Diplopi: binokulær, monokulær

En synshemming der en person ser på én gjenstand og to (i det vertikale eller horisontale planet) defineres som diplopi (fra gresk diploos – dobbelt og ops – øye). [ 1 ]

Epidemiologi

I følge kliniske studier er diplopi binokulær i 89 % av tilfellene. Kjempecellearteritt er hovedårsaken til diplopi i 3–15 % av tilfellene.

Diplopi observeres hos 50–60 % av pasienter med myasthenia gravis og progressiv supranukleær parese.

I nesten 11 % av tilfellene med dobbeltsyn på bare ett øye, er årsaken ansiktstraume, skjoldbruskkjertelsykdom eller aldersrelaterte oftalmologiske problemer. Og hos nesten samme antall pasienter oppstår denne synsforstyrrelsen på grunn av dysfunksjon i de høyere mekanismene for øyebevegelseskontroll.

Fører til diplopier

Eksperter nevner følgende hovedårsaker til denne synsforstyrrelsen [ 2 ]:

• oftalmologiske problemer i form av uklarhet i linsen (grå stær) eller glasslegemet, skade på netthinnen eller iris, hornhinneavvik – keratokonus, brytningsfeil (spesielt ukorrigert astigmatisme ), noen ganger – tørre øyne og tårefilmmangel, samt idiopatisk betennelse eller svulst i øyehulen;
• bevegelsesbegrensning av en eller flere ekstraokulære (okulomotoriske) muskler som sikrer øyeeplenes mobilitet og fiksering av deres posisjon - på grunn av deres svakhet ved myasthenia gravis, samt som et resultat av parese/lammelse.

Skade på hjernenervene, hjernestammen og demyeliniserende sykdommer (myelitt, multippel sklerose, Guillain-Barré syndrom) kan forårsake diplopi når hjernenervene [ 3 ] som innerverer øyemusklene påvirkes. Diplopi er en av manifestasjonene av degenerative forandringer i sentralnervesystemet – hjernestammen og basalgangliene – ved progressiv supranukleær parese, Parkinsons sykdom og skade på strukturene i det autonome nervesystemet, som ved Parinauds syndrom.

Posttraumatisk diplopi – i de fleste tilfeller etter et slag i ansiktet, samt ved brudd i øyehulen (orbital fundus) – er assosiert med skade på den tredje hjernenerven, noe som fører til denervering av den nedre rectusmuskelen (m. rectus inferior).

På grunn av cerebrovaskulær hendelse oppstår diplopi etter hjerneslag – hemorragisk (intracerebral blødning) eller iskemisk (hjerneinfarkt). Diplopi av vaskulær opprinnelse utvikles i tilfeller av granulomatøs betennelse i aorta og dens grener – kjempecellearteritt, samt intrakraniell aneurisme.

Dobbeltsyn ved diabetes eller skjoldbruskkjertelproblemer, som autoimmun kronisk tyreoiditt, regnes som diplopi ved endokrin oftalmopati. I det første tilfellet er årsaken ufullstendig lammelse av okulomotornerven - diabetisk oftalmoplegi (oftalmoparese). Og ved tyreoiditt observeres hyperplasi av vevet i øyets muskeltrakt med eksoftalmos.

Diplopi ved cervikal osteokondrose forklares med deformasjon av mellomvirvelskivene i nakkesøylen og kompresjon av vertebralarterien med innsnevring av lumen og forverring av trofismen i nervevevet.

Alkoholisk diplopi regnes som en del av alkoholisk polynevropati; en kritisk mangel på tiamin (vitamin B1) i kroppen hos personer med kronisk alkoholavhengighet fører til den såkalte Wernickes encefalopati, der hjernestammen og det tredje paret av hjernenerver påvirkes.

Diplopi kan utvikle seg etter øyekirurgi for grå stær, glaukom, strabismus eller netthinneavløsning på grunn av skade på de ekstraokulære musklene.

Hvorfor kan barn ha dobbeltsyn? Først og fremst på grunn av latent strabismus - heterofori, selv om feilstilling av blikket ved fødselen eller i de første leveårene kanskje ikke er ledsaget av dobbeltsyn, siden barnets utviklende sentralnervesystem er i stand til å undertrykke bildet som oppfattes av det avvikende øyet. I dette tilfellet er det risiko for synstap i dette øyet.

Les om når og hvorfor strabismus og diplopi kombineres i publikasjonene:

• Samtidig strabismus
• Paralytisk strabismus

Diplopi observeres ved mange genetisk bestemte syndromer hos barn, for eksempel Arnold-Chiari syndrom, Duane syndrom, Brown syndrom, etc.

I tillegg kan forekomsten av diplopi være en konsekvens av skade på hjernevev (subkortikale nevroner) forårsaket av meslingeviruset (Measles morbillivirus), noe som fører til utvikling av subakutt skleroserende panencefalitt.

Les også – Øyebevegelsesforstyrrelse med dobbeltsyn

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer:

• kraniocerebralt traume med lammelse av trochlearnerven, økt cerebralt trykk, dannelse av carotis-kavernøs fistel;
• blåmerker og skader på øynene;
• betennelse i hjernehinnene (hjernehinnebetennelse);
• kronisk arteriell hypertensjon (truer utviklingen av hjerneslag);
• diabetes mellitus;
• forhøyede nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner ved tyreotoksikose eller diffus toksisk struma (Graves' sykdom);
• helvetesild (herpes zoster med Varicella zoster-viruslesjoner i hjernens nerveganglier);
• intracerebrale og maxillofaciale neoplasmer (inkludert cystiske);
• anatomiske anomalier i ansiktsskallen ved medfødte (syndromiske) dysostoser og okulære manifestasjoner av kraniosynostoser.

Patogenesen

Øyebevegelser flytter visuelle stimuli til fovea centralis i makula lutea på netthinnen og opprettholder fiksering av fovea centralis på et objekt i bevegelse eller under hodebevegelser. Disse bevegelsene tilveiebringes av det okulære motoriske systemet: okulære motoriske nerver og kjerner i hjernestammen, vestibulære strukturer og ekstraokulære muskler.

Når man vurderer mekanismen for utvikling av diplopi, er det nødvendig å ta hensyn til muligheten for nukleære og infranukleære øyebevegelsesforstyrrelser med skade på enhver nerve som gir funksjonene til de ekstraokulære musklene:

• oculomotorisk nerve (III par – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nervus trochlearis (IV-par – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nerve (VI-par – nervus abducens).

De går alle fra hjernestammen eller pons inn i subaraknoidalrommet, og konvergerer deretter i de venøse blodfylte kavernøse bihulene på sidene av hypofysen. Og fra disse bihulene går nervene ved siden av hverandre inn i den øvre orbitalfissuren, og derfra går hver av dem til «sin» muskel, og danner et nevromuskulært overgangspunkt.

Dermed kan lesjoner som forårsaker dobbeltsyn være tilstede langs hele lengden av disse nervene, inkludert strukturene rundt dem, samt patologier i de ekstraokulære musklene og dysfunksjon i de nevromuskulære overgangene (karakteristisk for myasteni). [ 6 ]

En nøkkelrolle i patogenesen av diplopi spilles også av supranukleære (supranukleære) øyebevegelsesforstyrrelser som oppstår ved skade over nivået av de okulomotoriske nervekjernene - i hjernebarken, fremre del og øvre colliculus av mellomhjernen, i lillehjernen. Disse inkluderer tonisk blikkdeviasjon, sakkadeforstyrrelser (rask) og jevn forfølgelse (samtidig bevegelse av begge øyne mellom faser av blikkfiksering). Fokuseringen av synet ved diplopi er svekket; det er mangel på konvergens (konvergens av de visuelle aksene); mangel på divergens (separasjon av de visuelle aksene); fusjonsanomalier (bifoveal fusjon) - forening av visuelle stimuli fra de tilsvarende netthinnebildene til en enkelt visuell persepsjon.

Patogenesen til diplopi diskuteres mer detaljert i publikasjonen – Hvorfor ser jeg dobbelt, og hva bør jeg gjøre?

Skjemaer

Det finnes forskjellige typer diplopi. Når synsaksene er forskjøvet, forsvinner dobbeltsynet når det ene øyet er lukket, men ved oftalmologiske problemer (patologier i linsen, hornhinnen eller netthinnen) observeres monokulær diplopi - dobbeltsyn som oppstår når man ser med ett øye. Men når pasienter med monokulær diplopi av en hvilken som helst etiologi lukker det berørte øyet, ser de ett bilde.

Dobbeltsyn i begge øyne – binokulær diplopi – oppstår når bildene som mottas av begge øyne ikke samsvarer helt, men forskyves i forhold til hverandre. Et slikt skifte kan oppstå plutselig som følge av vaskulær skade under et hjerneslag, og gradvis progresjon av patologien er typisk for kompresjonsskade på noen av de kraniale okulomotoriske nervene. I dette tilfellet slutter bildet å doble seg hvis en person lukker ett øye.

Avhengig av forskyvningsplanet kan diplopi være vertikal, horisontal og skråstilt (skrå og torsjonal).

Dobbeltsyn i vertikalplanet – vertikal diplopi/diplopi når man ser ned – er et resultat av lammelse eller skade på trochlearnerven (IV), som innerverer den øvre skrå muskelen i øyet (m.obliquus superior). Det observeres ofte ved myasteni, hypertyreose, en svulst lokalisert i øyehulen og supranukleære lesjoner. Og ved skade på øyehulen kan det negative trykket i bihulene ha en kompressiv effekt på den nedre veggen av øyehulen, slik at den nedre rectusmuskelen i øyet blir fanget, noe som fører til vertikal diplopi med manglende evne til å løfte det berørte øyet opp – det vil si når man ser ned. Men skade på abducens (VI) hjernenerven forårsaker diplopi ved sideblikk.

Et karakteristisk trekk ved horisontal diplopi, som mange pasienter med Parkinsons sykdom og multippel sklerose lider av, er at den først oppstår etter langvarig observasjon av objekter som ligger tett inntil hverandre. Opprinnelsen til denne typen dobbeltsyn er oftest assosiert med lammelse av den sjette nerven og nedsatt innervasjon av den laterale rectusmuskelen (m. rectus lateralis), noe som fører til esotropi (konvergent strabismus); med divergensinsuffisiens i alderdommen, idiopatisk manglende evne til å justere øynene når man fokuserer på objekter som er nære (konvergensinsuffisiens) hos barn og voksne; med lateralt medullært syndrom - skade på den midtre nervebunten som ligger i hjernestammen (ansvarlig for koordineringen av øyebevegelser) og tilhørende svekkelse av det laterale blikket - internukleær oftalmoplegi.

Skrå og torsjonal diplopi (med skrått dobbeltsyn) er assosiert med parese av de øvre og nedre rectusmusklene og lateralt medullært syndrom, primær orbital tumor, okulomotorisk (III) nervenevrapati, Parinaud syndrom eller Miller-Fisher syndrom. Pasienter med slik diplopi har hodet tiltet mot motsatt side.

Forbigående diplopi (intermitterende) forekommer hos pasienter i katapleksi , med alkoholforgiftning, bruk av visse medisiner; med hodeskader, som hjernerystelse. Og vedvarende diplopi (kikkert) utvikler seg med forskyvning av makula eller fovea centralis, hos pasienter med isolert skade på den tredje hjernenerven eller dekompensert medfødt lammelse av den fjerde nerven.

Dobbeltsyn assosiert med en fusjonsforstyrrelse – prosessen med sentral og perifer sensorisk fusjon, det vil si å kombinere bilder fra hvert øye til ett – defineres som sensorisk diplopi.

I tilfeller der øynenes horisontale akser ikke sammenfaller, kan bildene av venstre og høyre øye "bytte" plass, og dette er binokulær kryssdiplopi.

Komplikasjoner og konsekvenser

Hovedkomplikasjonen ved diplopi i seg selv er ubehaget pasienten opplever og manglende evne til å utføre mange handlinger (for eksempel å kjøre bil, utføre handlinger som krever presisjon). Selvfølgelig har patologiene som forårsaker diplopi sine egne komplikasjoner og konsekvenser.

Diplopi og funksjonshemming. Alvorlig, ukorrigerbar dobbeltsyn i begge øyne reduserer arbeidskapasiteten betydelig og kan føre til funksjonshemming.

Diagnostikk diplopier

For å diagnostisere diplopi er en grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse nødvendig. Det utføres en øyeundersøkelse og okulær motilitetstest – en øyebevegelsesstudie med Hess-screentesten, som muliggjør en objektiv vurdering av det indre og ytre rotasjonsområdet til hvert øye.

Ved monokulær diplopi er refraktometri og okklusjonstest obligatorisk.

Andre instrumentelle diagnostiske metoder brukes også, spesielt oftalmoskopi, refraktometri, radiografi av øyehulene og magnetisk resonansavbildning (MR) av hjernen.

Følgende tester tas: generell blodprøve, C-reaktivt protein-test, test av skjoldbruskkjertelhormonnivå, test av ulike autoantistoffer, osv. Analyse av cerebrospinalvæske og bakteriekultur av tårevæske og konjunktivalutstryk utføres. [ 7 ]

For pasienter med diplopi betyr differensialdiagnose å se etter en spesifikk årsak til synsforstyrrelsen.

Behandling diplopier

Behandling av diplopi avhenger alltid av årsaken. For eksempel, ved forbigående binokulært dobbeltsyn assosiert med konvergensinsuffisiens, brukes diplopikorreksjon med briller; prismatiske briller brukes til diplopi: et såkalt Fresnel-prisme festes til brillens linse – en tynn gjennomsiktig plastplate med kantete spor som skaper en prismatisk effekt (endrer retningen på bildet som kommer inn i øyet). [ 8 ], [ 9 ]

Det brukes en øyelapp eller briller med okklusiv linse.

For å gjenopprette en svekket øyemuskel kan Botox (botulinumtoksin) injiseres i en sterkere øyemuskel. [ 10 ]

Ortoptiske øvelser ifølge Kashchenko er foreskrevet for diplopi, som bidrar til å gjenopprette øyets fusjonsrefleks; de er beskrevet i detalj i publikasjonen - Strabismus - Behandling

Tilsvarende øyedråper for diplopi brukes mot tørre øyne. Og dråper som inneholder metyletylpyridinolhydroklorid Oftalek eller Emoxipin for diplopi kan foreskrives ved posttraumatisk intraokulær blødning eller akutt cerebrovaskulær hendelse ved hjerneslag.

Kirurgisk behandling brukes til å fjerne grå stær, ved avansert keratokonus, netthinneskade og makulafibrose. kirurgi for diplopi utføres for å fjerne en svulst i øyehulen eller hjernen, ved øyehulebrudd og ved problemer med skjoldbruskkjertelen. [ 11 ]

Mer informasjon i materialet - Behandling av dobbeltsyn

Forebygging

Gitt det brede spekteret av årsaker og risikofaktorer, er det vanskelig å forhindre dobbeltsyn, og i mange tilfeller er forebygging rett og slett umulig. Men rettidig behandling av sykdommer som fører til dette synsproblemet kan gi gode resultater.

Prognose

Prognosen for diplopi er individuell og avhenger helt av den underliggende tilstanden som forårsaker den.