Hematuri

Hematuri er tilstedeværelsen av blod i urinen. Det skilles mellom makro- og mikrohematuri.

I urinen til en frisk person finnes det ikke mer enn 1–2 erytrocytter i synsfeltet, eller 10⁴ ^– 10⁴ ^av disse cellene i en porsjon urin samlet inn over 12 timer. Tilstedeværelsen av 3–5 eller flere erytrocytter i synsfeltet kalles hematuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til hematuri

Normalt observeres hematuri ekstremt sjelden. En relativt godartet tilstand ledsaget av mikrohematuri regnes som en sykdom i de tynne basalmembranene i glomerulus. Som regel kan slike pasienter identifisere tilfeller av denne sykdommen hos slektninger; mikrohematuri er isolert og nyresvikt utvikler seg ikke.

Mikrohematuri oppstår etter langvarig gange eller løping, for eksempel hos langdistanseløpere eller soldater på lange marsjer. Vanligvis forsvinner de røde blodcellene etter at treningen stopper. Mekanismen som marsjmikrohematuri utvikler seg gjennom er ikke fastslått. Langtids prospektiv observasjon av personer med marsjmikrohematuri tyder på at dens tilstedeværelse ikke øker sannsynligheten for å utvikle kronisk progressiv nyresykdom.

Makrohematuri oppdages aldri hos friske personer. Som regel indikerer tilstedeværelsen av makrohematuri alvorlighetsgraden av skaden på nyrevevet og/eller urinveiene.

Ikke-renal hematuri er oftest forårsaket av en forstyrrelse av integriteten til slimhinnen i urinveiene på grunn av betennelse, svulstskade og personskader, ofte ledsaget av sårdannelse. En av de vanligste årsakene til ikke-renal hematuri er steindannelse eller passasje av en stein gjennom urinlederne, blæren og urinrøret. Blødning fra slimhinnen i urinveiene kan være forårsaket av en overdose av antikoagulantia.

Renal hematuri er assosiert med destruktive prosesser i nyrevevet, nedsatt venøs utstrømning og nekrotiserende vaskulitt. Glomerulær hematuri er vanligvis forårsaket av immuninflammatorisk skade på glomerulære basalmembran (GBM) eller dens medfødte anomalier. I tillegg observeres renal hematuri ved toksiske og inflammatoriske lesjoner i tubulointerstitium og tubuli, samt ved økt renal intravaskulær koagulasjon [disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), antifosfolipidsyndrom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsaker til ikke-renal hematuri

Forårsake	Kilde til hematuri
Steiner	Uretere Urinblære
Svulster	Urinveier Prostataadenokarsinom Godartet prostatahyperplasi
Infeksjoner og parasittangrep	Akutt blærekatarr, prostatitt, uretritt forårsaket av bakterier eller Chlamydia trachomatis , tuberkulose, schistosomiasis i urinveiene
Medisiner	Cyklofosfamid (hemorragisk blærekatarr) Natriumheparin Warfarin
Skader	Fremmedlegeme i urinveiene, kontusjoner i urinveiene , lang gange/løping

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Årsaker til glomerulær hematuri

Gruppe

Eksempler på sykdommer

Primære lesjoner i glomeruli i nyrene Sekundære lesjoner (ved systemiske sykdommer) Arvelig/Familie

IgA nefropati Akutt postinfeksiøs glomerulonefritt Mesangiokapillær glomerulonefritt Raskt progressiv glomerulonefritt Fibrillær glomerulonefritt Minimal endringsnefropati Fokal segmental glomerulosklerose Henoch-Schönleins purpura Systemisk lupus erythematosus Goodpastures syndrom Systemisk vaskulitt (spesielt ANCA-assosiert) Subakutt infeksiøs endokarditt Essensiell og HCV-assosiert blandet kryoglobulinemi Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) Hemolytisk uremisk syndrom Alport syndrom Tynn basalmembransykdom i glomeruli (benign familiær hematuri) Fabrys sykdom Arvelig onychoartrose

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Årsaker til ikke-glomerulær hematuri

Gruppe	Eksempler på sykdommer
Svulster	Nyrecellekarsinom
	Wilms-svulst (nefroblastom)
	Multippelt myelom
	Angiomyolipom (tuberøs sklerose)
Vaskulær	Nyreinfarkt
	Nyretrombose i venen
	Arteriovenøse misdannelser
	Ondartet hypertensjon
Metabolsk	Hyperkalsiuri
	Hyperoksaluri
	Hyperurikosuri
	Cystinuri
Nyre papillær nekrose	Tar smertestillende midler
	Tuberkulose i nyren
	Obstruktiv uropati
	Sigdcelleanemi
	Alkoholmisbruk
Medisiner	Akutt medikamentindusert tubulointerstitiell nefritt
Hydronefrose	Enhver opprinnelse
Cystisk nyresykdom	Autosomal dominant polycystisk nyresykdom
	Medullær cystisk sykdom/familiær juvenil nefronoftis
	Medullær svampaktig nyre
Skade	Kontusjon eller knusing av nyren
	Lang gåtur/løping

Ved alle varianter av hematuri er det nødvendig å søke etter årsaken. Hos pasienter med allerede diagnostisert kronisk nyre- og/eller urinveissykdom indikerer hematuri, spesielt makrohematuri, alltid en økning i aktiviteten eller forverringen av sykdommen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetiske faktorer for hematuri

Den plutselige oppkomsten av en uvanlig, blodlignende farge på urinen, noen ganger midt i fullstendig helsetilstand, i fravær av andre smertefulle manifestasjoner, skremmer absolutt pasienten og får ham til å søke øyeblikkelig hjelp. Visuelt intens blodfarging av urin indikerer imidlertid ikke alltid massiv blødning. Arteriell blødning fra nyre og urinveier uten forutgående traume eller kirurgi er et unntak. De fleste blødninger manifestert av hematuri er vanligvis venøse. Oftest oppstår de fra forniske plexus som omgir hvelvingene i nyrebelegget eller åreknuter i submukosale vener i bekken- og bekkensystemet, urinlederne, blæren eller urinrøret.

Intensiv blødning indikeres av tilstedeværelsen av blodpropp i blodig urin; i spesielt alvorlige tilfeller er dannelsen av disse foran pasienten og legen umiddelbart etter vannlating et tegn på massiv blødning som truer pasientens liv. Ved hematuri forårsaket av en urologisk sykdom forekommer proteinuri, som som regel er falsk og primært er assosiert med tilstedeværelsen av hemoglobin i urinen, samt blodplasmaproteiner. Et nivå av falsk proteinuri på 0,015 g eller mer mot bakgrunnen av makrohematuri karakteriserer alvorlig, livstruende blødning og krever akutte diagnostiske og terapeutiske tiltak.

Ved massiv blødning fra nyre og øvre urinveier på grunn av traumer og neoplasmer, samt ved blære- og prostatatumorer, kan blæren renne over med urin med en stor mengde blod og klumper som blokkerer blærehalsområdet og den indre åpningen av urinrøret, og de muskulære elementene i veggen blir overstrukket utover grensen, noe som gjør sammentrekning av detrusoren og åpning av halsen umulig. Akutt urinretensjon oppstår på grunn av blæretamponade. Slike pasienter trenger akutt urologisk intervensjon.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Symptomer hematuri

Hematuri, sammen med ødem og alvorlig arteriell hypertensjon, regnes som en obligatorisk komponent ved akutt nefritisk syndrom. Det er karakteristisk for akutt glomerulonefritt, inkludert poststreptokokkinfeksjon, eller indikerer en økt aktivitet av kronisk glomerulonefritt. Makrohematuri er mer karakteristisk for akutt nefritisk syndrom.

Akutt nefritisk syndrom ved akutt glomerulonefritt er noen ganger kombinert med tegn på akutt nyresvikt - en økning i konsentrasjonen av serumkreatinin og oligo- eller anuri. Hypervolemi bestemmer alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon. Ofte utvikler utvidelse av venstre hjerte med tegn på lungeblod raskt. Akutt nefritisk syndrom ved akutt glomerulonefritt er fullstendig reversibelt i de fleste tilfeller, immunsuppressiv behandling er vanligvis ikke nødvendig.

En betydelig økning i proteinutskillelse i urinen er ikke karakteristisk for akutt poststreptokokk glomerulonefritt, men indikerer snarere en forverring av kronisk glomerulonefritt. Forsvinningen av makrohematuri hos pasienter med kronisk glomerulonefritt indikerer oppnådd remisjon, selv om mikrohematuri kan vedvare i svært lang tid. Tilstedeværelsen av hematuri ved kronisk glomerulonefritt indikerer alltid aktivitet av nyreskade.

Hematuri observeres ved ulike former for kronisk glomerulonefritt (IgA-nefropati), inkludert i sammenheng med systemiske sykdommer (Schönlein-Henoch purpura). Kombinasjonen av hematuri med døvhet og en historie med nyresykdom indikerer Alports syndrom (arvelig nefritt med døvhet).

Hyppigheten av hematuri ved ulike typer kronisk glomeruloneuritt hos voksne og barn er ikke den samme. Mikrohematuri observeres hos 15–20 % av barn med minimal-endringsnefropati; deres nefrotisk syndrom er vanligvis følsomt for behandling med kortikosteroider. Mikrohematuri observeres mye sjeldnere hos voksne pasienter med minimal-endringsnefropati.

Mikrohematuri er et karakteristisk tegn på tubulointerstitiell nefropati, inkludert metabolsk nefropati (hyperkalsuri, hyperurikosuri). Dette tegnet kan eksistere isolert over lengre tid eller kombineres med en moderat reduksjon i den relative urintettheten.

Hematuri og raskt økende nyresvikt, ledsaget av blodig diaré, er karakteristisk for hemolytisk uremisk syndrom. I tillegg har disse pasientene hemolytisk anemi og kliniske tegn på hypohydrering.

Urinveisinfeksjoner og nefrolitiasis er også årsaker til hematuri. Hos eldre pasienter med isolert mikrohematuri, spesielt i kombinasjon med feber eller subfebril tilstand, er det nødvendig å utelukke svulster i urinveiene, inkludert nyrekreft.

Asymptomatisk total hematuri med intenst farget urin, ledsaget av frigjøring av blodpropper, er et svært alvorlig symptom på svulster i nyrer og blære. Ofte er hematuri fraværende i lang tid eller er intermitterende. Dette bør ikke berolige verken legen eller pasienten. Det er nødvendig å gjennomføre et komplett spekter av spesielle studier for å bekrefte eller utelukke sykdommene som forårsaket hematuri. Hvis resultatene av ultralyd og andre objektive metoder ikke gir informasjon om årsaken til hematuri, er det nødvendig å utføre en cystoskopisk undersøkelse på høydepunktet av hematuri for å fastslå kilden til blødningen. I tillegg til å undersøke blærehulen, er det nødvendig å bestemme arten og fargen på urinen som frigjøres fra munningen av begge urinlederne. Denne enkle teknikken vil tillate deg å fastslå ikke bare graden av hematuri, men også dens ensidige eller tosidige opprinnelse.

Det er nødvendig å analysere ulike kliniske symptomer. Kombinasjonen av flere tegn og tidspunktet for deres forekomst lar legen med høy sannsynlighet anta den mulige etiologien til hematuri. Analysen av den gjensidige avhengigheten mellom forekomsten av smerte og hematuri bidrar til å bestemme den aktuelle diagnosen. Ved urolithiasis går smerte alltid forut for sistnevnte, og blødningsintensiteten er oftest liten. Samtidig, ved intens hematuri med blodpropp forårsaket av en destruktiv prosess, oppstår smerte etter den på grunn av forstyrrelse av urinutstrømningen av den dannede blodproppen. Smertefull hyppig vannlating med samtidig hematuri indikerer en patologisk prosess (svulst, stein, betennelse) i blæren.

Ved blærestein oppstår hematuri etter intensiv gange, humpete turer i transport og er ledsaget av hyppig vannlating. Ofte stråler smerten ut til penishodet.

Hematuri er et svært viktig symptom på urologiske sykdommer. Enhver pasient som har hatt hematuri minst én gang (hvis det ikke er forbundet med akutt blærekatarr) trenger øyeblikkelig urologisk undersøkelse.

Ved asymptomatisk hematuri, dersom det ikke er absolutt sikkerhet om lokaliseringen av den patologiske prosessen, anbefales det å utføre cystoskopi. Det bør huskes at feil taktikk fra legen ved hematuri kan føre til forsinket diagnose av tumorprosessen.

Diagnostikk hematuri

Makrohematuri i fersk utskilt urin bestemmes visuelt. Urinfargen varierer fra "kjøttpølser" til skarlagenrød, noen ganger beskrevet av pasienter som "kirsebærfarge", "ferskt blod". Makrohematuri er i alle tilfeller ledsaget av mikrohematuri.

Mikrohematuri (erytrocyturi) bestemmes ved mikroskopisk undersøkelse av urinsediment. Under ekstern undersøkelse kan det hende at det ikke finnes blod i urinen. Tilstanden til celleveggen til røde blodlegemer er av stor betydning, for eksempel finnes utvaskede former oftere ved glomerulonefritt. Jo mer distalt kilden til hematuri befinner seg i urinveiene, desto færre morfologiske endringer gjennomgår de røde blodlegemene i urinsedimentet. Tilstedeværelsen av blod i urinen er et alvorlig tegn på ulike sykdommer i urogenitalsystemet (for eksempel en svulstprosess i nyrene, øvre urinveier, blære, urinrør).

Ved neoplasmer i øvre og nedre urinveier kan hematuri være det eneste symptomet på sykdommen eller kombineres med andre tegn.

Kilden til hematuri kan ofte bestemmes ved å vurdere anamnestiske data og makroskopisk undersøkelse av urinen. Undersøkelsen utføres ved hjelp av en to-glass-test. Pasienten blir bedt om å urinere i to kar uten å avbryte urinstrålen, slik at omtrent en tredjedel av det totale volumet slippes ut i det første, og de resterende to tredjedelene i det andre.

Hvis blod bare oppdages i den første delen, snakker vi om den første (begynnende) formen for hematuri. Som regel observeres det når den patologiske prosessen er lokalisert i urinrøret (neoplasmer, hemangiomer og inflammatoriske sykdommer i urinrøret). Initial hematuri bør skilles fra uretroragi. I dette tilfellet frigjøres blod fra urinrøret ufrivillig, utenfor vannlatingsakten. Oftest observeres uretroragi ved skader på urinrøret.

Ved noen sykdommer (for eksempel akutt blærekatarr, bakre uretritt, prostataadenom og -kreft, blæresvulst lokalisert i livmorhalsområdet) frigjøres blod ved slutten av vannlatingen (ofte i dråper). I disse tilfellene snakker vi om terminal (endelig) hematuri. Ensartet blodinnhold i alle deler av urinen er total hematuri. Det observeres ved sykdommer i nyreparenkym, øvre urinveier (bekken, urinledere) og nedre (blære) urinveier. Noen ganger oppstår total hematuri som følge av traumer på et stort antall venøse plekser i området med forstørret prostata (for eksempel ved adenom).

Total hematuri kan ha ulik intensitet: fra fargen på "kjøttpølser" til fargen på tranebærjuice og modne kirsebær. Total hematuri er det vanligste, prognostisk signifikante symptomet, det viktigste og ikke alltid det første tegnet på så alvorlige sykdommer som svulster i nyreparenkym, bekken, urinleder, blære. Dessuten anses hematuri i de listede nosologiske formene for tiden som et sent klinisk tegn som indikerer en ugunstig prognose. I tillegg kan total hematuri være et symptom på andre destruktive prosesser: nyretuberkulose, papillær nekrose, blæresår, urolithiasis, akutt blærekatarr. Det bør tas i betraktning at hos noen pasienter kan total hematuri være et tegn på den hematuriske formen for glomerulonefritt, den viscerale formen for adenomyose (endometriose) og en rekke parasittiske sykdommer i urinblæren (schistosomiasis, bilharziose). Intensiteten av total hematuri kan bedømmes ut fra tilstedeværelsen av blodpropper i den utskilte delen av urinen. De kan indikere erosjon av mer eller mindre store kar som følge av en destruktiv prosess i nyrene og urinveiene.

Blødningskilden kan også bedømmes ut fra formen på klumpene. Lange, ormlignende klumper dannes hvis blødningskilden er lokalisert i nyrene og/eller øvre urinveier. Etter urinlederen koagulerer blodet og tar form av meitemark eller igler. Imidlertid kan en klump også dannes i blæren, og i så fall får den et formløst utseende. Slike klumper beskrives som "biter av revet lever". Dermed kan formløse klumper oppstå som følge av blødning fra øvre urinveier og blæren. Det bør understrekes at legen ved innsamling av anamnese ikke bare bør avklare arten og den mulige kilden til hematuri, men også formen på klumpene som frigjøres.

Klumpene som pasientene beskriver i form av filmer, fragmenter så tykke som et papirark, er fibrinfilmer som er absorberet med erytrocytter. Det bør også bemerkes at vermiformede klumper ikke bare oppdages i tilfeller der kilden til hematuri er lokalisert over urinrørets indre lukkemuskel. I tilfeller av ikke-intensiv uretroragi (spesielt med ekstern kompresjon av urinrøret for hemostase), kan tømmingen av blæren innledes av frigjøring av en vermiformet klump.

Ved makroskopisk hematuri er det derfor nødvendig å ta hensyn til type (initial, terminal eller total), intensitet, tilstedeværelse og form av koagler.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspeksjon og fysisk undersøkelse

Sammenhengen mellom hematuri og kronisk glomerulonefritt bekreftes av arteriell hypertensjon og ødem. Tilstedeværelsen av hudutslett (primært purpura) og leddgikt indikerer nyreskade som en del av systemiske sykdommer.

En forstørret og palperbar nyre observeres i tilfeller av svulstskade.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratoriediagnostikk av hematuri

Hematuri, hemoglobinuri og myoglobinuri skilles ved hjelp av spesifikke tester. Den mest brukte testen er ammoniumsulfattesten: 2,8 g ammoniumsulfat tilsettes til 5 ml urin. Hemoglobin utfelles og legger seg på filteret etter filtrering eller sentrifugering; myoglobin forblir oppløst, og urinen forblir farget.

Teststrimler som detekterer peroksidaseaktiviteten til hemoglobin brukes som screening: erytrocytter hemolyseres på indikatorpapir, og hemoglobin, som forårsaker oksidasjon av det organiske peroksidet som påføres teststrimmelen, endrer farge. Hvis det er en stor mengde peroksider i urinen eller massiv bakteriuri, er en falsk positiv reaksjon mulig.

Tilstedeværelsen av hematuri bør bekreftes ved mikroskopi av urinsediment.

Uendrede og endrede erytrocytter finnes i urin. Uendrede erytrocytter er runde, anukleære celler med gul-oransje farge. Endrede erytrocytter har utseendet til enkelt- eller dobbeltkonturlegemer (skygger av erytrocytter), ofte praktisk talt fargeløse, eller skiver med ujevne kanter.

Påvisning av akantocytter i urin - røde blodlegemer med en ujevn overflate som ligner et lønneblad - regnes som et av de pålitelige tegnene på glomerulær hematuri.

Kvantitative metoder brukes også til å bestemme mikrohematuri. En av de mest brukte er Nechiporenko-metoden, basert på å telle antall dannede elementer (erytrocytter, leukocytter, sylindere) i 1 ml urin; normalt overstiger ikke innholdet av erytrocytter i 1 ml urin 2000.

Laboratoriediagnostikk kan bekrefte at hematuri hovedsakelig er forårsaket av nyreproblemer.

Laboratorieforskningsmetoder brukt i differensialdiagnose av hematuri

Generell urinanalyse	Biokjemisk blodprøve	Immunologisk blodprøve
Proteinuri Sylindere Leukocyturi Bakteriuri Krystaller (urater, oksalater)	Hyperkreatinemi Hyperkalemi Hyperkalsemi Hyperurikemi Økt alkalisk fosfataseaktivitet	Hypokomplementemi Økte IgA-nivåer Kryoglobuliner Antinukleære antistoffer ANCA Anti-glomerulære basalmembranantistoffer Antistoffer mot kardiolipin Markører for HBV, HCV-infeksjon

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentell diagnostikk av hematuri

Diagnose av hematuri bruker instrumentelle, inkludert visualisering, forskningsmetoder:

• ultralydundersøkelse av bukhulen og nyrene;
• ultralydundersøkelse av blære og prostata;
• computertomografi av bukhulen og bekkenet;
• MR;
• utskillelsesurografi;
• cystoskopi.

Kombinasjonen av hematuri med betydelig proteinuri og/eller progressiv forverring av nyrefunksjonen anses som en indikasjon for nyrebiopsi.

Renal hematuri deles inn i glomerulær og ikke-glomerulær. Fasekontrastmikroskopi brukes til å differensiere disse variantene.

Ved mikrohematuri tillater lysmikroskopi av urinsediment å oppdage både ferske og utvaskede erytrocytter, som er et indirekte tegn på mindre blødninger fra nyre og øvre urinveier. Fasekontrastmikroskopimetoden som foreslås i klinikken for terapi og yrkessykdommer ved Moskva medisinske akademi oppkalt etter I.M. Sechenov, kan gi noe hjelp i denne forbindelse.

En funksjonstest med fysisk aktivitet i kombinasjon med mikrohematuri og proteinuri hjelper også i det diagnostiske søket. En økning i mengden protein og uendrede erytrocytter mot bakgrunnen av fysisk aktivitet er mer karakteristisk for urologiske årsaker til mikrohematuri (liten kalkulus, "fornisk" blødning). En økning i mengden protein med en kraftig økning i antall endrede erytrocytter er et indirekte tegn på nedsatt venøs blodutstrømning fra nyren, mens en kraftig økning i proteinuri med en ubetydelig økning i titeren av dannede elementer i sedimentet er mer karakteristisk for nefrologiske pasienter.

En detaljert vurdering av årsakene til hematuri skyldes diagnostiske og taktiske feil som kan observeres i nefrologens polikliniske og kliniske praksis. De mest tragiske situasjonene er de som er forbundet med sen diagnose av onkologiske sykdommer - svulster i nyreparenkym, nyrebekken og urinleder, blære, etc. Rasjonell diagnostisk og terapeutisk taktikk er spesielt relevant ved plutselig total smertefri makrohematuri. Det bør betraktes som en nødsituasjon som krever umiddelbare diagnostiske og terapeutiske tiltak som bør utføres av en urolog.

Hvis det finnes kliniske tegn på en akutt inflammatorisk prosess (akutt blærekatarr hos kvinner, akutt uretritt og prostatitt hos menn), kan årsaken til hematuri være klar basert på kliniske data alene. I andre tilfeller bør en 2-glass test utføres raskt, noe som vil bidra til å bekrefte tilstedeværelsen av makrohematuri på undersøkelsestidspunktet, omtrentlig (med øyet) estimere dens intensitet, tilstedeværelsen og formen på blodpropper. Vermiformede blodpropper indikerer blødning fra nyre og øvre urinveier; formløse propper dannes mest sannsynlig i blæren. Visuell vurdering av de oppnådde 2 porsjonene urin lar deg avklare arten av hematuri (initial, total eller terminal). Påfølgende akutt laboratorietesting vil tillate deg å skille hematuri fra hemoglobinuri og omtrentlig estimere blødningsintensiteten basert på nivået av falskt protein og antall dannede elementer. Initial makrohematuri krever akutt uretroskopi og uretrografi, og andre typer krever ultralydundersøkelse og uretrocystoskopi for å avklare blødningskilden. Ved uretrocystoskopi kan det være urinrøret og blæren som er påvirket av den patologiske prosessen, åpningen til høyre eller venstre urinleder, eller begge urinlederåpningene.

Bilateral utflod av blodfarget urin er mer typisk for forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet og diffuse inflammatoriske sykdommer i nyrene. Urologiske sykdommer manifesterer seg som regel som ensidig blødning. For å pålitelig fastslå blødningskilden er det nødvendig å identifisere en jevnt repeterende rytmisk strøm av urinporsjoner, merkbart farget med blod fra den tilsvarende ureteråpningen, eller en patologisk prosess på blæreslimhinnen med et karakteristisk visuelt bilde (svulst, betennelse, magesår, kalkulus, åreknuter, etc.). Det bør understrekes at for større pålitelighet og for å forhindre subjektivitet i vurderingen av det cystoskopiske bildet, bør minst to leger delta i en slik nødundersøkelse, og hvis passende tekniske midler er tilgjengelige, er det ønskelig å utføre et videoopptak.

Moderne forskningsmuligheter (om nødvendig mot bakgrunn av medikamentindusert polyuri) som bruker ikke bare abdominale, men også rektale og vaginale sensorer, gjør ultralydundersøkelse spesielt indikert, nødvendig og informativ. Imidlertid bør den patologiske prosessen i nyre og blære som avdekkes under en slik undersøkelse ikke på noen måte være en grunn til å nekte en akutt cystoskopisk undersøkelse ved akutt total makrohematuri, siden pasienten kan lide av ikke én, men to eller flere sykdommer. Dermed er en blæresvulst mulig ved en nyresvulst, og ved prostatahyperplasi kan det i tillegg til en blæresvulst også forekomme patologiske prosesser i nyre og øvre urinveier, etc.

Hematuri, som oppstår plutselig, kan være kortvarig og stoppe av seg selv. Fravær av merkbare kliniske manifestasjoner (smerte, dysuri) kan berolige pasienten og legen og overbevise dem om at det ikke er behov for en detaljert undersøkelse. Neste episode med hematuri og forekomsten av andre symptomer på sykdommen etter hvert som den utvikler seg, kan indikere en forsinket diagnose; i dette tilfellet er prognosen mye dårligere.

Taktikken for grundig undersøkelse for å avklare årsaken til hematuri avhenger av en omfattende vurdering av kliniske symptomer, fysiske data, laboratoriedata, ultralyddata, endoskopiske data og andre undersøkelsesdata. Prinsippene for en slik undersøkelse bør være valg av optimale metoder for å innhente maksimal informasjon som er nødvendig for å stille riktig diagnose og bestemme rasjonell behandling, forhindre uberettiget behandling ved ufullstendig eller feilaktig diagnose, samt bruk av hele det nødvendige arsenalet av diagnostiske verktøy, spesielt for å oppdage eller utelukke kirurgiske sykdommer.

Differensialdiagnose av renal hematuri ved bruk av fasekontrastmikroskopi

Hematuri	Mikroskopiresultater
Glomerulær	Mer enn 80 % av røde blodceller har store forskjeller i størrelse og form (dysmorfi), membranene deres er delvis revet, og konturene deres er ujevne.
Ikke-glomerulær	Mer enn 80 % av røde blodceller har samme form og størrelse (isomorfisme), lite endret
Blandet	Fravær av en klar overvekt av dysmorfe eller isomorfe erytrocytter

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Differensiell diagnose

Før du bruker spesielle instrumentelle undersøkelsesmetoder, anbefales det å utføre en tre-glass-test. Blodpropper dannes ofte ved blødning fra blæren, urinlederne og nyrebekkenet.

Tolkning av treglasstesten

Type hematuri	Endringer i urinanalyse	Årsaker
Initiell hematuri Terminal hematuri Total hematuri	Blod i den første delen Blod i den tredje delen Blod i alle porsjoner	Betennelse, sårdannelse, traume, svulst i den første delen av urinrøret Betennelse, svulst i prostata, cervikal del av blæren Lesjoner i blæren (hemorragisk blærekatarr), urinledere, nyrebekken, nyreparenkym

Differensialdiagnostikk av hematuri tar sikte på å fastslå dens renale eller ikke-renale opprinnelse. Det er også nødvendig å skille mellom glomerulær og ikke-glomerulær hematuri.

Analyse av sykdomsforløpet og plagene lar oss fastslå varigheten av hematurien, dens paroksysmale eller konstante natur. I tillegg er hematuri noen ganger kombinert med ulike smertesyndromer (for eksempel smerter i korsryggen, magen) og vannlatingsforstyrrelser (pollakiuri, polyuri). Ved spørsmålsstiller er det nødvendig å være oppmerksom på inntak av medisiner, forholdet mellom hematuri og fysisk aktivitet, en generell tendens til blødning, tilstedeværelsen av nyresykdom i familiens historie. Kombinasjonen av hematuri med dysuri indikerer dens ekstrarenale opprinnelse.

Generelle faktorer, spesielt kjønn og alder, bør tas i betraktning. Hematuri som først oppstår hos eldre er oftere av ikke-glomerulær opprinnelse; urinveissykdommer (blære, prostata), inkludert svulster, samt nyrekreft, bør utelukkes. I tillegg bør nyretuberkulose utelukkes på dette tidspunktet. Hvis resultatene av de fleste tilgjengelige forskningsmetoder har lav informativ verdi hos en pasient med vedvarende (6-12 måneder) hematuri, bør en nyrebiopsi vurderes.

Hematuri bør skilles fra hemoglobinuri, der urinen ikke inneholder røde blodlegemer, men fritt hemoglobin og fragmenter av dets molekyler, samt uretroragi - frigjøring av blod fra urinrørets ytre åpning utenfor vannlatingsprosessen. Det er nødvendig å huske at urin kan få en farge som ligner på blod på grunn av inntak av visse matvarer (rødbeter), samt inntak av medisiner (krappekstrakt). Bruk av fenolftalein (purgen) med en alkalisk reaksjon av urin kan forårsake dens rosa og til og med karmosinrøde farge. Dette er grunnen til at hematuri som et symptom som karakteriserer blødning fra nyrer (nyrer) og urinveier kun er indikert ved påvisning av røde blodlegemer i urinsedimentet ved mikroskopi.

Blod kan forekomme i urinen når det kommer inn fra de kvinnelige kjønnsorganene, fra preputialsekken hos menn, eller når det introduseres med vilje (kunstig hematuri).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognose

Vedvarende hematuri i kombinasjon med «stor» proteinuri og alvorlig arteriell hypertensjon er en markør for en ugunstig nyreprognose.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]