Sepsis av nyfødte

Neonatal sepsis - generalisert form pyo-inflammatoriske infeksjoner forårsaket av patogene bakterielle mikroflora, patogenese som er forbundet med en dysfunksjon av immunsystemet (primært fagocytisk) med utilstrekkelig utvikling av systemisk inflammatorisk respons (SVR) som respons på en primær septisk fokus.

Systemisk inflammatorisk respons - generell biologisk Immunocyto- uspesifikk reaksjon av organismen som reaksjon på de skadelige endogene eller eksogene faktorer. Ved infeksjon oppstår CBP som respons på det primære purulent-inflammatoriske fokuset. For SVR karakteristisk rask økning av proinflammatoriske produkter (for det meste) og antiinflammatorisk (i mindre grad) cytokiner feilaktig virkning skade faktor som induserer apoptose og nekrose, forårsaker en skadelig effekt på organismen SVR.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologi av neonatal sepsis

I den innenlandske litteraturen finnes det ingen pålitelige data om forekomsten av infeksjon blant nyfødte, noe som hovedsakelig skyldes mangel på generelt aksepterte diagnostiske kriterier for diagnose. Ifølge utenlandske data er hyppigheten av septiske tilstander blant nyfødte 0,1-0,8%. Et spesielt forhold til pasienter er barn bosatt i intensivavdelinger (ICU), samt for tidligfødte, blant annet er forekomsten av denne sykdommen i gjennomsnitt 14%.

I strukturen av nyfødt dødelighet er septisk tilstand gjennomsnittlig 4-5 per 1.000 levendefødte. Dødeligheten fra en blodinfeksjon er også ganske stabil og er 30-40%.

[7], [8], [9], [10],

Hva forårsaker sepsis av nyfødte?

Den septiske tilstanden skyldes utelukkende den betingelsespatogene mikrofloraen. I noen tilfeller, for eksempel i immunsvikt nyfødte blod infeksjon kan være en del av en generalisert blandingsinfeksjoner - bakterielle, virale, etc. Bakterialnogribkovoy

Årsaken til denne sykdom hos barn kan bli mer enn 40 opportunistiske patogener, men oftere enn blod infeksjon forårsaket av streptokokker, stafylokokker, E. Coli, Klebsiella og andre Gram-negative bakterier og anaerobe bakterier.

Den etiologiske strukturen av neonatal sepsis er avhengig av tidspunktet for infeksjon hos fosteret og det nyfødte.

Tidlig (medfødt) neonatal septisk tilstand ofte forårsaket av Gram-positive kokker S. Agalacticae tilhørende gruppe B-streptokokker Dette patogen kan være en årsak til prenatal intranalnogo og infeksjon av fosteret;

Den mest sannsynlige etiologien til tidlig neonatal sepsis, avhengig av tidspunktet for infeksjon av fosteret og det nyfødte

Tid for infeksjon	Sannsynlig patogen
Antenatal periode	S. Agalacticae E. Coli (sjelden)
Intranatal periode	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Postnatal periode	S. Aureus et epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli og andre medlemmer av familien av intestinale gram-negative baciller forårsaker infeksjon av fosteret betydelig mindre.

Sen neonatal neonatal sepsis oppstår vanligvis på grunn av postnatal infeksjon. De viktigste patogenene er E. Coli, S. Aureus og Klebsiella pneumoniae; Gruppe B streptokokker er sjeldne. Øker betydningen av gruppe A streptokokker, pseudomonader og enterokokker.

I strukturen av gram-negative patogener av denne sykdommen, som utgjør om lag 40%, har det vært noen endringer i løpet av de siste 10 årene. Rollen til Pseudomonas spp. Klebsiella spp. Og Enterobacter spp. Som regel forårsaker disse patogenene blodinfeksjon hos pasientene i ICU som er på kunstig ventilasjon av lungene (IVL) og parenteral ernæring, kirurgiske pasienter.

Etiologien til postnatal morbiditet er signifikant påvirket av lokalisering av primær septisk fokus. For eksempel, i etiologien av navleinfeksjonstype den ledende rolle spilt av stafylokokker og E. Coli, og i etiologien av kutan og rinokonyunktivalnogo septisk tilstand - stafylokokker og ß-hemolytiske streptokokker gruppe A. Spektrum av patogener av nosocomial infeksjon infeksjon avhenger av inngangs gate. For eksempel, når kateterisering septisk tilstand den dominerende rolle som spilles av staphylococcus eller blandet generalisert infeksjon forårsaket av staphylococcus assosiasjon med sopp av slekten Candida. Med abdominal sykehusinfeksjon, er enterobakterier, anaerober, ofte isolert.

De mest sannsynlige årsakene til neonatal sepsis, avhengig av plasseringen av det primære fokuset på infeksjon

Lokalisering av hovedfokus	De mest sannsynlige patogener
Umbilical sår	S. Aureus og E. Coli epidermidis
Lett	K. Pneumoniae S. Aureus et epidermidis Ps. Aeruginosa (med mekanisk ventilasjon) Acinetobacter spp. (med mekanisk ventilasjon)
Tarmene	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Magehulen (etter kirurgiske inngrep)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Aeruginosa anaerob
Hud, rhinokonjunktivareal	S. Epidermidis og aureus S. Pyogenes og viridans
Oropharynx og nasopharynx, mellomøret	S. Epidermidis og aureus S. Pyogenes og viridans E. Coli
Urinveiene	E. Coli og andre arter av Enterobacteriaceae familien Enterococcus spp.
Venøs seng (etter intravenøs kateterpåføring)	S. Aureus et epidermidis

Etiologien av generaliserte infeksjoner hos immunkompromitterte pasienter (inkludert et dypt umoden nyfødt) har også en rekke funksjoner og avhenger av arten av immunsuppresjon (ervervet immunsystemdysfunksjon, sekundær immunsvikt, medikament immunsuppresjon, medfødt, arvelig eller ervervet nøytropeni, primær immunsvikt og HIV- ). Det er ikke alltid en infeksjon som utvikler seg mot en slik bakgrunn, det er nettopp sepsis av nyfødte.

Patogenese av neonatal sepsis

Begynnelsen av sykdommen er tilstedeværelsen av et primært purulent fokus på bakgrunn av den opprinnelige sviktet av anti-infeksjonsbeskyttelse. I denne situasjonen fører massiv mikrobiell forurensning, som overskrider mulighetene for antimikrobiell beskyttelse, til gjennombrudd av den smittsomme opprinnelsen i den systemiske blodstrømmen til pasienten (bakterieemi).

De mest sannsynlige patogener av generaliserte infeksjoner i immundefekt hos spedbarn

Naturen av immundefekt	De mest sannsynlige patogener
Sekundære immundysfunksjoner, inkludert dysfunksjon i svangerskapets umodenhet	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes Sopp type Candida
Drug immunosuppresjon	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus sopp av slekten Aspergillus og Candida
Nøytropeni	S. Aureus E. Coli Fungi av slekten Candida
SPID	Opportunistisk mikroflora (sopp, mykobakterier, cytomegalovirus, etc.)
Primær immundefekter	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis Hemolytiske streptokokker av gruppe A

Bakteriemi, og antigenemia toksemi utløser en kaskade av beskyttende systemer i kroppen - SVR, og aktiverer immunsystemet mediatorer, proteiner, akutte fase av inflammasjon, blodkoagulering og antikoagulative system kallekriinovuyu-kinin-system, komplementsystemet etc. Den systemiske reaksjon av organismen til infeksjon barnet bryte inn i blodstrømmen en viktig rolle spilles av nøytrofile granulocytter, bestemmelse av tilstrekkeligheten av funksjon av andre celler og kroppssystemer. Nøytrofile granulocytter ha høy effektor-potensial og nesten umiddelbart reagerer på endringer i vev og celler i legemet, i stand til raskt å endre metabolismen i respons til en hvilken som helst stimulus, inntil utvikling av "respiratorisk utbrudd" og sekretoriske degranulering med utgivelsen av baktericide enzymer, genererer toksiske oksygenradikaler. Disse cellene syntetisere ikke bare inflammatoriske mediatorer komponenter koagulering og fibrinolyse-systemer, men også biologisk aktive stoffer som stimulerer cellevekst. Neutrofile granulocytter er i stand til å interagere med de inflammatoriske kaskade humorale systemer i organismen. Omfanget av baktericide og cytotoksisitet også i stor grad avhenge av aktiviteten til neutrofiler. Kationiske peptider av disse cellene ( "peptid-antibiotika", defensiner) har bakteriedrepende, soppdrepende og antiviral aktivitet.

I tillegg til ovennevnte, nøytrofile spille rollen som fagocytter. Betydningen av fagocytose utført av nøytrofile granulocytter og makrofager avviker betydelig - den sanne fagocytose utføres makrofager. Neutrofil fagocytose, selv om det er mer intensiv enn den for de mononukleære celler, forårsaket av andre biokjemiske prosesser, fordi den oppgave de er forskjellige. Hovedfunksjonen til nøytrofiler er initiering av en inflammatorisk reaksjon. Biologisk aktive stoffer skilt nøytrofile granulocytter har proinflammatoriske orientering; blant dem skille cytokiner som arbeider i områder ved akutt inflammasjon (IL-8, IL-1, tumor nekrose faktor, granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor og granulocytt-kolonistimulerende faktor) og er involvert i den kroniske betennelses regulering (IL-6, y-interferon, transformerende vekstfaktor vekst). Neutrofiler syntetisere et stort utvalg av overflateklebemolekyler med hvilke de samvirker med vaskulære endoteliale celler i immunsystemet, vev og organer. Som et resultat av adhesjon av nøytrofiler selv endrer sensitiviteten til cytokiner og andre mediatorer, som tillater dem å reagere adekvat til endringer i vev og organer. Cytotoksisiteten av nøytrofile signifikant høyere enn den av dreper lymfoide celler (T-lymfocytter) og naturlige dreperceller (NK). Faktorer nøytrofil cytotoksisitet rettet mot kjernestrukturen av målcellene, de strukturelle elementer av den genetiske system av den absorberte gjenstanden ødeleggelse genomet ved hjelp av de faktorer som induserer apoptose (FIA). Celler som gjennomgår apoptose, fagocytose, og målene er raskt ødelagt.

Neutrofiler er aktivt fagocytere mikroorganismer, ikke bry seg om den sannheten av deres fordøyelse, avgir vesentlige mengder av det ekstracellulære rom av FIA, så raskt som mulig for å forårsake skade på det genetiske apparat av patogener. Effekten av nøytrofil granulat frigjøre innholdet på betennelse enorm. Innholds nøytrofile granuler induserer blodplateaggregasjon, produksjon av histamin, serotonin, proteaser, derivater av arakidonsyre, aktivatorer, blodkoagulering, komplement, kinin-kallekreinovoy system, etc .. FIA neutrofiler ødeleggende for en hvilken som helst celle på grunn føre til ødeleggelse av nukleoprotein komplekser genom.

Således, under betingelsene for den smittefarlige prosessen, starter neutrofiler initiert CBP, delta i presentasjonen av patogenantigenet for å aktivere en spesifikk immunrespons av organismen. Ved overdreven aktivering av nøytrofiler er deres cytotoksiske effekt ikke begrenset til fremmede celler, og realiseres i forhold til egne celler og kroppsvev.

Overdreven SVR ligger under hyperaktivering av hypotalamus-hypofysen-adrenal-systemet, som vanligvis gir en tilstrekkelig respons av kroppen til å stresse. Aktivering av dette systemet fører til frigjøring av ACTH og en økning i innholdet av kortisol i blodet. Overdreven aktivering av hypotalamus-hypofysen-adrenalsystemet i septisk sjokk fører til at fulminantforløpet av sykdommen fører til en utilstrekkelig respons på frigjøring av ACTH. Sammen med dette, er den funksjonelle aktiviteten til skjoldbruskkjertelen betydelig redusert, noe som er forbundet med en bremsing av oksidativ metabolisme, som begrenser den adaptive evnen til den nyfødte kropp. I alvorlig septisk tilstand (fulminant kurs, septisk sjokk) hos en rekke pasienter, reduseres innholdet av somatotropisk hormon (STH). Lavt innhold av STH i forhold til basal hyperkortisolami fremmer rask utvikling av nekrotiske prosesser (STG hemmer inflammatorisk prosess).

En annen manifestasjon av utilstrekkelig SVR - ukontrollert aktivering av blodkoagulasjon i et stadig trykkes fibrinolyse fører uunngåelig til thrombocytopathia og forbruk koagulopati.

Således SVR indusert ved overdreven aktivering av perifere blodneutrofiler, aktivering av hypothalamus-hypofyse-binyre-system og det hemostatiske system, ligger under det for dannelsen av multiorgansvikt, noe som fører til stort Homeostase forstyrrelser, noen ganger uforenlig med liv.

For mononukleære celler er nøytrofiler hjelperceller. Den viktigste rollen av monocytter og makrofager - den egentlige fagocytose med ytterligere grundig fordøyelse ødelagt av neutrofiler partikkel-målceller i seg selv nøytrofiler og inflammatorisk celle dendritter. Fagocytose, utført av makrofager, bidrar til å kvele prosesser av betennelse og helbredelse av skadede vev.

Dannelsen av mediator respons på bakteriell infeksjon av den underliggende SVR-syndrom - en genetisk kontrollert prosess som involverer celle-reseptorer som gjenkjenner forskjellige strukturer av mikrobiell opprinnelse, og indusering av ekspresjon av ikke-spesifikke motstandsfaktorer.

Syndrom CBP underbygger progressiv organ dysfunksjon, i noen tilfeller når graden av organsvikt. For patogenesen av septisk tilstand er den raske utviklingen av polyorganisk insuffisiens og dype hemostatiske lidelser karakteristiske. En av de tegn på nedsatt homeostase i blodinfeksjon - kraftig spredning av patogent mikroflora, som skaper forutsetninger for fremvekst av nye smittsomme foci og mer infective translokasjon inn i den systemiske sirkulasjon. For tiden populære konseptet hvorved Homeostase lidelser relatert til eksponering for blod endotoksin eller lipopolysakkarid kompleks endotoksin fra gram-negative bakterier, hurtig kolonisere de øvre deler av tynntarmen i et vev hypoksi. Endotoxin styrker CBP betydelig, provokerer forstyrrelser av homeostase, ildfast mot behandling av hypotensjon. Innføringen av antigener i blodet fører til uorganisering av CBP - mediator kaos. Antigene overbelastning - årsaken til alvorlig immunsuppresjon i en bakteriemi og svekket mikrosirkulasjonen, fremmer dannelsen av metastaser av purulent bære SVR toksinemiyu og antigenemia. Forstyrrelse av SVR er grunnlaget for utviklingen av septisk sjokk.

Symptomer på neonatal sepsis

Symptomer på neonatal sepsis, uavhengig av formen (eller pyosepticemia septikemi), karakterisert alvorligheten generelle tilstand hos den nyfødte. Uttrykt brudd av termoregulering (i begrepet nyfødte modne Morfofunktcionalnyj - feber, premature, undervektige barn, tynget med før sykdommen bakgrunn - progressiv hypotermi), nedsatt funksjonell status av sentralnervesystemet (progressiv depresjon). Preget av skitne-blek eller grå hud med gulsott og blødninger, områder Sclerema. Den marmorering av huden er uttrykt, akrocyanose er mulig. Tidlig er det og gulsott bygger raskt opp. Ofte utvikler et vanlig ødem syndrom. En tendens til spontan blødning er karakteristisk. Ansiktsfunksjonene er ofte pekte.

Respirasjonssvikt utvikles uten inflammatoriske endringer på røntgen, hjerteskader ofte forekommer på den type toksiske kardiomyopati, ledsaget av utvikling av akutt hjertesvikt. Karakterisert ved en økning av milten og leveren størrelse, oppblåsthet, uttrykt venøs nettverk på den fremre abdominalvegg, som ofte observeres oppkast, oppkast og anoreksi, feilfunksjon i mage-tarmkanalen til enteroparesis. Vanligvis mangler vektøkning, dannelse av hypotrofi.

For premature barn vanligvis subakutt denne sykdommen som forstyrrelser i luft syndrom (dyspné med perioder bradypnea eller apné), bradykardi refleks suger lidelser, tendens til nedkjøling. Ovennevnte symptomer på neonatal sepsis gjenspeiler ulike grader av utvikling av multippel organsvikt. Den mest typiske syndromer av multippel organsvikt i blodinfeksjon, og deres karakteristiske forandringer, detekterbare med laboratoriemetoder og instrument undersøkelser er gjengitt i tabellen.

Primær septisk ildsted

Som det ble nevnt ovenfor, er det i de fleste tilfeller mulig å oppdage et primært septisk fokus ved å studere klinisk bilde av sykdommen med sen neonatal sepsis.

Etter introduksjonen av primær kirurgisk behandling av navlestrengen, ble forekomsten av omfalitt redusert; Foreløpig forekommer disse sykdommene i ikke mer enn en tredjedel av tilfellene. På denne bakgrunn økte forekomsten av lunge (opptil 20-25%) og intestinal septisk tilstand (ikke mindre enn 20%) betydelig. Andre lokaliseringer av hovedfokus er mye mindre vanlige og overstiger ikke 2-6%. I enkelte tilfeller kan infeksjonsporten ikke bli etablert. Dette gjelder spesielt for barn med liten svangerskapsalder, i hvilken endringsprosessene er dårlig uttrykt.

Kliniske og laboratoriekriterier for organsvikt i septisk tilstand (Balk R. Et al., 2001, i modifisering)

Lokalisering av lesjoner	Kliniske kriterier	Laboratorieindikatorer
åndedrettssystemet	Tachypnea, ortopedi, cyanose, IVL med eller uten positivt sluttuttrykk (PEP)	PaO2 <70 mmHg. SaO2 <90%. Endringer i syre-base tilstand
Nyrer	Oliguria, anuria, ødem syndrom	Økning i kreatinin og urea nivåer
Leveren	Økt leverstørrelse, gulsott	Hyperbilirubinemi (hos nyfødte på grunn av økning i den indirekte fraksjonen). Økt ACT, ALT, LDH. Mr. Ipoproteinemiya
Cardio- vaskulære systemet	Takykardi, hypotensjon, utvidelse av hjertegrensene, en tendens til bradykardi, behovet for hemodynamisk støtte	Endring i sentralt venetrykk, pulmonal arterie kiletrykk. Reduksjon av ejektionsfraksjonen. Redusert hjerteutgang
Hemostase system	Blødning, nekrose	Trombocytopeni. Prothrombintidsforlengelse eller APTT. Tegn på DIC syndrom
Gastro tarmkanalen	Intestinal parese, oppkast, oppkast, avføring avføring, umulighet av enteral fôring	Disʙioz
Endokrine system	Binyreinsuffisiens, hypothyroidisme av skjoldbruskkjertelen	Reduksjon av kortisol. Reduksjon av innholdet av triiodotyronin og tyroksin ved en normal konsentrasjon av skjoldbruskstimulerende hormon
Immunsystem	Splenomegali, utilsiktet involusjon av tymus, nosokomial infeksjon	Leukocytose, leukopeni, lymfopeni. Neutrofilindeksen (NI)> 0,3. Øk innholdet av C-reaktivt protein. Brudd på forholdet mellom subpopulasjoner av lymfocytter. Brudd på fordøyelsesfunksjonen av fagocytter. Disimmunoglobulinemiya
Nerve Systemet	Inhibering eller eksitasjon av CNS-funksjoner, kramper	Økning i nivået av protein i cerebrospinalvæsken med normal cytose. Økning i CSF-trykk

Septikemi

Septikemi er klinisk preget av utvikling av toksisk og multippel organsvikt i bakgrunnen av det primære purulente inflammatoriske fokuset. For medfødt tidlig septikemi er preget av tilstedeværelsen av isolerte symptomer på smittsom toksisitet og organsvikt i fravær av primær purulent fokus.

Pyosepticemia

Pyosepticemia karakterisert ved utviklingen av en eller flere sentre for å definere kliniske trekk og forløpet av sykdommen. Blant de metastaser av sepsis neonatal meningitt inntar førsteplassen (mer enn halvparten av tilfellene), den andre og tredje - osteomyelitt og abscessed lungebetennelse. Andre lokaliserings piemicheskih foci (nyre og lever abscesser, septisk artritt, mediastinitis, Panophthalmitis, phlegmon av magesekken, tarmer og andre.) Er mye mindre vanlig, sammen som utgjør ikke mer enn 10% av alle tilfeller av neonatal sepsis.

Septisk sjokk

Septisk sjokk, ifølge ulike forfattere, observeres hos 10-15% av neonatal sepsis, med samme frekvens med septikemi og septikopyemi. I 80-85% av tilfellene utvikler septisk sjokk i en septisk tilstand forårsaket av gram-negative baciller. Kokkov etiologi av sykdommen fører sjelden til utvikling av sjokk. Unntaket er streptokokker gruppe B og enterokokker (70-80%). Dødelighet i utviklingen av septisk sjokk er mer enn 40%.

Det kliniske bildet av septisk sjokk hos spedbarn er preget av rask og noen ganger katastrofale økning i alvorlighetsgraden av tilstanden utvikler hypotermi, blek hud, depresjon ubetingede reflekser, takykardi og bradykardi, økende kortpustethet uten infiltrerende endringer på X-ray av lungene, blødning fra injeksjonsstedet, petechial utslett eller blødning med slimhinner, pastovnost eller puffiness av vev. Mulig eksokoksisk effekt på bakgrunn av hevelse av vev og organer, spesielt parenkymale.

Det mest karakteristiske tegn er den økende arterielle hypotensjonen, ildfast mot introduksjonen av adrenomimetika. Sjokket kjennetegnes også av utviklingen av syndromet av disseminert intravaskulær koagulasjon (DVS) med trombocytopeni og forbrukskoagulopati, depresjon av fibrinolyse. Sammen med blødning raskt dannes multiple nekrose, inklusive veggene i tynntarmen, renal cortical avdelinger av myokard, hjernen og andre organer, som bestemmer strengheten av pasientens tilstand.

Shock ledsaget av sterke hormon dysfunksjon som hyper-kortisolemi, konsentrasjoner fallende skjoldbruskkjertelhormoner, tyreotrope hormoner og hypofysen somatotropic, hyperinsulinisme. Med støt er det uttalt brudd på nesten alle kaskademekanismer for homeostase-regulering, inkludert systemisk mediatorrespons av organismen, som erkjenner karakteren "mediator kaos".

Kurset og resultatet av neonatal sepsis

Sepsier av nyfødte er tilskrevet acykliske smittsomme sykdommer; uten behandling eller med utilstrekkelig behandling fører tilstanden nesten alltid til døden.

Utviklingen av septisk sjokk ved sykdomsutbruddet kan føre til lynrask septisk tilstand med katastrofal forverring av tilstanden, multippel organsvikt og symptomer på DIC-syndrom. Det dødelige utfallet skjer innen 3-5 dager etter sykdommen. Sepsier av nyfødte opptrer lynrask i ca 15% av tilfellene, blant kirurgiske pasienter og med sykehusblodinfeksjon, når utviklingsformen for denne formelen 20-25%.

I formelen for blod under sykdommen fulminant uttalt tendens til leukopeni, et skift til venstre leukocytt, nøytrofil økning indeks (NI), absolutt lymfopeni, og trombocytopeni, aneozinofiliya, monocytose. De oppførte endringene er typiske for tung SVR.

Hvis det i begynnelsen av sykdommen ikke er noe septisk sjokk eller det ble klart å bli stoppet, er det en akutt sykdom i sykdommen, med en varighet på opptil 8 uker. Denne varianten av sykdomsforløpet er observert i 80% av tilfellene. Dødelig utfall kan forekomme ved sykdommen 3-4 uker fra alvorlig multisorgfeil, uforenlig med livet.

Perioden av akutt manifestasjon av smitte opp til 14 dager, så kommer reparerende perioden som utryddelse karakteristiske symptomer på toxicosis, gradvise gjenoppbygging av den funksjonelle aktiviteten til de enkelte organer og systemer, hygienisering av metastaser. Konservert splenomegali, blekhet, labilitet av de sentrale og autonome nervesystemet, struma hud og slimhinner, undervekt inntil hypotrophy I-III grad.

I denne perioden, karakterisert ved en reduksjon i kroppens motstand, er det stor risiko for superinfeksjon av bakteriell, sopp- eller viral etiologi. Ofte kilden til superinfeksjon - den raske spredning av mikrofloraen til babyens tarmen; og muligens nosokomial infeksjon.

Hematologisk bilde i den septiske tilstandens akutte periode: merket leukocytose (sjeldnere - normale indekser eller leukopeni), skift av leukocyttformelen til venstre, økning av HI. Mulig trombocytopeni, eosinopeni, lymfopeni, tendensen til monocytose.

I reparasjonsperioden utvikler anemi av en omfordelende natur mild monocytose. Neutrofili i en tredjedel av tilfellene erstattes av nøytropeni. Tendensen til eosinofili er karakteristisk. I perifert blod kan basofiler og plasmaceller detekteres.

Klassifisering av nyfødt sepsis

Den generelt aksepterte kliniske klassifikasjonen av neonatal sepsis er foreløpig ikke tilgjengelig. Den siste kliniske klassifikasjonen av denne sykdommen i Russland ble publisert for over 15 år siden og oppfyller ikke moderne krav. I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer X-revisjon (ICD-10), som definerer diagnosekoden for statistikk, er "bakteriell sepsis av det nyfødte", kode P36, identifisert.

I motsetning til kodingsklassifiseringen er det nødvendig å ta hensyn til tidspunktet og betingelsene for forekomsten av en blodinfeksjon - utviklet før barnets fødsel, etter fødselen, når det er sammensatt av en klinisk klassifisering av sykdommen. Lokalisering av inngangsportene og / eller primær septisk fokus, kliniske trekk ved sykdommen. Disse parametrene karakteriserer det etiologiske spekteret av sykdommen, omfanget og arten av terapeutiske, forebyggende og anti-epidemiske tiltak. Det er disse parametrene som er nyttige ved klassifisering av neonatal sepsis.

Etter utviklingstid:

• tidlig nyfødt;
• sent neonatal.

Ved lokalisering av inngangsporten (primær septisk fokus):

• navle;
• lunge;
• huden;
• rinofaringealny;
• rinokonyunktivalny;
• otogenny;
• urogennыy;
• abdominalьnый;
• kateter;
• en annen. 

I henhold til klinisk form:

• septikemi; pyosepticemia.

Ved tilstedeværelse av symptomer på multippel organsvikt:

• septisk sjokk;
• akutt lungesvikt
• akutt hjertesvikt;
• akutt nyresvikt
• akutt intestinal obstruksjon;
• akutt binyrebarksvikt;
• ødem i hjernen;
• sekundær immundysfunksjon;

DIC.

Når fosterets infantale eller intranatale infeksjon med en klinisk manifestasjon av sykdommen i de første 6 dagene av barnets liv, er det vanlig å snakke om tidlig sepsis av nyfødte. Dens egenskaper: intrauterin infeksjon, fravær av et primært smittsomt fokus og overvekt av den kliniske formen uten metastatisk piemicfoci (septikemi).

I den kliniske manifestasjonen av neonatal sepsis på den sjette og syvende dagen av livet og senere er det vanlig å snakke om sena neonatal septiktilstand. Dens funksjon er postnatal infeksjon. I dette tilfellet er infeksjons hovedfokus vanligvis tilstede, og sykdommen i to tredjedeler av tilfellene forekommer i form av septikopyemi.

Ovennevnte kliniske klassifikasjon av den neonatal septiske tilstanden er nært forbundet med spektret av de mest sannsynlige patogener, hvorav kunnskap er ekstremt viktig for det rasjonelle valget av primær antibiotikabehandling. Spekteret av mulige patogener varierer avhengig av plasseringen av inngangsportene til infeksjonen, og derfor bør denne parameteren angis i klinisk diagnose av en blodinfeksjon. Lokaliseringen av inngangsporten har en viss epidemiologisk betydning og er viktig for utviklingen av antiepidemiske og forebyggende tiltak. Det er navlestreng, kutan, otogen, rhinopharyngeal, urogenitalt, kateter, lunge, buk og andre, mindre vanlige infeksjoner.

Septikemi er en klinisk form for sykdommen, preget av tilstedeværelsen av mikrober og / eller deres toksiner i blodet på bakgrunn av alvorlige symptomer på infeksiøs toksisose, men uten dannelse av piemic foci. Morfologisk og histologisk er det mulig å oppdage tegn på mikrobial involvering og myelose av parenkymale organer.

Septikopaemi er en klinisk form for en blodinfeksjon som er preget av tilstedeværelsen av en eller flere piemiske, metastaseriske, purulent-inflammatoriske foci. Kriterium septikopieemii - den samme typen patogen, isolert fra fokus av betennelse og blod hos pasienten.

Syndrom av organsvikt bestemmer alvorlighetsgrad og utfall av sykdommen, som krever viss behandling, og derfor er det også tilrådelig å isolere dem i en klinisk diagnose. Blant dem, på grunn av alvorlighetsgraden av prognosen, fortjener spesiell oppmerksomhet et symptomatisk kompleks av septisk (infeksjonstoksisk) sjokk.

Ved septisk sjokk forstås utviklingen av progressiv arteriell hypotensjon, ikke assosiert med hypovolemi, i tilstander av en smittsom sykdom. Til tross for navnet, er septisk sjokk ikke ansett som en prediktor for en blodinfeksjon - tilstanden kan oppstå i andre alvorlige smittsomme sykdommer (peritonitt, meningitt, lungebetennelse, enteroklititt).

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnose av neonatal sepsis

Diagnose av neonatal sepsis består av flere stadier. Først av alt er det nødvendig å etablere eller anta en diagnose av septisk tilstand. Den andre fasen er den etiologiske diagnosen av sykdommen. Den tredje fasen er vurderingen av organ- og systembrudd, skift i homeostase.

Det første nivået av diagnose er mest vanskelig - til tross for mange års studie av en infeksjon i blodet hos barn er fortsatt ingen allment akseptert klinisk og laboratorie kriterier for diagnostisering av tilfredsstille kravene til evidensbasert medisin. En av årsakene til dette er at pasienten ikke har noe primært smittsomt fokus; Det ligger i morens kropp eller i morkaken. I tillegg er uttalt skilt SVR barn har i mange alvorlige infeksjonssykdommer (respiratory distress syndrome, arvelig aminoaciduria, etc.), og infeksiøs (nekrotiserende enterokolitt nyfødte, abscess, meningitt, etc.) natur.

Basert på den nåværende forståelsen av diagnosen av denne sykdommen, må sykdommen antas hos nyfødte i de første 6 dagene av livet i nærvær av alvorlig infeksiøs toksisose og tegn på CBP:

• langvarig (mer enn 3 dager) feber (> 37,5 ° С) eller progressiv hypotermi (<36,2 ° С);
• hyperleukocytose i de første 1-2 dagene av livet> 30x10 ⁹, etter 3-6 dagers levetid -> 20x10 ⁹, hos barn over 7 dager med liv -> 15x10 ⁹ / L eller leukopeni <4x10 ⁹ / l NO> 0.2 -0,3, trombocytopeni <100 x ^{10 9} / l;
• økning i innholdet av C-reaktivt protein i serum på mer enn 6 mg / l;
• økning i innholdet av procalcitonin i blodserumet mer enn 2 ng / ml;
• en økning i innholdet av IL-8 i serum på mer enn 100 pg / ml.

Tilstedeværelsen av minst tre av tegnene som er nevnt ovenfor er en god grunn til å anta en diagnose av en blodinfeksjon og umiddelbar utnevnelse av empirisk antibakteriell terapi og de nødvendige terapeutiske tiltak.

Ved nyfødte eldre enn 6 dager bør diagnosen septisk tilstand antas i nærvær av et primært infeksiøst inflammatorisk fokus (forbundet med miljøet) og minst tre av de nevnte tegnene på CBP. Gitt at diagnosen av en blodinfeksjon til dags dato har en klinisk status, anbefales det innen en periode på 5 til 7 dager å bekrefte det eller avvise det. Fraværet av en sammenheng mellom de kliniske symptomene på SVP og infeksjonen snakker mot diagnosen "neonatal sepsis" og krever ytterligere diagnostisk søk.

Diagnosen av septisk tilstand med sikkerhet tilstedeværelsen av det primære settet-inflammatorisk fokus av infeksiøs eller purulent metastaser med patogen isolert fra blod også forutsatt at minst tre attributter SVR.

Bakterier anses ikke som et diagnostisk tegn på sykdommen; denne tilstanden kan observeres med enhver smittsom sykdom av bakteriell natur. Etablering av bakteremi er viktig for å bestemme etiologien og begrunnelsen for rasjonell antibakteriell behandling (den andre fasen av diagnosen). Sammen med studien av hemokultur, inneholder etiologisk diagnose av neonatal sepsis en mikrobiologisk undersøkelse av primære og metastaseriske foci.

Mikrobiologisk undersøkelse av loci i kontakt med miljøet (conjunctiva, slimhinnen i nesen og munnen, hud, urin, avføring) og ikke er involvert i primær purulent inflammatorisk fokus, kan ikke brukes for å etablere en etiologisk diagnose av septisk tilstand. Samtidig mikrobiologisk undersøkelse av disse medier er vist å vurdere omfanget og arten av dysbiosis - en permanent satellitter blod infeksjoner på grunn av nedsatt immunologiske reaktivitet pasientens kropp (det tredje trinn i diagnose). Den ovennevnte er de viktigste kliniske og laboratoriemessige, instrumentale egenskaper ved multiorgansvikt, sepsis medfølgende nyfødte og bestemmer dens utfall. Overvåking av disse parametrene er nødvendig for organiseringen av adekvat behandling.

[16], [17], [18], [19],

Differensiell diagnose av neonatal sepsis

Differensialdiagnose av neonatal sepsis er nødvendig med tunge lokaliserte suppurative inflammatoriske sykdommer (purulent peritonitt, purulent mediastinitis, purulent og nekrotiserende lungebetennelse, purulent meningitt, abscess hematogenous osteomyelitt, neonatal nekrotiserende enterokolitt), som også forekommer med CBP egenskaper. I motsetning til dette, den sykdom, er sykdommen kjennetegnet slik nært forhold mellom tilstedeværelsen av purulent fokus SVR og forskjellige funksjoner, og disse funksjonene kopping kort tid etter omstilling ildsted. Ikke desto mindre, den viktigste retninger og prinsipper for behandling av antibiotisk terapi for infeksjoner i blod, og alvorlige kroniske inflammatoriske sykdommer av bakteriell opprinnelse er identiske.

Sepsis nyfødte må skilles fra generalisert (septik) former av bakterielle infeksjoner forårsaket av patogene midler (salmonelloznaya pyosepticemia og septicemia, disseminert tuberkulose, etc.). Den riktige diagnosen av disse sykdommene bestemmer arten og omfanget av anti-epidemiske tiltak, utnevnelsen av spesifikk antibiotikabehandling. Grunnlaget for differensialdiagnose er den epidemiologiske anamnesen og dataene fra bakteriologisk og serologisk undersøkelse av materialene tatt fra pasienten.

Når differensialdiagnose av denne sykdommen og medfødte generaliserte former av virusinfeksjoner (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, etc.) bekreftelse sistnevnte viser seg immunocorrecting og spesifikk antiviral terapi, å begrense bruken av antibiotika. For dette formål er forskning utført Immunocyto- ved polymerase-kjedereaksjon (PCR) blod, cerebrospinalvæske og urin, serumprøve.

Sepsis hos nyfødt bør differensieres fra gener mykoser, spesielt Candida, mye mindre - med aspergillose, for å rettferdiggjøre utnevnelsen av soppmidler, innskrenke eller kansellering av antibiotika og avgrense taktikk immunocorrective behandling. Differensialdiagnose er basert på resultatene av mikroskopisk og mykologisk (seeding onsdag Saburo) blodprøver, cerebrospinal væske, separert piemicheskih foci.

I nyfødte må sepsis differensieres med en arvelig patologi av aminosyre metabolisme, ledsaget av alle tegn på CBP, men ikke krever antibiotikabehandling. Når genetiske defekter i aminosyremetabolismen er rask forverring av spedbarnet kort tid etter fødselen, utvikler dyspné, pulmonær hjertesykdom, CNS-depresjon, hypotermi, leukopeni, trombocytopeni, anemi. Et karakteristisk trekk ved defektutvekslingsaminosyrene - vedvarende intensiv metabolsk acidose, er mulig utseende av en uttalt lukt fra pasienten. Det er ikke utelukket bakteremi, som viser en alvorlig dysbiose og en nedgang i kroppens motstand. Hovedmetoden for differensialdiagnose er en biokjemisk blodprøve (påvisning av patologisk syreemi) i kombinasjon med ikke-herdbar metabolisk acidose.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandling av neonatal sepsis

Behandling av nyfødt sepsis bør omfatte følgende samtidige aktiviteter:

1. etiologiske Terapi - innvirkning på forårsakende agent, inkludert den lokale behandling av omorganisering av de primære og metastatiske lesjoner, systemisk antibakteriell behandling og korreksjon av hudsykdommer biocenosis og slimhinner;
2. patogenetisk behandling - virkningen på pasientens kropp, inkludert behandling rettet mot korrigering av brudd på homeostase, inkludert immunreaksjoner.

Etiologisk behandling av neonatal sepsis

Antibakteriell behandling er den kardinale metoden for etiologisk behandling av septisk tilstand. Hvis det er mistanke om sepsis hos nyfødte, er antibiotika i de aller fleste tilfeller foreskrevet empirisk, basert på antagelsen om det mest sannsynlige spekteret av mulige årsaksmessige infeksjonsmidler i denne pasienten.

Generelle bestemmelser for valg av antibakteriell terapi:

1. Valget av medikamenter ved begynnelsen av behandlingen (opp for å klargjøre etiologien av sykdommen) utføres avhengig av tiden for forekomst (kongenital, post-natal), forekomst forhold (fellesskap-ervervet, sykehus - i en terapeutisk eller kirurgisk avdeling, ICU), stedet for den primære septisk fokus.
2. Valgfrie legemidler i empirisk terapi betraktes som antibiotika i form av en kombinasjon av antibakterielle legemidler med en bakteriedrepende virkningstype, aktiv mot potensielt mulige årsaker til denne sykdommen (de-eskaleringsprinsippet). Ved å klargjøre mikrofloraens natur, er dens følsomhet korrigert ved å endre stoffet, bytte til monoterapi eller preparater med et smalt spekter av virkning.
3. Ved valg av antibiotika bør man foretrekke systemiske legemidler som trenger inn i kroppens biologiske barrierer og skaper en tilstrekkelig terapeutisk konsentrasjon i cerebrospinalvæske, hjernesubstans og andre vev (bein, lunge osv.).
4. I alle tilfeller er det ønskelig å foreskrive minst giftige antibiotika, gitt arten av organskader, og unngår en kraftig økning i endotoksinkonsentrasjonen i blodet, noe som reduserer risikoen for sjokk.
5. Foretrukne preparater med muligheten for intravenøs administrering.

Programmet for empirisk antibakteriell behandling av neonatal sepsis

Egenskaper for septisk tilstand	Narkotika av valg	Alternative stoffer
Tidlig	Ampicillin + aminoglikozidı	Tredje generasjon cefalosporiner + aminoglykosider
Umbilical	Aminopenicilliner eller oksacillin + aminoglykosider. Tredje generasjon cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosider	Karbapenemы. Glikopeptidы. Linezolid
Kutan, rhinopharyngeal	Aminopenicilliner + aminoglykosider. Andre generasjon cefalosporiner + aminoglykosider	Glikopeptidы. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogen	Tredje generasjon cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosider	Glikopeptidы. Linezolid
Intestinal	Cefalosporiner III og IV generasjon + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede aminopenicilliner + aminoglykosider	Karbapenemer. aminoglykosider
Urogennыy	Cephalosporins III og IV generasjoner. Aminoglykosider	Karbapenemer
Iatrogen abdominal	Tredje generasjon cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon / sulbactam) + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede karboksylsyrer + aminoglykosider	Karʙapenemы. metronidazol
Mot neutropeni	Tredje generasjon cefalosporiner + aminoglykosider. glykopeptider	Karbapenemы. Glikopeptidы
Mot bakgrunnen av narkotika-indusert immunosuppresjon	Cefalosporiner III eller IV-generasjon + aminoglykosider. Glykopeptider	Karbapenemer. Linezolid. Inhibitorbeskyttede karboxypepenicilliner
Iatrogen kateterisering, pulmonal (IVL-assosiert)	Cefalosporiner av den tredje generasjonen med antisignogen effekt + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede karboksylsyrer + aminoglykosider. Glykopeptider + aminoglykosamid. Tredje generasjon cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon / sulbactam) + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede karboksylsyrer + aminoglykosider	Karʙapenemы. Linezolid. Glikopeptidы. Metronidazol. Linkozamidы

Til dags dato finnes det ingen universell antimikrobiell medisin, en kombinasjon av legemidler eller et behandlingsregime, med samme effekt som herder nyfødte. Det er bare anbefalt ordninger for valg av antibakterielle legemidler. Rasjonelt valg av medisiner i hvert tilfelle avhenger av pasientens individuelle egenskaper, regionale data om de mest sannsynlige patogener, deres følsomhet over for antibiotika.

Observasjon av et sykt barn i perioden med antibakteriell behandling inkluderer følgende parametere:

• Vurdering av den totale effektiviteten av antibiotikabehandling
• vurdering av effektiviteten av sanering av primære og metastasiske foci, søket etter nyutviklet purulent foci;
• kontroll av effekten av antibiotikabehandling på bioksenosen til kroppens viktigste loki og dens korreksjon;
• kontroll av mulige giftige og uønskede effekter, forebygging og behandling.

Antibakteriell terapi anses å være effektiv, mot hvilken stabilisering eller forbedring av pasientens tilstand oppstår innen 48 timer.

Ineffektiv behandling vurderes, mot bakgrunnen av hvilke innen 48 timer er det en økning i alvorlighetsgraden av tilstanden og organsvikt; Ineffektivitet av terapi er grunnlaget for bytte til et alternativt behandlingsregime.

Ved sepsis av nyfødte forårsaket av en gram-negativ mikroflora, kan effektiv antibiotikabehandling være årsaken til forverring av pasientens tilstand på grunn av frigjøring av endotoksin fra de døende bakteriene. I denne forbindelse, når du velger antibiotika, bør du foretrekke stoffer som ikke forårsaker betydelig inntak av endotoksin i blodet. Antibakteriell behandling utføres mot bakgrunn av tilstrekkelig avgiftning, inkludert infusjonsterapi og intravenøs immunoglobulin, beriket (pentaglobin).

Varigheten av vellykket antibakteriell terapi er minst 3-4 uker med unntak av aminoglykosider, varigheten av behandlingen, som ikke bør overstige 10 dager. Behandlingsforløpet med det samme stoffet med tilstrekkelig effektivitet kan nå 3 uker.

Grunnen for kansellering av antibakterielle midler bør vurderes det primære og sanitær piemicheskih brennpunkter, fravær av nye metastatiske lesjoner, behandling av akutte symptomer SVR motstandsdyktig vektøkning normalisering perifere leukocytter og blodplater.

Fullstendig restaurering av funksjonene til organer og systemer, forsvinden av blek, splenomegali og anemi forekommer mye senere (ikke tidligere enn 4-6 uker fra starten av behandlingen). Disse kliniske symptomene av seg selv krever ikke utnevnelse av antibakterielle legemidler, bare gjenopprettende behandling er nødvendig.

Gitt behovet for langvarig intensiv antibiotikabehandling, betydelig rolle av dysbiosis i patogenesen av sepsis i nyfødte, er det tilrådelig å kombinere med antibakteriell behandling "terapi støtte". Det omfatter ko-administrering av probiotika (bifidumbakterin, laktobakterin, lineks) og antimykotika flukonazol (Diflucan, forkan) i en dose på 5-7 mg / (kghsut) i en resepsjon. Lav terapeutisk og forebyggende effektivitet av nystatin, dets ekstremt lave biotilgjengelighet tillater ikke å anbefale det til forebygging av candidiasis hos nyfødte. Ketokonazol (Nizoral) for barn under 7 år anbefales ikke.

Sammen med probiotika og soppmidler for forebygging av dysbiosis viktig organisasjon hygienetiltak (hygienisk behandling av huden og synlige slimhinner, svømming) og riktig fôring. Absolutt tilførsel av morsmelk (amming, innfødt melk fra en flaske eller innføring av melk gjennom en sonde avhengig av tilstanden til babyen) er helt vist. I fravær av human melk ved anvendelse av en blanding tilpasset for spedbarn mating anriket bifidobakterier (gjæret melkeblanding "Agusha", "NAS gjæret" acidofile blanding "Baby"). Det bør huskes at hos barn med alvorlig acidose gir gjærte melkblandinger ofte oppkast. I dette tilfelle er det tilrådelig å bruke en tilpasset frisk blanding anriket med prebiotika, lav-laktosemyse laget i ( "Nutrilon komfort", "low-laktose Nutrilon", "AL-110" og andre.). Premature barn når mor agalactiae bruker spesialtilpassede formler for tidlig ( "ALPRO", "Nenatal", "Fresopre" og andre.).

Sanering av primære septiske og pyemiske foci selv ved kirurgisk inngrep er en obligatorisk del av etiotropisk behandling av neonatal sepsis.

[26], [27], [28], [29], [30],

Patogenetisk behandling av neonatal sepsis

Patogenetisk terapi for neonatal sepsis inkluderer følgende hovedområder:

• immunocorrection;
• avgiftning;
• restaurering av vann- og elektrolyttbalanse, syre-base tilstand;
• anti-sjokk terapi;
• restaurering av hovedorganets og kroppssystemets funksjoner.

Immunokorrigerende terapi

Arsenalet av metoder og midler til immunkorreksjon, som for tiden brukes til behandling av neonatal sepsis, er svært omfattende. "Aggressive" metoder inkluderer delvis utveksling blodtransfusjon, hemosorption og plasmaferese. De brukes bare i ekstremt alvorlige tilfeller av fulminant neonatal sepsis, med det utviklede kliniske bildet av septisk sjokk og den umiddelbare trusselen om død. Disse metodene kan redusere graden av endotoksinemi, redusere den antigeniske belastningen på immunkompetente og fagocytiske blodceller, kompensere innholdet av opsoniner og immunoglobuliner i blodet.

Nyfødte med sepsis, ledsaget av en absolutt neutropeni, såvel som med økende nøytrofile indeks større enn 0,5 blir brukt for det formål å immuntransfusjon av leukocytter eller slurry leukoconcentrate gjennomstrømningshastighet på 20 ml / kg kroppsvekt hver 12 timer barn for å oppnå en konsentrasjon av leukocytter 4-5h10 ⁹ / l perifert blod. Denne behandlingsmetoden er berettiget nøkkelverdi av nøytrofiler i patogenesen SVR nyfødte med sepsis.

For tiden foreskrives i økende grad istedenfor transfusjoner av en suspensjon av leukocytter, rekombinante granulocytter eller granulocyt-makrofag kolonistimulerende faktorer. Legemidlene er foreskrevet fra beregning av pasientens 5 μg / kg kroppsvekt i 5-7 dager. Man må huske at den terapeutiske effekt på grunn av en økning i antall leukocytter i perifert blod, er satt til den 3-4-th dag av behandlingen, i forbindelse med fulminant sykdom transfusjon av leukocytt-suspensjon foretrekke. Kanskje den kombinerte bruken av disse metodene. Bruken av rekombinante granulocytkolonistimulerende faktor øker signifikant pasientens overlevelsesrate.

Store forhåpninger er plassert på bruk av polyklonale antistoffpreparater. I dette området er det ledende stedet okkupert av immunglobuliner for intravenøs administrering. Bruk av immunoglobuliner hos barn er patogenetisk begrunnet. Konsentrasjonen av IgM og IgA i nyfødtperioden er lav og øker kun etter 3 ukers levetid. Denne tilstanden kalles fysiologisk hypogammaglobulinemi hos nyfødte; hos premature spedbarn er hypogammaglobulinemi enda mer uttalt.

Under forhold med alvorlig smittsom bakteriell etiologi prosess fysiologisk hypogammaglobulinemi babyen dramatisk forverret som kan føre til tung utplassering av generalisert infeksjon. Samtidige effekter av bakteriell antigenemi og toksemi forverrer forgiftning og fører til forstyrrelse av normale intercellulære interaksjoner i immunresponsen som forverres av flere organsvikt.

For å maksimere effektiviteten av antiinfeksjonsbehandling under septiske forhold, er kombinasjonen av antibakteriell terapi med intravenøs immunoglobulin mest hensiktsmessig. Hos spedbarn, særlig prematuritet, anbefales det å administrere legemidlet til et blodnivå på minst 500-800 mg%. Den anbefalte daglige dosen er 500-800 mg / kg kroppsvekt, og varigheten av administrasjonsforløpet er 3-6 dager. Immunoglobulin bør administreres så snart som mulig, umiddelbart etter at en smittsom diagnose er etablert, i tilstrekkelig volum. Utnevnelsen av intravenøs immunoglobulin i den 3-5. Uke av sykdommen er ineffektiv.

For intravenøs bruk av standard immunglobuliner (Ig preparater normal donor) :. Sandoglobinr, alfaglobin, Endobulin C / D4 Intraglobin, Octagam, naturlig immunglobulin, for intravenøs administrering, etc. Virkningsmekanismen og klinisk effekt tilnærmet identiske.

Spesielt effektive er preparater av immunoglobuliner beriget med IgM. I Russland er de representert av et enkelt stoff - pentaglobin (Biotest Pharma, Tyskland). Den inneholder 12% IgM (6 mg). Tilstedeværelsen av IgM i pentaglobinet (det første immunoglobulinet dannet som svar på antigenstimulering og bærende antistoffer mot endotoksin og kapsulære antigener av gram-negative bakterier) gjør stoffet ekstremt effektivt. I tillegg er IgM bedre enn andre Ig-klasser, fikser komplement, forbedrer opsonisering (preparering av bakterier for fagocytose). Intravenøs administrasjon av pentaglobin ledsages av en signifikant økning i IgM nivåer på den femte dag etter administrering.

Avgiftningsbehandling, korreksjon av elektrolyttforstyrrelser og syre-base tilstand

Avgiftning er en obligatorisk komponent i den patogenetiske behandlingen av akutt neonatal sepsis. Ofte utføres intravenøs dryppinfusjon av ferske frosne plasma- og glukose-saltløsninger. Friskt frosset plasma tilføres i kroppen til barnet antitrombin III, hvis konsentrasjon synker betraktelig ved sepsis nyfødte som ligger til grunn nedtrykking av fibrinolyse og utvikling av DIC. Ved beregning av volumet av infusatet brukes standard anbefalinger, tar hensyn til svangerskaps modenhet av barnets alder, kroppsvekt, tilstedeværelse av dehydrering eller edematous syndrom, feber, oppkast, diaré, mengden av enteral ernæring.

Andre metoder for avgiftning (hemosorpsjon, delvis utveksling blodtransfusjon, plasmaferese) brukes strengt i henhold til spesielle indikasjoner (lynstrøm) med passende teknisk støtte.

Infusjonsbehandling gjør det mulig å fylle opp volumet av sirkulerende blod, korrigere elektrolyttforstyrrelser og forbedre hemorheologiske egenskaper av blodet. Til dette formål, bruk rheopolyglucin, dopamin, komplamin, oppløsninger av kalium, kalsium, magnesium.

For å korrigere syre-basestaten, har tilstrekkelig oksygenbehandling blitt vist, intensiteten og teknikken avhenger av pasientens tilstand (fra tilførsel av fuktet og oppvarmet oksygen gjennom masken eller nasekateterne til ventilatoren).

I en rekke tilfeller (umulighet for fôring) kombineres infusjonsbehandling med parenteral ernæring av spedbarnet, inkludert aminosyreoppløsninger i infusjonsvæsken.

For å maksimere den hvile i akutte kliniske tegn på toksisitet i septisk tilstand, septisk sjokk tilrådelig å holde barnet inkubator ved en temperatur som ikke er lavere enn 30 ° C og en fuktighet under 60%.

Korrigering av vitale funksjoner utføres under skjermkontrollen, som inkluderer:

• vurdering av parametrene for syre-basestaten, pO2;
• bestemmelse av hemoglobinkonsentrasjon, hematokrit;
• vurdering av glukose, kreatinin (urea), kalium, natrium, kalsium, magnesium, i henhold til indikasjoner - bilirubin, aktivitet av transaminaser og andre indikatorer;
• evaluering av blodtrykk, fjerning av elektrokardiogrammet.

[31], [32], [33], [34], [35]

Anti-sjokkterapi

Septisk sjokk er det mest formidable symptomet på nyfødt sepsis, hvor dødeligheten overstiger 50%. Hovedkomponentene i sjokk pathogenetic - intensiv SVR med proinflammatory orientert, snu i en sen fase av scenen sjokk "mellommann kaos"; ekstrem spenning adaptiv respons av hypothalamus-hypofyse-binyre-system, fulgt av oppbrytning av adaptive mekanismer, symptomer skjult eller åpen adrenal svikt, hypotyroidisme, hypofyse feilregulering og utvikling av DIC inntil nesvortyvaemosti blod på grunn thrombocytopathy og ødeleggende koagulopati. Alvorlig multiorganfeil følger alltid septisk sjokk. Behandling av sjokk omfatter tre hovedområder:

• intravenøse immunoglobuliner (fortrinnsvis immunglobulin, beriket med IgM), som tillater å redusere konsentrasjonen i blodet og syntesen av proinflammatoriske cytokiner;
• innføring av lave doser glukokortikoider, som gjør det mulig å stoppe latent adrenalinsuffisiens og aktivere reservefunksjonene i hypotalamus-hypofysen-adrenal systemet;
• korreksjon av hemostase, inkludert daglig transfusjon av frosset plasma, administrering av heparinnatrium i en dose på 50-100 mg / kg kroppsvekt.

Ved behandling av septisk sjokk, i tillegg til ovennevnte retninger, inkluderer støtte for funksjonene til vitale organer og systemer.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],

Restorativ behandling av neonatal sepsis

Restorativ behandling begynner når symptomene på smittsom toksisitet forsvinner. I løpet av denne perioden er barn svært utsatt for superinfeksjon, risikoen for aktivering av intestinal mikroflora og utvikling av intensiv dysbiose er høy. I denne forbindelse legges det stor vekt på riktigheten av det hygieniske regimet og rasjonaliteten til å mate barnet.

I gjenvinningsperiode er det tilrådelig å organisere en felles barn bli hos moren, isolere den fra andre pasienter avdeling, som sikrer streng overholdelse av hygienisk regime, korrigering av intestinal biocenosis utnevne antisoppmidler (om nødvendig) og tillater amming. Det anbefales å utføre metabolisk terapi rettet mot å gjenopprette oksidative intracellulære prosesser, opprettholde anabole metabolisme. Til dette formål benyttes vitaminkomplekser, essensielle aminosyrer, enzymer.

Hvis sepsis av nyfødte er ledsaget av alvorlig nedsatt immunitet, bekreftet ved laboratorietester, indikeres immunterapi. I utvinningsperioden, avhengig av arten av immunforstyrrelser, kan det foreskrives lycopid, azoksim, interferoner. Spesiell oppmerksomhet er lagt på restaureringen av den funksjonelle aktiviteten til individuelle organer og systemer.