Tuberkulindiagnose

Tuberkulindiagnostikk - et sett med diagnostiske tester for å bestemme den spesifikke sensibiliseringen av kroppen til mycobacteria tuberculosis ved bruk av tuberkulin-autoklaverte kulturfiltrat mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin er klassifisert som ufullstendige antigener - haptens, som ikke er i stand til å forårsake sykdom eller utvikle immunitet mot det, men forårsaker en spesifikk respons relatert til allergi med forsinket type. Samtidig har tuberkulin høy spesifisitet, selv i svært store fortynninger. Fremveksten av en spesifikk reaksjon på tuberkulin er bare mulig dersom organismen er pre-sensitisert med mykobakterier som følge av spontan infeksjon eller BCG-vaksinasjon.

Med sin kjemiske sammensetning er tuberkulin et komplekst preparat som inneholder tuberkuloproteiner, polysakkarider, lipider, nukleinsyrer, stabilisatorer og antiseptiske midler. Den biologiske aktiviteten til tuberkulin, gitt av tuberkuloprotein, måles i tuberkulin-enheter (TE) og er standardisert mot nasjonal standard. Den nasjonale standarden skal i sin tur sammenlignes med den internasjonale standarden. I internasjonal praksis brukes PPD-S (tuberkulin Zeybert eller standard-tuberkulin).

I dag produseres følgende former for PPD-L (innenriksrenset tuberkulin Linnikova) i landet:

• allergen tubercle renset væske i standard fortynning (renset tuberkulin i standard fortynning) er bruksklar tuberkulin, brukt til masse og individuell tuberkulin diagnostikk;
• tuberkuløs renset allergen tørr for epikutan, subkutan og intradermal anvendelse (tuberkulin-renset tørr) - et pulverpreparat (som leveres oppløses i et løsningsmiddel) som benyttes for den enkelte og for tuberkulin tuberkulinoterapii bare TB institusjoner.

Formålet med Mantoux-testen

Dersom det menneskelige legeme tidligere sensibilisert overfor Mycobacterium tuberculosis (spontan infeksjon, eller som et resultat av BCG-vaksinasjon), som respons på tuberkulin respons spesifikk reaksjon inntrer, som har en i hovedsak HRT mekanisme. Reaksjonen begynner å utvikle seg etter 6-8 timer etter administrering av tuberkulin en varierende alvorlighet av den inflammatoriske infiltrat, som er basert på lymfocytter, monocytter, makrofager, epithelioid og kjempeceller. Utløse HRT - reagerende antigen (PPD) fra reseptorene på overflaten av effektorceller lymfocytter, noe som resulterer i isolering av mediatorer av cellulær immunitet som involverer makrofager i antigen destruksjonsprosessen. Noen celler dør, utskiller proteolytiske enzymer, som har en skadelig effekt på vevet. Andre celler samler seg rundt lesjoner. Tiden for utvikling og morfologi av reaksjonene i en hvilken som helst metode for anvendelse av tuberkulin, er ikke fundamentalt forskjellig fra de som er i intradermal administrering. Toppet av reaksjonen av GZT er 48-72 timer, når den ikke-spesifikke komponenten er minimal, og spesifikken når et maksimum.

Tuberkulær diagnostikk er delt inn i masse og individ.

Formålet med massetuberkulin-diagnostikk er en populasjonsundersøkelse om tuberkulose. Oppgaver av massetuberkulin-diagnostikk:

• identifisering av tuberkulose pasienter av barn og ungdom;
• identifikasjon av personer. Inkludert i gruppen av risikoen for tuberkulose for etter blåser observasjon i en TB (mennesker smittet med Mycobacterium tuberculosis med "overhøyde" tuberkulin test, med økningen i tuberkulinprøving, med hyperergic tuberkulin test, med den tuberkulintest, lang som ligger i den moderate og høy), mens nødvendighet - for profylaktisk behandling;
• utvalg av barn og ungdom for booster revaksinering;
• Definisjon av epidemiologiske indikatorer for tuberkulose (populasjonsinfeksjon, årlig infeksjonsrisiko).

For massetuberkulin diagnostikk brukes kun Mantoux med 2 TE. Bruker bare renset tuberkulin i standard fortynning.

For å velge barn og ungdom for revaccinering av BCG, Mantoux testen med 2 TE. I henhold til kalenderen for forebyggende vaksinasjoner, utføres i de dekorerte aldersgruppene på 7 år (null og første karakter i videregående skole) og ved 14 år (åttende og niende klasse). Revaksinering utføres uinfisert tidligere, klinisk sunne individer med en negativ reaksjon på Mantoux-testen.

Individuell tuberkulin diagnostikk brukes til individuelle undersøkelser. Mål for individuell tuberkulin diagnostikk:

• differensial diagnose av postvaccinal og smittsomme allergier (HRT);
• Diagnose og differensial diagnose av tuberkulose og andre sykdommer;
• Definisjonen av "terskelen" av individuell følsomhet for tuberkulin;
• bestemmelse av tuberkuloseaktivitet;
• evaluering av behandlingseffektivitet.

Når du utfører individuell tuberkulindiagnose, bruk ulike tuberkulinprøver med dermal, intradermal, subkutan injeksjon av tuberkulin. For ulike tuberkulinprøver brukes både renset tuberkulin i standard fortynning (allergen tubercle renset i standard fortynning) og tørr renset tuberkulin (allergen tubercle renset tørr). Den rensede tuberkulin i standard fortynning kan brukes i anti-TB institusjoner, barnas klinikker, somatiske og smittsomme sykehus. Tørrrenset tuberkulin er kun tillatt for bruk i anti-tuberkuloseanlegg (tuberkulose dispens, tuberkulose sykehus og sanatorium).

Teknikk for forskning og evaluering av resultater

Tråder av tuberkulin PPD-L injiseres i kroppens hud, intradermalt og subkutant. Administrasjonsruten avhenger av typen tuberkulinprøve.

Gradert hudtest av Grinchar og Karpilovsky

GKP er en kutan tuberkulinprøve med 100%, 25%, 5% og 1% tuberkulinløsninger. For 100% tuberkulin oppløsning suksessivt fortynnet med 2 ampuller med tørr renset tuberkulin PPD-A i 1 ml av et oppløsningsmiddel fra den oppnådde oppløsning på 100% ble fremstilt ved å følge løsninger tuberkulin. For å oppnå en 25% løsning fra en ampulle med en 100% oppløsning med en steril sprøyte, samles 1 ml og helles i et sterilt, tørt hetteglass. En annen 3 ml løsningsmiddel tilsettes av en annen steril sprøyte, flasken ristes grundig, og 4 ml av en 25% oppløsning av tuberkulin fremstilles. For en 5% løsning av tuberkulin fra flasken 25% oppløsning av steril 1 ml sprøyte vinning og overført til en steril tørr beholder, og deretter legge til 4 ml av oppløsningsmidlet, ble omrørt for å gi 5 ml av en 5% oppløsning av tuberkulin etc.

For tørr hud indre overflate av underarmen, forbehandlet med en oppløsning av 70% etanol, sterile pipetter påført dråpevis tuberkulin forskjellige konsentrasjoner (100%, 25%, 5%, 1%) for å tuberkulin-konsentrasjonen ble redusert fra ulnar folder i den distale retning. Under en dråpe 1% oppløsning av tuberkulin påføres en dråpe løsemiddel uten tuberkulin som en kontroll. For hver løsning av tuberkulin og for overvåkning, benyttes separate merkede pipetter. Trekk huden på underarmen under den venstre hånd, så pennen ospoprivivalnym bryte integriteten til overflatelagene av huden i form av sprekken er 5 mm lengde, trukket gjennom hvert fall i den retning av den langsgående aksen til armen. Markberedning produsere først gjennom oppløsningsmidlet dråpe, og deretter sekvensielt gjennom 1%, 5%, 25% og 100% oppløsninger av tuberkulin, tuberkulin masser produsere 2-3 ganger den flate siden av hver penn etter markberedning for penetrering av medikamentet inn i huden. Underarmen er igjen åpen i 5 minutter for å tørke. For hver undersøkelse brukes en separat steril penn. På skjæringsstedet vises en hvit pute som indikerer tilstrekkelig tid for absorpsjon av tuberkulin. Etter det blir rester av tuberkulin fjernet med steril bomullsull.

Evaluer HCUC for NA. Shmelev om 48 timer. Det er følgende reaksjoner på HCV:

• anergisk reaksjon - ingen respons på alle løsninger av tuberkulin;
• uspesifikk reaksjon - liten rødhet på applikasjonsstedet av 100% oppløsning av tuberkulin (svært sjelden);
• normal reaksjon - moderat følsomhet overfor store konsentrasjoner av tuberkulin, mangel på respons på 1% og 5% tuberkulinløsninger:
• giperergicheskaya reaksjon - respons på alle konsentrasjoner av tuberkulininfiltrater øker med økende konsentrasjon av tuberkulin, mulige vesikulo-nekrotiske forandringer, lymphangitt, screenings;
• utjevningsreaksjon - omtrent samme infiltreringsstørrelse for alle konsentrasjoner av tuberkulin, gir store konsentrasjoner av tuberkulin ikke tilstrekkelig respons;
• en paradoksal reaksjon er en mindre intensitet i reaksjonen mot høyere konsentrasjoner av tuberkulin, mer intense reaksjoner på små konsentrasjoner av tuberkulin.

Likestilling og paradoksale reaksjoner kalles også utilstrekkelige reaksjoner på HCV. Noen ganger er utilstrekkelige reaksjoner på HCV tilskrives hyperergiske reaksjoner.

GKP har en differensialdiagnostisk verdi når man klargjør arten av tuberkulinallergi. Postvaccinal HRT karakteriseres av normale tilstrekkelige responser, mens i tilfelle av IA, kan responsen på HCV være hyperergisk, utjevning eller paradoksal. I den tidlige primære infeksjonen ("sving"), som foregår med funksjonelle endringer, observeres paradoksale, egalitære reaksjoner.

Hos praktisk sunne barn overførte en gunstig tuberkulær infeksjon seg positivt. GKP er også normal.

SCP har stor betydning for differensial diagnose av tuberkulose og andre sykdommer, for å bestemme aktiviteten til tuberkulose prosessen. Hos pasienter med aktiv tuberkulose er hyperergisk, utjevning og paradoksale reaksjoner vanligere. Kraftig sykdom i tuberkulose kan ledsages av energiske reaksjoner.

Å redusere følsomheten overfor tuberkulin henhold til SCE (overgang fra hyperergic reaksjoner normergicheskie fra utilstrekkelig til tilfredsstillende, fra den energetiske til den positive normergicheskie) hos pasienter med tuberkulose i bakgrunnen antibiotikabehandling antyder normalisering av reaktivitet og effektiviteten av behandlingen.

Intradermal test med forskjellige fortynninger av tuberkulin

Den opprinnelige løsningen av tuberkulin fremstilles ved å blande en ampulle tørrrenset tuberkulin PPD-L (50 000 TE) med en oppløsningsampull, hovedfortynningen av tuberkulin er 50 000 TE i 1 ml. Legemidlet bør oppløses i 1 minutt, til en klar og fargeløs løsning. Den første fortynningen av tuberkulin fremstilles ved å tilsette 4 ml løsemiddel til ampullen med hovedfortynningen (1000 TE oppnås i 0,1 ml av oppløsningen). Den andre fortynningen av tuberkulin fremstilles ved å tilsette 9 ml av løsningsmidlet til 1 ml av den første fortynning (100 TE oppnås i 0,1 ml oppløsning). Alle etterfølgende fortynninger av tuberkulin (før den 8.) fremstilles på lignende måte. Således svarer fortynninger av tuberkulin til følgende doser tuberkulin i 0,1 ml oppløsning: 1 fortynning - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4-1 TE. 5 th - 0,1 TE, 6 th - 0,01 TE. 7. - 0.001 TE. 8. - 0.0001 TE.

Mantoux-testen med forskjellige fortynninger av tuberkulin utføres på samme måte. Som en produksjon med 2 TE. For hver fortynning ved hjelp av en separat sprøyte og nål. En test utføres på en enkelt underarm med to fortynninger av tuberkulin i en avstand på 6-7 cm fra hverandre. Samtidig kan du plassere den tredje testen med en annen fortynning av tuberkulin på den andre underarmen. Vurder prøven etter 72 timer:

• negativ reaksjon - fravær av papula og hyperemi, tilstedeværelse av bare en avstengningsreaksjon (0-1 mm);
• tvilsom reaksjon - et papir mindre enn 5 mm eller hyperemi av en hvilken som helst størrelse;
• positiv reaksjon - papule 5 mm eller mer.

Titrering (bestemmelse av terskelen for følsomhet for tuberkulin) er fullført når en positiv reaksjon på den minste uttining av tuberkulin oppnås. Positive reaksjoner på høye fortynninger av tuberkulin med doser på 0,1 TB. 0,01 TE, etc. Indikerer en høy grad av sensibilisering av kroppen og følger vanligvis med aktiv tuberkulose. Negativ reaksjon på 100 TE i det overveldende flertallet av pasienter med en sannsynlighet på 97-98% tillater å avvise diagnosen tuberkulose eller å utelukke allergiets smittsomme natur.

Det overveldende flertallet av pasienter og infiserte personer med presentasjon av kutane og intradermale tuberkulinprøver avslører bare en lokal reaksjon på tuberkulin. I enkelte tilfeller er vanlige reaksjoner registrert for Mantoux-testen med 2 TE. Slike pasienter er underlagt en grundig klinisk og radiologisk undersøkelse. Enda mer sjelden observert fokalreaksjoner.

Subkutan tuberkulinprøve av Koch

Den subkutane tuberkulinprøven av Koch er en subkutan injeksjon av tuberkulin.

I barns praksis starter Kochs test vanligvis med 20 TE. For dette injiseres 1 ml renset tuberkulin i standard fortynning eller 0,2 ml tredje fortynning av tørrrenset tuberkulin subkutant uten å ta hensyn til en foreløpig studie av terskelen for følsomhet for tuberkulin.

En rekke forfattere første dose på 20 TE for Koch-test anbefales for normal karakter av Mantoux-prøve med 2 TE og negativ eller svak positiv reaksjon for 100% løsning av tuberkulin i HCV. Med en negativ reaksjon på Koch-testen med 20 TE, økes dosen til 50 TE. Og deretter til 100 TE. Hos barn med hyperergiske reaksjoner på Mantoux-testen med 2 TE, starter Koch-testen med introduksjonen av 10 TE.

Som respons på Kochs test utvikles lokale, generelle og fokale reaksjoner.

• Lokal reaksjon forekommer på injeksjonsstedet av tuberkulin. Reaksjonen betraktes som positiv med en infiltreringsstørrelse på 15-20 mm. Uten en felles og brennende reaksjon er det lite informativ.
• Fokalreaksjon - endres etter innføring av tuberkulin i fokus for tuberkulose lesjon. Sammen med kliniske og radiologiske funn passende å undersøke sputum, bronkial vasker før og etter administrering av tuberkulin. Positiv reaksjon lobulære (økning av kliniske symptomer, øket røntgenundersøkelse perifocal betennelse, utseendet av bakteriell isolasjon) er angitt som differensialdiagnose av tuberkulose med andre sykdommer, og ved bestemmelsen av aktiviteten av tuberkulose prosess.
• Den generelle reaksjonen manifesteres i forverringen av kroppen som helhet (kroppstemperatur, cellulær og biokjemisk blodsammensetning).
  • Temperaturen Reaksjonen ble betraktet som positive hvis kroppstemperaturstigningen finner sted ved 0,5 ° C over den høyeste til subkutan injeksjon av tuberkulin (termometeret blir hensiktsmessig utført ved 3 timer 6 ganger om dagen i 7 dager - 2 dager før den utprøving og 5 dager på bakgrunn prøven ). I de aller fleste pasienter observeres en økning i kroppstemperaturen på 2. Dag, men en senere økning på 4.-5. Dag er mulig.
  • Etter 30 minutter eller 1 time etter subkutan administrering av tuberkulin, reduserte det absolutte antall eosinofiler (FA Mikhailovs test). Etter 24-48 timer øker ESR med 5 mm / h, antall stabne nøytrofiler med 6% eller mer, lymfocyttallet reduseres med 10% og blodplater med 20% eller mer (Bobrovs test).
  • 24-48 timer etter subkutan injeksjon av tuberkulin avtar albumin-globulin-forholdet ved å redusere innholdet av albumin og økning i α ₁ -, a ₂ - og γ-globulin (protein-tuberkulin test Rabuhina-Joffe). Denne testen anses å være positiv når indikatorene endrer seg mindre enn 10% av startnivået.

Alternative metoder

I tillegg til tuberkuliner brukt in vivo, er in vitro preparater utviklet for hvilke tuberkuliner eller forskjellige antigener av mykobakterier brukes.

For påvisning av antistoffer mot Mycobacterium tuberculosis produsere diagnostisk sett erytrocytt tørr tuberkuløs antigen - saueerytrocytter sensibilisert med fosfatid antigen. Diagnostikk er utformet for å utføre indirekte hemagglutineringsreaksjon (RNGA) reaksjon for å oppdage spesifikke antistoffer mot mycobacterium antigenene av tuberkulose. Denne immunologiske testen brukes til å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen og kontrollen av behandlingen. For å fastslå antistoffer mot mykobakterie tuberkulose i blodserum hos pasienter, er et immunsystemet testsystem også designet - et sett med ingredienser for å utføre ELISA. Brukes til laboratoriebekreftelse av diagnosen tuberkulose av ulike lokaliseringer, evaluering av effektiviteten av behandlingen og beslutningen om å tilordne spesifikke immunokorreksjon. Følsomheten av ELISA er lav i tuberkulose, er det 50-70%, spesifisitet - mindre enn 90%, noe som begrenser dens anvendelse, og tillater ikke å bruke testsystem for screening av tuberkulose.

PCR-testsystemer brukes til å oppdage mykobakterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kontraindikasjoner til Mantoux test

Kontraindikasjoner til Mantoux test med 2 TE:

• hudsykdommer, akutte og kroniske infeksiøse og somatiske sykdommer (inkludert epilepsi) i perioden med eksacerbasjon;
• allergiske tilstander, revmatisme i akutte og subakutte faser, bronkial astma, idiosynkrasjon med alvorlige kutane manifestasjoner under eksacerbasjon;
• karantene for barndomsinfeksjoner i barnas grupper;
• intervall mindre enn 1 måned etter andre forebyggende vaksinasjoner (DTP vaksinasjon mot meslinger, etc.).

I disse tilfellene utføres Mantoux-testen 1 måned etter at kliniske symptomer forsvinner eller umiddelbart etter karantene.

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for å gjennomføre dermale og intradermale tester med tuberkulin. Det anbefales ikke at de blir satt i løpet av perioden med forverring av kroniske allergiske sykdommer, med eksfolierende dermatitt, pustulære hudsykdommer, ved akutte luftveisinfeksjoner.

Subkutan administrering av tuberkulin er uønsket hos pasienter med aktiv reumatisk prosess, spesielt ved hjerteskade, med forverring av kroniske sykdommer i fordøyelsessystemet.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktorer som påvirker resultatet av Mantoux-testen

Intensiteten av tuberkulin-reaksjonen avhenger av mange faktorer. Hos barn er følsomheten for tuberkulin høyere enn hos voksne. I alvorlige former for tuberkulose ( hjernehinnebetennelse, miliær tuberkulose, kaseøs lungebetennelse ) indikerer ofte lav følsomhet mot tuberkulin på grunn av en uttalt inhibering av kroppens reaktivitet. Noen former for tuberkulose ( tuberkulose i øyne, hud), tvert imot, blir ofte ledsaget av høy følsomhet for tuberkulin.

Intensiteten av reaksjonen til 2 TE avhenger av hyppigheten og mangfoldet av revaksinasjoner mot tuberkulose. Hver etterfølgende revaksjon fører til økt sensitivitet for tuberkulin. I sin tur fører en reduksjon i frekvensen av revaccinations av BCG til en reduksjon i antall positive resultater for Mantoux-testen i 2 ganger, hyperergisk - i 7 ganger. Dermed avskaffelsen av boosters bidrar til å avsløre den sanne infeksjonsnivået hos barn og unge med Mycobacterium tuberculosis, som i sin tur gir en fullstendig dekning av BCG revaksinering av ungdom i den nødvendige tidsramme.

Avhengigheten av intensiteten av Mantoux-reaksjonen på størrelsen på postvaccinaltegnet av BCG ble avslørt. Jo mer postvaccinal arr, desto høyere er følsomheten for tuberkulin.

Ved helminthic invasjoner, hypertyreose, akutt respiratoriske sykdommer, viral hepatitt, kronisk infeksjonsfokus, øker følsomheten for tuberkulin. I tillegg, opptil 6 år er IA (HRT) mer uttalt hos eldre barn.

Få følsomhet overfor tuberkulin observert ved innstilling Mantoux- test i en periode på en dag til 10 måneder etter vaksinering mot barnesykdommer (DTP, DTP-M Td, meslinger, kusma vaksiner). Tidligere blir negative reaksjoner tvilsom og positive, og etter 1-2 år blir de igjen negative. Derfor er tuberkulose-diagnosen planlagt enten før profylaktisk vaksinering mot barndomsinfeksjoner, eller ikke tidligere enn 1 måned etter vaksinering.

Mindre utprøvde reaksjoner på tuberkulin registreres om sommeren. Intensiteten av tuberkulinreaksjoner avtar med feberiske forhold, onkologiske sykdommer, infeksjoner med viral barndom, under menstruasjon, ved behandling av glukokortikoidhormoner, antihistaminer.

Evaluering av tuberkulinprøveresultater kan være vanskelig i områder med betydelig spredning av svak sensitivitet for tuberkulin forårsaket av atypiske mykobakterier. Forskjeller i den antigene strukturen av forskjellige typer mykobakterier forårsaker en annen grad av alvorlighetsgrad av hudreaksjoner ved bruk av forskjellige antigener. Ved utførelse av en differensiert test med forskjellige typer tuberkulin, er den mest uttalt reaksjon forårsaket av tuberkulin, fremstilt av typen mykobakterier som organismen er infisert med. Slike rusmidler kalles vanligvis følsomme.

Negativ reaksjon på tuberkulin kalles tuberkulin-anergi. Det er primært anergi - ingen reaksjon på tuberkulinprøve i friske personer, og sekundært anergy utvikler seg i infiserte individer. Sekundær anergi i sin tur kan være positiv (som en variant av biologisk behandling av tuberkulose infeksjon eller tilstand immunoanergii observert, for eksempel, i tilfelle av "latent mikrobizma") og negative (med alvorlige former på tuberkulose). Sekundær anergi oppstår også når klamydia, sarkoidose, mange akutte infeksjonssykdommer (meslinger, røde hunder, mononukleose, kikhoste, skarlagensfeber, tyfus, etc.)., For fotsopp, kakeksi, tumorer.

Barn og ungdom med hyperergisk følsomhet mot tuberkulin etter resultatene av massetuberkulin-diagnostikk er gruppen av den mest truede tuberkulosen og krever den mest grundige undersøkelsen fra en fisioterapeut. Tilstedeværelsen av hyperergisk følsomhet overfor tuberkulin er oftest forbundet med utvikling av lokale former for tuberkulose. Med tuberkulin hypertensjon er risikoen for tuberkulose 8-10 ganger høyere enn ved normale reaksjoner. Spesiell oppmerksomhet bør gis til barn infisert med mykobakterier av tuberkulose, i nærvær av hyperergiske reaksjoner og kontakt med tuberkulose pasienter.

I hvert enkelt tilfelle er det nødvendig å studere alle faktorer som påvirker følsomheten for tuberkulin, noe som er av stor betydning for diagnostisering, valg av riktig medisinsk taktikk, metode for pasientbehandling og behandling.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]