tuberkuloseprosessen. Innenfor standarder som bæres individualbehandlingsstrategi i lys av funksjonene til dynamikken av sykdommen, medikamentmottakelighet, farmakokinetikken til legemidler og deres interaksjoner, toleranse og tilstedeværelsen av bakgrunnen og beslektede sykdommer. Dette prinsippet gjør at du kan kombinere standarden på behandling av sykdommen og den individuelle taktikken til behandling av pasienten.

Behandling av tuberkulose utføres under tilsyn av en fisiater, som er ansvarlig for behandlingens korrekthet og effektivitet.

Hele behandlingen av pasienter med tuberkulose eller individuelle stadier kan utføres på et sykehus med 24-timers eller eneste dagopphold, i et sanatorium, i ambulant innstilling. Den organisatoriske formen for behandling er bestemt med tanke på alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet, pasientens epidemiske fare, livets materiale og levevilkår, pasientens psykologiske egenskaper, grad av sosial tilpasning og lokale forhold.

Uavhengig av organisasjonsform, bør kravene til behandlingsstandarden og kontrollen over sin adferd være oppfylt, samt kontinuitet mellom medisinske institusjoner når organisasjonsformen for behandling endres til en annen.

Resultatet av behandlingen vurderes ved å bruke alle effektivitetskriteriene og formalisert den aktuelle dokumentasjonen. Kontroll av effektiviteten av behandling av tuberkulose utøves av en overlegent anti-tuberkulose-institusjon.

For å vurdere effektiviteten av hvert behandlingsforløp krever en kvartalsvis kohortanalyse ved å bruke standarddefinisjoner av resultatene.

For valg av en person kompleks kjemoterapi må vurdere ikke bare den kliniske form, utbredelsen av tuberkulose, resistens av Mycobacterium tuberculosis, komorbiditet, men har også av samspillet mellom anti-tuberkulosemedisiner på farmakokinetiske og mikrobiologiske nivåer.

Anti-TB-legemidler

Anti-TB-legemidler er delt inn i to hovedgrupper. Den første gruppen inkluderer isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid, streptomycin. De kalles grunnleggende eller primære medisiner. Disse legemidler brukes først og fremst for behandling av pasienter med tuberkulose har blitt identifisert for første gang, og på samme patogenet er følsomt for disse stoffene. Til den annen-linje legemidler inkluderer prothionamide, ethionamide, rifabutin, aminosalicylsyre, cykloserin, fluorkinoloner: ofloxacin, lomefloxacin, levofloksacin, kanamycin, capreomycin. Second-line medisiner kalles reserve-legemidler. De brukes for behandling av tuberkulose pasienter i de tilfeller hvor patogenet er resistent mot første medikamenter eller intoleranse av disse stoffene. Foreløpig på grunn av vektet tuberkulose. Veksten av Mycobacterium tuberculosis legemiddelresistens i begge grupper av anti-TB medisiner bør betraktes som grunnleggende, og det er nødvendig.

Forberedelser av 1. Serie

• isoniazid
• rifampicin
• Pyrazinamide
• Ethambutol
• streptomycin

Forberedelser av 2. Serie

• Kanamycin (amikacin)
• Etionamid (protionamid)
• cycloserine
• capreomycin
• Aminosalicylsyre
• fluorokinoloner

Forberedelser av 3. Rada *

• klaritromycin
• Amoxicillin + klavulansyre
• lepra
• linezolid

* Bevisbase for bruk er ikke tilgjengelig.

[1], [2], [3],

Kombinert antituberkulosemedisiner

Kombinerte antituberkuløse preparater - to-, tre-, fire- og fem-komponent doseringsformer med faste doser av individuelle stoffer. Kombinerte legemidler er ikke dårligere i deres aktivitet til de bestanddelene i deres separate applikasjon. Kombinasjonspreparater tilveiebringe en mer pålitelig kontroll med mottaket av legemidler, redusere risikoen for overdosering individuelle tuberkulose medikamenter som er egnet for bruk i sykehus og, i særdeleshet, i det poliklinisk, så vel som tuberkulose kjemoprofylakse. På den annen side kan de begrense utvalg av individuell terapi i forbindelse med intoleranse av visse anti-TB-legemidler og med stoffets resistens av mykobakterie tuberkulose.

Sammenligning av farmakokinetiske parametere og overholdelse av doser av kombinerte legemidler med anti-tuberkulose, tildelt separat. Legemidlene brukes både i akutt og i helbredelsesfasen. Kombinerte anti-tuberkulosemedisiner brukes hovedsakelig i behandlingen av ny diagnostisert medisinsk sensitiv tuberkulose. Unntak inkluderer lomecomb og protiocomb, hvis bruk er mulig med moderat motstand mot isoniazid og rifampicin. Tilstedeværelsen av Lomefloxacin gjør det mulig å øke effektiviteten av behandlingen i løpet av å utvikle tuberkulose, i tillegg til ikke-spesifikk flora. Arten av uønskede fenomen kombinerte midler er identisk med bivirkningene av individuelle anti-tuberkulosemedisiner.

[4], [5], [6],

Kjemoterapi for tuberkulose

Kjemoterapi av tuberkulose - etiotropic (spesifikk) behandling av tuberkulose, rettet mot ødeleggelse av det mycobakterielle populasjonen (bakteriedrepende effekt) eller undertrykke dens reproduksjon (bakteriostatisk effekt). Kjemoterapi tar hovedstedet i behandlingen av tuberkulosepasienter.

Hovedprinsippene for kjemoterapi for tuberkulose: bruk av vitenskapelig baserte og autoriserte rusmidler i rusland, kompleksitet, kontinuitet, adekvat behandlingstid og kontroll. I Russland og i utlandet har stor erfaring med bruk av anti-TB-legemidler blitt akkumulert, noe som tillot utvikling av grunnleggende prinsipper for kjemoterapi hos pasienter med tuberkulose. Innenlandske fisioteriatere brukte alltid kjemoterapi i kombinasjon med andre behandlingsmetoder.

Evalueringen av effekten av kjemoterapi har alltid vært utført fra et klinisk synspunkt. Hovedmålet var ikke bare stabil bakteriologiske, men også komplett eliminering av klinisk sykdom og helbredelse av tuberkuløse lesjoner i de berørte organ, samt maksimal utvinning av de forstyrrede funksjoner av organismen og uførhet. På den kliniske effekten av anti-TB medisiner påvirkes av forskjellige faktorer, slik som: antall mycobakterielle befolkning, dens følsomhet for den anvendte legemiddel, medikamentkonsentrasjonen, graden av penetrering av medikamentet inn i den deltakelse lesjon og aktiviteten i dem, bestemmes legemidlers evne til å virke på ekstracellulær og intracellulær (fagocytert) Mycobacterium tuberculosis . Ved evaluering av effektiviteten av kjemoterapi må være at det geometriske spesifikk aktiv inflammasjon er fire populasjoner av Mycobacterium tuberculosis, som skiller seg i lokalisering (ekstra- eller intracellulært lokalisert), medikamentresistens og metabolsk aktivitet. Metabolsk aktivitet ekstracellulært lokalisert høyere i Mycobacterium tuberculosis, og lavere i intracellulær minimal i vedvarende form.

Når kjemoterapi utføres, er stoffet motstand av mykobakterier av tuberkulose av stor betydning. I en stor og aktiv multiplikasjon av mykobakteriell populasjon er det alltid en liten mengde "wild" mutanter resistente mot anti-tuberkulosemedisiner. Mutante bakterier som er resistente overfor streptomycin og isoniazid er funnet med en frekvens på 1: 1 000 000, resistente mot rifampicin - 1: 100 000 000, motstandsdyktig mot etambutol - 1: 100.000. Siden det er ca. 100 millioner Mycobacterium tuberculosis i en hul med en diameter på 2 cm, er det sikkert mutanter resistente mot anti-TB-legemidler. Med riktig kjemoterapi, betyr ikke nærværet av disse mutantene noe. Når imidlertid utilstrekkelig kjemoterapi regimer, unødvendig bruk av kombinasjoner av anti-TB medisiner, som fikk doser beregnet uventet vises gunstige betingelser for vekst av legemiddelresistent Mycobacterium tuberculosis. Den viktigste risikofaktoren for utvikling av stoffresistens av mycobacterium tuberculosis er ineffektiv behandling, spesielt avbrutt og ufullstendig.

Da tuberkulosebetennelsen minker under kjemoterapi, reduseres antallet mykobakterielle populasjoner som følge av ødeleggelsen av mycobacterium tuberkulose. Klinisk manifesteres dette av en reduksjon i antall bakterier i sputumet.

Med kjemoterapi i pasientens kropp, forblir en del av mykobakteriet tuberkulose. Som er i en tilstand av utholdenhet. Vedvarende mycobacterium tuberkulose oppdages ofte bare ved mikroskopisk undersøkelse, som når de ikke sår på næringsmedier, gir de ikke opphav. Som en utførelsesform av Mycobacterium tuberculosis utholdenhet mulig deres omdanning til L-form og ultrafine filtrerbar form. På dette stadium, når intensiv avlspopulasjonen erstattet mykobakteriell vedvarende tilstand, er middelet ofte hovedsakelig intracellulært (inne fagocytter). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cykloserin og fluoroquinolones oppviser omtrent den samme aktivitet mot intra- og ekstracellulært lokalisert Mycobacterium tuberculosis. Aminoglykosider og capreomycin har betydelig mindre bakteriostatisk aktivitet med hensyn til intracellulære former. Pyrazinamid ved en forholdsvis lav bakteriostatisk aktivitet forbedrer virkningen av isoniazid, rifampicin, etambutol og andre stoffer meget godt trenger inn i cellen og har en utpreget aktivitet i et surt medium, som er i fokus for caseous lesjoner. Samtidig administrasjon av flere anti-tuberkulosemedisiner (minst 4) lar den komplette løpet av behandlingen inntil legemiddelresistens av Mycobacterium tuberculosis eller for å overvinne motstanden av organismen til en eller to preparater.

På grunn av den annen tilstand av mycobakteriell befolkning på forskjellige stadier av sykdommen er en vitenskapelig basert delingen av kjemoterapi av tuberkulose i to perioder eller ved to behandlingsfaser. Innledende eller intens fase av behandlingen er rettet mot å undertrykke hurtig reproduksjon og metabolisme av aktiv mycobakteriell befolkning. Målet med denne behandlingsperioden er også å redusere mengden medikamentresistente mutanter og for å forhindre utvikling av sekundær stoffresistens. For behandling av tuberkulose anvendt i den intensive fasen 5 hoved antituberculosis medikament isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol eller streptomycin i 2-3 måneder. Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid kombinasjon utgjør kjernen når den utsettes for Mycobacterium tuberculosis. Det bør understrekes at isoniazid og rifampicin er like effektiv mot alle grupper av mykobakterielle befolkningen, er i fokus for tuberkuløse betennelse. Isoniazid bakteriedrepende effekt på Mycobacterium tuberculosis er følsomme for begge legemidler og dreper patogener er resistente mot rifampicin. Rifampicin dreper også Mycobacterium tuberculosis som er følsomme for disse to stoffer, og, enda viktigere, har en bakteriedrepende effekt på isoniazid-motstandsdyktig Mycobacterium tuberculosis, er rifampicin effektiv mot vedvarende Mycobacterium tuberculosis, hvis de begynner å "vekke opp" og styrke den metabolske aktivitet. I disse tilfellene er det bedre å bruke rifampicin, ikke isoniazid. Å tilsette til disse medikamenter pyrazinamid, etambutol og ftorhnnolonov forsterker effekten på patogenet og forhindrer dannelsen av sekundære medikamentresistens.

I tilfeller av narkotika-resistent tuberkulose oppstår spørsmålet om bruk av standby-antituberkulosemedisiner, kombinasjonen av disse og varigheten av opptak er fortsatt stort sett empirisk.

I fortsettelsesfasen av behandlingen påvirkes de gjenværende, langsomt multipliserende mykobakteriepopulasjonen. Den metabolske aktiviteten til Mycobacterium tuberculosis i en slik populasjon er lav, det forårsakende middel er hovedsakelig intracellulært i form av vedvarende former. På dette stadiet er hovedoppgavene forebygging av aktiv reproduksjon av resterende bakterier, samt stimulering av reparative prosesser i lungene. Behandling bør utføres over en lang periode for å nøytralisere mykobakteriepopulasjonen, som på grunn av sin lave metabolske aktivitet ikke er egnet til destruksjon ved hjelp av antituberkuløse legemidler.

Det er viktig at pasienten regelmessig tar anti-tuberkulosemedisiner gjennom hele behandlingsperioden. Metoder for å sikre regelmessig inntak av medisinering er nært knyttet til organisatoriske former for behandling i ambulante, sanatoriske og ambulante innstillinger, hvor pasienten må ta foreskrevet medisiner bare i nærvær av medisinsk personell.

Når du bruker anti-tuberkulosemedisiner, bør du huske på at effektiviteten til en gitt agent også avhenger av dosen og administrasjonsmåten. Den daglige dosen av antituberkuløse legemidler administreres ad gangen, og bare ved bivirkninger kan den deles inn i maksimalt 2 doser. I en slik situasjon bør intervjellene mellom mottakene være minimal, hvis det er mulig. Betraktning av effekten av påvirkning på tuberkulose forårsakende middel, anses denne modusen for å ta antituberkulære legemidler som optimal. Imidlertid er det ganske ofte problemer forbundet med mulige bivirkninger av anti-tuberkulosemedisiner. I disse tilfellene er endringer i modusen for å ta medisiner uunngåelig. Du kan bruke en daglig fraksjon av en daglig dose av legemidlet eller intermittent mottak av en full dose (3 ganger i uken), du kan øke intervallet mellom å ta forskjellige stoffer, endre måten stoffet administreres på.

I tillegg til daglig kjemoterapi er det en teknikk for intermittent bruk av rusmidler. Intermitterende eller intermitterende medisiner reduserer sannsynligheten for bivirkninger. Basert på denne fremgangsmåten aftereffect av kjemoterapi, som har en bakteriostatisk virkning på Mycobacterium tuberculosis, ikke bare i form av deres høye serumkonsentrasjon, men også etter fjerning fra kroppen i 2 dager eller mer. For intermitterende bruk er nesten alle anti-tuberkulosemedisiner egnede: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, ethambutol, pyrazinamid. De har tilstrekkelig effektivitet, hvis de blir brukt 3 ganger i uken. Ved periodisk kjemoterapi bør dosen av legemidler være høyere enn daglig administrering.

Det skal bemerkes at individuelle anti-tuberkulosemedisiner kan administreres ikke bare innad eller intramuskulært, men også intravenøst ved drypp eller jetting. Anvendt intrabronchial infusjon, innånding av aerosoler, samt rektal administrasjon (enema, suppositorium).

For å evaluere effektiviteten av kjemoterapi, brukes en kvartals kohortanalyse (observere en gruppe pasienter med samme behandlingsvarighet). Denne tilnærmingen tillater oss å evaluere resultatene av standard kjemoterapi regime både for å overvåke regelmessigheten av å ta antituberkuløse legemidler og for å identifisere pasienter som trenger individuell korreksjon av behandlingstaktikk.

[7], [8], [9], [10], [11],

Modeller av kjemoterapi for tuberkulose

Behandlingen av kjemoterapi for tuberkulose, dvs. Valget av den optimale kombinasjonen av antituberkuløse legemidler, doser, administreringsveier, rytmen av påføring og varighet av behandlingsforløpet, bestemmes under hensyntagen til:

• arten av den regionale narkotikafølsomheten av mycobacterium tuberculosis til antituberkulosemedisiner;
• epidemiologisk fare (smittsomhet) av pasienten;
• sykdommens art (et nylig diagnostisert tilfelle, tilbakefall, kronisk kurs);
• prevalens og alvorlighetsgrad av prosessen;
• stoffresistens av mycobacterium tuberculosis;
• dynamikk av kliniske og funksjonelle indikatorer;
• dynamikk av bakteriell utskillelse;
• involusjon av lokale endringer i lungene (resorpsjon av infiltrering og lukking av huler).

Kemoterapi-regimet kan være standard eller individuelt. Standard kjemoterapi regime utføres ved å kombinere de mest effektive anti-TB medisiner. Dette valget skyldes det faktum at definisjonen av narkotikafølsomhet av mycobacterium tuberculosis tar 2,5-3 måneder. Etter å ha mottatt informasjon om stoffets følsomhet, blir terapien justert og individuell behandling foreskrevet.

Med tanke på behovet for ulike tilnærminger til kjemoterapi for ulike pasienter, er pasientene delt inn i grupper i henhold til kjemoterapi.

Velge en kjemoterapi diett, du trenger:

• å bestemme indikasjonene på bruk av antituberkulosemedisiner og passende kjemoterapibehandling
• velg en rasjonell organisatorisk form for kjemoterapi (behandling i ambulant, inpatient eller sanatoriuminnstillinger) for hver pasient eller individuelle pasientgrupper;
• å bestemme det mest hensiktsmessige kjemoterapi under spesifikke forhold, den mest effektive i denne prosessform, med en viss toleranse for antituberkuløse legemidler, og også med spesifikk følsomhet for mycobacterium tuberculosis;
• sørge for kontrollert adgang til pasienter av den foreskrevne kombinasjonen av anti-TB-legemidler gjennom hele behandlingsperioden, både på sykehus og sanatorier og på poliklinisk basis
• organisere dispensar observasjon av pasienten under behandling, periodisk undersøke den for å overvåke effektiviteten av behandlingen og evaluere resultatene
• velg rationelle metoder for å undersøke pasienten og bestem optimal tid for deres søknad.

Disse og andre spørsmål knyttet til kjemoterapi, bestemmer legen individuelt for hver pasient. I de tilfeller der den terapeutiske effekten er utilstrekkelig, bør undersøkelsen bidra til å fastslå årsaken til svikt og velge annen terapeutisk taktikk; endre metoden for kjemoterapi eller organisasjonsformer tilordne flere medikamenter, så vel som ved anvendelse av andre metoder for behandling, f.eks collapsotherapy, kirurgisk behandling, etc. Valg av behandling politikk er bestemt, på den ene side, særtrekk ved tuberkulose prosess og dens dynamikk, på den andre -. Mulighetene som legen har.

Modul I av kjemoterapi

Det første kjemoterapiregimet er foreskrevet for pasienter hvis lungetubberkulose ble diagnostisert for første gang, og sputummikroskopiske data indikerer bakteriell frigivelse. Dette legemidlet er også foreskrevet for pasienter med avanserte former for pulmonell tuberkulose, hvor bakteriell utskillelse ikke er etablert. Modus I kjemoterapi er effektiv bare i de områder hvor nivået av primær MDR Mycobacterium tuberculosis er ikke mer enn 5%, så vel som i pasienter som samtidig bevare følsomheten av organismen til de store anti-tuberkulosemedisiner.

Intensiv behandling fase innbefatter betegnelsen i løpet av 2-3 måneder (før den mottar data indirekte mikrobiell medikamentmottakelighet av organismen ved absolutte konsentrasjoner) fra de fire stoffene hovedtuberkulosemidler (isoniazid, rifampin, pyrazinamid, etambutol eller streptomycin). I løpet av denne perioden må pasienten ta minst 60 doser av foreskrevne anti-TB-legemidler. Dermed bestemmes varigheten av denne behandlingsfasen av antall nødvendige doser av legemidlet. Denne beregningen av behandlingens varighet brukes til alle behandlingsregimer.

Tilsetting av streptomycin istedenfor etambutol bør være basert på forekomsten av resistens i Mycobacterium tuberculosis data til medikamentet og isoniazid i et bestemt område. I tilfeller av primær motstand mot isoniazid og streptomycin som fjerde Ethambutol narkotikamisbruk, som i denne modusen den effektivt virker på isoniazid-motstandsdyktig Mycobacterium tuberculosis, og streptomycin.

Indikasjon for overgangen til fortsettelsesfasen av behandlingen er opphør av bakteriell frigivelse og positiv klinisk og radiologisk dynamikk i prosessen i lungene. Ved bevaring av følsomheten av mykobakteri tuberkulose til rusmidler fortsetter behandlingen i 4 måneder (120 doser) med isoniazid og rifampicin. Legemidler tas daglig eller i intermittent modus. Et alternativt regime i fortsettelsesfasen av behandlingen er bruk av isoniazid og ethambutol i 6 måneder. Den totale varigheten av behandlingsforløpet er 6-7 måneder.

Ved identifisering av legemiddelresistens av Mycobacterium tuberculosis, men ved opphør bacterioexcretion slutten av den første fasen av behandlingen i 2 måneder en overgang til en fase av fortsettelse kjemoterapi, men med obligatorisk korreksjon og tidspunktet for dens forlengelse. Når den innledende legemiddelresistens til isoniazid og / eller streptomycin behandlingsfasen utføres fortsetter rifampicin, pyrazinamid og etambutol i 6 måneder eller rifampicin og etambutol i 8 måneder. Den totale behandlingsvarigheten er 8-10 måneder.

Når den begynnende motstand mot rifampicin og / eller streptomycin i fortsettelse fase anvendes isoniazid, pyrazinamid og etambutol i 8 måneder eller isoniazid og etambutol i 10 måneder. I dette tilfellet er den totale behandlingsvarigheten 10-12 måneder.

Med fortsatt bakteriovydelenii og fravær av positive dynamikken i klinisk og radiografiske prosess i lungene intens behandlingsfase standard kjemoterapiregime bør fortsettes fremdeles i 1 måned (30 doser) inntil data vedrørende medikamentresistens oppnås.

Når det oppdages stoffresistensen til mykobakterier tuberkulose, korrigeres kjemoterapi. Kanskje en kombinasjon av de viktigste stoffene, som patogenes følsomhet forblir, og reservepreparatene. Kombinasjonen bør imidlertid bestå av fem legemidler, hvorav minst to må reserveres. I kjemoterapiregimet bør bare 1 reservemedikament aldri tilsettes på grunn av risikoen for dannelse av resistens i patogenet.

Etter korrigering av kjemoterapi begynner den intensive behandlingsfasen med en ny kombinasjon av anti-TB-legemidler igjen og varer i 2-3 måneder til nye data om patogenes følsomhet er oppnådd. Ytterligere behandlingsmetoder og overgangen til videreføringsfasen av kjemoterapi, samt dens varighet, bestemmes av effektiviteten av intensivfasen og dataene for en ny undersøkelse av stoffets følsomhet for mycobacterium tuberculosis.

Hvis MDR-patogenet er identifisert med isoniazid og rifampicin, foreskrives pasienten IV-kjemoterapi.

Modus IIa av kjemoterapi

Ila modus kjemoterapi gis til pasienter med tilbakevendende lungetuberkulose og pasienter som får kjemoterapi utilstrekkelig mer enn 1 måned (feil kombinasjon av medikamenter og utilstrekkelig dose), med lav risiko for utvikling av legemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis. Pa kjemoterapiregime er effektiv bare i de områder hvor nivået av primær MDR Mycobacterium tuberculosis er ikke mer enn 5%, eller til pasienter, og samtidig bevare følsomheten av organismen til de store anti-tuberkulosemedisiner.

Denne modusen gir for avtalen i den intensive fasen av behandlingen i 2 måneder fem hovedtuberkulose narkotika: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol og streptomycin og for en måned fire medikamenter: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol. I løpet av denne perioden skal pasienten motta 90 doser av foreskrevne medisiner. I intensivfasen er bruken av streptomycin begrenset til 2 måneder (60 doser). Den intensive fase av behandlingen kan fortsettes under opprettholdelse av bakteriologiske og negative clinicoradiological dynamikk av sykdommen, inntil dataene på medikamentmottakelighet av Mycobacterium tuberculosis vil bli oppnådd.

Indikasjonen for overgangen til videreføringsfasen av behandlingen er å avbryte bakteriell frigivelse og den positive kliniske røntgendynamikken til en bestemt prosess. Ved bevaring av følsomheten av mykobakterier, fortsetter tuberkulose i 5 måneder (150 doser) med tre legemidler: isoniazid, rifampicin, ethambutol. Legemidler kan tas daglig eller intermittent.

Hvis ved slutten av intensiv behandlingsfase fortsetter bakterioverskuddet, og stoffet motstand av det forårsakerende middelet til aminoglykosider, isoniazid eller rifampicin blir funnet, endrer de kjemoterapi-regimet. La de viktigste stoffene, som følsomheten av mykobakterier av tuberkulose har blitt bevart, og minst to reservekremoterapi-stoffer blir lagt til ordningen, noe som fører til en forlengelse av intensivfasen i ytterligere 2-3 måneder. Den totale behandlingsvarigheten er 8-9 måneder.

Ved påvisning av MDR mycobacterium tuberculosis for isoniazid og rifampicin, er pasienten foreskrevet IV kjemoterapi regime.

IIb kjemoterapi regime

IIb-kjemoterapibehandlingen er brukt hos pasienter med høy risiko for å utvikle stoffresistens i patogenet. Denne gruppen omfatter pasienter som har epidemiologisk (regionalt nivå av primær MDR Mycobacterium tuberculosis større enn 5%), medisinsk historie (kontakt med kjente dispensary pasienter som utskiller Mycobacterium tuberculosis MDR), sosiale (personer løslatt fra straffeanstalter) og klinisk ( pasienter med ineffektiv behandling i samsvar med de modi i, Ila, III kjemoterapi til utilstrekkelig behandling av de foregående trinn, med avbrudd i behandlingen, med utbredt, som først detektert og relapsing former for pulmonell tuberkulose) indikasjoner for utnevnelse av denne diett.

Behandling av denne gruppen av pasienter i henhold til modusene i og Ila kjemoterapi betydelig komplisert ved den såkalte fenomenet induksjon av å øke den flerverdige legemiddelresistens av Mycobacterium tuberculosis. Dette fenomenet manifesteres hos pasienter med den første MDR av patogenet. I disse tilfeller vil behandling av pasienter i henhold til I og Ila kjemoterapiregimer ved slutten av 2-3 th måned induserer dannelsen av legemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis, ikke bare til pyrazinamid, etambutol, og aminoglykosider, men også for å protionamid (disse-onamidu) og i noen tilfeller til andre reservedeler.

Hos slike pasienter brukes en standard kjemoterapi regime i den intensive behandlingsfasen i 2-3 måneder inntil dataene om resistens mot mycobacterium tuberculosis er oppnådd. Ordningen omfatter isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol, kanamycin (amikacin), fluorokinolon eller protionamid.

I studiet in vitro av den kombinerte virkning av fluorokinolonene (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloksacin) og medikamenter: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og etambutol installert additiv effekt. I analysen av forskjellige skjema for behandling av pasienter med nylig diagnostisert tuberkulose og pasienter med tilbakevendende sykdom ble det funnet at kombinasjonskjemoterapi er den viktigste antituberkulosestoff i kombinasjon med fluorokinolonene effektivt sammenlignet med etambutol. I dette tilfellet, i tillegg til en høy baktericid aktivitet mot Mycobacterium tuberculosis og optimale farmakokinetikk gir ftohinolonov høy konsentrasjon i vev og væsker i lungene og fagocytisk systemceller, meget viktig er mangelen på hepatotoksisitet og lav forekomst av bivirkninger. IIb modus kjemoterapi er for tiden den primære standard modus for behandling av pasienter med lungetuberkulose med Mycobacterium tuberculosis isolasjon for å oppnå data legemiddelvirkningsstudier.

Dette valget skyldes det faktum. Den moderne epidemien situasjon er karakterisert ved akkumulering av TB utleveringssteder hos pasienter med kroniske former for lungetuberkulose, er permanent merkepenn Mycobacterium tuberculosis som er resistente mot mange anti-tuberkulosemedisiner. Slike pasienter, som er et infeksjonsreservoar, infiserer friske individer med allerede patogenes resistente stammer. Derfor modusene i og Ila kjemoterapi er ikke alltid effektive, for det første, på grunn av den høye risiko primærinfeksjon med medikament-resistente stammer av Mycobacterium tuberculosis, og for det andre, på grunn av den høye risiko for utvikling av sekundær medikamentresistens hos pasienter med lungetuberkulose ved utilstrekkeligheten av de nevnte modi.

Således, i moderne epidemiologiske forholdene på et betydelig nivå av primær og sekundær medikamentresistens av Mycobacterium tuberculosis modus IIb kjemoterapi skal være basisk for behandling av destruktiv lungetuberkulose MBT i pasienter med nylig diagnostisert prosess, og i pasienter med tilbakevendende sykdom og fluorkinoloner bør ta et verdig sted i gruppen av grunnleggende anti-TB-legemidler.

Det skal bemerkes at for en pasient med nylig diagnostisert tuberkulose og for pasienter med tilbakefall av sykdommen, er en intensiv og i stor grad avgjørende suksess med kjemoterapi den intensive behandlingsfasen som utføres på sykehuset.

Det foreslåtte settet av anti-TB-legemidler i IIb-kjemoterapi-regime. Typisk gir en bakteriedrepende effekt, som rifampicin, isoniazid og etambutol suppress reproduksjon sensibilisert Mycobacterium tuberculosis, pyrazinamid virkning på bakterier i seksjoner caseation og forberedelse av fluorokinolon gir effekten av tilstedeværelsen av motstanden mot isoniazid eller rifampicin. Når MDR bakteriedrepende effekt er tilveiebrakt på grunn av fremstillingen av fluorquinolon, pyrazinamid og etambutol. Disse midlene hindrer også utviklingen av motstand mot andre anti-tuberkulosemedisiner.

Etter å ha mottatt data om stoffets følsomhet for mykobakteri tuberkulose, reguleres kjemoterapi og videre taktikk og varighet av behandlingen bestemmes ved hjelp av patogenetiske metoder, kollapsterapi og kirurgiske inngrep.

Ved påvisning av MDR mycobacterium tuberculosis for isoniazid og rifampicin, er pasienten foreskrevet IV kjemoterapi regime.

Behandling III kjemoterapi

Modus III av kjemoterapi er foreskrevet for pasienter med nylig diagnostisert små former for lungetuberkulose i fravær av bakteriell utskillelse. I utgangspunktet er det pasienter med fokal, begrenset infiltrativ tuberkulose og tuberkulose.

I løpet av 2 måneder med en intensiv fase av kjemoterapi brukes 4 anti-tuberkulosemedisiner: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol. Introduksjon til kjemoterapi med det fjerde stoffet ethambutol skyldes den høye opprinnelige motstanden av mykobakteri tuberkulose til streptomycin. Den intensive fasen av kjemoterapi varer 2 måneder (60 doser). Hvis informasjon mottas på forekomst av bakteriell utskillelse. Og det er fortsatt ingen legemiddelresistensdata, fortsetter behandlingen, selv om intensivfasen varer over 2 måneder (60 doser).

I fravær av positiv klinisk og radiologisk dynamikk i prosessen i lungene, bør intensivfasen av behandling med en standard kjemoterapi regime forlenges i en annen måned (30 doser). Den videre taktikk for behandling bestemmes av dynamikken i prosessen i lungene og ved dataene fra en mikrobiologisk studie.

Indikasjonen for overgangen til videreføringsfasen av behandlingen er en uttalet positiv klinisk og røntgendynamikk av sykdommen. I 4 måneder (120 doser), kjemoterapi med isoniazid og rifampicin, ved bruk av både daglig medisinering og intermitterende diett. Et annet alternativ er bruk av isoniazid og ethambutol i 6 måneder.

Denne gruppen av pasienter er også referert til pasienter som har vist seg å ha begrensede endringer i lungene av tvilsom aktivitet. I mangel av klinisk og radiologisk dynamikk etter slutten av den intensive behandlingsfasen, betraktes prosessen som inaktiv og behandlingen avbrytes. Med positiv røntgendynamikk anses prosessen som aktiv, og pasientene overføres til videreføringsfasen av behandlingen. Kursets totale varighet er 6-8 måneder.

Med fremveksten av uopprettelige bivirkninger av toksisk karakter for isoniazid eller rifampicin, men med bevaring av følsomheten av mycobacteria tuberculosis til dem, er det mulig å erstatte medikamenter. For å erstatte et stoff er det bare mulig på sin eller hans analog, i stedet for på annen reserve antituberkuløs forberedelse. So. Isoniazid kan erstattes med fenazid, ftyvazid eller metazid og rifampicin-rifabutin. I tilfelle utseendet av unremovable allergiske reaksjoner er substitusjon for analoger ikke indikert, og preparater fra denne gruppen er utelatt fra kjemoterapibehandlingen. I dette tilfellet erstattes isoniazid eller rifampicin med to reservepreparater.

Det skal bemerkes at ved bruk av kjemoterapi regimer I, IIa, IIb og III hos pasienter med lungetuberkulose, er bruk av kombinert antituberkulære legemidler berettiget. Den optimale kombinasjonen av de viktigste antituberkulose-legemidlene i en tablett gir mulighet for strengt kontrollert kjemoterapi, noe som er en prioritet i behandlingen av pasienter med tuberkulose.

De ovennevnte standard kjemoterapiregimer for behandling av nydiagnostiserte pasienter og pasienter med tilbakevendende lungetuberkulose, nedfelt i størrelsesorden Helsedepartementet av Russland № 109 av 21 mars 2003 .. I dagens epidemiologiske forholdene er ganske historisk interesse og må revideres.

Det anbefales å velge bare to standard kjemoterapi regime for behandling av nylig diagnostiserte pasienter og pasienter med tilbakefall av lungetuberkulose. Det første kjemoterapiregimet bør brukes til å behandle pasienter med lav risiko for å utvikle stoffresistens i patogenet. Denne gruppen omfatter nye tilfeller som ikke avgir Mycobacterium tuberculosis, med begrensede prosesser i lungene uten ødeleggelse av lungevev fra regionene hvor nivået av primær MDR ikke overstiger 5%. I disse tilfellene, i en intensiv behandlingsfase, bør en kombinasjon av anti-tuberkulosemedisiner inkludere isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol.

Det andre kjemoterapiregimet bør brukes til å behandle pasienter med høy risiko for å utvikle stoffresistens i patogenet. Denne gruppen inkluderer nylig diagnostiserte pasienter og pasienter med gjentakelse av lungetuberkulose, som utskiller mycobacterium tuberkulose, fra regioner hvor nivået av primær MDR overstiger 5%. Dette legemidlet er også brukt hos pasienter som har hatt påvist kontakt med pasienter som frigjør legemiddelresistent mycobacterium tuberkulose, samt hos pasienter med avbrudd i behandling i mer enn 1 måned. I disse tilfellene, i en intensiv behandlingsfase, bør en kombinasjon av anti-tuberkulose medisiner inkludere isoniazid. Rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), et stoff fra gruppen av fluorokinoloner eller protionamid.

Modus IV kjemoterapi

IV-kjemoterapibehandlingen er utviklet for pasienter med pulmonell tuberkulose, som utskiller mycobacterium tuberkulose med MDR. Det overveldende flertallet av slike pasienter er pasienter med falløs lungebetennelse, fibro-cavernøs, kronisk spredt og infiltrativ lungetuberkulose, med tilstedeværelse av ødeleggende forandringer. En relativt liten andel er pasienter med cirrotisk tuberkulose.

I henhold til WHO-definisjonen er tuberkulosepatogener resistente mot minst isoniazid og rifampicin klassifisert som Mycobacterium tuberculosis med MDR. Denne klassifiseringen er imidlertid rent epidemiologisk og i kliniske sammenhenger er bruken ikke begrunnet, da legen ved sengen på pasienten må kjenne patogenes spesielle motstand mot anti-tuberkulosemedisinene. Fra det kliniske synspunktet er klassifiseringen av V.Yu. Mishina, ifølge hvilken pasienter med pulmonell tuberkulose, som utskiller Mycobacterium tuberculosis med MDR, er delt inn i to grupper:

• pasienter med MDR av Mycobacterium tuberculosis til de viktigste anti-tuberkulose legemidlene:
• pasienter med MDR av Mycobacterium tuberculosis til en kombinasjon av basale og reserve anti-TB-legemidler.

Pasienter som tilhører den første gruppen har en mer gunstig prognose, fordi de kan bruke kombinasjoner av reserve antituberkulosemedisiner i samsvar med IV-kjemoterapibehandlingen. Pasienter som tilhører den andre gruppen har en ugunstig prognose, og deres behandling forårsaker visse vanskeligheter, siden de ikke har et komplett sett med reserve-anti-tuberkulose-legemidler.

Før kjemoterapi starter, er det nødvendig å avklare stoffets følsomhet for mycobacterium tuberculosis, samt å undersøke pasienten før behandling påbegynnes. I denne forbindelse er det ønskelig å anvende akselererte metoder for bakteriologisk undersøkelse og bestemmelse av medikamentfølsomhet.

Behandlingen utføres i henhold til det enkelte kjemoterapi regime. Pasienter behandles i spesialiserte tuberkuloseinstitusjoner, hvor sentralisert kvalitetskontroll av mikrobiologiske studier utføres, og det er et nødvendig sett med reserve-anti-tuberkulose-legemidler.

Intensiv behandlingsfase i henhold til IV-kjemoterapi er 6 måneder. Deretter utpeke kombinasjoner av minst fem antituberkuløse legemidler. Samtidig er en kombinasjon av reserve og grunnleggende stoffer mulig, hvis patogenens følsomhet forblir til dem.

Det finnes ulike varianter av IV-kjemoterapi-behandling hos pasienter med pulmonell tuberkulose, som utskiller mycobacterium tuberkulose med MDR.

Intensivfasen bør fortsette til positiv klinisk og radiologisk dynamikk og minst to negative resultater av mikroskopi og sputumkultur. I denne perioden er kunstig pneumothorax og kirurgisk inngrep viktige komponenter i den komplekse behandlingen av pulmonell tuberkulose forårsaket av mykobakterier av tuberkulose med MDR. Imidlertid bør løpet av kjemoterapi utføres i sin helhet.

Indikasjoner for overgangen til videreføringsfasen av behandlingen er opphør av bakteriell frigivelse, positiv klinisk og radiologisk dynamikk av en bestemt prosess i lungene og stabilisering av sykdomsforløpet. Kombinasjonen av antituberkulosemedisiner bør inneholde minst tre reserver eller store legemidler som beholder følsomheten til patogenet. Varigheten av behandlingen skal være minst 12 måneder

Imidlertid kan man ikke enig med det. At resultatene av kjemoterapi, selv med den riktige behandlingsmetoden, avhenger kun av patogenes følsomhet overfor anti-tuberkulosemedisiner. I kronisk tuberkulose-prosessen med utvikling av fibrotiske forandringer i lungevevvet, blir blod og lymfesirkulasjon i det berørte området forstyrret, noe som fører til en betydelig nedgang i diffusjonen av legemidler. I denne situasjonen er selv isoniazid, som har en bakteriedrepende virkning og penetrerer godt inn i vevet, plassert i veggen og innholdet i fiberhulen ved lavere konsentrasjoner i sammenligning med blodserum. Morfologiske studier av lungene hos pasienter behandlet med langtids antituberkulosemedisiner i lang tid, bekrefter også dataene om langsom helbredelse av omfattende caseous foci. I forbindelse med dette er det i behandlingen av slike pasienter nødvendig å ta opp spørsmålet om bruk av kirurgiske metoder. Det er viktig å understreke at kirurgisk inngrep må utføres før utvikling av komplikasjoner som kan forstyrre kirurgisk behandling. Rollen av antituberkuløse legemidler i behandlingen av pasienter med disse former for tuberkulose er overvurdert. Dermed med utvikling av en kronisk destruktiv prosess med frigjøring av mykobakterier med MDR. Hvis det ikke er mulig å oppnå stabilisering av sykdommen og stoppe bakteriell frigjøring ved hjelp av anti-TB-legemidler, er kirurgi nødvendig. Å operere er nødvendig når prosessen er begrenset, siden operasjonen kan være økonomisk, og den påfølgende kjemoterapi vil bevare helsen. Med en gunstig hendelse kan kur oppnås med en liten anatomisk defekt.

Den totale varighet av behandling av pasienter som er bestemt av arten og forekomsten av det opprinnelige spesifikke prosess i lungene, MDR patogen natur, hastighet og tids resorpsjons- lesjoner, noe som lukker hulrommene i lungene, bakteriologiske og forsvinning av kliniske symptomer på sykdommen. Samt muligheten for å bruke sammenbrudd og kirurgisk behandling. På grunn av faren for manglende effektiviteten av behandlingen kombinasjonen av reservetuberkulose legemidler og den mulige utviklingen av tuberkulose tilbakefall forårsaket av mykobakterier MDR. Kjemoterapi utføres minst 12-18 måneder. Det er svært viktig å gi langsiktig behandling av slike pasienter med reserve-anti-tuberkulose-legemidler.

Identifisering av pasienter med lungetuberkulose patogen MDR en kombinasjon av primære og backup produkter setter legen i en ekstremt vanskelig situasjon når det gjelder kjemoterapi alternativer. I dette tilfelle blir kjemoterapiregime stimulert, og behandlingen plan kan omfatte backup produkter, som forble følsomme, og noen av de grunnleggende, slik som pyrazinamid og etambutol. Medikamentresistens for disse stoffene og aminosalicylsyre utvikler seg forholdsvis sakte, samtidig som de er til en viss grad hindre dens utvikling med andre anti-tuberkulosemedisiner. Således er kombinasjonen pyrazinamid, etambutol, fremstillingen av fluorokinolonene og capreomycin viser aktivitet mot MDR-stammer, men dessverre er like effektiv som kombinasjonen bestående av isoniazid, rifampicin og pyrazinamid mot følsom patogen.

Tvangsbehandlinger med kjemoterapi er spesielt nødvendige når pasientene prepareres for kirurgiske inngrep og i postoperativ periode. For tiden er følgende kjemoterapiordninger de mest effektive:

• modus som omfatter kombinasjonen av hoved anti-TB medisiner: isoniazid, rifampicin, etambutol og pyrazinamid for behandling av nylig diagnostisert lungetuberkulose forårsaket av mykobakterier som er følsomme overfor disse stoffene;
• modus som omfatter en kombinasjon av de viktigste antituberkulosestoff i kombinasjon med fluorquinoloner og kanamycin (capreomycin) for pasienter med nylig diagnostisert tuberkulose og pasienter med tilbakevendende lungetuberkulose forårsaket av mykobakterier MDR.

Med hensyn til kjemoterapi regime som brukes til å behandle pasienter med pulmonell tuberkulose forårsaket av mykobakterier med MDR, som inkluderer kombinasjoner av reserve antituberkulosemedisiner, er det ingen konsensus. I de fleste tilfeller er denne kjemoterapiregimet og tidspunktet for bruken dens empiriske.

Kirurgiske metoder for behandling av tuberkulose

I de økonomisk velstående landene i Europa, Nord-Amerika, Australia, Japan, etter hvert som forekomsten av tuberkulose faller, har behovet for operasjoner og deres antall blitt betydelig redusert.

På grunn av høy morbiditet fortsetter kirurgisk behandling av tuberkulose å være en nødvendig og vanlig metode. Hvert år drives mer enn 10 000 pasienter.

Indikasjoner for bruk

Hos pasienter med pulmonell tuberkulose er kirurgi vanligvis angitt i følgende tilfeller:

• utilstrekkelig effektivitet av kjemoterapi, særlig med mykobakterie tuberkulose i flere stoffer
• irreversible morfologiske endringer i lungene, bronkiene, pleura, lymfeknuter forårsaket av tuberkulose prosessen;
• komplikasjoner og konsekvenser av tuberkulose som truer livet, har kliniske manifestasjoner eller kan føre til uønskede konsekvenser.

Kirurgisk behandling er oftest brukt i tuberkulome og fibrocavernous tuberkulose, minst - i cirrhose i lungene, pleuraempyem tuberkulose, caseous-nekrotiske lesjoner av lymfeknuter, caseous lungebetennelse.

Kirurgisk behandling anbefales for komplikasjoner og konsekvenser av tuberkulose prosessen;

• lungeblødning;
• spontan pneumothorax og pyopneumothorax;
• nodulobronchial fistel;
• cicatricial stenose av hoved eller lobar bronchus;
• bronkiektase med suppuration;
• bronkitt (bronkusstein);
• pneumofibrose med hemoptysis;
• bronkial pleurisy eller perikarditt med nedsatt respiratorisk og sirkulasjonsfunksjon.

Absolutt majoritet av operasjoner for tuberkulose utføres på en planlagt måte. Imidlertid er det noen ganger nødvendig å eliminere den umiddelbare trusselen mot pasientens liv, og indikasjoner på kirurgi kan være haster og til og med presserende.

Mulige indikasjoner for akutte operasjoner:

• Progresjon av tuberkulose-prosessen mot intensiv kjemoterapi;
• gjentatt lungeblødning. Mulige indikasjoner for nødoperasjoner:
• kraftig lungeblødning;
• intens pneumothorax.

Hos pasienter med ny diagnostisert pasient under kombinasjon av kjemoterapi, er indikasjoner på planlagt lungesekseksjon og timing for kirurgi bestemt individuelt. Vanligvis fortsetter behandlingen til kjemoterapi gir en positiv dynamikk i prosessen. Oppsigelse av positiv dynamikk er grunnlaget for å diskutere spørsmålet om kirurgisk inngrep.

De fleste av pasientene med tuberkuloseskader begrenset lengde på 4-6 måneder etter at behandlingen er ikke bestemt av laboratoriet av bakterier, men stabile brystrøntgenbilde avvik kan være grunnlag for en liten lunge reseksjon. Helt blant de nylig diagnostiserte pasientene med aktiv tuberkulose, oppstår indikasjoner på operasjon på ca. 12-15%. Med tuberkulose forhindrer rettidig reseksjon av lungen utviklingen av tuberkuloseprosessen, forkorter behandlingens varighet, gjør at pasienten kan bli fullstendig rehabilitert i kliniske, arbeidsmessige og sosiale termer. I noen tilfeller forhindrer operasjonen hyppige feil i differensialdiagnosen av tuberkulose og perifer lungekreft.

Hos pasienter med fibrøs-cavernøs tuberkulose er herding med konservativ metode et unntak, ikke en regel. Dessverre er det blant disse kontingentene ofte kontraindikasjoner for kirurgisk behandling. Vanligvis klarte bare 15% av slike pasienter å operere.

Med cirrotisk tuberkulose og lungesvikt som følge av caseøs lungebetennelse, er vurderingen av ikke bare indikasjoner, men også kontraindikasjoner for kirurgisk behandling, også viktig i problemet med medisinsk taktikk.

I tilfelle av flere stoffresistens av mycobacterium tuberkulose er reseksjon av lungen, om mulig, et alternativ til langsiktig kjemoterapi med andre linjemedisiner eller utfyller slik behandling hvis den er ineffektiv.

Kontraindikasjoner til kirurgi

I de fleste tilfeller er kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av pasienter med lungetuberkulose skyldes utbredelsen av prosessen. Hyppige kontraindikasjoner til kirurgi er også dårlig generell tilstand hos pasienter, alderdom, pustfunksjon, blodsirkulasjon, lever og nyrer. For å vurdere disse bruddene krever en tverrfaglig tilnærming til pasienten.

Det bør tas i betraktning at i mange pasienter etter fjerning av hovedfokuset på infeksjonen og kilden til beruselse funksjonelle indikatorer forbedre og til og med normalisere. Ofte skjer det med caseøs lungebetennelse, lungeblødning. Kronisk pleural empyema med en bred bronkoplektisk fistel.

[12], [13], [14], [15]

Forbereder for en operasjon

Under forberedelsen av pasienten til kirurgi er det nødvendig å maksimere sin generelle tilstand, stoppe eller redusere frigivelsen av mycobacterium tuberkulose, redusere forgiftning, begrense prosessen, undertrykke den ikke-spesifikke floraen. Med alle kirurgiske inngrep for tuberkulose i preoperative og postoperative perioder utføres kombinert kjemoterapi. Påfør også patogenetisk, desensibiliserende og immunterapi, behandling av samtidige sykdommer. Under spesielle indikasjoner utføres hemosorption, plasmaferes, parenteral ernæring. Etter operasjonen skal en rekke pasienter henvises til et sanatorium. Det er hensiktsmessig å utføre operasjonen i fasen av remisjon, som bestemmes av kliniske, laboratorie- og roentgenologiske data. I dette tilfellet må det tas hensyn til at for langt forberedelse av pasienten til operasjonen er ofte skadelig. Det kan føre til økning i rusmiddelresistensen av mykobakteri tuberkulose og til et annet utbrudd av tuberkuloseprosessen. Klinisk erfaring viser også at i tilfeller av langvarig venting på kirurgi, nekter pasienter ofte den foreslåtte kirurgiske inngrep.

Typer av operasjoner for pulmonell tuberkulose

Med pulmonal tuberkulose, pleura, intratoracic lymfeknuter, bronkier, brukes følgende kirurgiske inngrep:

• reseksjon av lungene, pneumonektomi:
• thoracoplasty:
• ekstra pleural fylling;
• kavitasjonsoperasjoner (drenering, cavernometri, hulplastikk);
• videotorakoskopisk sanering av pleurhulen;
• pleurrectomy, lungedekortisering;
• torakostomiya;
• operasjoner på bronkiene (okklusjon, reseksjon og plast, reampling stump);
• fjerning av de intratorakale lymfeknuter;
• ødeleggelse av pleural ledd for korreksjon av kunstig pneumothorax.

Separat bør man nevne endoskopisk fjerning av granuleringer eller bronkiolit med bronkoskopi og røntgen endovaskulær okklusjon av bronkiale arterier med lungeblødning. Operasjoner på nerver og store lungekar som selvstendig inngrep produserer ikke i øyeblikket.

Alle operasjoner på brystvegg, lunger, pleura, intratorakse lymfeknuter og bronkier utføres under anestesi med intubasjon av luftrøret eller bronkiene og kunstig ventilasjon av lungene.

Lungreseksjon, pneumonektomi

Lungreseksjon kan være en operasjon av forskjellige volumer. Pasienter med tuberkulose bruker ofte såkalte små eller økonomiske reseksjoner. I slike operasjoner blir en del av kløften fjernet (segmentektomi, kileformet, marginal, plan reseksjon). Enda mer økonomisk er presisjon ("høy presisjon") reseksjon når konglomeratfoci, tuberkulom eller hul er fjernet med et veldig lite lag lungevev. Den tekniske gjennomføringen av de fleste små reseksjoner i lungene blir sterkt tilrettelagt ved bruk av stifter og påføring av en mekanisk søm med hengsler av tantal. Presisjonsreseksjon utføres med en punktelektrokoagulasjon eller neodymlaser. På de relativt store vaskulære og bronkiale grener pålegges ligaturer.

Fjerning av en lapp av lunge (Lobektomi) eller to deler (bilobektomiya) utføres vanligvis ved eller kavernøse tuberkulose fibrocavernous med ett eller flere hulrom i en enkelt lapp av lungen. Lobectomy blir også produsert med caseous lungebetennelse, stor tuberkulomah med store sentre i samme proporsjon, andelen av lys i cirrhose, arr stenose egen eller segmental bronkie. Hvis den gjenværende delen av lungen ikke er tilstrekkelig til å fylle hele pleuralhulen, påføres en ekstra pneumoperitoneum for å heve membranen. Noen ganger, for å redusere volumet av den tilsvarende halvparten av brystet, blir de bakre delene av tre eller fire ribber reset.

Reseksjon av lungene, spesielt små, er mulig på begge sider. I dette tilfellet utmerkes etterfølgende operasjoner med et tidsintervall (3-5 uker) og en-trinns intervensjoner. Små reseksjoner i lungene tolereres godt, og de er svært effektive. De aller fleste opererte pasienter er kurert av tuberkulose.

Pneumonectomy produserer hovedsakelig i utbredelsen unilateral lesjon - polikavernoznom prosess i en lett, fibrocavernous tuberkulose med bronchogenic kolonisering, gigantiske hulrom, caseous lungebetennelse, cicatricial stenose hoved bronkie. Hvis omfattende lesjoner av lungen, er pleuraempyem komplisert vist plevropnevmonektomii, d.v.s. Fjerning av lungen med en purulent pleural sac. Pneumonektomi er ofte den eneste mulige, helt viste og effektive operasjonen.

Thoracoplasty

Operasjonen består i reseksjon av ribben på siden av den berørte lungen. Som følge av dette reduseres volumet av den tilsvarende halvdelen av thoraxen og den elastiske spenningen i lungevevvet reduseres. Åndedrettsutflukter i lungene blir begrenset på grunn av brudd på ribbens integritet og funksjonen til respiratoriske muskler. Deretter dannes faste beinregenerater fra venstre kantperiosteum. I den kollapsede lungen reduseres absorpsjonen av giftige produkter, det oppstår forhold for hule fall og utvikling av fibrose. Således forårsaker thorakoplasti, sammen med en mekanisk effekt, visse biologiske endringer som bidrar til reparasjon i tuberkulose.

Cavern etter thoracoplasty er sjelden lukket ved dannelse av et arr eller et tett innkapslet caseous fokus. Oftere blir det en smal spalt med en epitelisk indre vegg. I mange tilfeller faller grotten bare ned, men forblir foret innvendig med et granulasjonsvev med fokus på falløs nekrose. Naturligvis kan bevaring av et slikt hulrom være en årsak til forverring av prosessen og dens fremgang gjennom forskjellige termer etter operasjonen.

Thorakoplastikk er som regel produsert. I tilfeller av kontraindikasjoner til reseksjon av lungen. De opererer i fase av stabilisering av tuberkulose prosessen ved små og mellomstore størrelser i hulrommet, dersom den uttrykte fibrose ikke utviklet seg i lungevevet og veggen av hulrommet. Urgent indikasjon for thorakoplastikk kan bløde fra hulrommet. Pasienter med en residual brysthulen i løpet av kronisk pleuraempyem med bronko-pleural fistel thoracoplasty kombinert med muskel plasty (torakomioplastika) tjener ofte en viktig effektiv operasjon.

Thorakoplastikk tolereres godt av unge og middelalderen. I en alder av over 55-60 år er vitnesbyrdet til det begrenset. Oftere en-trinns thorakoplasti brukes med reseksjon av de bakre segmentene av de øvre 5-7 ribber. Ribber fjernes en eller to under plasseringen av hulkantenes nedre kant (anteroposterior-radiografien). Med store øvre lobe huler, bør de øvre 2-3 ribber fjernes nesten helt. Etter operasjonen påføres en trykkbinding i 1,5-2 måneder.

Komplikasjon etter thorakoplastikk kan være atelektase av lungen på siden av operasjonen. For å forebygge det, er det nødvendig å kontrollere ekspektorering av sputum og, om nødvendig, rense bronkialtreet med fibrobronchoscopy.

Kollaps av lungen kan også gis ved bruk av ekstrapleural pneumolyse. Vedlikehold av det ekstrapleurale hulrom er tilveiebrakt ved periodisk luftblåsing eller ved innsetting av et fyllmateriale, for eksempel en silikonforsegling.

Operasjoner på hulen

For drenering inn i hulrommet, er et kateter satt inn ved å piercing brystveggen. Gjennom kateteret etableres en permanent aspirasjon av innholdet i hulrommet ved hjelp av et spesielt sugesystem. Periodisk innføres narkotika inn i hulrommet. Ved bruk av et tynt dreneringskateter (mikro-irrigator) er det mulig med en langvarig sanering av hulrommet med lokal bruk av medisiner.

I gunstige tilfeller merker pasientene merket klinisk forbedring. Innholdet i hulen blir gradvis mer flytende, gjennomsiktig og får en serøs karakter, mycobacterium tuberculosis i innholdet i hulen forsvinner. Hulrommet faller i størrelse. Imidlertid oppstår grotteheling vanligvis ikke. I denne forbindelse brukes drenering ofte som en hjelpemetode før en annen operasjon - reseksjon, thorakoplastikk eller hulplastikk.

Åpning og åpne behandlingshulrom (kavernotomiya) brukes for store og meget store hulrom med stive vegger når de andre operasjoner er kontraindisert, - som regel på grunn av den høye forekomst av funksjonell prosess eller dårlig tilstand for pasienten. Før operasjonen er det nødvendig å nøyaktig bestemme plasseringen av hulrommet i datatomografi. Etter operasjonen i 4-5 uker, åpne lokal behandling med en tamponade med kjemoterapi. Hulrommet behandles med en lavfrekvent ultralyd eller laser. Veggene i hulen blir gradvis fjernet, bakteriell isolasjon stopper, forgiftning avtar. Ved den andre fasen av kirurgisk behandling er hulrommet lukket med thorakoplastikk, muskelplast eller en kombinasjon av disse metodene - thorakomioplastikk.

Med en god hygiene av en enkelt hule og fraværet av mykobakterier tuberkulose, er en en-trinns operasjon mulig i innholdet - en kavernotomi med en hulplastikk. For dette åpnes hulen, veggene er skrapt og behandlet med antiseptiske midler, munnene til dreneringsbronkiene sutureres, og deretter er hulrommet i lungen. Det er også mulig å lukke hulrommet med en muskelflapp på beinet (cavernomyoplastikk). Noen ganger er kvernoplastikk også mulig med to nærliggende huler. Under operasjonen er de forbundet med hverandre i et enkelt hulrom. Engangskiroplastikk er en klinisk effektiv operasjon, som pasientene tolereres godt.

Videotorakoskopisk sanitet i pleurhulen

Essensen av operasjonen består i mekanisk fjerning av pus, caseous masser og fibrin overlays fra pleurhulen. Klynger av patologisk innhold elimineres, hulrommet vaskes med løsninger av anti-tuberkulosepreparater av intiseptika. En slik sanering, som regel, er fortsettelsen av diagnostisk videotorakoskopi. Etter å ha undersøkt pleurhulen med et optisk thoracoskop koblet til skjermen, velges et sted for den andre thoracoporten. Gjennom det injiseres en aspirator, tongs og andre sanitetsinstrumenter i pleurhulen. Etter avslutning av manipulasjoner gjennom thoracophorer, innføres 2 avløp i pleurhulen for permanent aspirasjon.

Plevrrectomy, dekortikasjon av lungene

Med tuberkulose utføres denne operasjonen hos pasienter med kronisk pleural empyema, pyopneumotorax, kronisk eksudativ pleurisy. Operasjonen består i å fjerne hele sekken med pus, caseous masser, fibrin. Veggtykkelsen av posen som dannes av parietal pleura og overlagret på visceral pleura kan overstige 2-3 cm. Operasjonen blir noen ganger kalt "empiemektomiya", vekt på dens radikal med pleuraempyem. I en rekke pasienter med empyema og samtidig lungeskade, blir fjerning av empyema-sac kombinert med lungesekseksjon. I noen tilfeller, sammen med en purulent pleural sac, må man også fjerne lungen (pleuropneumoniactomy).

Etter å ha fjernet posen empyema og fibrøst skall fra lungen, sprer det og fyller den tilsvarende halvdelen av brysthulen. Lungens åndedrettsfunksjon forbedres gradvis. I motsetning til thorakoplastikk er pleurektomi med lungedekortisering en restorativ operasjon.

Torakostomiya

Essensen av operasjonen er reseksjonen av segmenter på 2-3 ribber med åpningen av empyema-hulrommet. Kanten på huden sys til sårets dype lag. I brystveggen dannes et "vindu". Det muliggjør åpen behandling av pleural empyema ved vask og tamponade av hulrommet, behandle det med lavfrekvente ultralyd og laserbestråling. Tidligere thorakostomi med tuberkulose empyema ble mye brukt som første fase før thorakoplastikk. For tiden er indikasjonene på thoracostomi redusert.

Kirurgi på bronkiene

Syning og kryssing av bronkus av den berørte lobben av lungeledningen til dens obstruktiv atelektase. Som et resultat oppstår forholdene for reparative prosesser i hulromregionen, og lukking av bronkus lumen bidrar til å stoppe bakteriell utskillelse. Imidlertid er den kliniske effektiviteten av operasjoner rettet mot å skape obturasjons-atelektase ofte lav på grunn av bronkialrekanalisering. I denne forbindelse blir de sjelden brukt, på spesielle indikasjoner. Reseksjon av bronkus med superposisjon av bronkial anastomose er mye viktigere. Det er indisert for pasienter med post-tuberkuløs stenose av hovedbronkus, bronkodilator, bronkodulær fistel. Ekskisjon av det berørte segmentet av bronchus og restaurering av bronkial patency kan lagre et antall pasienter alle lungene eller deler av det.

Fjerning av lymfeknuter

Med kronisk nåværende primær tuberkulose er de caseo-nekrotiske lymfeknuter i roten av lunge og mediastinum ofte en kilde til rus og spredning av tuberkuloseinfeksjon. Noen ganger er samtidige tuberkulose lesjoner av bronkiene bemerket, utbrudd av tilfelle masser inn i lumen av bronchus med bronkodulær fistel, dannelse av bronkiolit i bronkus. Størrelsen på de berørte noder, deres topografi, graden av forkalkning og mulige komplikasjoner varierer mye. Kirurgisk fjerning av kaseøse nekrotiske lymfeknuter er en svært effektiv operasjon. Antall komplikasjoner er minimal, de umiddelbare og langsiktige resultatene er gode. Hvis det er nødvendig med bilateral inngrep, kan man operere enten i rekkefølge eller samtidig.

Komplikasjoner etter operasjon

Nødoperasjoner for komplikasjoner av pulmonell tuberkulose blir sjelden brukt i klinisk praksis. Men de er viktige, siden de kan være den eneste måten å redde pasientens liv. I tilfelle av lungeblødning, sammen med reseksjon av lunge-, pneumonektomi- eller kollapsoterapiintervensjon, er røntgen endovaskulær kirurgi svært effektiv. Den består i kateterisering av bronkialarterien, bronkialarteriografi og påfølgende terapeutisk okklusjon av arterien med spesielle materialer som injiseres gjennom kateteret.

Hvis det er en intens pneumothorax, bør en umiddelbar tiltak være aspirasjonsdrenering av pleurhulen. Det eliminerer den umiddelbare trusselen om døden. Deretter, i tilfelle brist i grotten eller lungene, blir spørsmålet om hensiktsmessigheten av en operasjon på lungen bestemt.

Etter små reseksjoner av lungene er dødeligheten nå under 1%, antall herdede TB er 93-95%. Etter en lobektomi er dødeligheten 2-3%, etter pneumonektomi - 7-8%. Perioden etter postoperativ rehabilitering i et jevnt kurs varierer fra 2-3 uker (etter små reseksjoner) til 2-3 måneder (etter pneumonektomi). Funksjonelle resultater etter små reseksjoner og lobektomi er som regel gode. Evnen til å jobbe er gjenopprettet innen 2-3 måneder. Etter pneumonektomi er funksjonelle resultater hos unge og middelaldrende mennesker vanligvis ganske tilfredsstillende. Hos eldre mennesker er de verre, fysisk aktivitet for dem bør være begrenset.

Hos pasienter med flere stoffresistens av mycobacterium tuberculosis til kjemoterapi, er infeksiøse og andre postoperative komplikasjoner vanligvis ikke forårsaket av selve stoffresistensen selv, men av mange andre grunner. Det langsiktige kurset av sykdommen, den utbredte og kompliserte destruktive prosessen, den svekkede immuniteten, operasjonens kompleksitet, den dårlige toleransen av stoffene er av stor betydning. For å forbedre resultatene av behandling av pasienter med lungetuberkulose, er det viktig å bruke operasjonsmulighetene og ved passende indikasjoner å betjene pasienter i tide. I denne forbindelse, med utilstrekkelig effektivitet av konservativ behandling og komplisert strøm, anbefales det å gi råd til pasienter med pulmonell tuberkulose hos en thorax kirurg.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandling av ekstrapulmonell tuberkulose

Behandling av ekstrapulmonell tuberkulose har følgende mål:

• eliminering av den lokale spesifikke prosessen og dens komplikasjoner;
• gjenopprettelse av funksjonen til det berørte organet;
• eliminering av risikoen for utvikling av de forventede konsekvensene av sykdommen.

Løsningen av disse problemene er ikke alltid mulig uten rettidig og tilstrekkelig kirurgisk behandling. Til tross for individet (for hver plassering av ekstrapulmonal tuberkulose) metoder for kirurgisk inngrep, er det mulig å utrede generelle prinsipper og typer operasjoner.

Avhengig av formålet, diagnostiseres diagnostiske, terapeutiske eller terapeutisk-diagnostiske operasjoner (manipulasjoner).

Målet med den diagnostiske operasjonen (manipulering):

• avklaring av strukturen og naturen til patologisk utdanning;
• skaffe materiale til forskning (bakteriologisk, cytologisk, histologisk, biokjemisk);
• avklaring av graden av utbredelse av den patologiske prosessen, forholdet mellom de berørte organer;
• visuell inspeksjon av det berørte organet.

For diagnostiske tiltak omfatter punktering biopsi og abscesser, lesjoner, organer og vev, og abstsessografiyu fistulografi endoskopisk inngrep (artroskopi, laparoskopi, cystoscopy), diagnostiske utskrapning og andre forstyrrelser.

Terapeutiske inngrep brukes til å oppnå en viss klinisk effekt. Distinguish radikale, rekonstruktivt, rekonstruktiv og hjelpeoperasjoner.

Radikale operasjoner er intervensjoner, der alle patologiske vev av det berørte organet er helt fjernet. Metoder radikale operasjoner - necrectomy (fjerning av patologiske vev), reseksjon (fjerning av de berørte kroppsdel i friskt vev), hysterektomi (fjerning av hele organet), og kombinasjoner av disse for å fjerne abscesser og fistler.

For å oppnå de beste anatomiske og funksjonelle resultatene, er radikal kirurgi som regel supplert med rekonstruktiv og rekonstruktiv intervensjon. I slike tilfeller er en radikal operasjon hovedtrinnet i kombinert intervensjon.

Restorativ operasjon - restaurering av den anatomiske strukturen av den ødelagte eller resekterte delen av orgelet ved plastisk erstatning med et lignende (eller lignende i struktur) vev eller kunstig materiale.

Rekonstruktiv kirurgi brukes til alvorlig skade på organet, mens tapt (ødelagt eller fjernet) anatomiske strukturer gjenopprettes ved kunstig bevegelige organer eller fragmenter, vev i unaturlig stilling. En av varianter av rekonstruktiv operasjon er endoprosthetikk (erstatning av den berørte delen eller hele orgelet med en kunstig protese).

Hjelpeoperasjoner brukes til å påvirke noen av komponentene i den patologiske prosessen i tillegg til radikal, rekonstruktiv og rekonstruktiv operasjon eller som en selvstendig behandlingsmetode. I de fleste hjelpeoperasjoner: abstsessotomiya (abstsessektomiya) og fistulotomiya (fistuloektomiya) - som tar sikte på å eliminere de komplikasjoner eller konsekvenser av sykdom. De utføres med umuligheten av å anvende radikal intervensjon, for å korrigere deformasjoner og størrelsen på orgelet (segmentet). Bruk mobiliserings- og stabiliseringsoperasjoner (for eksempel instrumental fiksering), tiltak som er rettet mot å forbedre blodforsyningen til det berørte organet (revaskularisering) og andre typer operasjoner.

Optimal drift med aktiv tuberkulose må samtidig å adressere flere oppgaver (fullstendig fjerning av patologiske vev, restaurering av anatomiske integritet og organfunksjon) så utførte operasjoner blir ofte kombinert i naturen, for eksempel radikal-reduksjon, radikal rekonstruktiv og korrigerende kirurgi (i tuberkuløse spondylitt operere radikal rekonstruksjon en ryggrad bestående av ryggvirvel reseksjon, dekompresjon av spinalkanalen, fremre fusjon, posterior Verktøy fiksering).

Behandlingsdiagnostiske operasjoner inkluderer elementer av de nevnte inngrepene.

Operasjonelle aksesser og midler som brukes:

• en tradisjonell (åpen) metode med tilgang gjennom et kutant snitt som gir en tilstrekkelig visning;
• mikrokirurgisk metode med bruk av spesialutstyr og instrumenter (for mikrokirurgiske inngrep inkluderer laseroperasjoner utført med tuberkulose i sykeorganet);
• endoskopisk metode ved bruk av spesielle optiske enheter (artroskopi, laparoskopi, cytoskopi).

Varianter av endoskopiske operasjoner er inngrep utført med videoassistent kirurgi. Operasjonen utføres fra lukket (perkutan) tilgang av spesielle manipulatorer, prosessen med å utføre inngrep styres av en skjerm.

Noen ganger brukes en metode for å erstatte vevsdefekter og skadede organer. De mest utførte plastintervensjonene for tuberkulose av bein og ledd, organer i urinsystemet. Bruk plastmaterialer av biologisk opprinnelse (transplantater) eller syntetiske implantater (implantater). Muligheten for å bruke biologiske vev av animalsk opprinnelse i ekstrapulmonal tuberkulose kirurgi studeres eksperimentelt. Imidlertid tillater ikke betydelige juridiske, etiske, immunologiske og epidemiologiske begrensninger av bruken dem at vi håper på innføring av denne metoden i klinisk praksis i de kommende årene.

Plastmateriale til transplantasjon er hentet fra pasientens eget vev (autograft) eller fra giveren (allograft). For å erstatte defekter i beinvev og ledd, brukes transplantater av kortikal og svampete ben, ben-brusk, perichondriale transplantater. Distinguish fri og ikke fri bein plast. Fôringsbenet dannes enten bare av fartøy eller ved vev (kar, periosteum, muskler). Revaskularisering er en spesiell variant av transplantasjonsnæring (et kunstig opprettet fôringsben).

Ved inngrep på genitourinary systemet, utføres plastikkirurgi ved hjelp av lokale vev eller ved å flytte fragmenter av de hule organene i mage-tarmkanalen (mage, tynn og tynntarm).

En bestemt type implantasjon, brukt for osteoartikulære lesjoner, er den komplette erstatning av det berørte organet (segmentet) med en kunstig protese.

Raskt utvikling av medisinsk teknologi de siste tiårene utvider den kirurgiske behandlingen av ekstrapulmonell tuberkulose, dets komplikasjoner og konsekvenser. De viktigste kliniske former for ekstrapulmonell tuberkulose og indikasjoner på kirurgisk inngrep er bestemt. Indikasjoner for kirurgi er definert som absolutt i tilfelle når valgmetoden for denne form for ekstrapulmonell tuberkulose eller dens komplikasjon er kirurgi. Individuelle indikasjoner: Spørsmålet om operasjonen avhenger av de spesifikke kliniske manifestasjonene av sykdommen hos en bestemt pasient. Videreutvikling av vitenskap kan utvide (eller redusere) indikasjoner på kirurgiske inngrep i ekstrapulmonale former for tuberkulose.

Patogenetisk terapi av tuberkulose

Begrepet "patogenetisk behandling av tuberkulose" betyr bruk av ikke-spesifikke virkningsmåter på kroppen. Målene for deres handling er separate elementer i patogenesen av tuberkulose, mekanismer. De definerende funksjonene i sykdomsforløpet og dets utfall. Rasjonal anvendelse av patogenetiske midler er kun mulig når man tar hensyn til patogenesens mekanismer og påvirkning av endogene og eksogene faktorer på dem.

Den lange erfaringen med bruk av antibakterielle stoffer i tuberkulose viser at for pasientens kliniske og "sosiale" kur det ikke er nok til å oppnå sterilisering av fokus og eliminere spesifikke morfologiske endringer i den. Helbredelse av fokuset fører til sklerosering, som fanger et større område enn den første tuberkulose-lesjonen. Derfor er rollen som patogenetiske midler, som ikke bare forsterker virkningen av anti-tuberkulose antibakterielle midler, men også tillater å kontrollere ufullkomne reparative prosesser, stor. Effektiviteten av etiotropisk behandling bestemmer tilstanden til kroppens forsvar, hvor aktiviteten øker som følge av patogenetisk behandling.

Arsenalet av midler for uspesifikk patogenetisk virkning, som fisiologene for øyeblikket har, er omfattende. For å begrense den inflammatoriske reaksjonen, brukes glukokortikoider. Antiinflammatoriske stoffer og heparinnatrium, for å forhindre utseendet av fibrotiske forandringer - glukokortikoider, hyaluronidase, pyrogen, penicillamin. Bivirkninger av antibiotika forebygges eller elimineres ved hjelp av antihistaminer, pyridoksin, glutaminsyre, pyracetam og andre legemidler. Bredt brukte immunmodulatorer og immunokorrektorer. Ofte mot bakgrunnen av langvarig anti-tuberkulose kjemoterapi mottar pasienten samtidig flere patogenetiske og symptomatiske midler. Dette øker stoffbelastningen på kroppens adaptive evner.

Hovedoppmerksomheten er betalt til den patogenetiske middel til flervärd handling, som samtidig kan forhindre eller eliminere en rekke patofysiologiske forstyrrelser forårsaket av felles mekanismer.

Forskjeller i typer pulmonell tuberkulose

Ikke alle pasienter trenger patogenetisk behandling. Hos 20% av pasientene med nylig diagnostisert lungetuberkulose, er det mulig å oppnå klinisk kur med minimal gjenværende endringer i lungevæv under rutinemessig kjemoterapi. Imidlertid vises mange pasienter individuell patogenetisk behandling som tar hensyn til de kliniske manifestasjonene og egenskapene i sykdomsforløpet (både før behandling og i ulike stadier av antibakteriell behandling).

På grunn av tekniske problemer er det ikke alltid mulig å utføre multi-laboratorietesting, så er særlig viktige generelle endringer i pasienter med visse grupper med klart definerte kliniske manifestasjoner av sykdommen (som på tidspunktet for påvisning av sykdommen, så vel som de forskjellige stadier av sin bane under behandling).

Det er to typer tuberkulose som er forskjellige i de kliniske og biokjemiske aspektene ved patogenesen.

Den første type strømnings er karakterisert ved akutt (subakutt) utbruddet, alvorlige manifestasjoner av tuberkulose rus bacterioscopic påvisning av Mycobacterium tuberculosis, vevsnedbrytning mønster lunge på vanlig film. I lunge vevsreaksjoner dominerer eksudativ, infiltrerende fortsetter prosessen typen perestsissurita (infiltrerer interlobar slisser) Lobito å danne caseous nekrose.

Den andre typen flyt: milde manifestasjoner (eller mangel på symptomer), torpidstrøm, fraværet av rusmidler. Dominerende produktive vevsreaksjoner i lungevevet for å detektere patogener ved tidspunktet TB i disse personer patologiske forandringer i lungene avgrenset, rundt de enkelte lesjoner sammen caseous nekrose konnektive membraner og foci av fibrose. Mycobacterium tuberculosis hos slike pasienter registreres som regel bare ved såing. Ødeleggelse av lungvev er kun diagnostisert med en målrettet tomografi-studie.

Forskjeller i typer pulmonell tuberkulose skyldes samspillet mellom antiinflammatoriske og pro-inflammatoriske hormoner. Ved hormoner inkluderer anti-inflammatorisk glukokortikoider (besitte antihistamin virkning, redusere permeabiliteten av kapillarelementer vegger og cellemembraner, redusere fibroblastproliferering, hemme interaksjonen av antistoffer med antigener). Fremmer utviklingen av betennelse mineralocorticoider og veksthormon hypofyse (STH). Pro-inflammatoriske virkning av disse forbindelser er forskjellige: mineralocorticoid årsak mobilisering av endogene histamin fremme modningen av granulomer, mukopolysakkarider og degenerering av bindevevet basisk substans; STH utøver en antinekrotisk effekt, stimulerer ekssudasjon og økning i antall fibroblaster. Samspillet mellom ulike hormoner i normen er balansert. Brudd på denne balansen bidrar til forekomst av allergiske reaksjoner eller anergi.

[21], [22], [23], [24]

Konsekutiv anvendelse av midler for uspesifikk patogenetisk virkning

Ikke-spesifikke patogenetiske midler på bakgrunn av antibakteriell terapi påføres under hensyntagen til toleransen av legemidler og motstanden av mykobakterier mot tuberkulose. Bruken av patogenetiske midler avhenger av stadiene av tuberkuloseprosessen og fasene av etiotropisk antituberkuløs kjemoterapi. I den intensive behandlingsfasen har patogenetisk terapi en antiinflammatorisk og antihypoksisk effekt, forhindrer utvikling av uønskede toksisk-allergiske virkninger av antituberkuløse legemidler. I den andre fasen av antituberkulær terapi brukes patogenetiske midler til å stimulere reparative prosesser.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

Glukokortikoider som brukes til behandling av tuberkulose har følgende egenskaper:

• anti-inflammatorisk effekt (evne til å redusere ekssudasjon og migrasjon av celler fra fartøy);
• effekten av desensibilisering (immunosuppressiv og antihistaminegenskaper);
• undertrykkelse av kollagenbiosyntese.

Farmakokinetikk

Den mest aktive naturlige glukokortikoiden - 17-hydroksykortikosteron (hydrokortison, kortisol) brukes for tiden som en erstatningsterapi. I klinisk praksis brukes syntetiske glukokortikoider med minimal mineralokortikoidaktivitet.

In vivo Glukokortikoider skilles ut i det menneskelige legeme periodisk økt sekresjon episodene fore 8-12 ganger per dag, den maksimale emisjons hormon - om morgenen, kveld og natt hormonsekresjon avtar (kortisolkonsentrasjonen i blodet, avhengig av tidspunktet på dagen kan variere 10 gangers ). For hver enkelt døgndøgnrytmen av sekresjon er stabil, må det tas i betraktning ved behandling med glukokortikoider.

Syntetiske glukokortikoider gjennomgår inaktivering i leveren saktere enn kortisol, og har en lengre aktivitetsperiode. Prednisolon og metyl-prednisolon - glukokortikoider gjennomsnittlige varigheten (T _1/2 fra plasma på ca. 200 min), triamcinolon (T _1/2 i løpet av 200 minutter), og deksametason (T _1/2 i løpet av 300 min) - langtidsvirkende preparater. Dexametason er ikke brukt til permanent behandling på grunn av en sirkadisk rytmeforstyrrelse i svingningene i konsentrasjonen av glukokortikoider i blodet.

Syntetiske glukokortikoider binder til albumin (ca. 60%), 40% av hormonene sirkulerer i blodet i fri form. Med mangel på albumin øker mengden ubundne biologisk aktive molekyler av glukokortikoider og bivirkninger utvikles. Noen medisiner (for eksempel indomethacin) forstyrrer glukokortikoider fra komplekset med proteiner og forbedrer deres virkning.

De viktigste syntetiske glukokortikoidene

Prednisolon (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-dion eller δ'-degidrogidrokortizon) - standard medikamentterapi i farmakodynamiske doser av glukokortikoider peker ofte i form av prednisolon. Forholdet mellom glukokortikoidaktivitet og mineralokortikoidaktivitet er 300: 1.

Metylprednisolon (6-a-metylprednisolon) har mindre (sammenlignet med prednisolon) evne til å stimulere appetitt, mangler mineralokortikoid aktivitet. 4 mg metylprednisolon - en dose tilsvarende 5 mg prednisolon.

Triamtsanolon (9α-fluor-16α-oksiprednizolon) fremmer utskillelsen av natrium og øke diurese, lite stimulerer appetitten, utvikling av søknaden kan myopatier, hirsutisme og utslett. Dosen som tilsvarer 5 mg prednisolon er 4 mg.

Deksametason (9α-fluor-16α-metylprednisolon) har mineralkortikoid aktivitet ( "rent" glukokortikoid), hemmer hypofysefunksjonen har en negativ virkning på kalsiummetabolismen, i betydelig grad øker appetitten har psykoaktive effekter. Dosen som tilsvarer 5 mg prednisolon er 0,75 mg. Som et langtidsvirkende stoff er dexametason ikke egnet for permanent mottak.

Indikasjoner for bruk

Prednisolon er foreskrevet for pasienter med den første typen tuberkulose ved begynnelsen av behandlingen (umiddelbart etter utnevnelsen av adekvat etiotropisk terapi). Pasienter med en annen type sykdomskurs, glukokortikoider, inngår i integrert terapi ved 1,3-2 måneder etter behandlingsstart, siden aktiviteten av mineralokortikoider øker hos pasienter i denne perioden.

Glukokortikoider akselererer dannelsen av kollagen og stimulerer dannelsen av fibrose som et resultat av aktiveringen av kollagenaseinhibitoren. Siden kollagenase er det eneste enzymet som spalter modent kollagen, fremmer bruk av prednisolon dannelsen av mindre vanlige, men grovere og vedvarende fibrotiske forandringer.

Stimulering av dannelsen av foci av fibrose under påvirkning av prednisolon, sammen med et stort antall kontraindikasjoner til bruk, begrunner begrensningen av bruken. Prednisolon er foreskrevet for massive inflammatoriske endringer i lungevæv og alvorlige allergiske reaksjoner.

Kontra

Andre sykdommer (diabetes, hypertensjon trinn II-III, gastrisk ulcus og duodenal ulcus, ulcerøs kolitt, mental sykdom), kronisk alkoholisme, arrdannelse i sår.

[31],

Metode for bruk

Dosen av glukokortikoider for patogenetisk behandling av tuberkulose er (når det gjelder prednisolon) 15 mg per dag for personer som veier mindre enn 65 kg og 20 mg for personer som veier over 65 kg. Denne dosen er mottatt i 4 uker: 9,00 - 10 mg (2 tabletter), 14,00 - 5 mg (1 tablett) i en dose på 15 mg per dag: 9,00 - 10 mg (2 tabletter), 10,00 - 10 mg (2 tabletter) i en dose på 20 mg per dag. Ta stoffet etter 16 timer anbefales ikke.

Over hovedretten av behandling med glukokortikoider lege bør måle blodtrykket minst to ganger i uken, for å følge nøye med den generelle tilstanden til pasienten (ta hensyn til fremveksten av angst, forverring av søvn). I løpet av behandlingsperioden kan moderat leukocytose forekomme i blodet og skifte leukocytformelen til venstre. Etter avskaffelse av glukokortikoider normaliseres de endrede kliniske og laboratorieparametrene.

Glukokortikoider avbryte gradvis med start fra den sjette uke av deres mottak, den daglige dosen reduseres med 5 mg (i form av prednisolon) for hver etterfølgende uke for å fullføre avskaffelse av glukokortikoider. I prosessen med å redusere dosen av legemidlet, bør nøye overvåke pasientens generelle tilstand.

Når det er en reduksjon i dosen av glukokortikoider, artralgi, svakhet, nedsatt appetitt, forlenges behandlingsforløpet i 1-2 uker. Hvor pasienten får 2,5 mg prednisolon per dag.

Gjennom perioden glukokortikoider bør pasienter få preparater som inneholder kalium (kalium og magnesium asparaginat), askorbinsyre i standarddoser. Gitt den katabolske effekten av glukokortikoider, i løpet av avbestillingsperioden og innen 7 dager etter seponering av legemidlet, er det tilrådelig å foreskrive antihistaminer i standarddoser.

Hyaluronidase

Indikasjoner for bruk

Hyaluronidase brukes i begynnelsen av behandlingen hos pasienter med en annen type pulmonell tuberkulose. Hos pasienter med den første typen sykdom foreskrives hyaluronidase i den andre perioden 2-3 uker etter avslutning av behandlingsforløpet med prednison, gitt den fortsatte utgivelsen av mycobacterium tuberkulose. I den tredje perioden brukes legemidlet til pasienter med den første og andre type sykdomskurs for å redusere alvorlighetsgraden av resterende endringer i lungevevet.

Kontra

Uønskede allergiske reaksjoner på antibakterielle legemidler, gjentatt blødning. Legemidlet kan ikke brukes under rekonvalescensperioden etter operasjonen, i gjenopprettingsperioden etter brudd på beinene.

[32],

Metode for påføring

Hyaluronidase administreres intramuskulært i en dose på 64 enheter pr. Dag. 15 injeksjoner pr. Kurs. Med den fortsatte tildelingen av mycobacterium tuberkulose blir behandlingen gjentatt. Intervallet mellom de to kursene er 1 måned.

Pirogenal

Pyrogenal er foreskrevet i den andre perioden (2-4 måneder fra starten av behandlingen) for pasienter med den første typen sykdomskurs. Med tiden faller dette sammen med slutten av behandlingsforløpet med prednisolon. Det anbefales å observere et intervall på 2-3 uker mellom slutten av behandlingsforløpet med prednisolon og begynnelsen av behandlingen med pyrogen.

Indikasjoner for pyrogenbruk

Bevaring av hulrom på bakgrunn av fibrotiske forandringer i lungevevet og områder av kaseøs nekrose, tendensen til å danne tuberkulose.

Kontra

Feber, uttalt negative allergiske effekter av antibakterielle stoffer, gjentatt lungeblødning.

I den tredje perioden (4 måneder eller mer fra starten av behandlingen) blir pyrogenal brukt i kompleks behandling av pasienter med første og andre sykdomsforløp i nærvær av resterende hulrom.

[33], [34]

Søknadsskjema

Pyrogenalum administrert intramuskulært i en dose på 50 MTD (minimum pyrogen dose) annen hver dag med gradvis økning i dosen av 50-100 MTD, når maksimal enkeltdose MTD 1800 til 2000, er selvsagt dose 19 000-20 000 MTD.

Reaksjonen på administrasjonen av pyrogenal fremkommer etter 2 timer (eller senere) etter påføring av legemidlet og uttrykkes i forverring av generell helse, hodepine, artralgi, subfebril temperatur. Neste dag passerer disse fenomenene, det er endringer i leukocyttformelen (leukocytose til 10 000, skift av leukocyttformelen til venstre), en økning i ESR til 15-20 mm / t. Hos noen pasienter, med de beskrevne endringene, er det ingen klinisk symptomatologi.

Ved alvorlige reaksjoner (feber, økning i kroppstemperaturen til 38 ^den C) pirogenal fortsetter administrert i en dose som forårsaket denne reaksjon. I mer alvorlige (maksimal) reaksjon til innføring av Pyrogenalum (kramper, kvalme, oppkast, økning i kroppstemperatur til 40 ° C, en kraftig økning i antall leukocytter opp til 35 000 til 40 000, uttalt skift til venstre leukocytt) administrering pyrogenal stoppet. Vanligvis forsvinner alle bivirkningene i en dag, tilstanden til pasientene er normalisert.

Det skal bemerkes at i fravær av noen bivirkninger som svar på administrering av pyrogen, er effekten av behandling minimal.

Med positiv radiologisk dynamikk utføres en gangs pyrogenbehandling etter en tre ukers pause.

[35], [36], [37],

Antioksidanter

Hyaluronidase og pyrogenal anbefales ikke til bruk alene for å begrense dannelsen av fibrotiske forandringer eller å påvirke de dannede fibrøse strukturer. Ved behandling av pasienter med lungetuberkulose er nødvendig å bruke ikke-patogene midler som har forskjellige effekter: anti-inflammatorisk, antiallergisk, antitoksisk antifibrotisk og stimulerer reparerende prosesser.

Slike effekter er besatt av antioksidanter som regulerer LPO-prosesser i biologiske membraner - den grunnleggende molekylære mekanismen for utviklingen av mange patologiske prosesser.

Peroksidoksydasjon av lipider - dannelsen av et overskudd av frie radikaler (sterkt reaktive molekyler som bærer en upparet elektron). Kombinere med molekylært oksygen danner frie radikaler nye frie radikaler - peroksidradikaler. De samhandler med en bestanddel av den biologiske membranen - et umettet fettsyremolekyl med dannelsen av svært giftige hydroperoksyder og frie radikaler. Kjedeprosessen kan kun avbrytes ved samspill med antioksidanten (et antioxidantradikal dannes som ikke er i stand til å fortsette kjeden). Interessen av per-oksidasjon på grunn av det faktum at forsterkningen av prosessen følges av økt inflammatorisk reaksjon og dannelsen av fibrøse forandringer, utvikling av toksiske reaksjoner på det kardiovaskulære system, lever, bukspyttkjertel og andre organer. LPO-produkter undertrykker reparasjonsprosesser.

Virkningen på LPO-prosesser ved hjelp av antioksidanter åpner ytterligere muligheter for behandling av tuberkulosepasienter. Identifisert i tuberkulose LPO aktivitet og utilstrekkelig antioksidant beskyttelse for begge typer av sykdommen (redusert blodhoved antioksidant av menneskekroppen - a-tokoferol) forklare nytten av komplekset ved behandling av tuberkuløse antioksidanter klinikken.

For tiden brukes to antioksidanter: vitamin E og natriumtiosulfat. Disse stoffene er i stand til å påvirke LPOs grunnleggende mekanismer, som under stressforhold bidrar til utviklingen av patologiske forhold.

Antioksidanter er tilrådelig å bruke i første fase av behandlingen for den første typen sykdomskurs, og for den andre typen - 2-3 måneder etter starten av behandlingen.

Indikasjoner for bruk

E-vitamin er en viktig strukturell komponent av membranlipider, som forhindrer akkumulering av peroksider ved interaksjon med frie radikaler, noe som resulterer i dannelsen av et antioksidant-radikal. Natriumtiosulfat har ikke antiradikal aktivitet, men anses å være en antioksidant, siden den hemmer opphopningen av peroksider, og reduserer oksidasjonsraten for umettede fettsyrer. Den antioxidante effekten av natriumtiosulfat er noe mindre enn effekten av vitamin E, men stoffet har et bredt spekter av farmakologisk aktivitet og en uttalt antiallergisk effekt.

E-vitamin forstyrrer dannelsen av fibrose. Denne egenskapen er nødvendig for behandling av den andre typen tuberkulose.

Gitte data tillater å definere differensierte indikasjoner for påføring av vitamin E og natriumtiosulfat i kompleks behandling av pasienter med pulmonell tuberkulose.

Natriumtiosulfat er indisert for forebygging og eliminering av bivirkninger av antituberkuløse preparater av allergisk art. Bruken av natriumtiosulfat er den metode som er valgt for infiltrativ tuberkulose med overveiende ekssudative vevsreaksjoner og fibro-cavernøs tuberkulose.

E-vitamin brukes til å forebygge og eliminere bivirkninger av giftige antibiotika ved behandling av pasienter med infiltrativ tuberkulose (både med produktive og ekssudive vevsreaksjoner). Legemidlet er foreskrevet for å forhindre dannelse av respiratorisk svikt eller korrigering av respiratorisk svikt av klasse III hos pasienter med fibrous-cavernøs pulmonell tuberkulose.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Stimulerende terapi

Biogene stimulatorer (plazmol, aloe) som er utpekt i kroniske sløv forekommende former (fokal, infiltrerende, disseminert, kavernøse fibrose) og pasienter med nye tilfeller av prosessen etter 2-3 måneder for kjemoterapi. 1 ml subkutant hver dag eller annenhver dag.

Pyrogenstimulerende midler (bakterielle polysakkarider) fremmer resorpsjonen av infiltrative forandringer og foci, en reduksjon i størrelsen på huler og deres etterfølgende lukking. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskulært en gang i uken (5-6 injeksjoner).

Pyrogenal - starter med en dose på 20-25 MTD intramuskulært annenhver dag med en gradvis økning på 25-50 MTD. Den siste dosen er 1000 MTD (valg av individuell dose på grunn av forskjellig toleranse).

Benmargspreparater

Myelopid er et preparat av en peptid natur, oppnådd ved dyrking av cellulære elementer av knoglemarv av griser eller kalver. Den gjenoppretter indeksene til immunsystemets B- og T-linker, stimulerer produksjonen av antistoffer. Formfrigivelse: lyofilisert pulver i 10 ml hetteglass (3 mg av legemidlet). Innledning subkutant for 3-6 mg daglig eller annenhver dag, et kurs på 3-5 injeksjoner.

Tymhormoner er polypeptider fra tymuskjertelen av storfe, normaliserer nivået og forsterker differensieringen av T-celler, deres funksjonelle aktivitet.

Timalin (tymus ekstrakt), form for frigjøring: i et hetteglass, til injeksjoner på 5-10 mg. Intramuskulær injeksjon på 5-20 mg per dag i 7-10 dager. Gjentatt kurs kan gjøres etter 1-6 måneder

Tactivin (tymus ekstrakt), form for frigjøring: i 0,01% oppløsning i et hetteglass med 1 ml. Innledning subkutant i den øvre tredjedel av skulderen 1 time per dag (om natten) fra beregningen av 40 mcg / m ² kroppsoverflate (1-2 mcg / kg) i 5-14 dager.

Tystimulin er 1 mg / kg daglig i 14 dager, deretter 2 ganger i uken i 12 uker.

Timoptin - form for frigjøring: i flasker på 100 μg av stoffet. Innledning subkutant, kurs 4-5 injeksjoner med 4-dagers intervaller.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Immunoterapi ved behandling av tuberkulose

En av komponentene i den omfattende behandlingen av respiratorisk tuberkulose er korreksjonen av sekundære immunsviktstilstander. Resultatene av en meta-analyse så langt tillater ikke å klassifisere immunterapi-anlegg som å ha et høyt bevisnivå. Hos pasienter med aktive former for tuberkulose avsløres en overtredelse av flertallet av indikatorer for cellulær og humoristisk immunitet. Spesielt følgende endringer:

• forholdet mellom populasjoner og subpopulasjoner av lymfocytter;
• fagocytisk aktivitet av blodceller;
• innholdet av IgA, IgM, IgG, IgE;
• innholdet av cytokiner.

Det finnes ulike klassifikasjoner av immunmodulatorer. I samsvar med klassifiseringen foreslått av PM Haitov og B.V. Pinegin (1996, 2002) skiller mellom:

• preparater av mikrobiell opprinnelse - BCG-vaksine, tuberkulin, pyrogenal, prodigiozan, ribomunil, natriumkjernat,
• preparater av endogen opprinnelse, inkludert tymisk (tymus ekstrakt, imunofan, etc.);
• preparater av benmarg-opprinnelse (myelopid);
• cytokiner: leukocytt human interferon, IL-1β, IL-2, molragostim;
• syntetisk og semisyntetisk (levamisol, glutoksim, polyoksidonium, lycopid).

Klassifiseringen foreslått av M.M. Averbakh (1980), omfatter fordelings immunomodulatorer spesifikk tuberkuløs inflammasjon (tuberkulin, BCG-vaksine) og ikke-spesifikke midler (levamisol, thymus preparater, natrium nukleinat, methyluracil et al.).

I praksis phthisiology nylig mest vanlige bruken av slike moderne immunmodulerende midler, human leukocytt interferon, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukin-2 humant rekombinant. På samme tid, har de ikke mistet sin verdi ikke-spesifikk immunmodulerende midler, har lenge vært brukt i TB: levamisol, natrium nukleinat, Methyluracilum, tymus og andre stoffer, samt verktøy slik spesifikk immunterapi av tuberkulose pasienter som tuberkulin og BCG-vaksine.

Tuberkulinoterapiya

For tiden bruker tuberkulinbehandling renset tuberkulin i standard fortynning (allergen tubercle renset væske i standard fortynning).

Virkningsmekanismen for tuberkulinbehandling:

• nedsatt excitability av nervesystemet;
• økt lymfatisk sirkulasjon;
• utvidelse av kapillærene i det berørte området
• økt permeabilitet av histohematologiske barrierer:
• økt fagocytisk funksjon av retikuloendotelialsystemet;
• intensivering av reaktive prosesser i tuberkulosefoci;
• aktivering av proteolytiske systemer.

Det antas også at terapeutisk virkning av tuberkulin er basert på "antigen-antistoff" -reaksjonen. Noen forfattere noterer den desensibiliserende effekten av tuberkulin. En mer uttalt effekt av tuberkulinbehandling hos pasienter med pulmonell tuberkulose med høy sensitivitet og redusert total reaktivitet i kroppen. Tuberkulinbehandling er foreskrevet for å øke reparative reaksjoner med forsinket invasjon av spesifikke endringer i lungene.

Metoden for elektroforese av tuberkulin

Den første dosen av injisert tuberkulin er 5 TE PPD-L, og ved hver økning øker den med 5 TE. Dosen av injisert tuberkulin er satt individuelt for hver pasient, ved slutten av kurset er det så mye som 100 TE.

Elektroforese ble utført ved anvendelse av en av tuberkulin elektroder som benyttes for galvanisering, tuberkulin i den nødvendige dose anvendt for å pre-fuktet med varmt destillert vann og administrert serviett med en positiv pol. Pasienten er i en utsatt stilling tett elektroder påføres brystet til fremspring, henholdsvis den berørte del av lungen. Strømstyrke blir bestemt fokuserer på pasientens følelse (svak prikking av huden under elektroder), men det bør ikke være høyere enn 10 mA. Varigheten av vevelektroforese er 20 minutter. Et gjennomsnitt på 20 økter. Det anbefales å tuberkulinoterapiyu intermitterende metode (økter 3 ganger i uken, annenhver dag). Spørsmålet løpet dose av tuberkulin og antall økter elektroforese bestemmer individuelt avhengig av formen for tuberkulose prosess i lungene, disse kliniske og radiologiske og laboratoriestudier, måldestinasjonen tuberkulinoterapii og avklare prosessen gjennomført tuberkulinoterapii vurderer bærbarhet pasient prosedyrer, datatrender rentgenotomograficheskogo og laboratorie forskning. Selv med en god toleranse ønskelig å gjennomføre i midten av banen (i en dose på tuberkulin 40-50 TE) styrer røntgenundersøkelse. Når den totale, kombinerte eller lokal reaksjon i en pasient overfor tuberkulin dets etterfølgende administrering blir utført i den samme dose. Om nødvendig tuberkulinoterapii Selvfølgelig kan gjentas med et intervall på 1-1,5 måneder.

Behandlingen av tuberkulinbehandling anbefales å utføres i alle tilfeller mot bakgrunnen av tilstrekkelig kjemoterapi, innen en periode på 2 uker eller mer fra begynnelsestidspunktet. En uunnværlig tilstand er pasientens toleranse for kjemoterapi som brukes. Det er ønskelig å foreskrive tuberkulinbehandling for pasienter som behandles på en pasient i en anti-tuberkulosefasilitet (spesialistavdeling) for å sikre bedre kontroll over pasientens toleranse for behandling. Dette kravet er imidlertid ikke obligatorisk, gitt pasientens gode toleranse for prosedyrer.

Indikasjoner for resept

• klinisk;
• aktive former for lungetuberkulose med en tendens til å bli drenert og dannet ved tuberkulose, med forsinket invasjon av hulrommene i forfall;
• overveiende produktiv type inflammatorisk reaksjon;
• immunologi;
• mellomstore og høyt tigre av antistoffer mot kausjonsmiddelet for tuberkulose (IgG) i ELISA,. Hvis de har høy følsomhet overfor tuberkulin.

Formutgivelse: En oppløsning av renset tuberkulin i ampuller på 5 ml. Inneholdende 2 TE PPD-L i 0,1 ml. BCG terapi

Handlingsmekanisme

• stimulerer kroppens reaktivitet:
• aktiverer reparative prosesser.

Metode for vaksinebehandling

Metoden for vaksinebehandling består i introduksjon av vaksinen i subtretndoser, som har en utpreget terapeutisk effekt og samtidig er helt trygt for pasienter. Den terapeutiske dosen av BCG bestemmes av resultatene av en Mantoux-test med 2 TE. Vaksinasjonsstørrelsen er omvendt relatert til alvorlighetsgraden av responsen på tuberkulin. Hvis pasienten har infiltrat fra 1 til 15 mm i diameter, starter behandlingen med en mer konsentrert BCG-suspensjon: 0,1 ml av den tredje påfølgende 10-ganger fortynning av vaksinen. Med et infiltrat på 16-21 mm administreres 0,1 ml av den fjerde påfølgende 10-ganger fortynning av vaksinen. Hvis infiltreringen er over 21 mm. Deretter administreres 0,1 ml av den femte påfølgende 10-ganger fortynning av vaksinen. Etter å ha opprettet den første dosen av vaksinen, administreres riktig fortynning av BCG-vaksinen strengt intradermalt ved grensen mellom midten og den øvre tredjedel av skulderens ytre overflate i suksessivt økende doser i henhold til følgende skjema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml av den femte 10-gangs fortynning av vaksinen);
2. 0,00001 mg (0,1 ml av fjerde 10-gangs fortynning av vaksinen);
3. 0,0001 mg (0,1 ml av den tredje 10-gangs fortynning av vaksinen);
4. 0,001 mg (0,1 ml av den andre 10 ganger fortynning av vaksinen):
5. 0,01 mg (0,1 ml av den første 10 ganger fortynning av vaksinen).

Hver etterfølgende injeksjon gjøres 3-4 uker etter at reaksjonen fades bort på stedet for den forrige. Som regel for å oppnå optimal effekt er det tilstrekkelig å lage 3 injeksjoner. Antall injeksjoner er satt individuelt for hver pasient.

Indikasjoner for resept

• kliniske:
  • aktive former for pulmonell tuberkulose med tilstedeværelse av infiltrering og ødeleggelse av lungevevvet;
  • overveiende eksudativ type inflammatorisk reaksjon.
• immunologisk:
  • lave og mellomstore titere antistoffer mot kausjonsmiddelet for tuberkulose (IgG) i ELISA, uavhengig av deres korrelasjon med nivået av følsomhet overfor tuberkulin.

Produkt skjema: Tuberculosis vaksine (BCG) vaksine for intradermal tørr - ampuller inneholdende 0,5 mg (10 doser) eller 1,0 mg (20 doser) preparat sammen med oppløsningsmiddel - 0,9% natriumkloridløsning.

Interleukin-2 human rekombinant

Den strukturelle og funksjonelle analog av endogen IL-2 er isolert fra cellene av ikke-patogen baker-gjær- Saccharomyces cerevisiae. i det genetiske apparatet som det humane IL-2-genet er satt inn i. De immunotrope virkningene av humant IL-2 rekombinant (rhyikoleukin) inkluderer reduksjonen av endogen IL-2-syntese ved aktiverte CD4 ⁺ og CD8 ⁺ -celler.

Handlingsmekanisme

• kompenserer for mangelen på endogen IL-2;
• påvirker målceller: NK-celler, T-hjelpere, cytotoksiske T-lymfocytter, B-lymfocytter, monocytter, som er en faktor i aktiveringen av proliferasjon og differensiering;
• regulerer Th1 / Th2-balansen;
• Avskaffer immunologisk toleranse, beskytter aktiverte T-celler fra for tidlig død;
• utfører interaksjon og regulering av mekanismer med medfødt og oppnådd immunitet;
• stimulerer realiseringen av en avhengig og antigen uavhengig immunrespons, påvirker de cellulære og humorale enhetene av immunitet.

Indikasjoner for resept

• kliniske:
  • destruktiv lungetuberkulose med prevalens av eksudativ inflammasjon (inkludert forårsaket av stoffresistente stammer av mycobacterium tuberculosis);
  • fibro-cavernous tuberkulose i lungene i fasen av en ukontrollabel progresjon av prosessen med massiv bakteriell frigjøring mot bakgrunnen av pågående polykemoterapi;
• immunologisk:
  • cellulær immunitet mangel (lymfocytter ≤18%, RBTL med PHA ≤50%, RBTL på PPD-L <3%, produksjon av PHA-indusert IL-2 <10,0 U / ml);
  • med en reduksjon i lymfocyttall ≤1200 celler / ml. Av modne T-lymfocytter ≤55%. Indeks CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% og PHA-indusert produksjon av IL-2 ≤5 U / ml hos pasienter fibrocavernous tuberkulose i forberedelse til kirurgi.

Søknadsordninger:

• når framdrift, akutt progressive former av lungetuberkulose (infiltrerende, disseminert; caseous lungebetennelse): intravenøst drypp i en dag tre ganger (500 ml 0,9% natriumklorid, en stabilisator infusjonsmedium - humant serumalbumin 10% - 10 ml). Administrasjonshastigheten er 10-14 dråper per minutt. Enkeltdose 500 000 ME; Kursdosen på 1500 000 ME.
• med progressiv fibrous-cavernøs pulmonal tuberkulose: en standardplan (utvekslingsdose på 3 millioner ME) - 1 million ME i 48 timer tre ganger; forlenget ordning (kursdosen på 7 millioner ME) - den første uka på 1 million ME i 48 timer tre ganger, deretter 1 million ME 2 ganger i uken i 2 uker.

Formutgivelse: ampuller fra nøytralt glass som inneholder 0,25 mg (250 000 IE), 0,5 mg (500 000 IE), 1 mg (1.000.000 IE) av et frysetørket preparat.

Human interleukin-1 beta er rekombinant

Legemidlet ble oppnådd ved genteknologi fra E. Colli. Human interleukin-1β er et rekombinant (betalukin) polypeptid med en molekylvekt på 18 kDa.

Handlingsmekanisme

• øker funksjonell aktivitet av neutrofile granulocytter;
• induserer differensiering av T-lymfocyt-progenitorer;
• forbedrer IL-2-avhengig celleproliferasjon;
• øker antistoffdannelse.

Indikasjoner for resept

• kliniske:
  • Den første oppdagede pulmonal tuberkulose av begrenset lengde med utbredelse av en produktiv type vevsreaksjon (med og uten ødeleggelse);
  • bevaring av den gjennomsnittlige størrelsen på produktive foci i lungevev og "gjenværende" hulrom i 4-5 måneders behandling, uavhengig av den første form for lungetuberkulose;
• immunologisk:
  • antall lymfocytter ≤18%; RBTL på PPD-L <3% eller ≥5%. Med PHA-indusert produksjon av IL-2 innenfor normen (≥10,0 U / ml).

Metode for påføring

Påfør i en dose på 5 ng / kg, oppløs i 500,0 ml 0,9% natriumkloridoppløsning. Skriv intravenøst drypp i 3 timer, daglig, kurset - 5 prosedyrer.

Formfrigivelse: ampuller (flasker) nøytral glass som inneholder 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) av det lyofiliserte preparatet.

Polioksidoniy

Polioksidony - kopolymer av N-hydroksy-1,4-etilenpiperazina og (N-karboksyetyl) -1,4-etilenpiperaziny bromid - fysiologisk aktivt høymolekylær forbindelse som har uttalt immunotropic.

Handlingsmekanisme

• immunomodulator, gjenoppretter og aktiverer funksjon av de tre store subpopulasjoner av fagocytter: bevegelige vevsmakrofager, fagocytter sirkulerende blod, slo fagocytisk retikuloendoteliale vev;
• detoksikant: evnen til funksjonelle grupper av polyoksidonium til å interagere med svært reaktive forbindelser;
• en antioksidant;
• membranstabilisator.

Det har uttalt avgiftningsegenskaper, forårsaker ikke allergiske reaksjoner, tolereres godt av pasienter, er godt kombinert med antibiotika, antihistaminer og kortikosteroider. Stoffet brukes til ulike smittsomme og ikke-smittsomme patologier. Normalisering av immunstatus hos pasienter med tuberkulose ved bruk av polyoksidonium manifesteres ved hurtig utskillelse av CIC, stimulering av tidligere mistet funksjonell aktivitet av celler i makrofageleddet. Polyoxidonium aktiverer både oksygenavhengige og oksygenavhengige mekanismer av bakteriedrepende fagocytter. Målcellene for polyoksidonium er primært monocytter / makrofager, nøytrofiler og NK-celler.

Polioksidonija inklusjonskompleks i terapi av pasienter med lungetuberkulose har en sterk klinisk effekt, manifestert ved eliminering av beruselse raskere, akselerere prosessen med resorpsjons- infiltrerende endringer og lukke ødeleggelse av lungevev. Som et resultat av økning i absorpsjonskapasitet monocytt økning i det relative innholdet av CD3, immunterapi polioksidoniem punkt ⁺ lymfocytter, redusere det innledningsvise økning av den funksjonelle aktiviteten til neutrofiler, vurdert i chemiluminiserende analyser. Av arten av den innvirkning på immunsystemet polyoxidonium det er en sann immunomodulator: Forbedrer redusert og økt forekomst reduserer nøytrofil funksjonell aktivitet, uten å påvirke de immunologiske parametre er uforandret.

Indikasjoner for bruk hos pasienter med respiratorisk tuberkulose

• kliniske:
  • Aktiv tuberkulose i lungene med tilstedeværelse av generell forgiftning av kroppen, infiltrering, ødeleggelse av lungevevvet, progressive og akutte progressive former for lungetuberkulose.

Indikasjoner for endobronchial administrering av polyoksidonium:

• bronkialt tuberkulose, destruktive former for lungetuberkulose;
• immunologisk:
  • Høye nivåer av IgA i serum (400 mg / dl eller høyere), høye nivåer av spontan luminol-avhengige kjemoluminiscens (L3XL) (30 mV / min), lav spontan LZXL (1,5 mV / min eller mindre), en lav relativ overflod av lymfocytter perifert blod (20% og under).

Metode for påføring

Intramuskulær og endobronchial (ultralydinhalasjon) administrering av polyoksidonium ved 6 mg to ganger i uken - 10 injeksjoner i 5 uker.

Formfrigivelse: ampuller av nøytral glass, inneholdende 0,006 g polyoksidonium.

Interferon leukocytt menneske

Er en kompleks, naturlig interferon-α og andre cytokiner i den første fasen av immunresponsen (IL-1, IL-6, IL-8 og IL-12, TNF-α, faktorer inhibering av makrofag migrerings og leukocytter) i sin naturlige forholdet har immunmodulerende, anti-inflammatorisk og avgiftende effekt.

Handlingsmekanisme

• normalisering av fagocytisk funksjon og aktivitet av B-lymfocytter;
• stimulerende virkning på T-celleimmunitet til preferensiell aktivering av T-hjelpeceller av den første type: aktivering av lymfocytter blir manifestert ved stimulering av T-lymfocytt differensiering, normalisering av forholdet CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulering av den lymfoide infiltrasjon av inflammatoriske foci;
• aktivering av alle parametere av fagocytose: dræningsfunksjon, antall fagocytiske celler og deres aktivitet;
• normalisering av hematologiske parametere (eliminering av leukocytose, leukopeni, normalisering av antall blodplater, lymfocytter, nøytrofiler, erytrocytter).

Inkludering av stoffet i komplisert terapi av tuberkulosepasienter bidrar til å akselerere regresjonen av symptomer på rusmidler, samt å forbedre toleransen for anti-tuberkulosemedisiner.

Indikasjoner for resept

• kliniske:
  • De nylig diagnostiserte former for aktiv lungetuberkulose er begrensede og vanlige; overveiende eksudativ type inflammatorisk reaksjon.
• immunologisk:
  • stimulerende effekt av leukinferon på fagocytisk aktivitet av polymorfonukleære leukocytter i en in vitro- test , i en klinisk blodprøve - endringer i leukocyttformelen.

Metode for påføring

Intramuskulær, endobronchial injeksjon (ultralydinhalasjon), samt en kombinasjon av administreringsveier. Enkeltdose 10 000 ME; kursdose på 100.000-160000 ME. Kanskje intrapleural, endolympatisk og endobronchial (med endoskopisk undersøkelse) legemiddeladministrasjon. Minste behandlingsmåte er 3-4 uker, men lengre kurs (3-6 måneder eller mer) er ønskelig til stabil remisjon oppnås.

Formutgivelse: ampuller av nøytral glass, inneholdende 10 000 ME med interferon-a.

Likopid

Likopid (glukosaminylmuramyl dipeptid) er et stoff av muramylpeptid-serien, som har immunotrop aktivitet. Med kjemisk struktur er dette N-acetyl-lglucosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Legemidlet har en mangfoldig effekt på det menneskelige immunforsvaret, stimulerer utviklingen av både cellulær og humoristisk immunrespons, stimulerer leukopoiesis, har anti-infeksjon og antitumoraktivitet. Likopid - en syntetisk analog av celleveggkomponenten i alle bakterier, som har uttalt immunmodulerende egenskaper.

Handlingsmekanisme

Hovedpunktet for anvendelse av lycopen i kroppen er celler i monocyt-makrofagsystemet, som aktiverer som lycopidet øker:

• aktivitet av lysosomale enzymer:
• dannelse av reaktive oksygenarter;
• absorpsjon og drap av mikrober
• cytotoksiske egenskaper med hensyn til virusinfiserte og tumorceller;
• ekspresjonen av HLA-DR antigener;
• syntese av cytokiner: IL-1,. TNF, kolonistimulerende faktor, IFN-y.

Immunologisk effekt når den licopid i komplekset behandling av tuberkuløse åpenbar økning i det totale antallet T-lymfocytter. økt absorpsjon og bakteriedrepende funksjoner av fagocytter. Den kliniske effekten av immunterapi licopid hos pasienter med lungetuberkulose er kjennetegnet ved akselerering av elimineringsprosesser rus, resorpsjons- infiltrerende endringer og lukke ødeleggelse av lungevev, samt bakteriologiske i en kortere tid.

Indikasjoner for resept

• kliniske:
  • de nylig diagnostiserte og kroniske former for pulmonell tuberkulose, inkludert utbredt infiltrativ tuberkulose, falløs lungebetennelse, utviklingen av kroniske former for tuberkulose;
  • former for lungetuberkulose med beruselse, forekomsten av ødeleggelse, ødeleggelse av lungevevvet, massiv bakteriell frigjøring;
  • med forsinket klinisk og radiologisk regresjon av tuberkuloseendringer i lungene;
  • når tuberkulose kombineres med inflammatoriske ikke-spesifikke respiratoriske sykdommer;
• immunologisk:
  • reduksjon i absorpsjon og bakteriedrepende funksjoner av fagocytter; reduksjon i antall og funksjonell aktivitet av T-lymfocytter og deres subpopulasjoner;
  • ubalanse av hjelpere og cytotoksiske lymfocytter med normalt T-celleinnhold.

Metode for påføring

• med begrenset luft tuberkulose oppstår med dårlig sverte, uten nedbrytning eller med et lite hulrom i lungevevet forråtnelse og forsinket lesjon regresjon - 1-2 hastighet av 1 tablett (10 mg) ble fastet i 10 påfølgende dager. Bryter mellom kurs i 2 uker;
• med omfattende, utbredt tuberkulose i luftveiene - 1 tablett (10 mg) om morgenen på tom mage i 10 sammenhengende dager i to baner;
• med kroniske former for tuberkulose - 3 kurs på 10 mg om morgenen på tom mage i 10 påfølgende dager med 2 ukers pauser.

Formutgivelse: Tabletter på 10 stk. I en blister i to doser - 1 mg og 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis- (gamma-L-glutamyl) -L-cystein-bis-glycin-natriumsalt - refererer til en undergruppe av lav molekylvekt immunomodulator. Stoffet tilhører en ny klasse av legemidler - tiopoetinam som modulerer intracellulære prosesser av tiol utveksling, bidra til initieringen av cytokinet system, aktivering av fagocytose og øke aktiviteten av vevsmakrofager. Som en strukturell analog av oksidert glutation har glutoksim høy biotilgjengelighet. En rekke forskere har vist høy effektivitet glutoksima både profylakse og behandling av sekundær immunsvikt-tilstander forbundet med stråling, kjemiske og infeksjonsfaktorer, akutt og kronisk viral hepatitt B og C, så vel som med postoperative komplikasjoner.

Ved betingelsene for eksperimentet bekreftet at mekanismen for terapeutiske virkning av vesentlig glutoksima har en positiv effekt på den funksjonelle aktivitet av peritoneale makrofager: En stimulering av absorbering og fordøyelses evne, så vel som produksjon av superoksidradikaler.

Handlingsmekanisme

• påvirker oksidasjonsreduserende metabolisme av cellen;
• Det stimulerer endogen produksjon av cytokiner og gomopoeticheskih faktorer, inkludert IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, EPO;
• reproduserer virkningen av IL-2 gjennom ekspresjonen av dets reseptorer;
• har en differensiert effekt på normal (stimulering av proliferasjon og differensiering) og transformert (induksjon av apoptose) celler;
• produserer en systemisk cytoprotektiv effekt.

Klinisk effekt glutoksima hos pasienter med lungetuberkulose manifestert reduksjon av det gjelder eliminering av beruselse, normalisering av blodtelling (gjenopprettinger i perifere blodneutrofiler, monocytter og lymfocytter), og sputum av pasienter - MBT. Slå glutoksima tuberculosis-komplekset behandling gjør det mulig å oppnå en mer uttalt resorpsjons- infiltrerende forandringer i lungevevet, og perifocal perikavitarnoy infiltrering foci størrelsesreduksjon, delvis regresjon-lunge caseous foci.

Metode for påføring

I den komplekse terapi av tuberkulose, brukes glutoksim daglig i en daglig dose på 60 mg (30 mg 2 ganger daglig) intravenøst eller intramuskulært i 2 måneder. Etter overgang til en spesifikk betennelse i produktiv fase foreskrives intramuskulært 1-2 ganger daglig 3 ganger i uken i en daglig dose på 10-20 mg i 1-2 måneder.

Formfrigivelse: injeksjon for 1% og 0,5% (1 ml ampuller og 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumsalt av en 2-helix sterkt renset depolymerisert nativ deoksyribonukleinsyre med lav molekylvekt) har antioksidant og membranstabiliserende egenskaper, avgiftningsvirkning.

Immunotropisk effekt manifesteres:

• en økning i antall lymfocytter (T-lymfocytter: en økning i antall og prosentandel av modne lymfocytter, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-celler, en økning i antall NK-celler);
• restaurering av baktericid aktivitet av leukocytter;
• påvirkning av humorale faktorer (komplement aktivering, reduksjon eller økning i CEC, økning i antall totale og aktiverte B-lymfocytter):
• påvirkning av fagocytose (økning i vedheft, økning i antall og aktivitet av nøytrofiler og makrofager).

Søknad derinata ved behandling av lungetuberkulose øker immuno-noregulyatorny indeks (Th1 / Th2), reduserer den negative effekten tilført tuberkulose medikamenter, forbedrer den kliniske tilstanden til pasienten.

Metode for påføring

Som en del av komplekse terapi, brukes Derinat intramuskulært (fra 5 til 10 injeksjoner per kurs). De første 5 injeksjonene utføres daglig, de neste 5 injeksjonene - etter 48 timer.

Formfrigivelse: injeksjon for 1,5% (ampuller på 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihydroklorid-2,7-bis [2 (dietylamino) etoksy] fluoren-9-on-dihydroklorid) - oral lav-molekylvekt syntetisk induktor av endogent IFN-γ, har en direkte antiviral effekt.

Handlingsmekanisme

• gjenoppretter forholdet mellom T-helpers / T-suppressors;
• øker aktiviteten til naturlige drepere
• normaliserer den humoral immunresponsen;
• regulerer pro og kontra inflammatoriske cytokiner.

Klinisk effekt hos pasienter med pulmonell tuberkulose manifesterer seg raskere eliminering av kliniske manifestasjoner, hyppigere opphør av bakteriell frigivelse, hyppigere lukning av ødeleggelse av lungvev.

Metode for påføring

I de første 2 dagene til 0,25 g, deretter til 0,125 g annenhver dag, for et kurs på 20 tabletter.

Formfrigivelse: tabletter på 0,125 gram og 0,06 gram, belagt med et skall.

Levamizol

Levamisol er en syntetisk immunmodulator.

Handlingsmekanisme

• akselererer differensiering og modning av T-lymfocytter;
• stimulerer funksjonen til modne T-lymfocytter;
• øker aktiviteten til naturlige drepere, makrofager, T-suppressorer;
• stimulerer interferon dannelse, aktiverer lymfocytter;
• selektivt stimulerer cellulær immunitet (imitasjon av virkningen av thymushormonet);
• stimulerer funksjonen av lymfocytter uavhengig av deres rolle i immunresponsen:
• øker produksjonen av lymfocytter av lymfocytter (en faktor som hemmer migrering av lymfocytter, og en faktor som aktiverer makrofager);
• påvirker makrofasens funksjonelle tilstand - øker deres antigen-presenterende funksjon og fagocytisk aktivitet av mononukleære fagocytter;
• gjenoppretter forstyrrelser av cellulær immunitet og interaksjon av T- og B-lymfocytter; ikke så mye endrer nivået på T- eller B-lymfocytter, hvor mye reduserer antall inaktive lymfocytter;
• hemmer dannelsen av immunkomplekser og antistoffer.

Øker ikke immunologiske responser over normale nivåer.

Metode for påføring

Inne for 100 mg eller 150 mg per dag en gang 3 ganger i uken i 8 uker.

Produkt: 1 tablett (150 mg) per pakning.

Metyluracil

Metyluracil er en syntetisk (kjemisk ren) substans som har en dominerende effekt på ikke-spesifikke forsvarsfaktorer.

Handlingsmekanisme

• akselererer prosessene for cellulær regenerering;
• stimulerer cellulære og humorale forsvarsfaktorer;
• har immunostimulerende og antiinflammatorisk virkning:
• er en stimulator for leukopoiesis;
• har anabole og anti-katabolske aktivitet.

Dosering og administrasjon

Voksne 0,5 g 4 ganger daglig under og etter måltider.

Produkt: tabletter av 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Fysiske metoder for behandling av tuberkulose

Til tross for den viktigste betydningen og åpenbare effektiviteten av moderne kjemoterapi-prosesser, er fysiske metoder fortsatt mye brukt i fisiopulmonologi og forblir en viktig reserve for å øke effektiviteten av behandling av tuberkulose. Fysiske faktorer som en komponent i patogenetisk påvirkning er ikke alternative med hensyn til medisinering, de erstatter ikke det, men supplerer og forsterker mulighetene for antibakterielle midler.

Tilstrekkelig klinisk situasjon, bruk av fysioterapi faktorer stimulerer reparasjon av lungevev, akselererer regresjon av tuberkuløse betennelse som manifesterer reduksjon timing lukke og ødeleggelse hulrom bakteriologisk og bestemmer ikke bare den kliniske men også den økonomiske effektiviteten av fremgangsmåten ved å redusere varigheten av behandling i institusjon. Samtidig bør det understrekes at ukvalifisert bruk av fysiske faktorer i behandlingen av pasienter kan være farlig, for eksempel oppnevning av stimulerende metoder før kirurgi eller kjemoterapi ineffektiv.

Hensikten med fysioterapi må foregå gjennom en detaljert analyse av arten av en bestemt prosess. I dette tilfellet bør du vurdere:

• klinisk form av prosessen;
• type vevsreaksjon (eksudativ, proliferativ);
• lokalisering og lengde av prosessen;
• alder og tilpasningsevne hos pasienten
• tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av samtidig patologi.

Indikasjoner for bruk av fysiske faktorer mot bakgrunnen av standardisert kjemoterapi er alle kliniske former for nylig diagnostisert aktiv tuberkulose av respiratoriske organer, men deres formål er mest hensiktsmessig.

• i det utbredt (mer enn 1 segment) eller ledsaget av kliniske skjemaer etter begynnelsen av tilstrekkelig kjemoterapi og reduksjon av symptomer på rusmidler;
• med forsinket regresjon av spesifikk betennelse;
• med bevaring av ødeleggende forandringer i lungene;
• med samtidig bronkobstruktivt syndrom, forekomsten av "blokkerte" huler.

Kontraindikasjoner for bruk av alle fysiske metoder

Generelle kontraindikasjoner:

• hypertensiv sykdom II-III stadier, med hyppige kriser;
• iskemisk sykdom i III-IV funksjonelle klasser, livstruende rytmeforstyrrelser;
• Tilstedeværelsen av ondartede og godartede neoplasmer (uterine myoma, prostata adenom, mastopati, endometriose, lipomatose, nevrofibromatose);
• dekompenserte forstyrrelser i sirkulasjons-, respiratorisk, blodkoagulasjon, andre grunnleggende livsstøttesystemer;
• graviditet;
• individuell intoleranse mot faktoren.

Kontraindikasjoner forårsaket av tuberkulose prosessen:

• progresjon av en spesifikk betennelse i form av feber, en økning i rusksyndrom, en økning i infiltrative forandringer og utseendet av nye hulrom av ødeleggelse;
• utilstrekkelig antibiotikabehandling på grunn av intoleranse mot kjemoterapi eller multidrugresistens av mykobakteriepopulasjonen;
• hemoptysis eller lungeblødning.

I tillegg er det for hver av de fysiske faktorene spesifikke begrensninger for søknaden, hvis data er gitt i beskrivelsen av fremgangsmåten.

Kjennetegn ved de viktigste fysiske faktorene i behandlingen

Alle de fysiske faktorene som brukes i komplekset av terapeutiske effekter i tuberkulose, i henhold til arten av den terapeutiske effekten, kan deles inn i tre grupper med en viss grad av konvensjonalitet.

Den første gruppen inkluderer fysiske faktorer, som overveiende er antiinflammatoriske. Inkludert tuberkulostatiske og hyposensitiserende effekter. Metoder for behandling basert på dem bidrar også til å øke konsentrasjonen av antibakterielle stoffer i det inflammatoriske fokuset, aktivering av lokale beskyttende vevsreaksjoner. De viktigste representanter for denne gruppen inkluderer: eksponering for elektromagnetisk stråling av ultrahøyfrekvensområdet (UHF-terapi). Ekstremt høyfrekvente (millimeter) rekkevidde (EHF-terapi), samt kombinerte fysiske og medisinske effekter - inhalasjonsbehandling, elektroforese. De er foreskrevet i begynnelsen av pulmonell tuberkulose med overveiende eksudativ-nekrotisk type betennelse.

Den andre gruppen faktorer innbefatter ultralyd, laser og magneto fremme resorpsjon av tuberkulose prosessen, bedre evne til vev regenerering og reparasjon, akselererende hulrom arrdannelse og helbredelse av fistler. Denne gruppen av faktorer brukes i 2-3 måneder fra begynnelsen av høyverdig kjemoterapi. I løpet av denne perioden gjennomgår den spesifikke prosessen i pulmonal parenchyma omvendt utvikling. Det er en resorpsjon av infiltrative forandringer, arrdannelse i hulrommene av ødeleggelse, fibrosis av foci. Anvendelsen av fysiske faktorer i den andre gruppen tillater å akselerere disse prosessene. I tillegg synes de multikomponent-kliniske effektene av laser- og magneto-laserterapi å være forskjellige og på mange måter unike biostimulerende og adaptogene virkninger. Fremme stabilisering av homeostase og aktivering av de naturlige beskyttelsesmekanismer i pasientens kropp. Fysioterapeutiske metoder av den andre gruppen er mest effektive i perioden med endringen av eksudativ-nekrotisk type inflammatorisk vevsreaksjon til proliferativ.

Den tredje gruppen av fysiske faktorer bidrar til å minimere gjenværende tuberkuloseendringer og full funksjonell gjenoppretting av skadet lungevev under forhold med gradvis demping av aktiviteten til den produktive fasen av en spesifikk betennelse. Hovedoppgavene i sluttfasen er forebygging av overdreven dannelse av fibrøst vev, resorpsjon av adhesjoner og arr, økt aktivitet av stoffskiftet, forbedring av mikrosirkulasjon og trofisk vev av lungevevvet. Den mest signifikante representanten for denne gruppen er eksponeringen for ultrahøyfrekvente elektromagnetiske felt - mikrobølgebehandling.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metoder for ekstrakorporal hemokorrering i tuberkulose

Ekstrakorporeal hemocorrection basert på fjerning av giftige stoffer fra blodet eller ved blodperfusjon gjennom forskjellige adsorbenter (hemosorbtion), eller på bekostning av disposisjon, sammen med en del av plasmaet (plasmaferese). Når hemosorption med fordel fjernes middels og høy-toksiske metabolitter, mens med plasmaferese med plasma-del i tillegg gi evakuering av lav molekylvekt giftige produkter og noen elektrokjemisk inerte forbindelser som ikke er adsorbert på hemosorbents. Dette tjener som en forutsetning for kombinert bruk av disse metodene for ekstrakorporeal blodbehandling. Således oppnår korreksjonsfaktorer for irriterende for hovedprosessen i lungene eller pleurahulen og redusere effekten av behandlingen: endogene rus, toksiske og allergiske reaksjoner på anti-TB og andre stoffer, leversvikt, nyresvikt, og også forbedre den kliniske forløpet av samtidige (bronkial astma, diabetes mellitus).

Vitnesbyrd

Anvendelser av utenomlegemlig blod korreksjons tuberkuløse av luftveiene vist med utilstrekkelig effekt av den kombinerte behandling av tuberkulose eller umuligheten av å utføre fremgangsmåten av denne behandling, på grunn av de følgende faktorer (hvis ikke tilfredsstillende korreksjon ved hjelp av konvensjonelle metoder):

• endogent rus syndrom forårsaket av tilstedeværelsen av en bestemt prosess, eller den spesifikke lunge purulent prosess i brysthulen, ved samtidig lungetuberkulose eller pleural sykdom nontubercular etiologi, akutt purulent sykdommer i andre organer:
• giftige og allergiske reaksjoner mot anti-tuberkulose og andre medisiner, mat og husholdningsallergier som gjør det vanskelig å behandle hovedprosessen;
• brudd på leverfunksjonen av ulike genese (medisinsk toksisk allergisk hepatitt, konsekvensene av infeksiøs hepatitt, etc.), resistent mot hepatotropisk terapi;
• nyresvikt (akutt og kronisk), på grunn av tilstedeværelsen av kombinerte tuberkuløse lungelesjoner og nyre langvarig TB rus, toksiske effekter tuberkulose medikamenter og andre årsaker;
• komorbiditeter vanlig i pasienter med respiratorisk tuberkulose og irriterende for en bestemt prosess, - astma og diabetes mellitus (spesielt når den er komplisert med utviklingen strømningsfenomener polynevropati, retinopati, angiopati, etc.).

Kontra

Kontraindikasjoner for operasjonen av ekstrakorporal hemokorrering sammenfaller med de generelle kontraindikasjoner til bruk av store doser heparin. I tillegg er den uttrykte arterielle hypo- eller hypertensjon, den agonale tilstanden til pasienten, en kontraindikasjon for hemoperfusjon.

[70], [71]

Teknologi av metoden

Ved bruk av ekstrakorporal metoder hemocorrection rutinemessig fremstilling av tuberkuløse respiratoriske til hemoperfusjon skal rettes til forebygging og eliminering av den innledende hypovolaemia, endringer i blod reologi, korreksjon av vann-elektrolyttubalanse, proteinmangel, anemi og andre skift homeostase i fravær av årsaks av disse forstyrrelsene med den faktoren som var årsaken til anvendelsen av disse metodene for blodbehandling.

Hemosorpsjon hos pasienter med respiratorisk tuberkulose bør utføres i henhold til en standardordning som sikrer maksimal klinisk effekt og minimerer risikoen for komplikasjoner under prosedyren. Den ekstrakorporeale kretsen bør inkludere en sorbsjonskolonne. Hemokarperfusjon bør utføres ved veno-venøs metode under forhold med midlertidig hemodilusjon. Heparinisering er generell, med en hastighet på 250 enheter / kg kroppsvekt. Blodstrømningshastigheten bør ikke overstige 70-80 ml / min, mens prosedyrens varighet skal være tilstrekkelig for blodperfusjon i et volum som varierer fra 1 til 1,5 ganger volumet sirkulerende blod.

Teknikken med plasmaferese bestemmer til disposisjon for utstyrsoperatøren. Når maskinvare sentrifugering (gravitasjons) plasmaferese for fjernelse av plasma fra blod eller blod sentrifugeres i spesielle beholdere, som "blodposer" (intermitterende plasmaferese) i avkjølt sentrifuge eller separator i forskjellige trinn kontinuerlig vannstrøm (kontinuerlig plasmaferese). Vaskulær tilgang utføres ved kateterisering av en perifer eller sentral vene. Heparinisering er generell, med en hastighet på 200 U / kg kroppsvekt.

Filtrering ved bruk av plasmafilters plasmaferese (plasma filtrering) utført av den blokk PF 0,5 apparater pumper FC-3,5, eventuelle pumper eller andre særskilt valse blodfraksjonerings utenlandske bedrifter (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Blodperfusjon bør utføres ved veno-venøs metode mot bakgrunn av midlertidig hemodilusjon. Heparinisering totalt, opptil 300 enheter / kg. Hjemlige membranplasmafilter PFM (St. Av "Optics") tillater en enkelt nål bezapparatny plasmaferese membranen under påvirkning av tyngdekraften alene ved hjelp av en spesiell linje system. Ved utføring av sentrifugal maskinvare eller plasma filtrering plasmaferese i pasienter med respiratorisk tuberkulose i en sesjon evakuert til 1 liter plasma, noe som etterfylling blir utført med 0,9% natriumklorid, rheopolyglucin, og i noen tilfeller den opprinnelige plasma.

Behovet for gjentatte utenomkroppslige operasjoner, og varigheten av intervallene mellom hver pasient må bestemmes strengt individuelt ved å ta i betraktning den kliniske effekten av de foregående hemosorption eller plasmaferese og dynamikken i laboratorieparametere, varigheten av å opprettholde en positiv klinisk effekt, taktikk ytterligere kombinert behandling (fortsettelse av den konservativ terapi eller ved kirurgi). Det bør også ta i betraktning den begrensede kapasiteten til hyppig plasmaferese exfusion betydelig mengde av plasma hos pasienter med alvorlig tuberkulose opprinnelige disprotennemiey. I tilfelle av en utilstrekkelig effekt av en av de metoder som benyttes ekstrakorporal blod forslag til løsninger kombinert ordningen søknad hemosorption og plasmaferese. På samme tid holder hemosorption og plasmaferese (i en hvilken som helst metode variant) veksler i 3-4 uker. Intervaller mellom prosedyrer er 4-6 dager.

Komplikasjoner

De vanligste komplikasjoner av ekstrakorporale blodkorreksjonsoperasjoner er pyrogene reaksjoner (frysninger, muskelsmerter og spasmer, hypertermi) og hemodynamiske lidelse (kollaptoidnye reaksjon). Med utviklingen av komplikasjoner avbryte produksjonen gjennomføre utenomkroppslige operasjoner, og iverksette nødvendige indikasjoner symptomatisk terapi: administrering av antihistaminer trimeperedina, i noen tilfeller 30 til 60 mg prednison, intravenøse oppløsninger, etc. Plazmozameshchath.

Av de tekniske komplikasjonene bør det være isolert trombose av den ekstrakorporeale kretsen og dens trykkavlastning. Ved slike situasjoner bør avbrytes umiddelbart og perfusjon av blod til å fullføre den ekstrakorporale operasjonen fordi dens fortsettelse i slike tilfeller kan resultere i utvikling av trombose, emboli, eller luft emboli i lunge arterielle systemet. Maksimal standardisering av prosedyren, forsiktig forberedelse av ekstrakorporeal kontur, monitorovervåking, leseferdighet av medisinsk personell kan dramatisk redusere sannsynligheten for komplikasjoner og deres antall.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Resultater av bruk av metoden

Bruken av ekstra blod korreksjon hos pasienter med tuberkulose i åndedrettssystemet gjør det mulig å korrigere de fleste av de forstyrrede Homeostase parametere. Følg den positive dynamikken til indikatorer som gjenspeiler tilstanden til myokardiet og sentrale hemodynamikk, lever og nyrer. Reduserte ventilasjonsforstyrrelser (hovedsakelig assosiert med obstruksjonsendringer); forbedrer mikrosirkulasjonen i lungene: reduserer toksisiteten av blodserum; korrigert hypokalemi, parametrene for peroksid-homeostase, skift i syre-base tilstand og gass sammensetning av blodet. Dessuten manifesterer den immunmodulerende effekt i seg selv i forhold til de faktorer av cellulær og humoral immunitet, økt metabolsk aktivitet av fagocytter (nøytrofiler og monocytter) og blod bakteriostatisk aktivitet mot Mycobacterium tuberculosis.

Påføringsmetoder hemosorption plasmaferese og skaper en gunstig bakgrunn for hoved løpet av anti-tuberkulosebehandling i ftizioterapevticheskoy klinikken tillater behandling ved hjelp av kirurgiske metoder, å utvide grensene for operabilitet. Positiv klinisk effekt kan fås i mer enn 90% observasjoner, og en stabil korreksjon av ulike faktorer som forverret løpet av hovedprosessen og gjorde det vanskelig å behandle det - i 75%.