Øyebevegelsesforstyrrelse med dobbeltsyn

Dobbeltsyn hos en pasient med tilstrekkelig synsskarphet innebærer involvering av øyemusklene eller okulomotoriske nerver eller deres kjerner i den patologiske prosessen. Avvik fra øynene fra nøytral posisjon (strabismus) observeres alltid og kan oppdages ved direkte undersøkelse eller bruk av instrumenter. Slik paralytisk strabismus kan forekomme med følgende tre lesjoner:

A. Muskellesjon eller mekanisk skade på orbita:

1. Okulær form for muskeldystrofi.
2. Kearns-Sayre syndrom.
3. Akutt okulær myositt (pseudotumor).
4. Orbitale svulster.
5. Hypertyreose.
6. Brown syndrom.
7. Myasthenia gravis.
8. Andre årsaker (orbitaltraume, dystyreoid orbitopati).

B. Skade på okulomotoriske (én eller flere) nerver:

1. Skade.
2. Kompresjon av en svulst (ofte parasellær) eller aneurisme.
3. Arteriovenøs fistel i sinus cavernous.
4. Generell økning i intrakranielt trykk (abducens- og oculomotoriske nerver).
5. Etter lumbalpunksjon (abducens nerve).
6. Infeksjoner og parainfeksiøse prosesser.
7. Tolosa-Hunt syndrom.
8. Meningitt.
9. Neoplastisk og leukemisk infiltrasjon av meningene.
10. Kraniale polynevropatier (som en del av Guillain-Barré syndrom, isolerte kraniale polynevropatier: Fisher syndrom, idiopatisk kranial polynevropati).
11. Diabetes mellitus (mikrovaskulær iskemi).
12. Oftalmoplegisk migrene.
13. Multippel sklerose.
14. Isolert lesjon av abducensnerven eller oculomotornerven av idiopatisk natur (fullstendig reversibel).

C. Lesjoner i okulomotoriske kjerner:

1. Vaskulære slag (cerebrovaskulære hendelser) i hjernestammen.
2. Hjernestammetumorer, spesielt gliomer og metastaser.
3. Traume med hematom i hjernestammeområdet.
4. Syringobulbia.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Muskellesjon eller mekanisk skade på orbita

Slike prosesser kan føre til forstyrrelser i øyebevegelser. Når prosessen utvikler seg sakte, oppdages ikke dobbeltsyn. Muskelskade kan være sakte progressiv (okulomotorisk dystrofi), raskt progressiv (okulær myositt), plutselig og intermitterende (Browns syndrom); den kan være av varierende intensitet og lokalisering (myasteni).

Den okulære formen for muskeldystrofi utvikler seg over årene, manifesterer seg alltid som ptose, og involverer senere nakke- og skulderbeltemuskulaturen (sjelden).

Kearns-Sayre syndrom, som inkluderer, i tillegg til sakte progressiv ekstern oftalmoplegi, retinitt pigmentosa, hjerteblokk, ataksi, døvhet og kort vekst.

Akutt okulær myositt, også kalt orbital pseudotumor (forverres raskt i løpet av dagen, vanligvis bilateral, periorbitalt ødem, proptose (eksoftalmos), smerter observeres).

Orbitale svulster. Lesjonen er ensidig, noe som fører til sakte økende proptose (eksoftalmos), begrensning av øyeeplets bevegelser, og senere til forstyrrelse av pupillinnervasjon og involvering av synsnerven (synshemming).

Hypertyreose manifesteres av eksoftalmos (ved uttalt eksoftalmos er det noen ganger en begrensning i øyeeplets bevegelsesutslag med dobbeltsyn), som kan være ensidig; et positivt Graefe-symptom; og andre somatiske symptomer på hypertyreose.

Browns syndrom (sterkt syndrom), som er assosiert med en mekanisk obstruksjon (fibrose og forkortelse) av senene i den øvre skrå muskelen (plutselige, forbigående, tilbakevendende symptomer observeres, manglende evne til å bevege øyet oppover og innover, noe som fører til dobbeltsyn).

Miasthenia gravis (affeksjon av øyemusklene med varierende lokalisering og intensitet, vanligvis med uttalt ptose, økende i løpet av dagen, vanligvis med ansiktsmusklene og svelgevansker).

Andre årsaker: orbitaltraume som involverer muskler: dystyreoid orbitopati.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Skade på okulomotoriske (én eller flere) nerver:

Symptomene avhenger av hvilken nerve som er berørt. Slik skade forårsaker lammelse, som er lett gjenkjennelig. Ved parese av okulomotornerven kan man i tillegg til strabismus observere lett eksoftalmos, forårsaket av hypotoni i rectusmuskelen med bevart tonus i de skrå musklene, som bidrar til øyeeplets utadrettede fremspring.

Følgende årsaker kan føre til skade på en eller flere okulomotoriske nerver:

Traumer (historie hjelper) resulterer noen ganger i bilaterale orbitale hematomer eller, i ekstreme tilfeller, ruptur av oculomotornerven.

Kompresjon av en svulst (eller gigantisk aneurisme), spesielt en parasellær aneurisme, forårsaker sakte økende parese av okulomotoriske muskler og er ofte ledsaget av involvering av synsnerven, samt den første grenen av trigeminusnerven.

Andre plasskrevende lesjoner, som supraklinoide eller infraklinoide aneurismer i halspulsåren (kjennetegnet av alt det ovennevnte, sakte økende involvering av okulomotornerven, smerter og sensoriske forstyrrelser i området rundt den første grenen av trigeminusnerven, sjelden forkalkning av aneurismen, som er synlig på et vanlig røntgenbilde av skallen; senere - akutt subaraknoidalblødning).

Arteriovenøs fistel i sinus cavernous (en konsekvens av gjentatt traume) fører etter hvert til pulserende eksoftalmos, en synkron lyd med pulsen som alltid er hørbar, og nøste i konjunktivalvenene og i fundus. Ved kompresjon av okulomotornerven er et tidlig symptom mydriasis, som ofte opptrer før lammelse av øyebevegelser.

Generell økning i intrakranielt trykk (vanligvis er abducensnerven involvert først, senere oculomotornerven).

Etter lumbalpunksjon (hvoretter det noen ganger observeres et bilde av skade på abducensnerven, men med spontan bedring).

Infeksjoner og parainfeksiøse prosesser (spontan bedring observeres også her).

Tolosa-Hunt syndrom (og paratrigeminalt Raeder syndrom) er svært smertefulle tilstander karakterisert ved ufullstendig ekstern oftalmoplegi og noen ganger involvering av den første grenen av trigeminusnerven; spontan regresjon er karakteristisk innen få dager eller uker; steroidbehandling er effektiv; tilbakefall er mulig.

Meningitt (inkluderer symptomer som feber, meningisme, generell uvelhet, skade på andre kranialnerver; den kan være bilateral; cerebrospinalvæskesyndrom).

Neoplastisk og leukemisk infiltrasjon av hjernehinnene er en av de kjente årsakene til skade på okulomotoriske nerver ved hjernebunnen.

Kraniale polynevropatier som en del av spinale polyradikulopatier av Guillain-Barré-typen; isolerte kraniale polynevropatier: Miller Fisher syndrom (manifesterer seg ofte bare som bilateral ufullstendig ekstern oftalmoplegi; ataksi, arefleksi, ansiktslammelse og protein-celle-dissosiasjon i cerebrospinalvæsken er også observert), idiopatisk kranial polynevropati.

Diabetes mellitus (en uvanlig komplikasjon av diabetes, observert selv i mild form, vanligvis involverer okulomotoriske og abducensnerver, uten pupillforstyrrelser; dette syndromet er ledsaget av smerte og slutter med spontan bedring innen 3 måneder. Det er basert på mikrovaskulær iskemi i nerven).

Oftalmoplegisk migrene (en sjelden manifestasjon av migrene; en historie med migrene hjelper i diagnosen, men andre mulige årsaker må alltid utelukkes).

Multippel sklerose. Skade på okulomotoriske nerver er ofte det første symptomet på sykdommen. Gjenkjenning er basert på allment aksepterte diagnostiske kriterier for multippel sklerose.

Idiopatisk og fullstendig reversibel isolert lesjon av abducensnerven (hyppigst funnet hos barn) eller oculomotornerven.

Infeksjonssykdommer som difteri og botulismeforgiftning (svelgingslammelse og akkommodasjonsforstyrrelse er observert).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Lesjon av okulomotoriske kjerner:

Siden okulomotoriske kjerner befinner seg i hjernestammen blant andre strukturer, manifesterer skade på disse kjernene seg ikke bare som parese av de ytre øyemusklene, men også som andre symptomer, noe som gjør at de kan skilles fra skade på de tilsvarende nervene:

Slike lidelser er nesten alltid ledsaget av andre symptomer på skade på sentralnervesystemet og er vanligvis bilaterale.

Ved nukleær okulomotorisk parese viser de forskjellige musklene som innerveres av okulomotornerven sjelden samme grad av svakhet. Ptose oppstår vanligvis først etter at de ytre øyemusklene er blitt lammet («teppet faller sist»). De indre øyemusklene blir ofte skånet.

Internukleær oftalmoplegi resulterer i strabismus i en bestemt blikkretning og diplopi når man ser til siden. De vanligste årsakene til nukleære øyebevegelsesforstyrrelser er:

Hjerneslag i hjernestammen (plutselig innsettende, ledsaget av andre symptomer på hjernestammen, hovedsakelig kryssymptomer og svimmelhet). Hjernestammesymptomer, vanligvis inkludert kjerne-okulomotoriske forstyrrelser, manifesterer seg i de kjente alternerende syndromene.

Svulster, spesielt stamgliomer og metastaser.

Traumatisk hjerneskade med hematom i hjernestammeområdet.

Syringobulbia (progredierer ikke over lengre tid, symptomer på skade langs lengdeaksen, dissosierte følsomhetsforstyrrelser i ansiktet) observeres.

Dobbeltsyn kan også observeres ved noen andre lidelser som kronisk progressiv oftalmoplegi, toksisk oftalmoplegi på grunn av botulisme eller difteri, Guillain-Barré syndrom, Wernickes encefalopati, Lambert-Eatons syndrom og myotonisk dystrofi.

Til slutt beskrives diplopi i tilfeller av linseopasitet, feil refraksjonskorreksjon og hornhinnesykdommer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokulær diplopi (dobbeltsyn når man ser med ett øye)

Monokulær diplopi er alltid interessant for en nevrolog. Denne tilstanden kan ofte være enten psykogen eller forårsaket av en brytningsfeil i øyet (astigmatisme, forstyrrelse i hornhinne- eller linsetransparens, dystrofiske hornhinneforandringer, irisforandringer, fremmedlegeme i øyet, netthinnedefekt, cyste i øyet, defekte kontaktlinser).

Andre mulige årsaker (sjeldne): skade på occipitallappen (epilepsi, hjerneslag, migrene, svulst, traume), tonisk blikkavvik (samtidig), forstyrrelse av forbindelsen mellom det frontale blikkfeltet og occipitalregionen, palinopsia, monokulær oscillopsi (nystagmus, mokimi i den øvre skrå muskelen, rykninger i øyelokket)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dobbeltsyn i vertikalplanet

Denne situasjonen er sjelden. Hovedårsakene er: orbitalbasisfraktur som involverer den nedre rectusmuskelen; tyroidorbitopati som involverer den nedre rectusmuskelen, okulær myasteni, tredje (okulomotorisk) hjernenervelesjon, fjerde (trokleær) hjernenervelesjon, skjevhetsavvik, myasteni.

Mindre vanlige årsaker inkluderer: orbital pseudotumor; ekstraokulær muskelmyositt; primær orbital tumor; inneklemming av inferior rectus; tredje nervenevrapati; avvikende reinnervasjon ved tredje nerveskade; Browns syndrom (stronggrown) - en form for strabismus forårsaket av fibrose og forkortelse av senen i den øvre skrå muskelen i øyet; dobbel elevatorparese; kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi; Miller Fisher syndrom; botulisme; monokulær supranukleær blikkparese; vertikal nystagmus (oscillopsi); øvre skrå myokymi; dissosiert vertikal deviasjon; Wernickes encefalopati; vertikalt halvannen syndrom; monokulær vertikal diplopi.