Mesangiokapillær (membranproliferativ) glomerulonephritis

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonephritis - en variant av glomerulonephritis med en progressiv kurs er svært sjelden.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Morfologisk karakterisert proliferasjon av mesangialceller, skaper glomerulær lobulation ( "lobulær nefritt"), og fortykning av veggene i kapillærer eller to kretser - som følge av inntrengning av (inter) av mesangialceller. I henhold til plasseringen og typen av elektrontette innskudd er tre (noen ganger fire) type mesangiokapillær nefritt, som er identiske klinisk og har litt forskjellige laboratoriedata og resultater av transplantasjon. Oftest er det typer I og II. I type I immun avleiringer lokalisert under endotelet og glomerulær mesangial region (klassisk eller subendotel mesangiokapillær glomerulonefritt), med type II ( "tett avsetning sykdom"), spesielt osmiophil elektrontette avleiringer av uklar opprinnelse er plassert inne i grunnmembranen.

Frekvensen blant andre typer glomerulonephritis på 70-tallet var 10-20%; I de senere årene i Europa og Nord-Amerika har mesangiokapillær glomerulonephritis blitt mindre vanlig (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fører til mesangiokapillær (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Årsakene til mesangiokapillær glomerulonephritis er delt inn i virale og bakterielle infeksjoner. Ofte mesangiokapillær glomerulonefritt type I utvikles i infiserte HBV, men nylig trakk spesielt oppmerksom på forholdet mesangiokapillær glomerulonefritt type I med HCV. Hos 50-60% av pasientene med type I mesangiokapillær glomerulonephritis, infisert med HCV, oppdages kryoglobuliner. Det er tilfeller forbundet med streptokokkinfeksjon, infeksiøs endokarditt, og med utviklingen av glomerulonefritt mesangiokapillær i schistosomiasis, lungetuberkulose, malaria.

Sammen med idiopatisk skjema mesangiokapillær glomerulonefritt detektert i systemisk lupus erythematosus, blandet cryoglobulinemia, Sjøgrens syndrom, ulcerøs kolitt, sarkoidose, lymfomer og andre neoplasmer.

Genetiske faktorer kan spille en rolle i utviklingen av mesangiokapillær glomerulonephritis. Familiesaker av sykdommen hos søsken er beskrevet, så vel som i flere generasjoner.

En egenskap ved mesangiokapillær glomerulonephritis er hypokompleksemi med en reduksjon i nivået av C3- og / eller C4-komponenter, som spesielt oppdages i type II. Gipokomplementemiya på grunn av nedsatt syntese og katabolisme av komplement, så vel som tilstedeværelsen av spesifikt serum-immunoglobulin blod - C3 nefrittisk faktor rettet mot C3 konvertase.

Mesangiokapillær glomerulonephritis (ofte av type II) blir noen ganger kombinert med partiell lipodystrofi (en sykdom som også forekommer med hypokompleksemi).

Oftere er menn av ung alder syk, og også barn (alderen er yngre av type I). Hos de eldre er det sjeldent.

[12]

Symptomer mesangiokapillær (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Symptomer mesangiokapillær (membranoproliferative) glomerulonefritt samme for alle morfologiske variasjoner: karakterisert hematuria (10-20% transient brutto hematuri), proteinuri og nefrotisk syndrom (ofte med elementer ostronefriticheskogo), nedsatt nyrefunksjon. Mesangiokapillær Glomerulonefritt er årsaken til 10% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos voksne og 5% av barn. Arteriell hypertensjon  observeres ofte, noen ganger er den alvorlig.

Kombinasjonen av nefrotisk syndrom med hematuri og hypertensjon bør alltid være alarmerende angående muligheten for mesangiokapillær nephritis. Mulig  anemi  (som er forbundet med tilstedeværelsen av aktivert komplement på overflaten av erytrocytter). På type II beskrives en slags retinopati (diffuse bilaterale symmetriske lesjoner med gul farge).

Mesangiokapillær (membranoproliferative) glomerulonefritt ofte begynner med akutt nefrittisk syndrom med plutselig utvikling av  hematuri, proteinuri, ødem og hypertensjon; i dette tilfellet feilaktig diagnostisere akutt nephritis. Nesten 1/3 av pasientene, kan sykdommen manifestere seg som raskt progressiv nyresvikt med en "halvmåne" i nyrebiopsien.

På grunn av den hyppige kombinasjonen av mesangiokapillær glomerulonephritis med infeksjoner og systemiske sykdommer i hvert tilfelle, er et forsiktig søk etter samtidig patologi nødvendig.

Prosessen går kontinuerlig, spontane tilbakemeldinger er sjeldne. Mesangiokapillær glomerulonephritis er en av de mest ugunstige former; I mangel av behandling utvikles terminal nyresvikt om 10 år på nesten 50%, på 20 år - hos 90% av pasientene. Ifølge J.St. Cameron et al. (1983) var 10 års overlevelse av pasienter med nefrotisk syndrom 40%, pasienter uten nefrotisk syndrom - 85%. Som en spesiell egenskap av strømmen av mesangiokapillær glomerulonephritis, er det en "gradvis" progresjon og en relativt plutselig forverring av nyrefunksjon hos enkelte pasienter. Klinisk dårlige prognostiske tegn er tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom, diastolisk hypertensjon, nedsatt nyrefunksjon og påvisning av serologiske tegn på HCV- og HBV-infeksjon. Komplementet har ingen prognostisk verdi. Mesangiokapillær glomerulonephritis, spesielt type II, oppstår ofte i transplantatet.

Behandling mesangiokapillær (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Behandling av mesangiokapillær glomerulonephritis er fortsatt utilstrekkelig utviklet. En rekke foreslåtte tilnærminger har ikke tilstrekkelig begrunnelse, og mange forfattere virker omstridende. Uønskede prognostiske tegn - tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom og nedsatt nyrefunksjon fra begynnelsen av sykdommen. Hos pasienter med nefrotisk syndrom er 10-årig nyreoverlevelse ikke mer enn 50%.

Bør være klar over muligheten for sekundære former av glomerulonefritt mesangiokapillær som krever andre terapeutiske metoder: den mesangiokapillær glomerulonefritt i kroniske infeksjoner (inklusive i HBV og HCV-virusinfeksjon), cryoglobulinemia, så vel som forskjellige former for plasmacelle dyscrasias. I disse sykdommene kan antibakteriell terapi, alfa-interferon, plasmaferes eller kjemoterapi angis.

I andre pasienter, hvis idiopatisk mesangiokapillær glomerulonephritis er bekreftet, anbefales følgende tilnærminger.

Behandling av mesangiokapillær glomerulonephritis uten nefrotisk syndrom

Pasienter med proteinuri mindre enn 3 g / dag og normal CF i aktiv behandling trenger ikke; med hypertensjon er viktig streng kontroll av blodtrykk, fortrinnsvis ACE-hemmere; med stor proteinuri og redusert CF, er det mulig å bruke prednisolon og cytostatika eller en kombinasjon av aspirin og dipyridamol.

Behandling av mesangiokapillær glomerulonephritis med nefrotisk syndrom

Kortikosteroider / kortikosteroider og cytotoksiske midler

Ved det første angrepet av et nefrotisk syndrom og normal funksjon av nyrer er det mulig å begynne med kortikosteroider [1 mg / (kghsut) i 2 måneder]. I dette tilfellet er resultatene bedre hos barn som har størst erfaring med langvarig steroidbehandling.

Når kombinasjonen av kortikosteroider med resultater av cytostatika er bedre. R. Faedda et al. (1994) ved behandling av 19 pasienter med glukokortikoider (metylprednisolon første pulser, så oral prednisolon) og cyklofosfamid i gjennomsnitt over 10 års oppfølging (7,5 år) rapporterte remisjon hos 15 av 19 pasienter (40% av pasientene utviklet gonadal svikt); En del av pasientene hadde tilbakefall, som også var dårligere enn co-terapi. I vår gruppe av 28 pasienter mesangiokapillær glomerulonefritt behandlet med cytostatika (cyklofosfamid, azatioprin eller hlorbutin) i kombinasjon med prednisolon, 10-års renal overlevelsesraten var 71%, signifikant høyere enn vanligvis observeres i ubehandlet nefrotikov med mesangiokapillær glomerulonefritt. I en annen studie 9 av kritisk syke mesangiokapillær glomerulonefritt behandlet med cyklofosfamid pulser, de beste resultater (100% renal overlevelse etter 7 år), fiksert i 4 pasienter med høy indeks morfologisk aktivitet (> 4) mottatt i 6 måneder minst 6 gram av stoffet. På samme tid, i 5 pasienter med samme indeks aktivitet, men mindre aktiv behandlet (mottatt minst 6 gram av stoffet), renal overlevelse var mindre enn 50%.

I denne forbindelse, når den uttrykkes nefrotisk syndrom eller nefrotisk syndrom med redusert nyrefunksjon er bedre å starte med en kombinasjon av kortikosteroider og cytotoksiske medikamenter (sistnevnte kan være i form av pulser av cyklofosfamid).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytotoksiske stoffer, antikoagulantia og antiplatelet midler

I ukontrollerte studier ga en kombinasjon av cytostatika, antikoagulanter og antiplatelet midler gode resultater. I en kontrollert studie for å evaluere virkningen av cyklofosfamid, dipyridamol og warfarin signifikant effekt på proteinuri og nedsatt utvikling av sykdommen registreres. I en annen kontrollert studie av pasienter mesangiokapillær glomerulonefritt I type Dipyridamol (225 mg / dag) og aspirin (975 mg / dag) avtok progresjonshastighet i løpet av de første 4 år, men ved den 10. Dag, er disse forskjeller mellom behandlede og ubehandlede pasienter slettet (nyre overlevelse, henholdsvis 49 og 41%).

[20], [21], [22], [23]

Ciklosporin

Data om bruk av cyklosporin i mesangiokapillær glomerulonephritis er svært begrenset. I ukontrollerte studier forårsaket cyklosporin [4-6 mg / (kg x 105)] kombinert med lave doser prednisonon en moderat reduksjon i proteinuri. På grunn av den potensielle nefrotoksisiteten og økt hypertensjon, er imidlertid syklosporin hos pasienter med mesangiokapillær glomerulonephritis ikke mye brukt i dag.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]