Minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

Minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose) oppdages ikke ved lysmikroskopi og immunofluorescensstudier. Kun elektronmikroskopi avslører fusjon av de stilkede prosessene i epitelcellene (podocytter), som regnes som hovedårsaken til proteinuri i denne formen for glomerulonefritt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

I følge en hypotese om patogenese utvikles minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose) som et resultat av en faktor som øker glomerulær vaskulær permeabilitet, produsert av T-lymfocytter.

Denne morfologiske formen observeres oftere hos barn, og hos gutter dobbelt så ofte som hos jenter, men den finnes også hos voksne, inkludert eldre. I observasjonene til A. Davison (1996) blant 317 pasienter med nefrotisk syndrom over 60 år, hadde 11 % derfor minimale endringer i glomeruli.

Ofte utvikler sykdommen «minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose)» seg etter en øvre luftveisinfeksjon, allergiske reaksjoner (matallergi, insektbitt, legemidler, vaksinasjon) og er ofte kombinert med atopiske sykdommer, allergiske lidelser (astma, eksem, melkeintoleranse, høysnue). Noen ganger innledes den av andre infeksjoner. Streptokokkers rolle er ikke bevist, titere av antistreptokokkantistoffer er noen ganger lavere enn hos friske individer. Isolerte tilfeller av assosiasjon med neoplastiske sykdommer (lymfom, tarmkreft, lungekreft, etc.) er beskrevet, men de er sjeldnere enn ved membranøs nefropati. Familiære tilfeller er kjent, oftere hos søsken, noe som tyder på muligheten for en genetisk predisposisjon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

De fleste pasienter rapporterer følgende symptomer på minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose): nefrotisk syndrom - med massiv proteinuri, alvorlig ødem, anasarka, alvorlig hypoalbuminemi, hypovolemi, svært alvorlig lipidemi; ascites utvikles ofte hos barn, noen ganger ledsaget av magesmerter. Ved alvorlig hypovolemi kan nefrotisk krise med magesmerter og huderytem og kardiovaskulært sjokk med sirkulasjonssvikt, kalde ekstremiteter utvikle seg.

Hos små barn observeres «minimale endringer» i 80–90 % av alle tilfeller av nefrotisk syndrom, hos ungdom – i 50 %, hos voksne – i 10–20 %. Hos et barn under 10 år som har nefrotisk syndrom med selektiv proteinuri og ingen hematuri, hypertensjon, azotemi og ingen reduserte komplementnivåer, er «minimale endringer» så sannsynlige at det ikke er behov for å ta en nyrebiopsi.

Imidlertid observeres ikke alltid et slikt isolert nefrotisk syndrom (i sin "rene" form): 20–25 % av pasientene har moderat erytrocyturi, 10 % av barn og 30–35 % av voksne har diastolisk hypertensjon. 47 % av voksne med minimale glomerulære forandringer har arteriell hypertensjon, 33 % har forbigående mikrohematuri, 96 % har hypertriglyseridemi, 41 % har forbigående hyperurikemi; forholdet mellom menn og kvinner er 1:1,4.

I sjeldne tilfeller observeres symptomer på minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) som retensjon av nitrogenholdig avfall eller til og med akutt nyresvikt, som kan være basert på alvorlig hypovolemi, intranefronblokkering med proteinutfellinger, uttalt adhesjon av podocytter med lukking av hull i basalmembranen, alvorlig interstitielt ødem, hyperkoagulasjon.

ESR øker kraftig. Under eksaserbasjoner er IgG-nivået vanligvis redusert, IgE- eller IgM-nivået, fibrinogen kan økes. C3-komplementnivået er normalt, og noen ganger forhøyet.

Det er i denne formen kortikosteroidbehandling er mest effektiv, og fører ofte til at ødem forsvinner innen 1 uke. Deretter kan sykdommen ta et tilbakevendende forløp med utvikling av steroidavhengighet, men kronisk nyresvikt utvikles sjelden.

Blant komplikasjonene er de mest alvorlige hypovolemisk sjokk, nefrotiske kriser, tromboser og alvorlige infeksjoner. Tidligere – før bruk av antibiotika og glukokortikoider – førte disse komplikasjonene til død i løpet av de første 5 årene av sykdommen hos mer enn 60 % av barna. For tiden er prognosen ganske gunstig, til tross for muligheten for tilbakefall og komplikasjoner: 5-års overlevelse er 95 % og høyere.

Behandling minimale forandringer i tubuli (lipoid nefrose)

Spontane remisjoner av nefrotisk syndrom ved urinveisinfeksjoner er mulige, men de utvikler seg etter lang tid. Risikoen for komplikasjoner ved langvarig nefrotisk syndrom, spesielt kardiovaskulær (tidlig aterosklerose) og trombose, øker hos voksne og eldre pasienter. Siden disse komplikasjonene er farlige, er immunsuppressiv behandling (kortikosteroider, cytostatika, ciklosporin) generelt akseptert.

For nylig diagnostisert nefrotisk syndrom anbefales det:

• prednisolon i en dose på 1 mg/(kg x dag) inntil fullstendig remisjon er oppnådd (proteinuri <0,3 g/dag) i minst 6–8 uker;
• Innen 8 uker utvikles remisjon hos 50 % av pasientene, innen 12–16 uker hos 60–80 % av pasientene. Dersom delvis remisjon oppstår (proteinuri <2,0–3,0 g/dag, men >0,3 g/dag), fortsettes behandlingen av minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) i ytterligere 6 uker eller mer, hvoretter det er mulig å gå over til å ta legemidlet annenhver dag med en reduksjon hver måned på 0,2–0,4 mg/kg i 48 timer. Tilbakefall utvikles deretter hos 20–40 % av pasientene;
• Hvis remisjon ikke inntreffer, anbefales prednisolon gitt med konstant dosereduksjon over totalt 4–6 måneder, og først etter dette anses pasienten som resistent mot kortikosteroider.

Hos pasienter over 65 år som har høy risiko for bivirkninger fra steroidbehandling og relativt lav risiko for tilbakefall, reduseres dosen og prednisolon seponeres raskere. Dersom det utvikles alvorlige komplikasjoner fra steroidbehandling, bør legemidlet seponeres raskt.

Hos barn anbefales prednisolon [60 mg/m2 ^{kroppsoverflate}, eller 2–3 mg/(kg x dag), maksimalt 80–100 mg/dag]. Denne dosen gis inntil remisjon utvikles (fravær av proteinuri i minst 3 dager), noe som forekommer hos 90 % av pasientene i løpet av de første 4 ukene av behandlingen, deretter tas prednisolon annenhver dag.

Ved kontraindikasjoner mot høye doser kortikosteroider (f.eks. diabetes mellitus, kardiovaskulær patologi, alvorlig dyslipidemi, utslettende aterosklerose i perifere kar, psykiske lidelser, osteoporose, etc.), starter behandling av minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med cyklofosfamid [2 mg/kg x dag)] eller klorbutin [0,15 mg/(kg x dag)], som ved urinveisinfeksjoner kan føre til remisjon innen 8–12 uker. Effektiviteten av denne tilnærmingen er bekreftet hos både voksne og eldre pasienter.

Behandling av tilbakefall

• Behandling av det første tilbakefallet av nefrotisk syndrom utføres i henhold til de samme reglene som ved sykdomsdebut: prednisolon foreskrives i en dose på 1 mg/kg x dag) for voksne og 60 mg/m² ^/ dag for barn inntil remisjon utvikler seg. Deretter reduseres dosen gradvis, og man går over til å ta prednisolon annenhver dag (40 mg/m² ⁱ 48 timer for barn og 0,75 mg/kg i 48 timer for voksne), og fortsetter i ytterligere 4 uker.
• Ved hyppige tilbakefall, steroidavhengighet eller uttalte bivirkninger av glukokortikoider (hyperkortisisme), foreskrives cytostatika (reduserer dosen av prednisolon). Vanligvis brukes alkylerende cytostatika i 12 uker (en kortere periode enn ved andre morfologiske varianter); i dette tilfellet forblir omtrent 2/3 av steroidavhengige pasienter i remisjon i 2 år. Langtidsbehandling av minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med cytostatika øker ikke bare sannsynligheten for utvikling og varighet av remisjon, men også risikoen for alvorlige bivirkninger.
• Ved vedvarende tilbakefall anbefales ikke gjentatt administrering av cytostatika, da deres toksiske effekter er kumulative. Hvis det ikke er uttalt hyperkortisisme, brukes kortikosteroider igjen: først i form av metylprednisolonpulser (10-15 mg/kg intravenøst i 3 dager på rad), deretter prednisolon oralt [0,5 mg/kg x dag] inntil remisjon utvikles. Dette regimet reduserer risikoen for komplikasjoner ved kortikosteroidbehandling. Hvis hyperkortisisme utvikles, foreskrives ciklosporin med en startdose på 5 mg/kg x dag etter oppnådd remisjon med glukokortikoider. Hvis remisjonen opprettholdes i 6-12 måneder, reduseres ciklosporindosen sakte (med 25 % hver 2. måned) for å bestemme minimum vedlikeholdsdose [vanligvis ikke mindre enn 2,5-3 mg/kg x dag)]. Uansett bør ciklosporin seponeres etter 2 års behandling på grunn av risikoen for nefrotoksisitet.

Sammenlignet med barn responderer voksne saktere på glukokortikoider og i en mindre andel tilfeller. Fullstendig remisjon av nefrotisk syndrom hos 90 % av barn forekommer innen de første 4 ukene av behandlingen, mens hos voksne bare 50–60 % innen 8 uker og 80 % innen 16 uker etter behandling. Dette forklares med forskjeller i behandlingsregimer for barn og voksne, spesielt høyere (2–3 ganger høyere per 1 kg kroppsvekt) doser av glukokortikoider hos barn.

Samtidig er risikoen for tilbakefall lavere hos voksne enn hos barn, noe som sannsynligvis skyldes en lengre initial behandlingsperiode. Det er fastslått at jo lenger initial behandling av minimale glomerulære forandringer (lipoid nefrose) med glukokortikoider varer, desto lengre varer remisjonen.

Risikoen for å utvikle nyresvikt hos barn er minimal, men hos pasienter over 60 år utvikles kronisk nyresvikt i 14 % av tilfellene.

Ved steroidresistens som oppsto under den første episoden eller under tilbakefall, brukes cytostatika (i 2-3 måneder) eller ciklosporin A - i henhold til skjemaet ovenfor. Det bør bemerkes at hos pasienter med en morfologisk diagnose av hjerteinfarkt, som ikke responderer på en tilstrekkelig langvarig behandling av minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose) med høye doser prednisolon, oppdages fokal segmental glomerulosklerose før eller siden i gjentatte biopsier, noe som krever en spesiell terapeutisk tilnærming. Ved behandling av pasienter med urinveisinfeksjoner bør derfor følgende forholdsregler tas i betraktning:

• Risikoen for komplikasjoner av nefrotisk syndrom hos voksne og spesielt eldre pasienter er høyere enn hos barn.
• Standard 6–8 ukers behandling med prednisolon gir remisjon hos bare halvparten av voksne pasienter med hjerteinfarkt.
• Fortsatt behandling i 12–16 uker gir remisjon hos de fleste pasienter.
• Hvis det er kontraindikasjoner for steroidbehandling, starter behandlingen med cytostatika.
• Ved hyppig tilbakevendende forløp eller steroidavhengighet brukes cytostatika eller ciklosporin.