Chorioamnionitt

Korioamnionitt eller intra-amniotisk infeksjon er en akutt betennelse i membranene og korionen i morkaken, vanligvis forårsaket av en ascenderende polymikrobiell bakteriell infeksjon sekundært til ruptur av membranene. Korioamnionitt kan forekomme med intakte membraner, og dette ser ut til å være spesielt sant med genitale mykoplasmer som Ureaplasma og Mycoplasma hominis, som finnes i nedre kjønnsorganer hos mer enn 70 % av kvinner. [ 1 ] Bare sjelden er korioamnionitt ledsaget av hematogen spredning, slik det forekommer med Listeria monocytogenes. [ 2 ] Når karakteristiske kliniske trekk er tilstede, kalles tilstanden klinisk korioamnionitt eller klinisk intra-amniotisk infeksjon. Selv om det er betydelig overlapping mellom klinisk og histologisk korioamnionitt, er sistnevnte den vanligste diagnosen basert på patologiske funn ved mikroskopisk undersøkelse av morkaken, som inkluderer klinisk asymptomatisk (subklinisk) korioamnionitt samt klinisk korioamnionitt. [ 3 ]

Generelt varierer definisjonen av korioamnionitt avhengig av de viktigste diagnostiske kriteriene, som kan være kliniske (tilstedeværelse av typiske kliniske manifestasjoner), mikrobiologiske (mikrobiell kultur fra passende innsamlet fostervann eller korioamnion) eller histopatologiske (mikroskopiske tegn på infeksjon eller betennelse ved undersøkelse av morkaken eller korioamnion).

Epidemiologi

Korioamnionitt forekommer i omtrent 4 % av fødsler ved termin, men er vanligere ved for tidlig fødsel og for tidlig ruptur av hinner. Hos kvinner med symptomer på korioamnionitt viser studier en sterk korrelasjon mellom histologisk korioamnionitt og viktige kliniske symptomer som feber, ømhet i livmoren, mekoniumaspirasjonssyndrom og illeluktende vaginal utflod.[4 ],[ 5 ] Histologisk korioamnionitt med vaskulitt er assosiert med en høyere forekomst av for tidlig ruptur av hinner og for tidlig fødsel.[ 6 ]

Ved fødsler i svangerskapsuke 21–24 oppdages histologisk korioamnionitt i mer enn 94 % av tilfellene. [ 7 ] Korioamnionitt ved for tidlig fødsel kan føre til for tidlig fødsel. Studier viser at placentabetennelse eller korioamnionitt kan oppdages i omtrent 8–50 % av for tidlige fødsler. [ 8 ], [ 9 ] Ved svangerskapsalder er korioamnionitt mest sannsynlig assosiert med fødsel og en historie med langvarig ruptur av hinner.

Fører til chorioamnionitt

Infeksjonen kan være forårsaket av bakterielle, sopp- eller virusagenser. Bakteriefaktorene som forårsaker korioamnionitt kan variere avhengig av geografisk plassering og populasjon. Vanlige bakteriefaktorer som finnes ved korioamnionitt inkluderer gruppe B-streptokokker, Mycoplasma pneumoniae (30 %), [ 10 ], Ureaplasma (47 %), Gardnerella vaginalis (25 %), Escherichia coli (8 %) og Bacteroides (30 %). [ 11]Candida -arter har blitt identifisert som risikofaktorer for korioamnionitt, noe som fører til for tidlig fødsel og uønskede fosterutfall. [ 12 ], [ 13 ]

Studier viser at trikomoniasis er en risikofaktor for å utvikle korioamnionitt hos ungdom med seksuelt overførbare infeksjoner. Selv om korioamnionitt er en risikofaktor for vertikal overføring under graviditet, er ikkemors HIV-status en risikofaktor for å utvikle korioamnionitt. I en studie av 298 kvinner med lignende risikofaktorer og demografiske kjennetegn hadde begge kvinnegruppene en høy forekomst av korioamnionitt. Den høyere forekomsten i hver gruppe var sterkt assosiert med antall vaginale undersøkelser under fødselen.[ 14 ]

Patogenesen

Korioamnionitt er en ascenderende infeksjon som starter i nedre urogenitaltrakt og migrerer inn i fostervannet. Infeksjonen starter vanligvis fra livmorhalsen og skjeden. Vertikal overføring er rapportert med bakterielle og virusinfeksjoner overført til fosteret.

Histopatologi

Korioamnionitt er en betennelsesprosess som varierer fra mild til alvorlig. Histopatologiske funn som er forenlige med betennelse kan også være tilstede i morkaker fra kvinner med normale svangerskap.[ 15 ]

Ved korioamnionitt kan membranene se normale ut eller vise tegn på infeksjon. Væsken kan være klar eller uklar. Histologisk undersøkelse avslører nøytrofilinfiltrasjon i decidua og, i mer alvorlige tilfeller, mikroabscesser. En nylig studie tyder på at nøytrofiler i fosterhulen hovedsakelig er av føtal opprinnelse. Hos ekstremt premature spedbarn er morslige og føtale nøytrofiler oftere tilstede i fosterhulen ved korioamnionitt.[ 16 ]

Symptomer chorioamnionitt

Korioamnionitt presenterer seg som en febersykdom assosiert med forhøyet antall hvite blodlegemer (WBC), ømhet i livmoren, magesmerter, vond lukt, vaginal utflod og takykardi hos fosteret og moren. Diagnosen klinisk korioamnionitt inkluderer feber på minst 39 °C eller 38 °C til 102,5 °C i 30 minutter og et av de kliniske symptomene. De fleste kvinner med korioamnionitt går i fødsel eller får ruptur av hinner.

Komplikasjoner og konsekvenser

Neonatale komplikasjoner av korioamnionitt inkluderer for tidlig fødsel, cerebral parese, prematuritetsretinopati, nevrologiske underskudd, respiratorisk distress-syndrom, bronkopulmonal dysplasi hos premature, neonatal sepsis og neonatal dødelighet. Neonatal sepsis mistenkes som en komplikasjon av korioamnionitt; kulturer er imidlertid negative i > 99 % av tilfellene. Perinatal listeriose er assosiert med betydelig sykelighet. Nåværende antibiotikaregimer dekker kanskje ikke listeriose ved korioamnionitt.

Maternale komplikasjoner av korioamnionitt inkluderer alvorlige bekkeninfeksjoner, subkutane sårinfeksjoner, for tidlig fødsel, blødning etter fødselen, operativ fødsel og sepsis hos mor.

Korioamnionitt er assosiert med vertikal overføring av HIV under graviditet.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostikk chorioamnionitt

Den innledende sykehistorien bør inkludere mors alder, svangerskapsalder, graviditetsmilepæler inkludert eventuelle komplikasjoner, ruptur eller intakte membraner, tilstedeværelse av mekonium, tilstedeværelse eller historie med seksuelt overførbare infeksjoner, urinveisinfeksjoner og nylige sykdommer. Den fysiske undersøkelsen bør være grundig og inkludere vitale tegn og en fullstendig fysisk undersøkelse som inkluderer mage, vagina og livmor.

Fostervannstesting, vanligvis utført ved fostervannsprøve, brukes til å diagnostisere korioamnionitt.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Fostervannskultur er den mest pålitelige testen, men nytten er begrenset fordi kulturresultatene kanskje ikke er tilgjengelige før om tre dager.

Behandling chorioamnionitt

Hovedbehandlingen for korioamnionitt er antibiotikabehandling. De vanligste antibiotikaene er ampicillin og gentamicin. Alternative antibiotika inkluderer clindamycin, cefazolin og vankomycin hos kvinner medpenicillinallergi. Etter fødselen anbefales det for tiden å gi én ekstra dose ved keisersnitt, men ikke ytterligere antibiotika ved vaginal fødsel. Avhengig av klinisk status kan det være nødvendig med ytterligere bredspektrede antibiotika.[ 22 ]

Prognose

Korioamnionitt er en risikofaktor for både mor og nyfødt. Endometritt kan forekomme hos en tredjedel av kvinner som behandles for korioamnionitt og gjennomgår keisersnitt. Forekomsten av endometritt er lik ved vaginale fødsler og keisersnitt etter korioamnionitt. Nyere studier viser at antibiotika etter fødsel ikke reduserer risikoen for endometritt etter korioamnionitt. [ 23 ]

De fleste kvinner med korioamnionitt blir friske og trenger ikke ytterligere antibiotika etter fødselen.

Kilder

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Revurdering av korioamnionitt og funisitt med spesiell henvisning til subakutt korioamnionitt. Hum Pathol. 2002 feb;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Kronisk betennelse og nedsatt utvikling av hjernen hos premature barn. J Reprod Immunol. 2018 feb;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Forskjeller mellom akutt, subakutt og kronisk korioamnionitt basert på nivåer av betennelsesassosierte proteiner i navlestrengsblod. Pediatr Dev Pathol. 1998 nov.-des.;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Kronisk morkakebetennelse som risikofaktor for alvorlig retinopati hos premature barn. J Pathol Transl Med. 2018 sep;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subklinisk og klinisk korioamnionitt, føtal vaskulitt og risiko for for tidlig fødsel: En kohortstudie. Placenta. Juli 2018;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Sammenheng mellom histologisk korioamnionitt og perinatal hjerneskade og nevrologiske utviklingsutfall i tidlig barndom blant premature nyfødte. JAMA Pediatr. 2018 1. juni;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Betennelsesinduserte negative graviditets- og nyfødtutfall kan forbedres med det immunmodulerende peptidet Exendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Vertical Transmission of Mycoplasma pneumoniae Infection. Neonatologi. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placental candidiasis: rapport om fire tilfeller, en med villitt. APMIS. 1998 Des;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Candida chorioamnionitt fører til for tidlig fødsel og ugunstige foster-neonatale utfall. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Pulmonal arteriell hypertensjon assosiert med humant immunsviktvirus diagnostisert etter fødsel. Obstet Gynecol. 2015 jan;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Sammenheng mellom klinisk korioamnionitt og histologisk funisitt ved termin. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Placentale lesjoner ved mekoniumaspirasjonssyndrom. J Pathol Transl Med. 2017 sep;51(5):488–498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Akutt korioamnionitt og funisitt: definisjon, patologiske trekk og klinisk betydning. Am J Obstet Gynecol. 2015 okt;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histologisk korioamnionitt hos svangerskap med ulik svangerskapsalder: implikasjoner ved for tidlig ruptur av membraner. Obstet Gynecol. 1987 des;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Term histologisk chorioamnionitt: en heterogen tilstand. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. mai 2015;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Hyppigheten og typen av histologiske lesjoner i morkaken i svangerskapsperioden med normalt utfall. J Perinat Med. 2018 28. august;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Er fostervannsfoster nøytrofile infeksjoner med opprinnelse hos kvinner med/ornio-inflammasjon hos kvinner? Am J Obstet Gynecol. 2017 Des;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Mors hvite blodlegemer kan ikke identifisere tilstedeværelsen av mikrobiell invasjon av fostervannshulen eller intra-amniotisk betennelse hos kvinner med for tidlig ruptur av hinner før fødselen. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Bakteriell kolonisering av livmorhalsen hos kvinner med prematur membranruptur og graviditetsutfall: En kohortstudie. Int J Reprod Biomed. Mai 2018;16(5):341-348.
21. Komitéuttalelse nr. 712: Intrapartumbehandling av intraamniotisk infeksjon. Obstet Gynecol. 2017 aug.;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Behandlingsnytten av postpartum antibiotika ved korioamnionittstudie. Am J Perinatol. 2016 juli;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Akutt og kronisk korioamnionitt og risikoen for perinatal overføring av humant immunsviktvirus-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 jan;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Korioamnionitt i svangerskapet: en sammenlignende studie av HIV-positive og HIV-negative fødende. Int J STD AIDS. 2016 mars;27(4):296-304.