Lupus erythematosus og lupusnefritt

Systemisk lupus erythematosus er den vanligste sykdommen fra gruppen av diffuse bindevevssykdommer, som utvikler seg på grunnlag av genetisk ufullkommenhet i immunsystemet og er preget av produksjon av et bredt spekter av autoantistoffer mot komponenter i cellekjernen og cytoplasmaet, et brudd på den cellulære immunitetskoblingen, noe som fører til utvikling av betennelse i immunkomplekset.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten av systemisk lupus erythematosus i europeiske land er 40 per 100 000 innbyggere, og insidensen er 5–7 tilfeller per 100 000 innbyggere, og disse tallene avhenger av rase, alder og kjønn. Mer enn 70 % av pasientene blir syke i alderen 14–40 år, og toppinsidensen er ved 14–25 år. Systemisk lupus erythematosus utvikler seg hos kvinner i fertil alder 7–9 ganger oftere enn hos menn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til lupus erythematosus og lupus nefritt.

Årsaken til systemisk lupus erythematosus er ukjent og regnes for tiden som en multigen sykdom, ettersom en rekke faktorer (genetiske, seksuelle, miljømessige) er identifisert som spiller en rolle i utviklingen av immunforstyrrelser som ligger til grunn for sykdommen.

• Betydningen av genetiske faktorer bekreftes av sykdommens rasemessige egenskaper, den høye frekvensen av utvikling av patologien hos individer med visse haplotyper av HLA-systemet, dens høye forekomst blant slektninger til pasienter, samt hos individer med mangel på tidlige komponenter i komplementsystemet (spesielt C2-komponenten).
• Kjønnshormonenes rolle i etiologien fremgår av den betydelige overvekten av kvinner blant pasienter med systemisk lupus erythematosus, som er assosiert med østrogeners evne til å undertrykke immuntoleranse og clearance av sirkulerende immunkomplekser av mononukleære fagocytter. Betydningen av hyperøstrogenemi understrekes av den høye hyppigheten av debut og forverring av systemisk lupus erythematosus under graviditet og etter fødsel, samt den nylige økningen i forekomsten av kvinner i postmenopausen som tar hormonbehandling med legemidler som inneholder østrogener.
• Blant miljøfaktorene gis ultrafiolett stråling (debut eller forverring av sykdommen etter solinnstråling) størst betydning. Årsaken til dette er uklar, men det antas at hudskader forårsaket av eksponering for denne strålingen øker uttrykket av autoantigener og dermed immunresponsen.
• Andre eksogene faktorer som ofte forårsaker utviklingen av sykdommen inkluderer legemidler (hydralazin, isoniazid, metyldopa) og infeksjoner (inkludert virale).

Lupusnefritt er en typisk immunkompleksnefritt, hvis utviklingsmekanisme gjenspeiler patogenesen til systemisk lupus erythematosus som helhet. Ved systemisk lupus erythematosus forekommer polyklonal aktivering av B-celler, som kan være forårsaket av både en primær genetisk defekt og en dysfunksjon av T-lymfocytter og en reduksjon i forholdet mellom CD4 ⁺ - og CD8 ⁺ -celler. Uttalt aktivering av B-lymfocytter er ledsaget av produksjon av et bredt spekter av autoantistoffer (primært mot nukleære og cytoplasmatiske proteiner) med påfølgende dannelse av immunkomplekser.

Av største betydning i patogenesen av lupusnefritt er antistoffer mot dobbelttrådet (nativt) DNA, som korrelerer med aktiviteten til nefritt og finnes i både sirkulerende og fikserte immunkomplekser i glomeruli i nyrene.

Produksjon av antistoffer mot DNA som ikke er tilstede i fri form utenfor cellene (i kombinasjon med histoner danner det nukleosomer innenfor den komplekse strukturen til kjernekromatin) og dermed er utilgjengelig for immunsystemet, blir mulig på grunn av tap av immuntoleranse mot ens eget antigen. Dette fenomenet er igjen assosiert med en forstyrrelse av apoptoseprosessen - fysiologisk fjerning av gamle og skadede celler. Forstyrret apoptose fører til forekomst av frie nukleosomer, som, som et resultat av defekt fagocytose, sammen med andre komponenter i kjernen til døde celler, kommer inn i det ekstracellulære miljøet og stimulerer immunsystemet til å produsere autoantistoffer (primært antistoffer mot nukleosomer, hvorav noen er antistoffer mot DNA).

I tillegg til antistoffer mot DNA, skilles det ut en rekke autoantistoffer mot ulike cellestrukturer, hvis rolle i patogenesen av systemisk lupus erythematosus er forskjellig. Noen av dem har høy spesifisitet og patogenitet. Spesielt er anti-Sm-antistoffer patognomoniske for systemisk lupus erythematosus generelt og antas å tjene som en tidlig preklinisk markør for sykdommen, og anti-Ro- og anti-Clq-antistoffer er assosiert med alvorlig nyreskade. Tilstedeværelsen av antifosfolipidantistoffer er assosiert med utviklingen av antifosfolipidsyndrom ved systemisk lupus erythematosus (se "Nyreskade ved antifosfolipidsyndrom").

Avleiringer av immunkomplekser i nyreglomerulene dannes som et resultat av lokal dannelse eller avsetning av sirkulerende immunkomplekser. Dannelsen av avleiringer påvirkes av størrelsen, ladningen, aviditeten til immunkompleksene, mesangiets evne til å eliminere dem, og lokale intrarenale hemodynamiske faktorer. Antallet og lokaliseringen av immunavleiringer og alvorlighetsgraden av den inflammatoriske responsen i glomerulene er av viss betydning. Ved å forårsake aktivering av komplementsystemet fremmer immunkomplekser migrasjon av monocytter og lymfocytter inn i glomerulene, som utskiller cytokiner og andre inflammatoriske mediatorer som aktiverer koagulasjonskaskaden, cellulær proliferasjon og akkumulering av den ekstracellulære matriksen.

I tillegg til immunkomplekser spiller andre patogenetiske faktorer en rolle i utviklingen av lupusnefritt: endotelskade forårsaket av antifosfolipidantistoffer med påfølgende forstyrrelse av prostacyklinproduksjon og blodplateaktivering, noe som fører til mikrotrombose i glomerulære kapillærer, arteriell hypertensjon (alvorlighetsgraden skyldes aktiviteten til lupusnefritt) og hyperlipidemi ved nefrotisk syndrom. Disse faktorene bidrar til ytterligere skade på glomeruli.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomer lupus erythematosus og lupus nefritt.

Symptomene på lupusnefritt er polymorfe og består av en kombinasjon av ulike tegn, hvorav noen er spesifikke for systemisk lupus erythematosus.

• Økt kroppstemperatur (fra subfebril til høy feber).
• Hudlesjoner: De vanligste er erytem i ansiktet i form av en "sommerfugl", skiveformede utslett, men erytematøse utslett andre steder er mulige, samt sjeldnere typer hudlesjoner (urtikarie, hemorragisk, papulonekrotisk utslett, retikulær eller dendritisk livedo med sårdannelse).
• Leddskade er oftest representert av polyarthralgi og leddgikt i de små leddene i hendene, sjelden ledsaget av ledddeformasjon.
• Polyserositt (pleuritt, perikarditt ).
• Perifer vaskulitt: kapillærsykdom i fingertuppene, sjeldnere i håndflatene og fotsålene, cheilitt (vaskulitt rundt den røde kanten av leppene), enanthem i munnslimhinnen.
• Lungeskade: fibroserende alveolitt, diskoid atelektase, høy posisjon av diafragmaet, noe som fører til utvikling av restriktiv respirasjonssvikt.

Komplikasjoner og konsekvenser

Den patologiske prosessen involverer hud, ledd, serøse membraner, lunger, hjerte, men den største faren for pasientenes liv er skade på sentralnervesystemet og nyrene. Klinisk oppdages nyreskade (lupusnefritt) hos 50–70 % av pasientene.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostikk lupus erythematosus og lupus nefritt.

Med et omfattende klinisk bilde av systemisk lupus erythematosus er diagnosen lupus nefritt praktisk talt ikke vanskelig.

Diagnosen stilles ved tilstedeværelse av fire eller flere av de 11 diagnostiske kriteriene fra American Society of Rheumatology (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling lupus erythematosus og lupus nefritt.

Behandling av lupus erythematosus og lupusnefritt avhenger av sykdomsaktiviteten, den kliniske og morfologiske varianten av nefritt. Nyrebiopsi er nødvendig for å bestemme egenskapene til morfologiske endringer for å velge adekvat behandling, samt for å vurdere prognosen for sykdommen. Terapien bør samsvare med sykdomsaktiviteten: jo høyere aktivitet og jo mer alvorlige de kliniske og morfologiske tegnene på sykdommen er, desto tidligere bør aktiv behandling foreskrives. Betydelige fremskritt i behandlingen av lupusnefritt har blitt oppnådd de siste 20 årene på grunn av utviklingen av komplekse terapeutiske regimer, hovedsakelig inkludert to grupper av legemidler.

Prognose

I de siste tiårene har immunsuppressiv behandling hatt størst innvirkning på forløp og prognose for systemisk lupus erythematosus og lupusnefritt spesielt. Bruk av glukokortikoider først, og deretter cytostatika, førte til en økning i 5-års overlevelsesraten for pasienter med systemisk lupus erythematosus generelt fra 49 til 92 % (1960-1995), pasienter med lupusnefritt - fra 44 til 82 %, inkludert i den mest alvorlige, klasse IV - fra 17 til 82 %.

De viktigste faktorene for ugunstig nyreprognose hos pasienter med Yulchanochny-nefritt er forhøyede kreatininnivåer i blodet ved sykdomsdebut og arteriell hypertensjon. Ytterligere prognostiske faktorer inkluderer lang varighet av nefritt, forsinket immunsuppressiv behandling, høy proteinuri eller nefrotisk syndrom, trombocytopeni, hypokomplementemi, lav hematokrit, debut av systemisk lupus erythematosus i barndommen eller over 55 år, samt svart rase, røyking, mannlig kjønn og lav sosial status. Responsen på immunsuppressiv behandling, bestemt etter ett år av proteinurinivåer og kreatininkonsentrasjon i blodet, fungerer som en praktisk indikator for å vurdere den langsiktige nyreprognosen.

Dødsårsakene hos pasienter med lupusnefritt inkluderer nyresvikt, samt infeksjoner, inkludert sepsis, karsykdommer (koronar hjertesykdom, cerebrovaskulære komplikasjoner), tromboemboliske komplikasjoner, delvis assosiert med antifosfolipidsyndrom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]