Urolithiasis

Urin stein sykdom (nephrolithiasis, urolithiasis) - andre på forekomsten av nyresykdom til enhver tid, er kjennetegnet ved avsetning av steinene i nyrebekkenet i nyrene og urinveiene. Forekomsten av nephrolithiasis i industrialiserte land vokser parallelt med fedmefordelingen og står nå på 1-2%.

Epidemiologi

Risikoen for å utvikle urolithiasis er 5-10%, forekomsten av menn er 3 ganger høyere enn kvinners. Urolithiasis forekommer oftest hos pasienter i alderen 40-50 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Fører til urolithiasis

Nylig, på grunn av endringer i kosthold, en stillesittende livsstil, oppstår virkningen av en rekke ugunstige miljøfaktorer for urolithiasis oftere.

Urolithiasis utvikles på grunn av overdreven inntak av animalsk protein og salt-, kalium- og kalsiummangel, fedme, alkoholisme, genetiske, miljømessige faktorer.

Sekretasjonen av urat og kalsium er forstyrret av bly og kadmiumforgiftning. Hos 40-50% av pasientene med hyppig kalsium nephrolithiasis ble det påvist hypercalciuri med en autosomal dominant type arv.

[10], [11]

Risikofaktorer

For pasienter med noen form for urolithiasis, er det nødvendig å analysere årsakene til steinformasjon med det formål å etterfølgende behandling eller fjerning av steinen. Det skal bemerkes at ingen av de typiske kirurgiske inngrep i virkeligheten ikke er en metode for behandling av urolithiasis, men bare lindrer pasienten til steinen.

Faktorer som øker risikoen for steindannelse

faktor	eksempler
Urolithiasis i en familiehistorie
Bor i endemiske regioner
Monotont mat, rik på stoffer som fremmer steindannelse
Mangel på mat av vitamin A og vitaminer i gruppe B
Medisiner	Kalsiumpreparater; Preparater av vitamin D; Askorbinsyre (mer enn 4 g per dag); Sulfonamider
Uregelmessigheter i urinsystemet	Tubular ectasia; stricture (innsnevring) av LMS; diverticulum calyx; cyst cup; Strekk av urineren; vesicoureteral reflux; ureteroceles; hestesko nyre
Sykdommer i andre systemer	Hyperpathirosis; Renal tubulær acidose (totalt / delvis); Itino-ileacic anastomose; Crohns sykdom; Tilstand etter reseksjon av ileum; Malabsorpsjonssyndrom; Sarkoidose; Hypertyreose

Så blant de faktorene som påvirker dannelsen av kalsiumoksalatstener, ofte endokrine system (parathyroidkjertel), gastrointestinale og nyrene (tubulopati) sykdommer. Brudd på purinmetabolisme fører til utvikling av uratnefrolitiasis.

Kroniske inflammatoriske sykdommer i genitourinary systemet kan fremme dannelsen av fosfat (struvitt) steiner.

Således, avhengig av de etiologiske faktorene og utviklingen av metabolske forstyrrelser, dannes forskjellige urinstener i henhold til den kjemiske sammensetning.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenesen

Det er flere teorier om steinformasjon.

• Ifølge matriseteorien kommer desquamasjonen av epitelet fra utviklingen av en smittsom sykdom i urinanlegget til å legge kjernen til den fremvoksende steinen.
• Kolloidteorien er basert på overgangen av beskyttende kolloider fra lipofil form til lipofil form, noe som skaper gunstige betingelser for patologisk krystallisering.
• Jonisk teori begrunner dannelsen av steiner med utilstrekkelighet av urinproteolyse under betingelser med endret pH.
• Teorien om nedbør og krystallisering vurderer dannelsen av en stein i en overmettet urin med en intensiv krystallisasjonsprosess.
• Den hemmende teorien forklarer dannelsen av steiner ved brudd på balansen mellom inhibitorer og promotorer som støtter metastabiliteten av urin.

Alle teorier om steinformasjon er forenet av grunnleggende tilstanden - et brudd på metastabiliteten av urin og overmetning av urin ved steindannende stoffer.

Redusert absorpsjon av kalsium i nyre-tubuli og overskudd i mage-tarmkanalen sammen med akselerert resorpsjon av beinvev er forårsaket av en genetisk forhåndsbestemt økning av antall cellereceptorer til kalsitriol. En ung genetisk arvet uratkalsiumlidthese med hypertensjon er beskrevet, som er basert på den rørformede mangelen på kalsiumutskillelse og Na-reabsorpsjon. Genetiske lidelser forårsaker de mest alvorlige former for nephrolithiasis med oksalose, cystinose, Lesch-Naikhan syndrom, type I glykogenese.

Patogenesen av urolithiasis er assosiert med nedsatt nyre-acidogenese, kombinert med en økning i nyreutskillelse eller overdreven absorpsjon i mage-tarmkanalen som danner konsentrasjonen av metabolitter. Overdreven inntak av animalsk protein fører ikke bare til hyperurikosuri, men også til en økning i syntese av oksalsyre (hyperoksaluri) og hyperkalciuri.

Misbruk av natriumklorid eller kaliummangel i kosten fører også til hyperkalsiuria (på grunn av amplifikasjon av kalsium absorpsjon i mage-tarmkanalen og av ben Innkommende) hyperoksaluri og redusere utskillelse citrater - stener vekst-inhibitorer, så vel som øker osteoporose. Alkohol indusert hyperurikemi (intracellulær ATP-nedbryting, redusert rørformet sekresjon av urat) og hypercalciuria.

Foruten hyperexcretion kamneobrazuyuschih disse salter i patogenesen av nyresten spiller en viktig rolle motstandsdyktig skift urin pH, dehydrering og oliguria, lidelser urodynamikk (vesicoureteral refluks, graviditet, intestinal atoni).

For en forståelse av stendannelse og valg av optimale behandlingsregimer prosessen skaper en enkelt klassifikasjon basert på den kjemiske sammensetning av urin steiner, den kliniske form av sykdommen, og de forskjellige faktorer som bidrar til steindannelse, avslørte en historie hos pasienten.

Prosessen med dannelse av urinstenen kan forlenges, ofte uten kliniske manifestasjoner; kan manifesteres av akutt nyrekolikk, forårsaket av rømning av mikrokrystaller.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Klassifisering av urinberegninger

• Urinstein av uorganisk natur:
  • kalsiumoksalat (fører, leder); kalsiumfosfat (whitlockite, pensitt, apatitt, karbonatopatitt, hydroksyapatitt), kalsiumkarbonat. Kalsium urin stein finnes i 75-85% tilfeller av urolithiasis; oftere hos menn eldre enn 20 år; tilbakefall bemerket i 30-40% tilfeller, med pensitt steiner - i 65%). Magnesiuminneholdende urin steiner forekomme i 5-10% av tilfellene (Newbury, Amon magnesiumfosfat monohydrat, struvitt) påvises i 45-65% av tilfellene, oftere hos kvinner med infeksiøse sykdommer i urin systemet (Vevel, Wedel, brusjiten). Struvitt har stor risiko for å utvikle inflammatoriske komplikasjoner. Relapses forekommer i 70% tilfeller med ufullstendig fjerning av urinstein eller i fravær av behandling av urinveisinfeksjon.
• Urinstein av organisk natur:
  • Ved en konstant lav pH i urinen (5,0-6,0) dannes urin stein ut av urinsyre og dets salter (ammonium urat, natrium urat, urinsyre dihydrat), og frekvensen øker med alderen. Urin urin stein (5-10% tilfeller av urolithiasis) blir oftere dannet hos menn. Metafylaktikk reduserer risikoen for tilbakefall helt.
  • Når urin pH mindre enn 6,5 dannes mest sjeldne protein urinstener (cystin, xantin, etc.) utgjør 0,4-0,6% av urolithiasis og forbundet med medfødt forstyrrelse i den respektive aminosyre metabolismen i kroppen av pasienten. Relapses nå 80-90%. Forebygging er ekstremt kompleks, ofte ineffektiv.

Imidlertid, i ren form steiner er funnet i 50% av tilfellene, mens i den andre - er dannet i urinen blandet (polymineral) sammensetning i forskjellige utførelsesformer, urinstener, karakterisert ved å gå frem i parallelle forskjellige metabolske eller smittsomme prosesser ofte har adhert.

[26], [27], [28]

Symptomer urolithiasis

Symptomer på urolithiasis er preget av smertsyndrom av varierende intensitet, kronisk kurs, hyppig overholdelse av pyelonefrit, utfall i kronisk nyresvikt med bilateral lesjon.

• Lohan nephrolithiasis. Det er forårsaket av avsetning av små konsentrasjoner i nyrebjelken. Sporing relapsing kurs med tilbakevendende anfall av uutholdelig smerte forårsaket av akutt obstruksjon av urinveissten, - renal kolikk med hematuria.
• Plaque-pelvis (koral) nephrolithiasis. Den mest alvorlige, sjeldnere formen av nephrolithiasis skyldes en kalkulator som okkuperer hele calyx-bekkenet. Med koral nefrolitiasis utvikler nyrekolikk ikke. Periodisk forstyrre lavintensitets smerte i nedre rygg, smerte i høyre side, av og til avsløre makrogematuri, spesielt ofte sekundær pyelonefrit, utvikler langsomt kronisk nyresvikt.
• Akutte komplikasjoner. Inkluder sekundær (obstruktiv) pyelonephritis (se "Pyelonefritis"), postrenal akutt nyresvikt, fornal blødning.
• Kroniske komplikasjoner. Med unilateral nephrolithiasis fører til atrofi av nyrene parenchyma på grunn av sin hydronephrosis transformasjon, samt til dannelsen av pionephrosis og renovascular hypertensjon. Utfallet av bilateral nephrolithiasis er ofte rynker av nyrene med utvikling av terminal kronisk nyresvikt.

Symptomer på urolithiasis, selv om det er sjeldne, kan være fraværende i en viss tidsperiode, og stenen kan detekteres ved et uhell med røntgen eller ultralyd. Denne såkalte latente formen for kronisk fase av urolithiasis er ikke avhengig av steinens størrelse, men bestemmes hovedsakelig av lokalisering, mobilitet og tilstedeværelse eller fravær av infeksjon. For eksempel kan en stor stein lokalisert i nyreparenkymen, uten å forstyrre den intraokulære urodynamikken og mangelen på sekundær infeksjon, eksistere i lang tid uten å forårsake symptomer på urolithiasis.

Imidlertid er ofte den eneste klagen i et betydelig antall pasienter med slike steiner kjedelig smerte i nedre rygg, noe som forklares ved involvering av fibrøs kapsel av nyrene i den inflammatoriske prosessen. Samtidig gir en liten, men mobil stein i bekkenet, som bryter utstrømningen av urin fra nyrene, ofte et alvorlig klinisk bilde med signifikante forandringer i nyrefunksjonen.

Renal kolikk er det viktigste symptomet på urolithiasis

Uttrykte sykdomsformer har karakteristiske symptomer på urolithiasis. Det vanligste symptomet i disse tilfellene er smerte, ofte manifestert som et angrep av nyrekolikk. Den er karakterisert ved plutselig kommende sterke smerter på den berørte side, med typisk bestråling på frontveggen av buken ned langs ureter til blæren og seksuelle organer noen ganger smerte kan dekke hele området av magen eller som kan være sterkest til uttrykk i den friske kontralaterale nyre. Pasienter med nyrekolikk er i motorisk spenning, og endrer sin posisjon kontinuerlig.

Videre kan symptomer som dysuri, kvalme, oppkast, flatulens, mageveggspenning, simulere et bilde av et akutt underliv, forekomme. Disse tegnene kan også ledsages av kulderystelser, feber til subfebrile sifre, redusert myk puls, rask pusting, tørr munn. Vanligvis varer et angrep av nyrekolikk flere timer, men det kan ikke ta flere dager. Oppsigelse av de syke kan oppstå både plutselig og med gradvis regresjon av symptomer. Opphør av smerte kan forklares enten ved å endre stentens stilling eller ved å trekke ut urinettet og ved å gjenopprette utløpet av urin fra nyren.

Årsaken er den mekaniske renal kolikk urinleder obstruksjon, fulgt av sin vegg krampe og øket vnutrilohanochnogo trykk, noe som i sin tur fører til akutte strekk-bekken og stillestående prosesser i nyrene fibrøse kapsel betinget strekking og irritasjon rikt nettverk av nerveender.

Symptomer urolithiasis simulere nyrekolikk magesykdom (akutt abdomen) ( flatulens, bukveggen spenning, kvalme, oppkast, etc.) er resultatet av refleksreaksjon tilstøtende innervert organer og ofte forårsaket alvorlige tarm parese.

Økningen i kroppstemperatur, leukocytose og andre vanlige manifestasjoner av nyrekolikk er forårsaket av en brekningsrefleks.

Fortsatt karakteristiske symptomer på urolithiasis er hematuri. Det forekommer i alle faser av sykdommen, bortsett fra perioden med fullstendig obstruksjon av urineren. For hematuri i urolithiasis er en karakteristisk forskjell at hematuri ofte øker under bevegelse og avtar i ro. Denne hematurien er ikke rikelig, det er oftest detektert i form av mikrohematuri; vanligvis uten dannelse av blodpropper.

Leukocyturi og pyuria er viktige symptomer som indikerer en komplikasjon av urolithiasis ved infeksjon. Men med aseptiske steiner i den generelle analysen av urin, er det ofte mulig å oppdage opptil 20-25 hvite blodlegemer i synsfeltet.

Spontan fjerning av steinen med urin er det mest pålitelige symptomet som viser tilstedeværelsen av sykdommen. Vanligvis er steinen foran et angrep av nyrekolikk, en økning i stump smerte eller dysuri.

I fasen av remisjon av urolithiasis kan symptomene ikke manifestere seg og når forskrivning av forebyggende behandling baseres på undersøkelsesdataene.

Skjemaer

Med koral nefrolithiasis utfører kalkulatoren fullstendig bekken-og-bekkenet. Det er kalsium (karbonat), oksalat, urat, fosfat nephrolithiasis. Mindre vanlige er cystin, xantin, protein, kolesterolstein.

Den kliniske form for urolithiasis bestemmer alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet og valget av behandlingsmetode.

Avhengig av formen og plasseringen av urinstenen i urinsystemet, ble det utviklet en klinisk klassifisering.

• Etter antall steiner:
  • enkelt urin stein;
  • flere urinstein
  • koral urinstein.
• Etter hyppighet av forekomst:
  • hoved~~POS=TRUNC
  • tilbakevendende (sann-tilbakevendende, falsk-tilbakevendende);
  • rezidualьnый.
• Av natur:
  • infisert;
  • infisert.
• Ved lokalisering av urinstein:
  • kopper;
  • stein
  • bilaterale urinstein av calyx;
  • øvre tredjedel av urineren;
  • midten av urineren;
  • lavere tredjedel av urineren;
  • blæren;
  • urinrøret.

I de europeiske sammenslutninger av urologer er det vanlig på tidspunktet for diagnosen at urinstein av urinledere indikerer en av de tre sonene av lokaliseringen (øvre, mellom og nedre tredje); i den amerikanske foreningen - en av to, den øvre eller nedre.

[29], [30], [31], [32],

Diagnostikk urolithiasis

Nøye oppsamlet historie tillater i 80% av tilfellene å velge riktig retning for diagnose av urolithiasis. Når det gjelder å behandle en pasient, tas det særlig hensyn til mulige risikofaktorer. I en fysisk undersøkelse som involverer palpasjon, er det mulig å identifisere smerten i den berørte nyren ved å tappe midjen (et positivt symptom på Pasternatsky).

Pasienter med nyrekolikk forårsaket av steinbrudd, som regel, klager over intense paroksysmale smerter i nedre delen av ryggen, kvalme, oppkast, frysninger, subfebril kroppstemperatur. Når steinen er lokalisert i den nedre tredjedel av urinapparatet, opplever pasientene tvingende anstrengelser for urinering, bestråling av smerter i inngangsregionen. Klinisk diagnose er etablert i henhold til ulike metoder for visualisering av steiner (strålingsdiagnose).

Det skal bemerkes at diagnosen urolithiasis er basert på bildemetoder, siden de fysiske urologiske symptomene på urolithiasis er karakteristiske for mange sykdommer. Ofte, renal kolikk bør differensieres fra akutt blindtarmbetennelse, galleblærebetennelse, kolitt, isjias osv Dagens diagnostisering av urolithiasis i 98% av kliniske observasjoner tillater å riktig diagnose de forskjellige kliniske former av urolithiasis.

[33], [34], [35]

Laboratoriediagnostisering av urolithiasis

En generell blodprøve gir deg mulighet til å bedømme tegn på betennelse som har begynt: Merk leukocytose, et skifte av leukocyttforbindelsen til venstre med en økning i antall stabne nøytrofiler, en økning i ESR.

I klinisk analyse av urin oppdages mikro- eller makrohematuri, krystalluri, leukocyturi, bakteriuri, urin pH-endring.

[36], [37]

Laboratoriestudier i ukomplisert forlengelse av urolithiasis

Analyse av stens kjemiske sammensetning

• Må utføres i hver pasient

Biokjemisk blodprøve

• Bestem konsentrasjonen av fritt og ionisert kalsium, albumin; som tilleggsindikatorer - konsentrasjonen av kreatinin, urat

[38], [39]

Urinalysis

Analyse av morgenurin med sediment:

• studier ved bruk av et spesielt testsystem (pH, antall leukocytter, bakterier, cystininnhold, hvis cystinuri ikke kan utelukkes ved andre metoder);
• en studie av bakterienes kultur i deteksjon av bakteriuri

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Studier i det kompliserte løpet av urolithiasis

Analyse av stens kjemiske sammensetning

• Må utføres i hver pasient

Biokjemisk blodprøve

• Bestem konsentrasjonen av fritt og ionisert kalsium, albumin; som tilleggsindikatorer - konsentrasjonen av kreatinin, urat, kalium

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Urinprøver

Analyse av morgenurin med sediment:

• studier ved bruk av et spesielt testsystem (pH, antall leukocytter, bakterier, nivå av cystin, hvis cystinuri ikke kan utelukkes ved andre metoder);
• en studie av bakterienes kultur i deteksjon av bakteriuri.

 Daglig urintest:

• bestemmelse av konsentrasjonen av kalsium, oksalater, sitrater;
• bestemmelse av uratkonsentrasjon (i prøver som ikke inneholder oksidasjonsmiddel);
• bestemmelse av kreatininkonsentrasjon;
• Bestemmelse av volumet av urin (diuresis daglig);
• bestemmelse av magnesiumkonsentrasjon (ytterligere analyse, nødvendig for å bestemme ionaktivitet i produkter av ionisert Ca);
• Bestemmelse av fosfatkonsentrasjon (tilleggsanalyse, nødvendig for å bestemme ionaktivitet i kalsiumfosfatprodukter, konsentrasjon avhenger av pasientens diettpreferanser):
• bestemmelse av konsentrasjonen av urea, kalium, klorid, natrium (ytterligere analyser, konsentrasjoner avhenger av pasientens kosttilskudd)

Kvalitative og kvantitative analyser av urinstene utføres ved hjelp av infrarødspektrofotometri og røntgendiffraktometri. Elementanalyse og fasesammensetningen av urin stein - en uunnværlig del av moderne diagnostiske urolithiasis, siden kjennskap til kjemiske strukturen til patogenesen av en hvilken som helst sykdom og metabolske forstyrrelser i organismen gjør det mulig å utvikle en tilfredsstillende farmakologisk konservativ terapi.

Instrumental diagnose av urolithiasis

Obligatorisk undersøkelse inkluderer en oversikt radiografien i magen (nyrene, urinblæren og blæren). Metoden gjør det mulig å diagnostisere røntgenstene. Sensitiviteten til metoden er 70-75% (den kan reduseres med aerosykologi, økt vekt av pasienten), spesifisiteten er 80-82%.

Nyren ultralyd kan bedømmes i:

• direkte representasjon av en stein i nyre og pre-tuberkulær avdeling av urineren;
• en indirekte ide om utvidelse av bekken-og-bekken systemet, den proksimale og distale ureter.

Ultralyd kan evaluere ødem av parenchymen, avsløre foci av purulent destruksjon og en resistensindeks av nyrene. Den diagnostiske betydningen avhenger av klassen av ultralydsutstyr og profesjonaliteten til legen, i gjennomsnitt er følsomheten av nyren ultralyd 78-93%. Spesifisitet er 94-99%.

Ekskretorisk urografi utføres etter fullstendig lindring av nyrekolikk. Metoden gir en tilstrekkelig ide om urinanleggets anatomiske og funksjonelle tilstand. Fortolkningen av resultatene påvirkes av de samme faktorene som undersøkelsesbildet. Sensitiviteten til metoden er 90-94%. Spesifisitet - opptil 96%.

Excretory urography er ikke foreskrevet for pasienter:

• tar metformin;
• pasienter med myelomatose;
• med en allergisk reaksjon på kontrastmiddel;
• med et serumkreatininnivå på mer enn 200 mmol / l.

MSCT utfører når:

• mistanke om urat nephrolithiasis;
• kompleks form for hornhinde nephrolithiasis;
• forekomsten av en mistenkt urinveis svulst;
• Hvis steinen ikke er diagnostisert av andre undersøkelsesmetoder

MSCT tillater virtuell rekonstruksjon av bildene og å vurdere tetthet av steinen, som igjen bidrar til å bestemme indikasjoner eller kontraindikasjoner for DLTs adferd.

Sensibiliteten og spesifisiteten til metoden er nær 100%.

Tilleggseksamen inkluderer:

• retrograd eller antegrad ureterografi, pyelografi (tillater å diagnostisere ureteral permeabilitet hele tiden);
• dynamisk scintigrafi for separate og segmentale studier av sekretorisk og evakuerende nyrefunksjon;
• aortography for analyse av nyre angioarchitectonics, noe som er særlig viktig i planleggingen av ny operasjon (2-3 drift) over hjortehorn- nyresten når mulige konflikter med fartøy under deres fordeling.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

For mer effektiv behandling er det svært viktig å sende en pasient til endokrinologen, diettist, gastroenterologist i tide.

Eksempel på formuleringen av diagnosen

Korrekt formulert diagnose tillater spesialisten å gi det mest komplette bildet av sykdommen. Til nå er det ofte nødvendig å kollidere eller treffe ekstrakter der diagnosen lyder så: "En høyre nyre stein. Kronisk pyelonefrit ».

Samtidig, ved hjelp av akseptert klassifikasjonssystem av urolithiasis og gjennomført en omfattende undersøkelse av pasienten, vil diagnosen måtte bli formulert som følger: "Det primære enkelt oksalat stein bekken (2,0 cm) er funksjonsmessig intakt uinfiserte høyre nyre";

"Feilaktig tilbakevendende, klinisk inkonsekvent uratstein (størrelse, diameter opp til 6 mm) av en isolert nedre kalyx av en annen rynket høyre nyre."

I tillegg er en enkelt konsistent diagnostikkerklæring en forutsetning for overgangen til innenlands helsetjenester til forsikringsmedisin.

[52], [53], [54]

Differensiell diagnose

Differensiell diagnose av urolithiasis og nyrekolikk, komplisert av obstruktiv pyelonefrit, utføres med:

• akutt blindtarmbetennelse;
• akutt cholecystitis;
• perforert sår i mage eller tolvfingertarm
• akutt obstruksjon av små eller tyktarmen;
• akutt pankreatitt
• ektopisk graviditet;
• sykdommer i ryggraden.

Et karakteristisk trekk i sykdommens urologiske natur er fraværet av symptomer på irritasjon av bukhinnen sett i sykdommer i mage-tarmkanalen.

[55], [56], [57], [58], [59]

Behandling urolithiasis

Behandling av urolithiasis begynner umiddelbart etter forekomsten av en relapsing art av smerte, unngå bruk av morfin og andre opiater uten samtidig administrering av atropin.

Narkotikabehandling av urolithiasis

Behandling av urolithiasis begynner umiddelbart etter forekomsten av en relapsing art av smerte, unngå bruk av morfin og andre opiater uten samtidig administrering av atropin.

For å stoppe smertesyndromet kan ulike kombinasjoner av følgende legemidler brukes: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, metamizolnatrium og tramadol.

Diklofenak reduserer graden av glomerulær filtrering hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, hos pasienter med normal nyrefunksjon forekommer dette ikke.

Hvis det er mulig selv-utladning av sten, foreskrevet 50 mg diclofenac suppositorier eller tabletter to ganger daglig i 3-10 dager for å lindre smerte, redusere den gjenveksten av sin risiko, redusere ødem av ureter. Beregningens bevegelse og evaluering av de funksjonelle parametrene til nyrene skal bekreftes ved hjelp av egnede metoder.

Ifølge den europeiske sammensetningen av urologer med en konkrementstørrelse på 4-6 mm, er sannsynligheten for spontan skilsmisse 60%:

• den øvre tredjedel av urineren - 35%;
• Midtre tredjedel av urineren - 49%;
• den nedre tredjedel av urineren - 78%.

Ifølge American Urological Association, i 75% av tilfellene, går steinene til urineren spontant:

• ved konkrementer opptil 4 mm - 85%;
• med steiner mer enn 4-5 mm - 50%;
• stein mer enn 5 mm - 10%.

Imidlertid kan små steiner (opptil 6 mm) være en indikasjon på rask fjerning i følgende tilfeller:

• ingen effekt, til tross for tilstrekkelig behandling av urolithiasis;
• kronisk obstruksjon av urinveiene med risiko for nedsatt nyrefunksjon
• smittsomme sykdommer i urinveiene;
• den inflammatoriske prosessen, risikoen for å utvikle urosepsi eller bilateral obstruksjon.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Operativ behandling av urolithiasis

De viktigste anbefalingene for fjerning av konkrementer

Pasienter som planlegger å fjerne kalkulatoren er foreskrevet:

• sår urin;
• studiet av den isolerte bakterien av bakterier på følsomheten for antibiotika;
• generell klinisk analyse av blod;
• kreatininclearance.

Hvis bakteriuri testen er positiv eller bakteriell vekst eller infeksjon oppdages i urinkulturen, er pasienten foreskrevet antibiotika før operasjonen. Ved bekreftelse av en klinisk signifikant smittsom sykdom eller i tilfelle obstruksjon av urinveiene, dannes nyrene gjennom stenting eller perkutan punktering nephrostomi i flere dager før operasjonen.

Fjern litotripsy, perkutan litotripsy, ureteroskopi og åpen kirurgi er kontraindisert hos pasienter med hemostatiske systemforstyrrelser.

Indikasjoner for aktiv fjerning av konkrementer

Størrelsen, formen, plasseringen av kalkulatoren og det kliniske løpet av sykdommen bestemmer strategien for behandling av urolithiasis. Klinisk manifestert ved en enkelt stein kopper (opp til 1,0 cm) eller hjortehorn- bolle, og ikke bryter sekresjon og evakuering av nyrefunksjonen og som fører til utviklingen av pyelonephritis er ikke en indikasjon for kirurgisk fjerning av dem. Samtidig er enhver stein som forårsaker smerte for pasienten, sosial ubehag som forstyrrer urinsystemet, noe som fører til nyrenes død, noe som tyder på rask fjerning.

Remote shock wave lithotripsy

Det er ofte nødvendig å utføre flere økter av fjerntliggende litotripsy når de brukes som en monoterapi (ekstern litotripsy in situ). Stor og "påvirket" eller bosette seg i lang tid på ett sted urinleder steiner (mer enn 4-6 uker) maksimalt antall økter som kreves lithotripsy, og bruk av ytterligere behandlingstiltak, så i en lignende situasjon i forgrunnen kontakt ureterolithotripsy. Hittil har den amerikanske og den europeiske sammenslutningen av Urology utviklet et fundamentalt vanlig taktikk i valg av metode for fjerning av urinleder steiner.

Video endoskopisk retroperitoneal kirurgi er et minimalt invasivt alternativ til åpen kirurgi, selv om begge disse metodene kun vises når ekstern litotripsy og kontakt ureterolithotripsy ikke er mulig. Samtidig vurderer effekten av fjerntliggende litotripsy og kontakt ureterolithotripsy separat og deres kombinasjon. Noe som gjør det mulig å oppnå fjerning av ureterale steiner med en effektivitet på opptil 99%, indikasjoner på laparoskopi og åpen kirurgi til dags dato - ekstremt sjeldne.

Prinsipper for aktiv fjerning av nyrestein

Suksessen til ekstern litotripsy avhenger av de fysisk-kjemiske egenskapene til kalkulatoren og den anatomiske og funksjonelle tilstanden til nyrene og øvre urinveiene. Remote shock wave lithotripsy er en ikke-invasiv og minst traumatisk metode for å fjerne urinstein.

Alle moderne lithotripters uavhengig av kilden for generering av sjokkbølger som skapes av den sjokkbølgepuls, som ikke er skadet av biologisk vev, har innvirkning på annenhver stein, etter hvert som fører til ødeleggelse av den fine vekt, etterfulgt av spontan tømming av urinveiene.

I 15-18% tilfeller er de resterende fragmentene av stein opp til 3-4 mm i størrelse notert, noe som fører til dannelsen av en "steinbane" i urineren.

Optimal for lithotripsi vurdere konkresjoner opp til 2,0 cm. Forhåndsinnstilt "stent" indre kateter anbefales for større steiner før lithotripsi for å unngå oppbygging av tannstenfragmenter i ureter.

En forutsetning for å øke effektiviteten og redusere traumatismen til en ekstern litotripsy-økt er den perfekte presise fjerningen av steinen i brennpunktet under røntgen- eller ultralydveiledning.

Sammenligningstabel for metoder for visualisering og fokusering av en stein

Metode	Fordeler	Mangler
Røntgenundersøkelse	Enkel implementering Evnen til å få et fullt bilde av nyrene og urineren, samt observere graden av ødeleggelse av steinen og forflytning av fragmenter	Bestråling av pasient og personale Avhengighet av resultatet oppnådd på pasientens kroppsvekt, samt på aerosol
Ultralyd	Fravær av stråling. Konstant kontroll av prosessen med knusende stein. Røntgen-negativ stein visualisering Små steiner er bedre synlige	Mer komplisert implementering Det tillater ikke å skaffe et bilde av den midterste tredjedel av urineren og fullt ut observere prosessen med fragmentering av steinen

Fragmenteringen av en stein i størrelse opp til 2 cm i en voksen krever 1500-2000 pulser (1-2 økter); hos barn 700-1000 puls, fordi nesten alle steinene har en lavere tetthet.

Blandede konsentrasjoner blir lettere ødelagt enn monostrukturerte steiner. Det vanskeligste å knuse cystin steiner.

Stener av større størrelse krever bruk av høyere energipulser og flere shredding økter eller implementering av fjerntliggende litotripsy etter forhåndsinstallasjon av et Stent-kateter eller perkutan nephrolithotripsy.

Tiltakene som sikrer effektiviteten av fjerntliggende litotripsy inkluderer:

• spesiell trening av en lege;
• riktig utnevnelse av fjerntliggende litotripsy (optimal størrelse av steiner opptil 2,0 cm);
• nøyaktigheten av å fjerne steinen i brennvågens fokusområde under økten;
• Første kunnskap om steinens fysisk-kjemiske egenskaper og nyrefunksjonens tilstand.
• Overholdelse av teknologien for å bruke støtbølgeimpulser.

Kontraindikasjoner til utnevnelsen av fjerntliggende litotripsy:

• muligheten for å avlede en kalkulasjon i fokus av en sjokkbølge (fedme, deformasjon av muskel-skjelettsystemet);
• brudd på blodkoagulasjonssystemet;
• alvorlige sammenhengende sykdommer i kardiovaskulærsystemet;
• akutte gastrointestinale sykdommer;
• inflammatoriske sykdommer i urinveiene;
• strenge under stentens plassering;
• markert nedsatt nyrefunksjon (mer enn 50%).

Når du utfører fjern litotripsy, er komplikasjoner svært sjeldne; iblant ureterobstruksjon med fragmenter av den ødelagte steinen (18-21%), obstruktiv pyelonefritis (5,8-9,2%), nyrehematom (0,01%).

For forebygging og eliminering av komplikasjoner:

• bruke sanering av urinveiene før fjerntliggende litotripsy;
• klart observere metodene for å gjennomføre fjerntliggende litotripsy, med tanke på det kliniske kurset av urolithiasis;
• med en komplisert form for urolithiasis, er et kateter forhåndsinnstilt eller en punktering nephrostomi utføres;
• i tide, drenere nyrene i utviklingen av obstruktiv komplikasjoner.

Kontakt ureterolitotripsiya

Endoskopisk transurethral og perkutan lithotripsy og lithoextraction tillate, under visuell kontroll samtidig ikke bare for å ødelegge, men å fjerne hele steinen og eliminere neprotyazhonnuyu hindring under tuftene av steinen arrangement - ballong dilatasjon, endoureterotomiyu, endopyelotomy. Effektiviteten av endoskopiske teknikker i fjerning av stein er ikke dårligere enn lithotripsi, mens store steiner og klipper komplekse selv overgår det. Fortsatt ikke slutte debatten om valg av metode for fjerning av nyrestein større: ekstrasjokkbølgen lithotripsy eller kontakt ureterolithotripsy?

Kompleksiteten i å utføre transuretral kontakt ureterolithotripsy i prostataenom, ureterale avvik, og en relativt høy prosentandel av komplikasjoner fører til bruk av fjerntliggende litotripsy.

Videre er uønsket kontakt ureterolithotripsy anvendelse i barn (særlig gutter) og i 15-23% tilfeller i løpet av prosedyren (spesielt når den øvre urinleder calculi) vandrer inn i de nyrestein, noe som krever etterfølgende lithotripsi.

Samtidig kan kontakt med ureterolithotripsy i 18-20% tilfeller eliminere "steinbanene" som dannes etter fjerntliggende litotripsy. Således er fjerntliggende litotripsy og kontakt ureterolithotripsy moderne, komplementære, minimalt invasive metoder for fjerning av ureterale steiner, som kan oppnå 99% effektivitet.

Utviklingen av fleksible og tynne, stive endoskoper og mindre traumatiske litotriptere ("Lithoclast", lasermodeller) bidro til en reduksjon av antall komplikasjoner og økt effektiviteten av kontakt ureterolithotripsy.

Komplikasjoner og feil i kontakt ureterolithotripsy inkluderer:

• umulighet å bringe ureteroskopet til steinen (uttalt avvik, periureteritt under stedet, blødning), migrering av steinen til nyre (10-13%);
• traumatisering av ureteral åpningen under sparketrinnet (1-3%);
• perforering av urinleddet som leder og ureteroskop (3,8-5 o),
• akutt pyelonefrit som følge av udiagnostiserte smittsomme sykdommer i urinveiene, økt trykk på vanningsoppløsningen, manglende overholdelse av asepsis (13-18%);
• akutt prostatitt (4%);
• ureteral lacerasjon (0,2%).

For å forebygge komplikasjoner som følge av ledning av ureterolithotrypsi, observeres en rekke krav.

• Operasjonen er sertifisert kvalifisert med ark.
• Kompleks og antiinflammatorisk preoperativ forberedelse for kontakt ureterolithotripsy.
• Preoperativ drenering av nyrene i perkutan litotripsy i tilfelle av langvarige og store ureterale steiner med uretrohydronephrosis over plasseringen av kalkulatoren.
• bruk av en guidewire med ureteroskopi er obligatorisk.
• Det er nødvendig å gjennomføre drenering av nyrene med et kateter eller en stent etter kontakt ureterolithotripsy i 1-3 dager. Med en kort kontakt ureterolithotripsy, kan kirurgi uten sparkelmunn og atraumatisk fjerning av et lite steinkateter ikke etableres.

Behandling av komplikasjoner som oppstod etter kontakt ureterolithotrypsi:

• obligatorisk drenering av nyrene ved punktering nephrostomi og installasjon av en intern stent;
• aktiv anti-inflammatorisk avgiftningsbehandling på bakgrunn av drenering i utviklingen av akutt pyelonefritis;
• åpen kirurgi (ureterureteroanastomosis, nephrostomi og intubasjon av urineren) med ureteral detachment.

Perkutan nephrolithotripsy og lito-forstørrelse

Perkutan nephrolithotripsy og litoextraksjon er den mest effektive metoden for fjerning av store, korale og kompliserte nyresteiner.

Manglene ved perkutan nephrolithotripsy inkluderer dens invasivitet. Behovet for anestesi og traumer både på nyrenivået og direkte i økten. Som følge av dette er risikoen for komplikasjoner høy, spesielt på scenen av å mestre metoden.

Perfeksjon av endoskopisk utstyr og verktøy for drenering av nyrene tillates å redusere risikoen for traumatiske komplikasjoner betydelig. Kvalifisert opplæring av urologens, er kjennskap til topografiske anatomi og besittelse av ultralyd-diagnostiske fremgangsmåter som kreves for effektiv gjennomføring av operasjonen, som et resultat av effektiviteten av PNL og komplikasjoner avhenge av den mest avgjørende fase av operasjonen - opprettelse og låse slag (nyre drenering).

Avhengig av plasseringen av steinen, er inngangen til bekkenet gjennom den nedre, midtre eller øvre gruppe kopper.

Ved koral eller flere konkrementer er det mulig å utføre to punkteringskanaler. For å lette visualiseringen av bekkenet og for å forhindre migrering av de ødelagte fragmentene til urineren, utføres kateterisering av bekkenet før operasjonen med pyelografien. Ved hjelp av elektrohydraulisk, ultralyd, pneumatisk, elektropulse eller laser litotripter, ødelegge steinen og samtidig utføre litoextraksjon av fragmentene. En spesiell hylse tillater, ikke å miste det nefrotomiske slag, ikke bare for å fjerne store fragmenter, men forhindrer økningen av intravenøst trykk.

Utvikling av miniatyr endoskopiske instrumenter tillatt å utvide indikasjonene for bruk av perkutan nephrolithotripsy betydelig, selv hos barn i yngre aldersgrupper.

Ifølge prof. AG Martova (2005), effekten av perkutan nephrolithotripsy hos barn med koral calculi var 94%. Perkutan nephrolithotripsy hos barn utføres bare av endoskopi. Har en tilstrekkelig stor erfaring med å utføre perkutane operasjoner hos voksne.

Operasjonen avsluttes med installasjonen gjennom nephrotomic kurset av nephrostomy drenering av Folley eller Mallek typen med en diameter ikke mindre enn diameteren av nefroskop.

Komplikasjonene av perkutan nephrolithotripsy under punkteringsfasen inkluderer:

• punktering gjennom bekkenet eller interstitialt rom;
• sår av store fartøy på tidspunktet for punktering eller sparkling;
• skade på pleurhulen eller organene i bukhulen, gjennom perforering av bekkenet;
• dannelse av subkapsel eller parainal hematom.

På scenen for å utføre perkutan nephrolithotripsy og etter det er følgende komplikasjoner mulig:

• tap av nefrotomi og behovet for gjentatt punktering;
• skade på slimhinnen eller interstitialt rom med utvikling av blødning;
• skaper ukontrollert økt trykk i bekkenet;
• akutt pyelonefrit;
• tamponade bekken med blodpropper;
• Avgang eller utilstrekkelig funksjon av nefrostomi-drenering.

For å forhindre komplikasjoner etter utførelse av perkutan nephrolithotripsy, observeres en rekke krav.

• Det er nødvendig å utføre kvalifisert sertifisert opplæring av spesialister innen endourologi.
• Besittelse av ultralydsdiagnostisk teknikk minimerer prosentandelen av komplikasjoner i punktet av punktering.
• Installasjon i bekkenet på forsikringsstrengen gjør det mulig å bli et nefrotomisk trekk i alle situasjoner.
• Ukontrollert styring av vanningsoppløsninger er uakseptabelt.
• Preoperativ antibakteriell behandling av urolithiasis, overholdelse av asepsisregler og en tilstrekkelig funksjon av nefrotisk drenering reduserer risikoen for akutt pyelonefrit til null.

Med utviklingen av progressivt økende blåmerker, blødning eller purulent ødeleggende pyelonefritt vist åpen kirurgi (nyre revisjon suturere blødende blodkar, nyre utpakking).

For steiner som er større enn 2,0 cm eller høy tetthetskonsentrasjoner som ikke reagerer godt på DLT, er perkutan steinfjerning det beste alternativet for behandling av urolithiasis. Effektiviteten til en enkelt-trinns PNL når 87-95%.

For fjerning av store og koralsteiner oppnås en høy andel effektivitet ved kombinert bruk av perkutan nephrolithotripsy og DLT - 96-98%. Samtidig gjør lav tetthet av urinstein og den høye effekten av DLT, den raske separasjonen av fragmenter langs urinveiene, metoden en prioritet, selv i fragmenteringen av store kalkberegninger av nyrene. Studien av langtidsresultater (5-8 år) av DLT hos barn avslørte ikke noen traumatisk nyreskade.

I de tilfeller hvor minimalt invasive metoder (DLT, kontakt ureterolithotrypsi, perkutan nephrolithotripsy) ikke kan foreskrives av tekniske eller medisinske årsaker, gjennomgår pasienten en åpen kirurgi:

• pyelolithotomi (anterior, posterior, inferior);
• pielonefrolitotomiyu;
• anatrofisk nephrolithotomi;
• ureterolithotomy;
• Nephrectomy (med rynket nyre, pionerofose, flere karbuncler eller nyreabser).

Komplikasjoner av åpne operasjoner kan deles inn i generell og urologisk. Vanlige komplikasjoner bør inneholde eksaserbasjonsrater ledsagende sykdommer: iskemisk hjertesykdom (5,6%), gastrointestinal blødning (2,4%) pleuropneumonia (2,1%), tromboembolisme (0,4%).

Mest oppmerksomhet tiltintraoperative komplikasjoner iatrogen skade nærliggende organer (9,8%), blødning i et volum på 500 ml (9,1%), akutt pyelonefritt (13,3%), uroplania (1,8%), pussdannelse drifts sår (2,1%), postoperative strenge (2,5%).

Forebyggende vedlikehold av komplikasjoner etter utførelse av åpne operasjoner:

• ytelse (spesielt gjentatte operasjoner) av høykvalifiserte urologer bidrar til minimal traumatisering av nyreparenchyma under operasjon;
• ledelse av pyelonephrolithotomi med en klemmet nyrearterie;
• tilstrekkelig drenering av nyrene ved nephrostomy drenering med tilstrekkelig diameter 16-18 SN med fiksering av det til parenchyma og hud;
• hermetisk suturering av snittet av nyrebjelken, ligering av de sårede karene;
• forsiktig omsorg og tilsyn med nefrostomi-drenering.

Den høyeste prosentandelen (opptil 75%) av komplikasjoner observeres ved gjentatte operasjoner. Når på grunn av cicatricial prosesser endres den topografiske anatomien til retroperitonealrommet.

Behandling av urolithiasis av kalsiumformen

Behandling av urolithiasis må begynne med konservative tiltak. Farmakologisk behandling er foreskrevet bare når det konservative regimet er ineffektivt.

For en sunn voksen bør den daglige mengden urin være 2000 ml, men urin-hypermetningsindeksen bør brukes, noe som reflekterer graden av oppløsning av de steindannende stoffene i den.

Kostholdet skal inneholde en rekke produkter, forskjellig i kjemisk sammensetning; det er nødvendig å unngå overnæring. Anbefalinger for ernæring bør opprettes under hensyntagen til individuelle brudd på utvekslingen av hver pasient.

Bruk av tiazider øker reabsorpsjonen av kalsium i proksimale og distale tubuli, noe som reduserer urinutskillelsen. Et alternativ er bruken av ortofosfater (krystallisasjonsinhibitorer) og prostaglandininhibitorer (diklofenak, indometacin). Utnevnelsen av natriumbikarbonat (4-5 mg per dag) anbefales til pasienter hvis behandling av urolithiasis med citratblandinger ikke ga et riktig resultat.

Pasienter som har funnet steiner som består av magnesium-ammoniumfosfat og karbonatopatitt og forårsaket av urease-produserende mikroorganismer. Under operasjonen er det nødvendig å oppnå fullstendig fjerning av steiner. Antibiotisk behandling av urolithiasis bør foreskrives i henhold til data fra urinkulturen; Langkurs med antibiotikabehandling anbefales for maksimal sanering av urinveiene.

Behandling av urolithiasis av uratform

Forhindre dannelse av stein fra urinsyre kan, ved å tildele pasienten bruk av mer væske (diurese bør være over 2000 ml per dag). Normalisering av urinsyre nivåer kan oppnås ved streng overholdelse av diett. Økningen i planteprodukter og reduksjon av kjøttprodukter som inneholder en høy konsentrasjon av puriner, vil forhindre tilbakefall av steindannelse.

For urin alkalisering administreres 3-7 mmol av kaliumhydrogenkarbonat og / eller natriumcitrat 9 mmol to ganger eller tre ganger om dagen. I tilfeller hvor serumnivået av urat eller urinsyre økes, brukes 300 mg allopurinol per dag. For å oppnå oppløsning av steiner, bestående av urinsyre, er det nødvendig å tildele høyt inntak av væsker for oral administrering, og 6,10 mmol kalium hydrogenkarbonat og / eller 9-18 mM natriumcitrat tre ganger om dagen, og 300 mg av allopurinol i tilfeller hvor nivåene av urat i serum og urin er normale.

Den kjemiske oppløsningen av steiner fra ammonium urat er umulig.

Behandling av urolithiasis av cystinform

Forbruk av væske per dag skal være mer enn 3000 ml. For å oppnå dette må du drikke 150 ml væske hver time. Alkalisering bør utføres til pH i urinen ikke stabil overstiger verdien på 7,5. Dette kan oppnås ved å anvende 3-10 mmol kaliumbikarbonat. Delt inn i 2-3 doser.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Dannelsen av konkrementer i urinveiene er en patologisk tilstand som rammer mennesker i ulike aldersgrupper i de fleste land i verden. Sykdommens tilbakevendende karakter, ofte alvorlige komplikasjoner og funksjonshemming hos pasienter, legger stor medisinsk og sosial betydning for denne sykdommen.

Pasienter med urolithiasis bør være under konstant oppfølging og gjennomgå behandling av urolithiasis i minst 5 år etter fullstendig fjerning av steinen. Korrigering av metabolske sykdommer bør utføres av urologer med tilknytning til utdanningsprosessen til endokrinologer, ernæringseksperter, gastroenterologer, barneleger.

For vellykket gjenoppretting er det viktig ikke bare å fjerne kalkulatoren fra urinveiene, men også for å hindre gjentakelse av steindannelse, utnevnelse av passende terapi rettet mot korrigering av metabolske forstyrrelser for hver enkelt pasient.

De minst invasive steinfjerningsteknologiene, omfattende implementert i medisinsk praksis, gjorde et av stadiene av terapi relativt trygt og rutinemessig.

Forebygging

Urolithiasis forebygges ved hjelp av farmakologisk og kosttilskudd. En økning i diuresis til 2,5-3 l på grunn av ekspansjon av drikkegruppe anbefales for alle typer sykdommer. Med urat-, kalsium- og oksalatlithiasis er det vist en økning i inntaket av kalium og sitrater. Citrat, alkaliserende urin, øker oppløseligheten av urater, og binder også kalsium i fordøyelseskanalen, og reduserer dermed tilbakefall av kalsiumnefrolitiasis. Det er nødvendig å begrense dietten av animalsk protein og salt, samt produkter som inneholder stoffer som er involvert i kalkdannelse. Så, når urat litiaze ekskluderer kjøtt, purin-rik mat, alkohol, når oxaluria - spinat, rabarbra, bønner, paprika, salat, sjokolade.

Substitusjon animalske, vegetabilske proteiner (soeproduktami) forbedrer binding av kalsium i mage-tarmkanalen og reduserer dens konsentrasjon i urinen, mens ved en kalsiumnefrolitiase bør ikke drastisk begrense inntak av kalsium: en lav-kalsium-diett øker kalsium absorpsjon i mage-tarmkanalen, og øker oxaluria kan indusere osteoporose. For å redusere hyperkalsiuria bruk tiazider (hydroklortiazid 50-100 mg / dag og måneders kurs 5-6 ganger per år) under styring av urinsyre, blod kalsium og kalium. Med uttalt hyperuricosuri foreskriver allopurinol. Bruk av allopurinol er effektiv for forebygging av oksalat-kalsium nephrolithiasis.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],