Tuberkulin-diagnostikk

Tuberkulindiagnostikk er et sett med diagnostiske tester for å bestemme spesifikk sensibilisering av kroppen for Mycobacterium tuberculosis ved bruk av tuberkulin - et autoklavert filtrat av Mycobacterium tuberculosis -kulturer. Tuberkulin klassifiseres som et ufullstendig antigen - hapten, som ikke er i stand til å forårsake sykdom eller utvikle immunitet mot det, men forårsaker en spesifikk respons relatert til forsinket allergi. Samtidig har tuberkulin høy spesifisitet og virker selv i svært store fortynninger. Forekomst av en spesifikk reaksjon på tuberkulin er bare mulig under forutsetning av foreløpig sensibilisering av kroppen for Mycobacterium som følge av spontan infeksjon eller BCG-vaksinasjon.

I sin kjemiske sammensetning er tuberkulin et komplekst preparat som inneholder tuberkuloproteiner, polysakkarider, lipider, nukleinsyrer, stabilisatorer og antiseptiske midler. Den biologiske aktiviteten til tuberkulin, som tilveiebringes av tuberkuloproteinet, måles i tuberkulinenheter (TU) og standardiseres i forhold til den nasjonale standarden. Den nasjonale standarden må igjen sammenlignes med den internasjonale standarden. I internasjonal praksis brukes PPD-S (tuberkulin Seibert eller standard tuberkulin).

For tiden produseres følgende former for PPD-L (Linnikovas innenlandske rensede tuberkulin) i landet:

• renset flytende tuberkuloseallergen i standardfortynning (renset tuberkulin i standardfortynning) er et bruksklart tuberkulin som brukes til masse- og individuell tuberkulindiagnostikk;
• Tørrrenset tuberkuloseallergen for kutan, subkutan og intradermal bruk (tørrrenset tuberkulin) - et pulverisert preparat (oppløses i det medfølgende løsningsmidlet), brukt til individuell tuberkulindiagnostikk og til tuberkulinbehandling kun i antituberkuloseinstitusjoner.

Formålet med Mantoux-testen

Hvis menneskekroppen er presensibilisert for Mycobacterium tuberculosis (ved spontan infeksjon eller som følge av BCG-vaksinasjon), oppstår det som respons på introduksjonen av tuberkulin en spesifikk responsreaksjon, basert på DTH-mekanismen. Reaksjonen begynner å utvikle seg 6–8 timer etter introduksjonen av tuberkulin i form av et inflammatorisk infiltrat av varierende alvorlighetsgrad, hvis cellulære basis er lymfocytter, monocytter, makrofager, epiteloidceller og kjempeceller. Utløsermekanismen for DTH er interaksjonen mellom antigenet (tuberkulin) og reseptorer på overflaten av effektorlymfocytter, noe som resulterer i frigjøring av mediatorer av cellulær immunitet, som involverer makrofager i prosessen med å ødelegge antigenet. Noen celler dør og frigjør proteolytiske enzymer som har en skadelig effekt på vev. Andre celler akkumuleres rundt lesjonene. Utviklingstiden og morfologien til reaksjoner med alle metoder for tuberkulinpåføring skiller seg ikke fundamentalt fra de med intradermal administrering. Toppen av DTH-reaksjonen er 48–72 timer, når dens uspesifikke komponent er minimal og den spesifikke når sitt maksimum.

Tuberkulindiagnostikk er delt inn i masse og individuell.

Formålet med massediagnostikk av tuberkulin er å screene befolkningen for tuberkulose. Oppgavene med massediagnostikk av tuberkulin:

• identifisering av barn og ungdom med tuberkulose;
• identifisering av personer med risiko for å utvikle tuberkulose for senere observasjon av en apoteker (personer infisert med tuberkulosemykobakterier for første gang med en "vending" i tuberkulinprøver, med en økning i tuberkulinprøver, med hyperergiske tuberkulinprøver, med tuberkulinprøver som har vært på et moderat og høyt nivå i lang tid), om nødvendig - for forebyggende behandling;
• utvelgelse av barn og ungdom for BCG-revaksinasjon;
• bestemmelse av epidemiologiske indikatorer for tuberkulose (infeksjonsrate i befolkningen, årlig infeksjonsrisiko).

For massetuberkulindiagnostikk brukes kun Mantoux-testen med 2 TE, med kun renset tuberkulin i standardfortynning.

For å velge ut barn og ungdom for BCG-revaksinasjon, utføres Mantoux-testen med 2 TE, i henhold til kalenderen for forebyggende vaksinasjoner, i de fastsatte aldersgruppene ved 7 år (null og første klasse på ungdomsskolen) og ved 14 år (åttende og niende klasse). Revaksinasjon utføres på tidligere uinfiserte, klinisk friske individer med en negativ reaksjon på Mantoux-testen.

Individuell tuberkulindiagnostikk brukes til å gjennomføre individuelle undersøkelser. Målene med individuell tuberkulindiagnostikk er:

• differensialdiagnose av postvaksinasjons- og infeksiøs allergi (PVA);
• diagnostikk og differensialdiagnostikk av tuberkulose og andre sykdommer;
• bestemmelse av "terskelen" for individuell følsomhet for tuberkulin;
• bestemmelse av aktiviteten til tuberkuloseprosessen;
• evaluering av behandlingseffektivitet.

Ved individuell tuberkulindiagnostikk brukes ulike tuberkulintester med kutan, intradermal og subkutan administrering av tuberkulin. For ulike tuberkulintester brukes både renset tuberkulin i standardfortynning (renset tuberkuloseallergen i standardfortynning) og tørrrenset tuberkulin (renset tørt tuberkuloseallergen). Renset tuberkulin i standardfortynning kan brukes på tuberkuloseinstitusjoner, barneklinikker, sykehus for somatiske og infeksjonssykdommer. Tørrrenset tuberkulin er kun godkjent for bruk på tuberkuloseinstitusjoner (tuberkuloseapotek, tuberkulosesykehus og sanatorium).

Forskningsteknikk og evaluering av resultater

Tuberkulin PPD-L-preparater administreres til menneskekroppen kutant, intradermalt og subkutant. Administrasjonsveien avhenger av typen tuberkulintest.

Gradert hudtest av Grinchar og Karpilovsky

GKP er en hudtuberkulintest med 100 %, 25 %, 5 % og 1 % tuberkulinløsninger. For å oppnå en 100 % tuberkulinløsning fortynnes 2 ampuller med tørrrenset tuberkulin PPD-L suksessivt i 1 ml løsemiddel, og påfølgende tuberkulinløsninger tilberedes fra den resulterende 100 % løsningen. For å oppnå en 25 % løsning trekkes 1 ml fra en ampulle med en 100 % løsning ved hjelp av en steril sprøyte og helles over i et sterilt, tørt hetteglass. 3 ml løsemiddel tilsettes ved hjelp av en annen steril sprøyte, hetteglasset ristes grundig, og 4 ml av en 25 % tuberkulinløsning oppnås. For å oppnå en 5 % tuberkulinløsning trekkes 1 ml fra et hetteglass med en 25 % løsning ved hjelp av en steril sprøyte og overføres til et annet sterilt, tørt hetteglass, deretter tilsettes 4 ml løsemiddel, ristes og 5 ml av en 5 % tuberkulinløsning oppnås, osv.

På tørr hud på innsiden av underarmen, forbehandlet med 70 % etylalkoholløsning, påføres dråpe for dråpe tuberkulin i forskjellige konsentrasjoner (100 %, 25 %, 5 %, 1 %) med sterile pipetter, slik at tuberkulinkonsentrasjonen synker fra albuefolden i distal retning. Under dråpen med 1 % tuberkulinløsning påføres en dråpe løsemiddel uten tuberkulin som kontroll. Separate merkede pipetter brukes for hver tuberkulinløsning og for kontrollen. Huden på underarmen strekkes nedenfra med venstre hånd, deretter krenkes integriteten til de overfladiske hudlagene med en koppepenn i form av en 5 mm lang ripe, trukket gjennom hver dråpe i retning av armens lengdeakse. Markering utføres først med en dråpe løsemiddel, deretter suksessivt med 1 %, 5 %, 25 % og 100 % tuberkulinløsninger, og tuberkulinet gnies 2–3 ganger med den flate siden av pennen etter hver markering for å la preparatet trenge inn i huden. Underarmen blir liggende åpen i 5 minutter for å tørke. En separat steril penn brukes til hver forsøksperson. En hvit kant viser seg på markberedningstedet, noe som indikerer at det er tilstrekkelig tid til at tuberkulinet kan absorberes. Etter dette fjernes gjenværende tuberkulin med steril bomullsdott.

GCP vurderes i henhold til NA Shmelev etter 48 timer. Følgende reaksjoner på GCP skilles ut:

• anergisk reaksjon - mangel på respons på alle tuberkulinløsninger;
• uspesifikk reaksjon - lett rødhet på påføringsstedet for 100 % tuberkulinløsning (ekstremt sjelden);
• normergisk reaksjon - moderat følsomhet for høye konsentrasjoner av tuberkulin, ingen reaksjon på 1% og 5% tuberkulinløsninger:
• hyperergisk reaksjon - responser på alle konsentrasjoner av tuberkulin, størrelsen på infiltrater øker når konsentrasjonen av tuberkulin øker, vesikulær-nekrotiske forandringer, lymfangitt og screening er mulige;
• utjevningsreaksjon - omtrent samme størrelse på infiltratet for alle konsentrasjoner av tuberkulin, høye konsentrasjoner av tuberkulin forårsaker ikke en tilstrekkelig respons;
• paradoksal reaksjon - mindre intens reaksjon på høye konsentrasjoner av tuberkulin, mer intense reaksjoner på lave konsentrasjoner av tuberkulin.

Utjevnende og paradoksale reaksjoner kalles også utilstrekkelige reaksjoner på GKP. Noen ganger omtales utilstrekkelige reaksjoner på GKP som hyperergiske reaksjoner.

GKP har differensialdiagnostisk verdi for å bestemme arten av tuberkulinallergi. Postvaksinasjons-GRT er karakterisert av normergiske adekvate reaksjoner, mens ved IA kan reaksjonen på GKP være hyperergisk, utjevnende eller paradoksal. I den tidlige perioden med primærinfeksjon ("turn"), som oppstår med funksjonelle endringer, observeres paradoksale, utjevnende reaksjoner.

Hos praktisk talt friske barn som har overlevd den primære tuberkuloseinfeksjonen, kan GKP også være normergisk.

GKP er av stor betydning for differensialdiagnose av tuberkulose og andre sykdommer, for å bestemme aktiviteten i tuberkuloseprosessen. Hos pasienter med aktiv tuberkulose er hyperergiske, utjevnende og paradoksale reaksjoner vanligere. Alvorlig tuberkulose kan være ledsaget av energiske reaksjoner.

En reduksjon i følsomhet for tuberkulin i henhold til GKP-data (overgang fra hyperergiske reaksjoner til normergiske, fra utilstrekkelige til tilstrekkelige, fra energiske til positive normergiske) hos pasienter med tuberkulose mot bakgrunnen av antibakteriell behandling indikerer normalisering av kroppens reaktivitet og effektiviteten av terapien.

Intradermal test med forskjellige fortynninger av tuberkulin

Den første tuberkulinløsningen tilberedes ved å blande en ampulle med tørrrenset tuberkulin PPD-L (50 tusen TU) med en ampulle med løsemiddel; den grunnleggende fortynningen av tuberkulin oppnås - 50 tusen TU i 1 ml. Preparatet skal løses opp i 1 minutt, til løsningen er klar og fargeløs. Den første fortynningen av tuberkulin tilberedes ved å tilsette 4 ml løsemiddel til ampullen med den grunnleggende fortynningen (1000 TU i 0,1 ml løsning oppnås). Den andre fortynningen av tuberkulin tilberedes ved å tilsette 9 ml løsemiddel til 1 ml av den første fortynningen (100 TU i 0,1 ml løsning oppnås). Alle påfølgende fortynninger av tuberkulin (opptil den 8.) tilberedes på lignende måte. Fortynningene av tuberkulin tilsvarer dermed følgende doser tuberkulin i 0,1 ml løsning: 1. fortynning - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.

Mantoux-testen med forskjellige fortynninger av tuberkulin utføres på samme måte som testen med 2 TE. For hver fortynning brukes en separat sprøyte og nål. På den ene underarmen utføres en test med to fortynninger av tuberkulin i en avstand på 6-7 cm fra hverandre. Samtidig kan en tredje test med en annen fortynning av tuberkulin utføres på den andre underarmen. Testen evalueres etter 72 timer:

• negativ reaksjon - fravær av papule og hyperemi, tilstedeværelse av kun en prikkreaksjon (0-1 mm);
• tvilsom reaksjon - papule mindre enn 5 mm eller hyperemi av en hvilken som helst størrelse;
• positiv reaksjon - papule 5 mm eller mer.

Titrering (bestemmelse av sensitivitetsterskelen for tuberkulin) fullføres når man oppnår en positiv reaksjon på den minste fortynningen av tuberkulin. Positive reaksjoner på høye fortynninger av tuberkulin med doser på 0,1 TB, 0,01 TE, osv. indikerer en høy grad av sensibilisering av kroppen og følger vanligvis med aktiv tuberkulose. En negativ reaksjon på 100 TE hos de aller fleste pasienter med en sannsynlighet på 97–98 % lar oss avvise diagnosen tuberkulose eller utelukke allergiens smittsomme natur.

Hos de aller fleste pasienter og infiserte individer oppdages kun en lokal reaksjon på tuberkulin ved utførelse av hud- og intradermale tuberkulintester. I isolerte tilfeller observeres generelle reaksjoner på Mantoux-testen med 2 TE. Slike pasienter gjennomgår en grundig klinisk og radiologisk undersøkelse. Fokale reaksjoner observeres enda sjeldnere.

Kochs subkutane tuberkulintest

Kochs subkutane tuberkulintest er en subkutan injeksjon av tuberkulin.

I pediatrisk praksis startes Koch-testen oftest med 20 TE. For dette injiseres 1 ml renset tuberkulin i en standardfortynning eller 0,2 ml av den 3. fortynningen av tørrrenset tuberkulin subkutant uten å ta hensyn til den foreløpige studien av følsomhetsterskelen for tuberkulin.

En rekke forfattere anbefaler den første dosen på 20 TE for Koch-testen ved normergisk Mantoux-test med 2 TE og negativ eller svakt positiv reaksjon på 100 % tuberkulinløsning i GKP. Ved negativ reaksjon på Koch-testen med 20 TE økes dosen til 50 TE og deretter til 100 TE. Hos barn med hyperergiske reaksjoner på Mantoux-testen med 2 TE starter Koch-testen med introduksjon av 10 TE.

Som svar på Kochs test utvikles lokale, generelle og fokale reaksjoner.

• En lokal reaksjon oppstår på tuberkulininjeksjonsstedet. Reaksjonen anses som positiv når infiltratstørrelsen er 15–20 mm. Uten en generell og fokal reaksjon er den av lite informasjon.
• Fokal reaksjon - endringer etter introduksjon av tuberkulin i fokuset på tuberkuloselesjonen. Sammen med kliniske og radiologiske tegn anbefales det å undersøke sputum og bronkialskylling før og etter introduksjon av tuberkulin. En positiv fokal reaksjon (økning i kliniske symptomer, økt perifokal betennelse ved radiologisk undersøkelse, forekomst av bakteriell utskillelse) er viktig både i differensialdiagnosen av tuberkulose med andre sykdommer og for å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen.
• Den generelle reaksjonen manifesterer seg i en forverring av kroppens tilstand som helhet (kroppstemperatur, cellulær og biokjemisk sammensetning av blodet).
  • Temperaturreaksjonen anses som positiv dersom det er en økning i kroppstemperaturen på 0,5 °C sammenlignet med maksimum før subkutan administrering av tuberkulin (det anbefales å utføre termometri hver 3. time 6 ganger daglig i 7 dager - 2 dager før testen og 5 dager etter testen). Hos de aller fleste pasienter observeres en økning i kroppstemperatur på den andre dagen, selv om en senere økning på den 4.-5. dagen er mulig.
  • Tretti minutter eller én time etter subkutan administrering av tuberkulin observeres en reduksjon i det absolutte antallet eosinofiler (FA Mikhailov-test). Etter 24–48 timer øker ESR med 5 mm/t, antallet båndnøytrofiler med 6 % eller mer, innholdet av lymfocytter synker med 10 % og blodplater med 20 % eller mer (Bobrov-test).
  • 24–48 timer etter subkutan administrering av tuberkulin, synker albumin-globulin-koeffisienten på grunn av en reduksjon i albumininnholdet og en økning i α1- _, α2- _og γ-globuliner (Rabukhin-Ioffe protein-tuberkulintest). Denne testen anses som positiv når indikatorene endres med minst 10 % fra startnivået.

Alternative metoder

I tillegg til tuberkuliner brukt in vivo, er det laget preparater for bruk in vitro, for produksjon av hvilke tuberkuliner eller forskjellige mykobakterielle antigener brukes.

For å oppdage antistoffer mot Mycobacterium tuberculosis produseres et diagnostisk testsystem, tørt erytrocytt tuberculosis-antigen, - saueerytrocytter sensibilisert med et fosfatid-antigen. Testsystemet er beregnet på å utføre en indirekte hemagglutinasjonsreaksjon (IHA) for å oppdage spesifikke antistoffer mot antigener av Mycobacterium tuberculosis. Denne immunologiske testen brukes til å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen og overvåke behandlingen. Et enzymimmunoassay-testsystem er også beregnet på å bestemme antistoffer mot Mycobacterium tuberculosis i blodserumet til pasienter - et sett med ingredienser for å utføre ELISA. Testsystemet brukes til laboratoriebekreftelse av diagnosen tuberkulose på forskjellige lokalisasjoner, vurdering av behandlingens effektivitet og avgjørelse om utnevnelse av spesifikk immunkorreksjon. ELISA-sensitiviteten for tuberkulose er lav, den er 50–70 %, spesifisiteten er mindre enn 90 %, noe som begrenser bruken og ikke tillater bruk av testsystemet for screening av tuberkuloseinfeksjon.

PCR-testsystemer brukes til å oppdage mykobakterier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kontraindikasjoner for Mantoux-testen

Kontraindikasjoner for Mantoux-testen med 2 TE:

• hudsykdommer, akutte og kroniske smittsomme og somatiske sykdommer (inkludert epilepsi) under forverring;
• allergiske tilstander, revmatisme i akutte og subakutte faser, bronkial astma, særegenheter med uttalte hudmanifestasjoner under eksaserbasjon;
• karantene for barneinfeksjoner i barnegrupper;
• et intervall på mindre enn 1 måned etter andre forebyggende vaksiner (DPT, meslingevaksiner osv.).

I disse tilfellene utføres Mantoux-testen 1 måned etter at kliniske symptomer forsvinner eller umiddelbart etter at karantenen er opphevet.

Det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner for hud- og intradermale tuberkulintester. Det anbefales ikke å utføre dem i perioder med forverring av kroniske allergiske sykdommer, eksfoliativ dermatitt, pustulære hudsykdommer eller under akutte luftveisinfeksjoner.

Subkutan administrering av tuberkulin er uønsket hos pasienter med en aktiv revmatisk prosess, spesielt med hjertesykdom, og under forverring av kroniske sykdommer i fordøyelsesorganene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktorer som påvirker Mantoux-testresultatet

Intensiteten av tuberkulinreaksjonen avhenger av mange faktorer. Barn har en høyere følsomhet for tuberkulin enn voksne. Ved alvorlige former for tuberkulose ( hjernehinnebetennelse, miliær tuberkulose, kaeøs lungebetennelse ) observeres ofte lav følsomhet for tuberkulin på grunn av alvorlig undertrykkelse av kroppens reaktivitet. Noen former for tuberkulose ( øyetuberkulose, hudtuberkulose) er derimot ofte ledsaget av høy følsomhet for tuberkulin.

Intensiteten av reaksjonen på 2 TE avhenger av hyppigheten og multipliteten av tuberkulose-revaksinasjoner. Hver påfølgende revaksinasjon medfører en økning i følsomheten for tuberkulin. En reduksjon i hyppigheten av BCG-revaksinasjoner fører igjen til en reduksjon i antall positive resultater for Mantoux-testen med 2 ganger, hyperergisk - med 7 ganger. Dermed bidrar kanselleringen av revaksinasjoner til å identifisere det sanne infeksjonsnivået hos barn og ungdom med tuberkulose-mykobakterier, noe som igjen muliggjør full dekning av ungdommer med BCG-revaksinasjon innenfor den nødvendige tidsrammen.

Det ble avdekket at Mantoux-reaksjonens intensitet var avhengig av størrelsen på BCG-merket etter vaksinasjon. Jo større arret etter vaksinasjon er, desto høyere er følsomheten for tuberkulin.

Ved helminthiske invasjoner, hypertyreose, akutte luftveissykdommer, viral hepatitt og kroniske infeksjonsfokus øker følsomheten for tuberkulin. I tillegg, opptil 6 år, er IA (GTH) mer intenst uttrykt hos eldre barn.

Økt følsomhet for tuberkulin observeres når Mantoux-testen administreres innen 1 dag til 10 måneder etter vaksinasjon mot barneinfeksjoner (DPT, DPT-M, ADS-M, meslinger, kusmavaksiner). Tidligere negative reaksjoner blir tvilsomme og positive, og etter 1-2 år blir de negative igjen. Derfor planlegges tuberkulindiagnostikk enten før forebyggende vaksinasjon mot barneinfeksjoner, eller tidligst 1 måned etter vaksinasjon.

Mindre uttalte reaksjoner på tuberkulin registreres om sommeren. Intensiteten av tuberkulinreaksjoner avtar ved febertilstander, onkologiske sykdommer, virusinfeksjoner hos barn, under menstruasjon og under behandling med glukokortikoidhormoner og antihistaminer.

Evaluering av resultater fra tuberkulintester kan være vanskelig i områder der lav følsomhet for tuberkulin forårsaket av atypiske mykobakterier er utbredt. Forskjeller i antigenstrukturen til forskjellige typer mykobakterier forårsaker ulik grad av hudreaksjoner ved bruk av forskjellige antigener. Når man utfører en differensialtest med forskjellige typer tuberkulin, er de mest uttalte reaksjonene forårsaket av tuberkulin fremstilt fra den typen mykobakterier som kroppen er infisert med. Slike preparater kalles vanligvis sensitiner.

En negativ reaksjon på tuberkulin kalles tuberkulin-anergi. Primær anergi er mulig – ingen reaksjon på tuberkulin hos uinfiserte individer, og sekundær anergi utvikler seg hos infiserte individer. Sekundær anergi kan igjen være positiv (som en variant av biologisk kur for tuberkuloseinfeksjon eller en tilstand av immunoanergi, observert for eksempel ved "latent mikrobisme") og negativ (ved alvorlige former for tuberkulose). Sekundær anergi forekommer også ved lymfogranulomatose, sarkoidose, mange akutte infeksjonssykdommer (meslinger, røde hunder, mononukleose, kikhoste, skarlagensfeber, tyfus, etc.), ved vitaminmangel, kakeksi og neoplasmer.

Barn og ungdom med hyperergisk følsomhet for tuberkulin basert på resultater av massediagnostikk av tuberkulin er den gruppen som har størst risiko for tuberkulose og krever den mest grundige undersøkelsen av en apoteker. Tilstedeværelsen av hyperergisk følsomhet for tuberkulin er oftest assosiert med utviklingen av lokale former for tuberkulose. Ved tuberkulinhyperergi er risikoen for tuberkulose 8–10 ganger høyere enn ved normergiske reaksjoner. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot barn som er infisert med Mycobacterium tuberculosis, med hyperergiske reaksjoner og kontakt med pasienter med tuberkulose.

I hvert enkelt tilfelle er det nødvendig å studere alle faktorer som påvirker følsomheten for tuberkulin, noe som er av stor betydning for å stille en diagnose, velge riktig medisinsk taktikk, metode for pasientbehandling og behandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]