Diplopi: binokulær, monokulær

En synsforstyrrelse der en person ser på ett objekt, men ser to (i vertikalplanet eller horisontalt) er definert som diplopia (fra gresk diploos - dobbel og ops - øye).[1]

Epidemiologi

I følge kliniske studier er diplopi binokulær i 89 % av tilfellene. Gigantocellulær arteritt er hovedårsaken til diplopi i 3-15 % av tilfellene.

Diplopi sees hos 50-60 % av pasientene med miasthenia gravis og progressiv supranukleær parese.

Når dobbeltsyn oppstår på bare ett øye, er nesten 11 % av tilfellene forårsaket av ansiktstraumer, skjoldbruskkjertelsykdom eller aldersrelaterte oftalmologiske problemer. Og hos nesten samme antall pasienter oppstår denne synsforstyrrelsen på grunn av dysfunksjon av høyere mekanismer for øyebevegelseskontroll.

Fører til Diplopier

Spesialister kaller slike hovedårsaker til denne synsforstyrrelsen, [2]som:

• oftalmiske problemer i form av uklarhet av linsen (katarakt) eller glasslegemet, skade på netthinnen eller iris, hornhinneavvik - keratokonus , brytningsforstyrrelser (spesielt ukorrigert astigmatisme ), noen ganger tørre øyne og mangel på tårefilm, og idiopatisk betennelse eller svulst i øyets bane;
• Begrensning av bevegelse av en eller flere ekstraokulære (oculomotoriske) muskler, som sikrer bevegelse av øyeeplene og fiksering av deres posisjon - på grunn av deres svakhet i myasthenia gravis (miasthenia gravis), samt på grunn av pareser/lammelser.

Skader på kranienerver, hjernestamme og demyeliniserende sykdommer (myelitt, multippel sklerose, Guillain-Barré syndrom) kan forårsake diplopi i lesjoner av kranienerver, som [3]innerverer øyemusklene. Diplopi er en av manifestasjonene av degenerative endringer i CNS - hjernestamme og basalkjerner - i progressiv supranukleær parese , Parkinsons sykdom, samt lesjoner av strukturene til det autonome nervesystemet, som i Parino syndrom .

Posttraumatisk diplopi - i de fleste tilfeller etter et slag i ansiktet, så vel som ved brudd i øyehulen (okulær fundus) - er assosiert med skade på kranialnerven III, noe som resulterer i denervering av den inferior rectus oculomotoriske muskelen (m. Rectus inferior).

Diplopi etter et slag - hemorragisk (intracerebral blødning) eller iskemisk (hjerneinfarkt) - vises på grunn av nedsatt hjernesirkulasjon. Diplopi av vaskulær genese utvikler seg i tilfeller av granulomatøs betennelse i aorta og dens grener - gigantocellulær arteritt , samt intrakranielle aneurismer.

Dobbeltsyn ved diabetes eller skjoldbruskkjertelproblemer, som autoimmun kronisk tyreoiditt , regnes som diplopi ved endokrin oftalmopati. I det første tilfellet er årsaken ufullstendig lammelse av den oculomotoriske nerven - diabetisk oftalmoplegi (oftalmoparese) . Og i tyreoiditt er det hyperplasi av vevet i muskeltrakten i øyets bane med exophthalmos .

Deformasjon av intervertebrale skiver i cervical ryggraden og kompresjon av vertebral arterien med innsnevring av lumen og forringelse av trofisk nervevev er forklart av diplopi i cervical o steochondrosis .

En del av alkoholisk polynevropati regnes som alkoholisk diplopi; en kritisk mangel på tiamin (vitamin B1) hos personer med kronisk alkoholavhengighet fører til det som er kjent som Wernickes encefalopati, der hjernestammen og III-paret av hjernenerver påvirkes.

Diplopi kan utvikles etter øyekirurgi for grå stær, glaukom, skjeling eller netthinneløsning på grunn av skade på de ekstraokulære musklene.

Hva kan diplopi hos barn skyldes? Primært på grunn av skjult strabismus - heterofori , selv om feiljusteringen av blikket ved fødselen eller i de første leveårene kanskje ikke er ledsaget av dobling, fordi den utviklende CNS til barnet er i stand til å undertrykke bildet som oppfattes av det avvikende øyet. Det er fare for synstap på dette øyet.

Les om når og hvorfor skjeling og diplopi kombineres i publikasjonene:

• Sammenhengende skjeling
• Paralytisk skjeling

Diplopi er notert i mange genetisk betingede syndromer hos barn, for eksempel Arnold-Chiari syndrom , Duane, Brown syndromer, etc.

I tillegg kan forekomsten av diplopi være en konsekvens av skade på hjernevev (subkortikale nevroner) av meslingvirus (Meslinger morbillivirus), som fører til utvikling av subakutt skleroserende panencefalitt .

Les også - Øyebevegelsesforstyrrelse med dobbeltsyn

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer:

• Kraniocerebrale skader med blokkert nerveparese, økt cerebralt trykk, dannelse av carotis-cavernøse koblinger ;
• øyekontusjoner og skader ;
• betennelse i membranene i hjernen (meningitt);
• kronisk arteriell hypertensjon (truer utviklingen av hjerneslag);
• diabetes;
• forhøyede nivåer av skjoldbruskkjertelhormon ved tyreotoksikose eller diffus giftig struma (basal struma) ;
• Helvetesild (herpes zoster med Varicella zoster-virus som påvirker gangliene i hjernenervene);
• Intracerebrale og maxillofacial neoplasmer (inkludert cystiske neoplasmer);
• Anatomiske anomalier i ansiktshodeskallen ved medfødte (syndromale) dysostoser og okulære manifestasjoner av kraniosynostoser .

Patogenesen

Øyebevegelser flytter visuelle stimuli inn i den sentrale fovea centralis i den gule flekken eller macula (macula lutea) på netthinnen og opprettholder fiksering av fovea centralis på et objekt i bevegelse eller under hodebevegelser. Disse bevegelsene leveres av det okulære motoriske systemet: okulære motoriske nerver og kjerner i hjernestammen, vestibulære strukturer og ekstraokulære muskler.

Når man vurderer mekanismen for diplopiutvikling, bør man ta i betraktning muligheten for kjernefysiske og infranukleære øyebevegelsesforstyrrelser i lesjoner av enhver nerve som gir funksjonene til ekstraokulære muskler:

• oculomotorisk nerve (III para- nervus oculomotorius),[4]
• blokker nerve (IV-par - nervus trochlearis),[5]
• av den tilbaketrekkende nerven (VI-par - nervus abducens).

De passerer alle fra hjernestammen eller hjernebroen inn i subaraknoidalrommet, og konvergerer deretter i de venøse blodfylte kavernøse bihulene (kavernøse bihulene) på sidene av hypofysen. Fra disse bihulene følger nervene hverandre inn i den øvre okulære spalten, og fra den går hver av dem til "sin" muskel, og danner et nevromuskulært kryss.

Dermed kan lesjoner som forårsaker dobbeltsyn være gjennom hele lengden av disse nervene, inkludert omkringliggende strukturer, så vel som ekstraokulære muskelavvik og nevromuskulær junction dysfunksjon (karakteristisk for myasthenia gravis).[6]

En nøkkelrolle i patogenesen av diplopi spilles også av supranukleære øyebevegelsesforstyrrelser, som oppstår fra lesjoner over nivået av okulomotoriske nervekjerner - i hjernebarken, den fremre cortex og den øvre tuberkelen i mellomhjernen, og lillehjernen. De inkluderer tonisk blikkavvik, forstyrrelser av sakkadisk (rask) og jevn forfølgelse (samtidig bevegelse av begge øyne mellom faser av blikkfiksering). Visuell fokusering er svekket ved diplopi; det er en mangel på konvergens (konvergens av de visuelle aksene); en mangel på divergens (divergens av de visuelle aksene); abnormiteter av fusjon (bifoveal fusjon) - kombinere visuelle eksitasjoner fra de tilsvarende netthinnebildene til en enkelt visuell persepsjon.

Patogenesen til diplopi er diskutert mer detaljert i publikasjonen - Hvorfor dobbeltsyn og hva du skal gjøre?

Skjemaer

Det finnes forskjellige typer diplopi. Når synsaksene forskyves, forsvinner dobbeltsynet når et av øynene er lukket, men i nærvær av oftalmologiske problemer (patologier i linsen, hornhinnen eller netthinnen), noteres monokulær diplopi - dobbeltsyn som oppstår når man ser med ett øye. Men når pasienter med monokulær diplopi av enhver etiologi lukker det berørte øyet, ser de et enkelt bilde.

Dobbeltsyn i begge øyne - binokulær diplopi - oppstår når bildene mottatt av de to øynene ikke er helt sammenfallende, og skifter i forhold til hverandre. Slik forskyvning kan oppstå plutselig som en konsekvens av vaskulær skade i hjerneslag, og gradvis progresjon av patologien er karakteristisk for kompresjonslesjoner av noen av de kraniale oculomotoriske nervene. I dette tilfellet slutter bildet å doble seg hvis en person lukker det ene øyet.

Avhengig av forskyvningsplanet kan diplopi være vertikal, horisontal og skrå (skrå og torsjon).

Dobbeltsyn i vertikalplanet - vertikal diplopi/diplopi når man ser nedover - er et resultat av lammelse eller lesjon av blokken (IV) nerve , som innerverer den øvre skråmuskelen i øyet (m.obliquus superior). Det er ofte observert i myasthenia gravis, hypertyreose, neoplasma lokalisert i øyets bane, supranukleære lesjoner. Og i tilfelle traumer i øyets bane, kan negativt trykk i paranasale bihuler ha en komprimerende effekt på den nedre veggen av øyehulen, og fange den nedre rektusmuskelen i øyet, noe som fører til vertikal diplopi med manglende evne til å løft det berørte øyet opp - det vil si når du ser ned. Skader på den diverterende (VI) kranialnerven gir derimot diplopi når man ser sidelengs.

Det særegne ved horisontal diplopi, som påvirker mange pasienter med Parkinsons sykdom og multippel sklerose, er at den vises først etter langvarig observasjon av nære gjenstander. Opprinnelsen til denne typen dobbeltsyn er oftest assosiert med lammelse av VI-nerven og nedsatt innervasjon av den laterale rectus-muskelen (m. Esotropia (konvergent strabismus); divergensinsuffisiens i alderdommen, idiopatisk manglende evne til å justere øynene ved fokus på nære gjenstander (konvergensinsuffisiens) hos barn og voksne med lateralt medullært syndrom - lesjon av mediannervebunten (ansvarlig for koordinering av øyebevegelser) og med tilhørende sideblikkforstyrrelse - internukleær oftalmoplegi .

Skrå- og torsjonsdiplopi (med skrå dobbeltsyn) er assosiert med pareser i øvre og nedre rektusmuskler og lateralt medullært syndrom, primær orbital tumor, oculomotorisk (III) nevropati, Parinaud eller Miller-Fishers syndrom. Pasienter med slik diplopi har en hodetilt til motsatt side.

Forbigående diplopi (intermitterende diplopi) forekommer hos pasienter med katapleksi , alkoholforgiftning, bruk av visse medisiner; hodeskader, som hjernerystelse. Og vedvarende diplopi (kikkert) utvikler seg med forskyvning av macula eller fovea centralis, hos pasienter med en isolert lesjon av kranialnerven III eller dekompensert medfødt lammelse av IV-nerven.

Dobbeltsyn assosiert med en fusjonsforstyrrelse - prosessen med sentral og perifer sensorisk fusjon, det vil si å kombinere bildene fra hvert øye til ett - er definert som sensorisk diplopi.

I tilfeller der de horisontale øyeaksene ikke faller sammen, kan venstre og høyre øyebilde "bytte" plass, og dette er kikkertkryssdiplopi.

Komplikasjoner og konsekvenser

Hovedkomplikasjonen til diplopi i seg selv er ubehaget som pasienten opplever og manglende evne til å utføre mange aktiviteter (f.eks. å kjøre bil, utføre presise handlinger). Selvfølgelig har patologiene som forårsaker diplopi sine egne komplikasjoner og konsekvenser.

Diplopi og funksjonshemming. Alvorlig, ukorrigerbart dobbeltsyn på begge øyne svekker arbeidsevnen alvorlig og kan føre til funksjonshemming.

Diagnostikk Diplopier

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse av pasienten er nødvendig for å diagnostisere diplopi. Det utføres en øyeundersøkelse og okulær motorisk testing - øyebevegelsesundersøkelse med Hess-skjermtesten, som tillater en objektiv vurdering av det indre og ytre rotasjonsområdet til hvert øye.

Ved monokulær diplopi er refraktometri og okkludertest obligatorisk.

Annen instrumentell diagnostikk brukes også, som oftalmoskopi , refraktometri, radiografi av øyehuleområdet, magnetisk resonansavbildning (MRI) av hjernen .

Følgende tester tas: generell blodtelling, C-reaktivt protein, nivåer av thyreoideahormon, ulike autoantistoffer osv. Brennevinet analyseres og det utføres en bakteriell undersøkelse av tårevæsken og konjunktivalutstryk. Brennevinsanalyse og bakteriell undersøkelse av tårevæske og konjunktival utstryk utføres.[7]

For pasienter med diplopi betyr differensialdiagnose å lete etter den spesifikke årsaken til denne synsforstyrrelsen.

Behandling Diplopier

Behandlingen av diplopi avhenger alltid av årsaken. For eksempel, i tilfelle av forbigående binokulært dobbeltsyn på grunn av konvergenssvikt, brukes diplopikorreksjon med briller; prismatiske briller brukes til diplopi: et såkalt Fresnel-prisme - et tynt gjennomsiktig plastark med kantete riller som skaper en prismatisk effekt (endrer retningen på bildet som kommer inn i øyet) er festet til linsen til brillene. [8],[9]

En øyelapp eller briller med en okklusiv linse brukes.

Botox (botulinumtoksin) kan injiseres i en sterkere øyemuskel for å gjenopprette en svekket ekstraokulær muskel.[10]

Kaschenko ortoptiske øvelser for diplopi er foreskrevet for å bidra til å gjenopprette fusjonsrefleksen i øynene; de er beskrevet i detalj i publikasjonen - Strabismus - Behandling

Passende øyedråper for diplopi brukes ved tørre øyne. Ophthalek eller Emoxipin dråper som inneholder metyletylpyridinolhydroklorid for diplopi kan foreskrives ved posttraumatisk intraokulær blødning eller akutt cerebral sirkulasjonsforstyrrelse ved hjerneslag.

Kirurgisk behandling brukes til fjerning av grå stær, avansert keratokonus, netthinneskader, makulær fibrose; diplopikirurgi utføres for å fjerne en svulst i øyets eller hjernens bane, øyehulebrudd, problemer med skjoldbruskkjertelen.[11]

Mer informasjon i historien - Behandling av dobbeltsyn

Forebygging

Gitt det store spekteret av årsaker og risikofaktorer, er det vanskelig å forhindre diplopi, og i mange tilfeller er forebygging rett og slett umulig. Men rettidig behandling av sykdommer som fører til dette synsproblemet kan gi gode resultater.

Prognose

Prognosen for diplopi er individualisert og avhenger helt av den underliggende tilstanden som forårsaker den.