Kjemoprofylakse av tuberkulose

Kjemoprofylakse er bruk av anti-tuberkulosemedisiner for å forhindre utvikling av sykdommen hos personer som har størst risiko for å få tuberkulose. Ved hjelp av spesifikke cellegiftmedisiner er det mulig å redusere populasjonen av mykobakterier tuberkulose som har trengt inn i menneskekroppen og skape optimale forhold for full interaksjon mellom immunkompetente celler. Bruk av anti-tuberkulosemedisiner til profylaktiske formål reduserer sannsynligheten for tuberkulose med 5-7 ganger.

I noen tilfeller gis kjemoprofylakse til barn, ungdom og voksne. Ikke-infisert med Mycobacterium tuberculosis, med en negativ reaksjon på tuberkulin - primær kjemoprofylakse. Primær kjemoprofylakse er vanligvis et kortsiktig nødstiltak hos personer som befinner seg i regioner med høy forekomst av tuberkulose. Sekundær kjemoprofylakse foreskrives til personer infisert med Mycobacterium tuberculosis (med en positiv reaksjon på tuberkulin), som ikke har kliniske eller radiologiske tegn på tuberkulose, samt til pasienter med gjenværende organforandringer etter tidligere tuberkulose.

Kjemoprofylakse mot tuberkulose er nødvendig:

• klinisk friske barn, ungdommer og personer under 30 år som for første gang ble smittet med Mycobacterium tuberculosis (en «vending» i tuberkulintesten) (behandlingsregimet bestemmes individuelt, med tanke på risikofaktorer);
• barn, ungdom og voksne som er i husholdningskontakt med pasienter med aktiv tuberkulose (med bakterieutskillere):
• barn og ungdom som har vært i kontakt med pasienter med aktiv tuberkulose på barneinstitusjoner (uavhengig av om pasienten har vært eksponert for MBT);
• barn og ungdom som bor på territoriet til institusjoner for tuberkulosebekjempelse;
• barn fra familier med husdyroppdrettere som arbeider i regioner med høy forekomst av tuberkulose, barn fra familier som holder husdyr rammet av tuberkulose på sine egne gårder;
• nylig diagnostiserte personer med tegn på tidligere tuberkulose og personer som har gjennomgått behandling for tuberkulose:
• personer med uttalte gjenværende endringer i organer etter tuberkulose (kjemoprofylaksekurs utføres under hensyntagen til arten av de gjenværende endringene);
• nyfødte vaksinert med BCG-vaksinen på fødesykehuset, født av mødre med tuberkulose hvis sykdom ikke ble oppdaget i tide (kjemoprofylakse utføres 8 uker etter vaksinasjon);
• personer med spor av tidligere tuberkulose, i nærvær av ugunstige faktorer (akutte sykdommer, operasjoner, skader, graviditet) som kan forårsake en forverring av sykdommen;
• personer som har gjennomgått behandling for tuberkulose, med uttalte gjenværende endringer i lungene, og som befinner seg i et farlig epidemiologisk miljø;
• personer med spor av tidligere tuberkulose hvis de har sykdommer, hvis behandling med forskjellige legemidler (for eksempel glukokortikoider) kan forårsake en forverring av tuberkulose (diabetes, kollagenose, silikose, sarkoidose, magesår og tolvfingertarmsår, etc.).

Når man velger legemidler for kjemoprofylakse, rettes det spesiell oppmerksomhet mot effektiviteten og spesifisiteten av deres virkning på Mycobacterium tuberculosis; den mest berettigede er bruken av isonikotinsyrehydrazid og dets analoger. Vanligvis utføres kjemoprofylakse med det mest aktive legemidlet i denne gruppen - isoniazid. For barn, ungdom og unge (under 30 år) med en hyperergisk reaksjon på Mantoux-testen med 2 TE, anbefales profylakse med to legemidler - isoniazid og etambutol. For voksne og ungdom er den daglige dosen av isoniazid for daglig bruk 0,3 g, for barn - 8-10 mg / kg. Ved isoniazidintoleranse brukes fthivazid: voksne 0,5 g 2 ganger daglig, barn 20-30 mg / kg per dag i 2 doser. Både voksne og barn må foreskrives vitamin B6 _og C.

Kjemoprofylakse gis vanligvis i 3–6 måneder. Med tanke på risikofaktorer og indikasjoner kan en gjentakelse av behandlingskuren gis etter 6 måneder. Behandlingsregime og -metode bestemmes individuelt.

Under spesifikke epidemiologiske forhold kan kjemoprofylakse mot tuberkulose foreskrives til andre befolkningsgrupper.

Forebyggende cellegiftbehandling

For tiden er det bevist at kjemoprofylakse er tilrådelig for barn og ungdom i den tidlige fasen av primær tuberkuloseinfeksjon. Effektiviteten av kjemoprofylakse påvirkes av ulike faktorer:

• tilstedeværelsen av samtidige sykdommer og uspesifikk reaktivitet i kroppen;
• hastigheten på inaktivering av isoniazid (langsomme acetylatorer har
  høyere effektivitet);
• alder (effektiviteten er lavere hos barn under 7 år, siden evnen til å tilpasse seg ulike miljøfaktorer i denne alderen er mindre);
• sesongmessighet i kursene (lavere effektivitet om vinteren og sommeren);
• kvaliteten på BCG-vaksinasjon og revaksinasjon;
• bruk av ulike (for eksempel hyposensibiliserende) medisiner.

Den forverrede epidemiologiske situasjonen forårsaket av sosioøkonomiske og demografiske endringer har ført til en økning i antall personer smittet med tuberkulose. Infeksjonsraten for barn med tuberkulose i Russland er 10 ganger høyere enn i utviklede land. Antallet barn som er smittet for første gang har mer enn doblet seg det siste tiåret, og i noen regioner utgjør de opptil 2 % av hele barnepopulasjonen. Dette krever forebyggende tiltak i de mest sårbare gruppene av barnepopulasjonen. Dessverre er tradisjonell kjemoprofylakse, som har eksistert siden 1970-tallet, ikke alltid effektiv nok.

Hovedproblemene med kjemoprofylakse og forebyggende behandling av tuberkulose er valg av legemidler for profylakse, bestemmelse av varigheten av administreringen og vurdering av effektiviteten og risikoen ved behandlingen.

Siden 1971 har kjemoprofylakse vært obligatorisk for barn og ungdom fra risikogrupper for tuberkulose. Isoniazid brukes i en dose på 10 mg/kg i 3 måneder etter at en positiv eller hyperergisk reaksjon på tuberkulin er oppdaget. Hvis den positive reaksjonen vedvarer, foreskrives en andre kur med kjemoprofylakse i 3 måneder med to legemidler.

Å ta legemidler fra gruppen isonikotinsyrehydrazider og deres analoger gir en tilfredsstillende beskyttende effekt, men deres hepatotoksisitet og sannsynligheten for å utvikle medikamentresistens hos Mycobacterium tuberculosis ved langvarig bruk av isoniazid (6–12 måneder) avgjør relevansen av å søke etter andre alternativer.

Alternative behandlingsregimer:

• Å ta rifampicin i kombinasjon med pyrazinamid (med eller uten isoniazid) gjør det mulig å redusere behandlingsvarigheten til 3 måneder,
• tar rifampicin som monoterapi (effektiviteten er sammenlignbar med isoniazids, men den er mindre giftig);
• bruk av mindre giftige analoger av isoniazid;
• bruk av rifampicinderivater.

Veksten av medikamentresistens mot Mycobacterium tuberculosis og reduksjonen i effektiviteten av behandlingen av pasienter med tuberkulose skyldes i stor grad uregelmessig medikamentinntak eller manglende overholdelse av optimalt behandlingsregime (doser og administreringshyppighet). I denne forbindelse er det nødvendig med tydelig organisering og streng kontroll når man utfører kjemoprofylakse. Valg av optimal form for kjemoprofylakse er viktig: i tuberkulosesanatorier, skoler og førskoleinstitusjoner av sanatoriumtype, på poliklinisk basis.

Mange innenlandske forfattere mener at i nærvær av risikofaktorer bør kjemoprofylakse utføres med to legemidler. I fokus med ugunstige epidemiske forhold (kontakt med bakterieutskillere, spesielt hos pasienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose), er det nødvendig å velge et kjemoprofylakseregime individuelt og foreskrive gjentatte kurer for å forhindre utvikling av tuberkulose hos barn.

I sammenheng med utbredte medikamentresistente tuberkulose-mykobakterier blir barn i økende grad eksponert for stammer som er resistente mot anti-tuberkulose-legemidler, spesielt isoniazid. Under disse omstendighetene reduseres effekten av isoniazid monoterapi som kjemoprofylakse betydelig, så det er nødvendig å bruke reservemedisiner i 3 måneder eller mer.

Dette rettferdiggjør behovet for å revidere kjemoprofylakseregimene som ble utviklet på begynnelsen av 1900-tallet og for å bruke en differensiert tilnærming til forebyggende behandling, med tanke på risikofaktorene for sykdommen (medisinsk-biologiske, epidemiologiske, sosiale, klinisk-genealogiske), som bestemmer sannsynligheten for infeksjon og tuberkulose, arten av tuberkulinfølsomhet og tilstanden til immunologisk reaktivitet hos kroppen til infiserte barn.

Organisering av forebyggende behandling for barn og unge fra risikogrupper

Forebyggende behandling for barn og ungdom som er smittet med Mycobacterium tuberculosis for første gang («virage», tidlig periode med latent tuberkuloseinfeksjon), samt for barn fra høyrisikogrupper, foreskrives av en ftisiopediatriker.

Risikofaktorer som bidrar til utvikling av tuberkulose hos barn og ungdom: epidemiologiske, medisinsk-biologiske, aldersrelaterte, kjønnsrelaterte og sosiale.

Epidemiologiske (spesifikke) faktorer:

• kontakt med personer som er syke med tuberkulose (familie eller tilfeldig kontakt);
• kontakt med dyr som er syke med tuberkulose. Medisinske og biologiske (spesifikke) faktorer:
• ineffektiv BCG-vaksinasjon (effektiviteten av BCG-vaksinasjon vurderes ut fra størrelsen på merket etter vaksinasjon: hvis størrelsen på vaksinasjonsarret er mindre enn 4 mm eller hvis det er fraværende, anses immunbeskyttelsen som utilstrekkelig);
• hyperergisk følsomhet for tuberkulin (i henhold til Mantoux-testen med 2 TE).

Medisinske og biologiske (uspesifikke) faktorer:

• samtidige kroniske sykdommer (urinveisinfeksjoner, kronisk bronkitt, bronkial astma, allergisk dermatitt, kronisk hepatitt, diabetes mellitus, anemi, psykoneurologisk patologi);
• hyppige akutte luftveisinfeksjoner i anamnesen (gruppen «ofte syke barn»).

Alder og kjønn (uspesifikke) faktorer:

• alder opptil 3 år;
• førpubertet og ungdomsårene (13 til 17 år);
• kvinnelig kjønn (i ungdomsårene er jenter mer sannsynlig å bli syke).

Sosiale (uspesifikke) faktorer:

• alkoholisme, rusavhengighet hos foreldre;
• foreldres opphold i fengselsstraffer, arbeidsledighet;
• å bo på barnehjem, barnehjem, sosiale sentre, fratakelse av foreldrerettigheter, hjemløshet;
• stor familie, enslig forsørgerfamilie;
• å bo i et migrantmiljø.

Indikasjoner for henvisning til en fitolog

• tidlig periode med primær tuberkuloseinfeksjon («turnaround»), uavhengig av nivået av Mantoux-reaksjonen med 2 TE og tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• hyperergiske Mantoux-reaksjoner med 2 TE, uavhengig av tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• en økning i størrelsen på Mantoux-reaksjonspapulen med 2 TE med 6 mm eller mer, uavhengig av nivået av Mantoux-reaksjonen med 2 TE og tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• gradvis økning i følsomhet for tuberkulin over flere år med en gjennomsnittlig intensitet og alvorlighetsgrad av Mantoux-reaksjonen på 2 TE, uavhengig av tilstedeværelsen av risikofaktorer;
• vedvarende følsomhet for tuberkulin med moderat intensitet og alvorlighetsgrad av Mantoux-reaksjonen med 2 TE, i nærvær av to eller flere risikofaktorer;
• alvorlig reaksjon på tuberkulin (papule 15 mm eller mer) hos barn og ungdom fra sosiale risikogrupper.

Informasjon som kreves for henvisning av barn og ungdom til en lege

• datoer for BCG-vaksinasjon og revaksinasjon;
• data om årlige Mantoux-reaksjoner med 2 TE fra fødselen;
• data om tilstedeværelse og varighet av kontakt med tuberkulosepasienter;
• resultater av fluorografisk undersøkelse av barnets nære slektninger;
• data om tidligere akutte, kroniske, allergiske sykdommer:
• data fra tidligere undersøkelser av en fetisiater;
• resultater av klinisk og laboratorieundersøkelse (generell blodprøve, generell urinprøve);
• ekspertvurdering (hvis det er samtidige sykdommer);
• barnets eller ungdommens sosiale historie (levekår, økonomisk trygghet, migrasjonshistorie).

Fthisiatrician foreskriver forebyggende behandling på et differensiert grunnlag. Ved spesifikke risikofaktorer (mangel på BCG-vaksinasjon, kontakt med en tuberkulosepasient) utføres behandlingen på sykehus eller sanatorium; i andre tilfeller bestemmes volumet og plasseringen av forebyggende behandling individuelt.

Etter ytterligere undersøkelse av en apoteker og utelukkelse av en lokal prosess, foreskrives barnet kjemoprofylakse eller forebyggende behandling.

Spesifikk forebygging av tuberkulose med cellegift utføres for to kategorier barn og ungdom.

Primærforebygging av tuberkulose - hos uinfiserte barn og ungdom som har kontakt med tuberkulosepasienter (IV GDU med en apoteker).

Sekundærforebygging av tuberkulose - hos infiserte barn og ungdom, utføres etter positive resultater av screening for tuberkulindiagnostikk (VI GDU av en apoteklege).

Grupper der kjemoprofylakse bør foreskrives

• Smittede barn og ungdommer:
  • - i den tidlige perioden med primær tuberkuloseinfeksjon («omsetning av tuberkulinprøver») uten lokale endringer;
  • i den tidlige perioden med primær tuberkuloseinfeksjon («roterende tuberkulinprøver») med en hyperergisk reaksjon på tuberkulin;
  • med økende følsomhet for tuberkulin:
  • med hyperergisk følsomhet for tuberkulin;
  • med vedvarende følsomhet for tuberkulin i kombinasjon med risikofaktorer.
• Barn og ungdom i kontakt med tuberkulosepasienter.

Forebyggende behandling av barn fra tuberkuloserisikogrupper bør være individuell, med tanke på epidemiologiske og sosiale risikofaktorer. Kjemoprofylakse med ett antituberkulosemiddel (isoniazid, ftivazid eller metazid) i polikliniske settinger kan kun gis til barn fra gruppe IV, VIA, VIB i fravær av ytterligere (spesifikke eller uspesifikke) risikofaktorer. Kontakt med tuberkulosepasienter og tilstedeværelsen av andre risikofaktorer er truende indikatorer som bidrar til utvikling av tuberkulose. Forebyggende behandling for slike barn administreres med to antituberkulosemedisiner i spesialiserte barneinstitusjoner. Hvis pasientene har allergiske sykdommer, administreres forebyggende behandling mot bakgrunn av desensibiliseringsterapi.

Kjemoprofylakse gis til barn i 3 måneder, forebyggende behandling gis individuelt, avhengig av risikofaktorer, i 3–6 måneder. Effektiviteten av kjemoprofylakse (forebyggende behandling) bestemmes ved hjelp av kliniske og laboratorieparametre og resultatene av tuberkulintester. En redusert følsomhet for tuberkulin, tilfredsstillende kliniske og laboratorieparametre, og fravær av sykdom indikerer effektiviteten av de forebyggende tiltakene. En økning i følsomhet for tuberkulin eller negativ dynamikk i kliniske og laboratorieparametre krever ytterligere undersøkelse av barnet.

Metodikk for å utføre kjemoprofylakse

Behandlingen utføres etter en omfattende undersøkelse av en apoteker. Forebyggende behandling av nylig smittede tuberkulosepersoner (PIIPA) som ikke har risikofaktorer, med uendrede kliniske, laboratorie- og immunologiske parametere, utføres med ett legemiddel fra gruppen nikotinsyrehydrazider og analoger (isoniazid eller metazid i en dose på 10 mg/kg, fthivazid i en dose på 20 mg/kg, én gang daglig, om morgenen, i kombinasjon med pyridoksin) i 6 måneder. Behandlingen utføres poliklinisk eller på et sanatorium.

For forebyggende behandling brukes to antibakterielle legemidler. Isoniazid i en dose på 10 mg/kg én gang daglig om morgenen i kombinasjon med pyridoksin og etambutol 20 mg/kg eller pyrazinamid 25 mg/kg én gang daglig foreskrives til barn i nærvær av risikofaktorer, med endrede kliniske, laboratorie- og immunologiske indikatorer på kroppens reaktivitet. Følsomhet for tuberkulin i Mantoux-reaksjonen med 2 TE PPD-L er uttalt, hyperergisk, følsomhetsterskelen er ved 6. fortynning og mer, positive reaksjoner er ved 3 fortynninger og mer av den graderte Pirquet-reaksjonen. Behandlingen utføres i 6 måneder - avhengig av dynamikken i tuberkulinfølsomhet i intermitterende modus, på sykehus eller sanatorium.

Økt følsomhet for tuberkulin (GDU VIB) hos pasienter som tidligere har vært infisert med tuberkulose etter undersøkelse (GDU 0) og sanering av foci av uspesifikk infeksjon i fravær av risikofaktorer for sykdommen krever foreskrivelse av profylaktisk behandling med ett antituberkulosemiddel i 6 måneder i intermitterende modus på poliklinisk basis eller på sanatorium. Ved risikofaktorer, endringer i kliniske, laboratorie- og immunologiske indikatorer på kroppens reaktivitet, utføres forebyggende behandling med to antibakterielle legemidler (intermitterende administrering er mulig). Følsomhet for tuberkulin i Mantoux-reaksjonen med 2 TE PPD-L er uttalt, hyperergisk, følsomhetsterskelen er ved 6. fortynning og høyere, positive reaksjoner er ved 3 fortynninger og høyere av den graderte Pirquet-reaksjonen. Behandlingen utføres i 6 måneder - avhengig av dynamikken i tuberkulinfølsomhet, på poliklinisk basis eller på sanatorium.

Hyperergisk følsomhet for tuberkulin (HTS VIB) i fravær av risikofaktorer og endringer i kliniske, laboratorie- og immunologiske parametere krever profylaktisk behandling med ett antituberkulosemiddel i 3 måneder på poliklinisk basis eller på sanatorium, i kombinasjon med antihistaminer. Hvis følsomheten for tuberkulin synker til det normale (unntatt ved primærinfeksjon), kan behandlingen stoppes. Hvis hyperergisk følsomhet for tuberkulin vedvarer, fortsettes behandlingen i 6 måneder med to antituberkulosemidler; røntgentomografi av brystorganene er nødvendig. Ultralyd av bukorganene, urinanalyse for BK.

Ved risikofaktorer, endringer i kliniske, laboratorie- og immunologiske indikatorer på kroppens reaktivitet og hyperergisk følsomhet med en følsomhetsterskel for tuberkulin av den 6. fortynningen eller mer, med positive reaksjoner på 3 fortynninger eller mer av den graderte Pirquet-reaksjonen, utføres forebyggende behandling i 6 måneder - avhengig av dynamikken i tuberkulinfølsomhet, på et sykehus eller på et sanatorium.

Barn og ungdom med tuberkulosefokus (GDU IV), ikke-infisert med tuberkulose og smittet i ett år eller mer uten ytterligere medisinske og sosiale risikofaktorer, får en tremåneders behandling med ett antituberkulosemiddel. Etter fullført behandling, hvis en negativ reaksjon på tuberkulin (2 TE PPD-L) vedvarer, settes personer som ikke er infisert med tuberkulose under tilsyn av en apoteklege.

Hvis det oppdages en "vending" i tuberkulinprøver eller hyperergisk følsomhet for tuberkulin, bør behandlingen fortsette i opptil 6 måneder med to antituberkulosemedisiner (med tanke på medikamentresistensen til Mycobacterium tuberculosis) med røntgentomografisk undersøkelse av brystorganene, ultralyd av bukorganene og urinanalyse for Mycobacterium tuberculosis. Barn infisert med tuberkulose med lav følsomhet for tuberkulin settes under tilsyn av en apoteker etter en tre måneders behandlingskur. Hvis følsomheten for tuberkulin øker under observasjon, foreskrives en gjentatt behandlingskur med to antituberkulosemedisiner i 3 måneder.

Barn og ungdom med en hyperergisk reaksjon på tuberkulin eller med en "vending" i tuberkulinprøver eller med en økt følsomhet for tuberkulin på mer enn 6 mm, som er i kontakt med en pasient med tuberkulose som skiller ut mykobakterier, får kontrollert forebyggende behandling med to antituberkulosemedisiner, tatt hensyn til mykobakterienes følsomhet. Ved ytterligere medisinske og sosiale risikofaktorer utføres behandlingen på sanatorium eller på sykehus.

Kjemoprofylakse av tuberkulose hos HIV-infiserte barn og ungdom

Kjemoprofylakse hos HIV-infiserte personer kan redusere risikoen for tuberkulose og forlenge pasientenes levetid. Indikasjoner for kjemoprofylakse er relatert til forekomsten av tuberkuloseinfeksjon blant HIV-infiserte pasienter. Et viktig kriterium for å bestemme kjemoprofylakse og dens varighet er antall personer smittet med tuberkulose fra en HIV-infisert pasient med tuberkulose. Denne indikatoren avhenger av pasientens overlevelsestid med og uten behandling. Overlevelsestiden for HIV-positive tuberkulosepasienter som skiller ut mykobakterier er kort, overlevelsesraten for AIDS-pasienter når ikke et år.

Et av kriteriene for å velge pasienter for profylaktisk behandling er størrelsen på papelen som oppstår som respons på intradermal administrering av tuberkulin i en standardfortynning (2 TE). Det ble imidlertid ikke funnet noen direkte korrelasjon mellom denne indikatoren og antall CD4 ⁺ lymfocytter i blodet til HIV-infiserte pasienter. Effektiviteten av kjemoprofylakse er den samme hos individer med undertrykt og bevart immunitet. Indirekte fordeler med kjemoprofylakse avhenger av arten av kontakten mellom en HIV-infisert person og en tuberkulosepasient og overlevelsestiden til slike individer med og uten behandling. Å tilhøre en høyrisikogruppe for en pasient (HIV-infiserte rusavhengige med positive reaksjoner på 2 TE PPD-L eller uten reaksjon på tuberkulin) er en direkte indikasjon for kjemoprofylakse. Med riktig implementering av spesifikk kjemoterapi synker insidensraten fra 5,7 til 1,4 per 100 tilfeller per år.

Tidspunktet for kjemoprofylakse og rekkefølgen for inntak av legemidlene er ikke definert. De mest berettigede anses å være 6-måneders kurer med isoniazid for HIV-infiserte pasienter med et CD4 ⁺ lymfocyttall i blodet på 200 per ^mm3 eller mindre. Terapien gjør det mulig å øke pasientenes forventede levealder med gjennomsnittlig 6–8 måneder, og hos 19–26 % forhindrer man utviklingen av kliniske former for tuberkulose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]