Urolithiasis

Urolitiasis (nefrolitiasis, urolithiasis) er den nest vanligste nyresykdommen, som forekommer i alle aldre, og er kjennetegnet ved avleiring av steiner i nyrebekkenet og urinveiene. Forekomsten av nefrolitiasis i industrialiserte land øker parallelt med spredningen av fedme og utgjør for tiden 1–2 %.

Epidemiologi

Risikoen for å utvikle urolithiasis er 5–10 %, forekomsten hos menn er 3 ganger høyere enn hos kvinner. Urolithiasis forekommer oftest hos pasienter i alderen 40–50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fører til urolithiasis

Nylig, på grunn av endringer i kosthold, en stillesittende livsstil og eksponering for ulike ugunstige miljøfaktorer, blir urolithiasis stadig vanligere.

Urolitiasis utvikler seg som et resultat av overdrevent forbruk av animalske proteiner og salt, mangel på kalium og kalsium, fedme, alkoholisme, genetiske og miljømessige faktorer.

Utskillelsen av urater og kalsium er svekket ved bly- og kadmiumforgiftning. Hyperkalsiuri med autosomal dominant arvemåte finnes hos 40–50 % av pasienter med hyppig tilbakevendende kalsiumnefrolitiasis.

[ 10 ], [ 11 ]

Risikofaktorer

For pasienter med noen form for urolithiasis er det nødvendig å analysere årsakene til steindannelse for deretter å foreskrive behandling eller fjerne steinen. Det skal bemerkes at ingen av typene kirurgisk inngrep faktisk er en metode for å behandle urolithiasis, men bare fjerner pasienten fra steinen.

Faktorer som øker risikoen for steindannelse

Faktor	Eksempler
Familiehistorie med urolithiasis
Bor i endemiske regioner
Monoton mat rik på stoffer som fremmer steindannelse
Mangel på vitamin A og B i maten
Medisiner	Kalsiumpreparater; Vitamin D-preparater; Askorbinsyre (mer enn 4 g per dag); Sulfonamider
Unormaliteter i urinveiene	Tubulær ektasi; striktur (innsnevring) av ureterovergangen; kalyceal divertikkel; kalycealcyste; ureterstriktur; vesikoureteral refluks; ureterocele; hesteskonyre
Sykdommer i andre systemer	Hyperparatyreoidisme; Renal tubulær acidose (total/delvis); Jejuno-ileakal anastomose; Crohns sykdom; Tilstand etter reseksjon av ileum; Malabsorpsjonssyndrom; Sarkoidose; Hypertyreose

Dermed skilles ofte sykdommer i det endokrine systemet (biskjoldkjertlene), mage-tarmkanalen og nyrene (tubulopati) blant faktorene som påvirker dannelsen av kalsiumoksalatsteiner. Brudd på purinmetabolismen fører til utvikling av uratnefrolitiasis.

Kroniske inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene kan bidra til dannelsen av fosfatstein (struvittstein).

Avhengig av etiologiske faktorer og utviklende metabolske forstyrrelser dannes derfor urinstein med ulik kjemisk sammensetning.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenesen

Det finnes flere teorier om steindannelse.

• I følge matriksteorien er dannelsen av kjernen i en formingsstein forårsaket av avskalling av epitelet som et resultat av utviklingen av en infeksjonssykdom i urinsystemet.
• Kolloideorien er basert på overgangen av beskyttende kolloider fra en lipofil form til en lipofob, noe som skaper gunstige forhold for patologisk krystallisering.
• Ioneteorien forklarer dannelsen av steiner ved utilstrekkelig urinproteolyse under forhold med endrede pH-verdier.
• Utfellings- og krystalliseringsteorien vurderer dannelsen av en stein i overmettet urin under en intensiv krystalliseringsprosess.
• Den hemmende teorien forklarer dannelsen av steiner ved en ubalanse mellom inhibitorer og promotorer som opprettholder urinmetastabilitet.

Alle teorier om steindannelse er forent av hovedbetingelsen - et brudd på urinmetastabilitet og overmetning av urin med steindannende stoffer.

Redusert kalsiumabsorpsjon i nyretubuli og overskudd i mage-tarmkanalen sammen med akselerert benresorpsjon er forårsaket av en genetisk forhåndsbestemt økning i antall cellulære reseptorer for kalsitriol. En genetisk arvelig urat-kalsiumlitiasis med hypertensjon som utvikler seg i ung alder er beskrevet, som er basert på en tubulær defekt i kalsiumutskillelse og Na-reabsorpsjon. Genetiske lidelser forårsaker de mest alvorlige formene for nefrolitiasis i oksalose, cystinose, Lesch-Nyhan syndrom og glykogenose type I.

Patogenesen til urolithiasis er assosiert med nedsatt nyresyredannelse, kombinert med økt nyreutskillelse eller overdreven absorpsjon av kalkdannende metabolitter i mage-tarmkanalen. Overdrevent forbruk av animalsk protein fører ikke bare til hyperurikosuri, men også til økt syntese av oksalsyre (hyperoksaluri) og hyperkalsiuri.

Overdrevent inntak av natriumklorid eller kaliummangel i kosten fører også til hyperkalsuri (på grunn av økt kalsiumopptak i mage-tarmkanalen og inntak fra beinvev), hyperoksaluri og redusert utskillelse av sitrater – hemmere av steinvekst, og øker også osteoporose. Alkohol induserer hyperurikemi (intracellulær nedbrytning av ATP, redusert tubulær sekresjon av urater) og hyperkalsuri.

I tillegg til hyperekskresjon av de angitte steindannende saltene, spiller vedvarende endringer i urinens pH, dehydrering og oliguri, og urodynamiske forstyrrelser (vesikoureteral refluks, graviditet, intestinal atoni) en viktig rolle i patogenesen av nefrolitiasis.

For å forstå prosessen med steindannelse og velge det optimale behandlingsregimet, er det laget en enhetlig klassifisering basert på den kjemiske sammensetningen av urinstein, sykdommens kliniske form og ulike faktorer som bidrar til steindannelse, identifisert i pasientens sykehistorie.

Prosessen med dannelse av urinstein kan være lang, ofte uten kliniske manifestasjoner; den kan manifestere seg som akutt nyrekolikk forårsaket av passasje av mikrokrystaller.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klassifisering av urinstein

• Uorganiske urinsteiner:
  • kalsiumoksalat (wedelitt, wevelitt); kalsiumfosfat (whitlockitt, brushitt, apatitt, karbonatapatitt, hydroksyapatitt), kalsiumkarbonat. Kalsiumurinstein finnes i 75–85 % av tilfellene av urolithiasis; oftere hos menn over 20 år; tilbakefall observeres i 30–40 % av tilfellene, med brushittstein – i 65 %). Magnesiumholdige urinstein forekommer i 5–10 % av tilfellene (newberitt, magnesiumammoniumfosfatmonohydrat, struvitt), som oppdages i 45–65 % av tilfellene, oftere hos kvinner med infeksjonssykdommer i urogenitalsystemet (wevelitt, wedelitt, brushitt). Med struvitt er det høy risiko for å utvikle inflammatoriske komplikasjoner. Tilbakefall forekommer i 70 % av tilfellene med ufullstendig fjerning av urinsteinen eller i fravær av behandling av urinveisinfeksjon.
• Urinstein av organisk opprinnelse:
  • Ved konstant lav pH i urinen (5,0–6,0) dannes urinstein fra urinsyre og dens salter (ammoniumurat, natriumurat, urinsyredihydrat), og hyppigheten øker med alderen. Uratstein i urinen (5–10 % av tilfellene av urolithiasis) dannes oftere hos menn. Metafylakse reduserer risikoen for tilbakefall fullstendig.
  • Ved en urin-pH på under 6,5 dannes de sjeldneste protein-urinsteinene (cystin, xantin, etc.), som står for 0,4–0,6 % av tilfellene av urolithiasis og er forbundet med medfødte forstyrrelser i metabolismen av de tilsvarende aminosyrene i pasientenes kropp. Tilbakefall når 80–90 %. Forebygging er ekstremt vanskelig og ofte ineffektiv.

Imidlertid forekommer rene steiner i omtrent 50 % av tilfellene, og i resten dannes blandede (polyminerale) urinsteiner av forskjellige sammensetninger i urinen, karakterisert ved forskjellige metabolske prosesser som forekommer parallelt, og ofte av smittsomme prosesser.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomer urolithiasis

Symptomer på urolithiasis er preget av smertesyndrom av varierende intensitet, kronisk forløp, hyppig tillegg av pyelonefritt og utfall i kronisk nyresvikt med bilaterale lesjoner.

• Bekkennefrolitiasis. Forårsaket av avleiring av små steiner i nyrebekkenet. Et tilbakevendende forløp observeres med gjentatte anfall av uutholdelig smerte forårsaket av akutt obstruksjon av urinveiene av en stein - nyrekolikk med hematuri.
• Calyceal-bekken (staghorn) nefrolitiasis. Den mest alvorlige, sjeldne formen for nefrolitiasis, forårsaket av en kalkulus som opptar hele bekken-calicealsystemet. Ved staghorn nefrolitiasis utvikles ikke nyrekolikk. Med jevne mellomrom plages det med lav intensitet i korsryggen, smerter i høyre side, makrohematuri oppdages episodisk, sekundær pyelonefritt er spesielt vanlig, kronisk nyresvikt utvikler seg sakte.
• Akutte komplikasjoner. Inkluderer sekundær (obstruktiv) pyelonefritt (se "Pyelonefritt"), postrenal akutt nyresvikt, fornisk blødning.
• Kroniske komplikasjoner. Ensidig nefrolitiasis fører til atrofi av nyreparenkymet på grunn av dets hydronefrotiske transformasjon, samt til dannelse av pyonefrose, renovaskulær hypertensjon. Resultatet av bilateral nefrolitiasis er ofte nyresvikt med utvikling av terminal kronisk nyresvikt.

Selv om det er sjeldent, kan symptomer på urolithiasis være fraværende i en viss periode, og steinen kan oppdages ved en tilfeldighet under røntgen- eller ultralydundersøkelse. Denne såkalte latente formen for den kroniske fasen av urolithiasis avhenger ikke av steinens størrelse, men bestemmes hovedsakelig av dens plassering, mobilitet og tilstedeværelse eller fravær av infeksjon. For eksempel kan en stor stein lokalisert i nyreparenkymet, uten forstyrrelse av intrarenal urodynamikk og fravær av sekundær infeksjon, eksistere i lang tid uten å forårsake symptomer på urolithiasis.

Imidlertid er ofte den eneste klagen hos et betydelig antall pasienter med slike steiner en dump smerte i korsryggen, som forklares med involvering av nyrens fibrøse kapsel i den inflammatoriske prosessen. Samtidig gir en liten, men mobil stein i bekkenet, som forstyrrer utstrømningen av urin fra nyren, oftest et alvorlig klinisk bilde med betydelige endringer i nyrens enatomiske og funksjonelle tilstand.

Nyrekolikk er hovedsymptomet på urolithiasis

Alvorlige former av sykdommen har karakteristiske symptomer på urolithiasis. Det vanligste symptomet i disse tilfellene er smerte, ofte manifestert som et anfall av nyrekolikk. Det er karakterisert av plutselige akutte smerter i korsryggen på den berørte siden, med typisk bestråling langs den fremre bukveggen ned gjennom urinlederen til blæren og kjønnsorganene. Noen ganger kan smerten dekke hele mageområdet eller være mest uttalt i området ved den kontralaterale friske nyren. Pasienter med nyrekolikk er i en tilstand av motorisk agitasjon og endrer stadig stilling.

Deretter kan symptomer som dysuri, kvalme, oppkast, luft i magen og spenning i bukveggen, som simulerer bildet av akutt mage, oppstå. Disse tegnene kan også være ledsaget av frysninger, økning i temperatur til subfebrile verdier, langsom, myk puls, rask pust og tørr munn. Vanligvis varer et anfall av nyrekolikk i flere timer, men det kan hende det ikke går over før om flere dager. Smerteopphør kan oppstå enten plutselig eller med en gradvis tilbakegang av symptomene. Smerteopphøret forklares enten med en endring i steinens plassering, eller at den passerer fra urinlederen og urinstrømmen gjenopprettes fra nyren.

Årsaken til nyrekolikk er mekanisk obstruksjon av urinlederen, ledsaget av spasmer i veggen og økt intra-bekkentrykk, som igjen forårsaker akutt strekking av nyrebekkenet og lunger i nyren, noe som forårsaker strekking av fiberkapselen og irritasjon av det rike nettverket av nerveender.

Symptomer på urolithiasis, som simulerer sykdommer i bukorganene (akutt mage) ( flatulens, spenning i bukveggen, kvalme, oppkast, etc.) ved nyrekolikk, er en konsekvens av refleksreaksjoner i tilstøtende innerverte organer og er ofte forårsaket av alvorlig tarmparese.

Økt kroppstemperatur, leukocytose og andre generelle manifestasjoner av nyrekolikk er forårsaket av refluks i nyrebekkenet.

Et annet karakteristisk symptom på urolithiasis er hematuri. Det forekommer i alle faser av sykdommen, med unntak av perioden med fullstendig obstruksjon av urinlederen. En karakteristisk forskjell for hematuri ved urolithiasis er at hematuri ofte øker under bevegelse og avtar i hvile. Denne hematurien er ikke rikelig, oftest oppdages den som mikrohematuri; vanligvis uten dannelse av blodpropper.

Leukocyturi og pyuri er viktige symptomer som indikerer komplikasjoner av urolithiasis med infeksjon. Selv med aseptiske steiner kan en generell urinanalyse ofte avsløre opptil 20–25 leukocytter i synsfeltet.

Spontan utskillelse av stein med urin er det mest pålitelige symptomet som beviser sykdommens tilstedeværelse. Vanligvis innledes utskillelsen av stein av et anfall av nyrekolikk, økt dump smerte eller dysuri.

I remisjonsfasen kan urolithiasis ikke vise symptomer, og når legen foreskriver forebyggende behandling, er legen avhengig av undersøkelsesdata.

Skjemaer

Ved korallnefrolitiasis opptar kalksteinen nyrebekkenet fullstendig. Det finnes kalsium (karbonat), oksalat, urat og fosfatnefrolitiasis. Mindre vanlige er cystin-, xantin-, protein- og kolesterolsteiner.

Den kliniske formen for urolithiasis bestemmer alvorlighetsgraden av sykdommen og valget av behandlingsmetode.

Avhengig av formen og plasseringen av urinsteinen i urinsystemet, ble det utviklet en klinisk klassifisering.

• Etter antall steiner:
  • enkelt urinstein;
  • flere urinsteiner;
  • steiner i korallurinveiene.
• Etter forekomstfrekvens:
  • primær;
  • tilbakevendende (sant tilbakevendende, falsk tilbakevendende);
  • resterende.
• Etter karakter:
  • smittet;
  • uinfisert.
• Etter plassering av urinstein:
  • kopper;
  • stein
  • bilaterale urinstein i belegget;
  • øvre tredjedel av urinlederen;
  • den midtre tredjedelen av urinlederen;
  • den nedre tredjedelen av urinlederen;
  • blære;
  • urinrøret.

I European Association of Urologists er det vanlig å indikere en av tre soner for deres lokalisering (øvre, midtre og nedre tredjedel) når man diagnostiserer urinstein i urinlederen; i American Association - en av to, øvre eller nedre.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostikk urolithiasis

En nøye innsamlet anamnese gjør det mulig å velge riktig retning for diagnostikk av urolithiasis i 80 % av tilfellene. Ved kommunikasjon med pasienten rettes spesiell oppmerksomhet mot mulige risikofaktorer. Under en fysisk undersøkelse, inkludert palpasjon, er det mulig å oppdage smerter i den berørte nyren når man banker på korsryggen (positivt Pasternatsky-symptom).

Pasienter med nyrekolikk forårsaket av steinavgang klager vanligvis over intense paroksysmale smerter i korsryggen, kvalme, oppkast, frysninger og lav kroppstemperatur. Når steinen er lokalisert i den nedre tredjedelen av urinlederen, opplever pasientene en voldsom trang til å urinere og smerter som stråler ut i lysken. Klinisk diagnose stilles basert på data fra ulike metoder for steinvisualisering (radiologisk diagnostikk).

Det skal bemerkes at diagnosen urolithiasis er basert på visualiseringsmetoder, siden de fysiske urologiske symptomene på urolithiasis er karakteristiske for mange sykdommer. Nyrekolikk må ofte differensieres fra akutt blindtarmbetennelse, kolecystitt, kolitt, radikulitt, etc. Moderne diagnostikk av urolithiasis i 98 % av kliniske observasjoner lar oss korrekt diagnostisere ulike kliniske former for urolithiasis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriediagnostikk av urolithiasis

En generell blodprøve lar oss bedømme tegnene på betennelsesutbrudd: leukocytose, et skifte i leukocyttformelen til venstre med en økning i antall båndnøytrofiler og en økning i ESR er notert.

Klinisk analyse av urin avslører mikro- eller makrohematuri, krystalluri, leukocyturi, bakteriuri og endringer i urinens pH.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratorietester for ukomplisert urolithiasis

Analyse av den kjemiske sammensetningen av kalkulusen

• Bør utføres på hver pasient.

Biokjemisk blodprøve

• Konsentrasjonen av fritt og ionisert kalsium, albumin bestemmes; som tilleggsindikatorer - konsentrasjonen av kreatinin, urater

[ 38 ], [ 39 ]

Urinanalyse

Analyse av morgenurin med sedimentundersøkelse:

• studier ved bruk av et spesielt testsystem (pH, antall leukocytter, bakterier, cystininnhold, hvis cystinuri ikke kan utelukkes på annen måte);
• Bakteriekulturtesting for bakteriuri

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Forskning på komplisert urolithiasis

Analyse av den kjemiske sammensetningen av kalkulusen

• Bør utføres på hver pasient.

Biokjemisk blodprøve

• Konsentrasjonen av fritt og ionisert kalsium, albumin bestemmes; som tilleggsindikatorer - konsentrasjonen av kreatinin, urater, kalium

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Urinprøver

Analyse av morgenurin med sedimentundersøkelse:

• studier ved bruk av et spesielt testsystem (pH, antall leukocytter, bakterier, cystinnivå, hvis cystinuri ikke kan utelukkes på annen måte);
• Bakteriekulturstudie for å påvise bakteriuri.

Daglig urinprøve:

• bestemmelse av konsentrasjonen av kalsium, oksalater, sitrater;
• bestemmelse av uratkonsentrasjon (i prøver som ikke inneholder oksidasjonsmiddel);
• bestemmelse av kreatininkonsentrasjon;
• bestemmelse av urinvolum (daglig diurese);
• bestemmelse av magnesiumkonsentrasjon (ytterligere analyse; nødvendig for å bestemme den ioniske aktiviteten i ioniserte Ca-produkter);
• bestemmelse av fosfatkonsentrasjon (ytterligere analyse, nødvendig for å bestemme den ioniske aktiviteten i kalsiumfosfatprodukter, konsentrasjonen avhenger av pasientens kostholdspreferanser):
• bestemmelse av konsentrasjonen av urea, kalium, klorider, natrium (ytterligere tester; konsentrasjonene avhenger av pasientens kostholdspreferanser)

Kvalitativ og kvantitativ analyse av urinstein utføres ved hjelp av infrarød spektrofotometri og røntgendefraktometri. Analyse av element- og fasesammensetningen av urinstein er et obligatorisk element i moderne diagnostikk av urolithiasis, siden kunnskap om den kjemiske strukturen i sykdommens patogenese og metabolske forstyrrelser som har oppstått i kroppen muliggjør utvikling av tilstrekkelig medisinsk konservativ behandling.

Instrumentell diagnostikk av urolithiasis

Obligatorisk undersøkelse inkluderer en generell røntgenundersøkelse av magen (området rundt nyrene, urinlederne og blæren). Metoden tillater diagnostisering av røntgenpositive steiner. Metodens sensitivitet er 70–75 % (kan reduseres ved aerokoli og økt pasientvekt), og spesifisiteten er 80–82 %.

Ultralyd av nyrene lar oss bedømme:

• direkte representasjon av nyresteinen og den prevesikale delen av urinlederen;
• indirekte representasjon av utvidelsen av nyrebekkenet og bekkene, proksimal og distal ureter.

Ultralyd gjør det mulig å evaluere parenkymalt ødem, identifisere foci av purulent ødeleggelse og indeksen for resistens i nyrearteriene. Den diagnostiske betydningen avhenger av klassen av ultralydutstyr og legens profesjonalitet. I gjennomsnitt er sensitiviteten til ultralyd av nyrene 78–93 %. Spesifisitet - 94–99 %.

Ekskretorisk urografi utføres etter fullstendig lindring av nyrekolikk. Metoden gir et adekvat bilde av urinveienes anatomiske og funksjonelle tilstand. Tolkningen av resultatene påvirkes av de samme faktorene som undersøkelsesbildet. Metodens sensitivitet er 90–94 %. Spesifisitet – opptil 96 %.

Ekskretorisk urografi er ikke foreskrevet til pasienter:

• tar metformin;
• pasienter med myelomatose;
• med en allergisk reaksjon på kontrastmiddel;
• med et serumkreatininnivå på mer enn 200 mmol/l.

MSCT utføres i følgende tilfeller:

• mistanke om uratnefrolitiasis;
• kompleks form for korallnefrolitiasis;
• hvis det er mistanke om en svulst i urinveiene;
• hvis steinen ikke diagnostiseres med andre forskningsmetoder

MSCT muliggjør virtuell rekonstruksjon av de innhentede bildene og vurdering av steinens tetthet, som igjen bidrar til å bestemme indikasjoner eller kontraindikasjoner for DLT.

Metodens sensitivitet og spesifisitet er nær 100 %.

Ytterligere undersøkelse inkluderer:

• retrograd eller antegrad ureterografi, pyelografi (lar seg diagnostisere urinlederens åpenhet langs hele dens lengde);
• dynamisk scintigrafi for separat og segmentert undersøkelse av nyrenes sekretoriske og evakueringsfunksjoner;
• aortografi for å analysere nyrens angioarkitektur, noe som er spesielt viktig når man planlegger gjentatte operasjoner (2-3 operasjoner) for koral nefrolitiasis, når konflikter med karene er mulige under isolasjonen.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

For mer effektiv behandling er det svært viktig å raskt henvise pasienten til konsultasjon med en endokrinolog, ernæringsfysiolog eller gastroenterolog.

Eksempel på diagnoseformulering

En korrekt formulert diagnose lar spesialisten presentere det mest fullstendige helhetsbildet av sykdommen. Frem til nå har man ofte støtt på utdrag der diagnosen lyder slik: "Høyre nyrestein. Kronisk pyelonefritt."

Samtidig, ved bruk av den aksepterte klassifiseringen av urolithiasis og en omfattende undersøkelse av pasienten, burde denne diagnosen ha blitt formulert som følger: «Primær enkelt oksalatstein i nyrebekkenet (2,0 cm) i en funksjonelt intakt, uinfisert høyre nyre»;

"Falsk-recidiverende, klinisk asymptomatisk uratstein (størrelse, diameter opptil 6 mm) i en isolert nedre beger i en sekundært krympet høyre nyre."

I tillegg er én avtalt presentasjon av diagnosen en obligatorisk betingelse for overgang fra innenlandsk helsehjelp til forsikringsbasert medisin.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av urolithiasis og nyrekolikk komplisert av obstruktiv pyelonefritt utføres med:

• akutt blindtarmbetennelse;
• akutt kolecystitt;
• perforert magesår eller tolvfingertarm;
• akutt obstruksjon av tynntarmen eller tykktarmen;
• akutt pankreatitt;
• ektopisk graviditet;
• sykdommer i ryggraden.

Et karakteristisk trekk ved sykdommens urologiske natur er fraværet av symptomer på peritoneal irritasjon observert ved mage-tarmsykdommer.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Behandling urolithiasis

Behandling av urolithiasis starter umiddelbart når tilbakevendende smerter oppstår; bruk av morfin og andre opiater unngås uten samtidig administrering av atropin.

Medikamentell behandling av urolithiasis

Behandling av urolithiasis starter umiddelbart når tilbakevendende smerter oppstår; bruk av morfin og andre opiater unngås uten samtidig administrering av atropin.

Smerte kan lindres med ulike kombinasjoner av følgende legemidler: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, metamizolnatrium og tramadol.

Diklofenak reduserer glomerulær filtrasjonshastighet hos pasienter med nyresvikt, men dette forekommer ikke hos pasienter med normal nyrefunksjon.

Hvis spontan passasje av kalkulus er mulig, foreskrives 50 mg diklofenak i stikkpiller eller tabletter to ganger daglig i 3–10 dager for å lindre smerte, redusere risikoen for tilbakefall og redusere ureterødem. Bevegelsen av kalkulus og vurderingen av nyrefunksjonen bør bekreftes med passende metoder.

Ifølge European Association of Urologists er sannsynligheten for spontan passasje 60 % med en steinstørrelse på 4–6 mm:

• øvre tredjedel av urinlederen - 35%;
• midtre tredjedel av urinlederen - 49%;
• den nedre tredjedelen av urinlederen - 78 %.

Ifølge American Urological Association forsvinner 75 % av uretersteinene spontant:

• for steiner opptil 4 mm - 85 %;
• for steiner større enn 4-5 mm - 50 %;
• stein mer enn 5 mm - 10 %.

Imidlertid kan selv små steiner (opptil 6 mm) være en indikasjon for kirurgisk fjerning i følgende tilfeller:

• mangel på effekt til tross for tilstrekkelig behandling av urolithiasis;
• kronisk urinveisobstruksjon med risiko for nyresvikt;
• smittsomme sykdommer i urinveiene;
• inflammatorisk prosess, risiko for utvikling av urosepsis eller bilateral obstruksjon.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kirurgisk behandling av urolithiasis

Grunnleggende anbefalinger for fjerning av steiner

Pasienter som skal ha fjernet tannstein får foreskrevet:

• urinkultur;
• testing av den isolerte bakteriekulturen for følsomhet for antibiotika;
• generell klinisk blodprøve;
• kreatininclearance.

Hvis bakteriuritesten er positiv eller urinkultur viser bakterievekst eller infeksjon, gis pasienten antibiotika før operasjonen. Hvis klinisk signifikant infeksjon bekreftes, eller hvis det foreligger urinveisobstruksjon, dreneres nyren med stent eller perkutan nålnefrostomi i flere dager før operasjonen.

Ekstrakorporal litotripsi, perkutan litotripsi, ureteroskopi og åpen kirurgi er kontraindisert hos pasienter med hemostatiske lidelser.

Indikasjoner for aktiv fjerning av steiner

Størrelsen, formen, plasseringen av kalkulusen og sykdommens kliniske forløp bestemmer strategien for behandling av urolithiasis. En klinisk stille enkeltstående calycealstein (opptil 1,0 cm) eller en korallformet calycealstein som ikke forstyrrer nyrens sekretoriske og evakueringsfunksjoner og ikke fører til progresjon av pyelonefritt, er ikke en indikasjon for kirurgisk fjerning. Samtidig er enhver stein som forårsaker smerte for pasienten, sosialt ubehag, forstyrrer urinsystemets funksjon og fører til nyredød, en indikasjon for kirurgisk fjerning.

Ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi

Det er ofte nødvendig å utføre flere økter med fjernlitotripsi når det brukes som monoterapi (fjernlitotripsi in situ). Store og "inndrevne" eller langvarige, på ett sted forekommende urinledersteiner (mer enn 4–6 uker) krever maksimalt antall økter med fjernlitotripsi og bruk av ytterligere terapeutiske tiltak. Derfor kommer kontakt-ureterolitotripsi i forgrunnen i en slik situasjon. I dag har de amerikanske og europeiske urologforeningene utviklet en fundamentalt enhetlig taktikk for valg av metode for fjerning av urinledersteiner.

Videoendoskopisk retroperitoneal kirurgi er et minimalt invasivt alternativ til åpen kirurgi, selv om begge disse metodene kun er indisert i tilfeller der ekstrakorporal litotripsi og kontakt ureterolitotripsi ikke er gjennomførbare. Samtidig som man vurderer effektiviteten av ekstrakorporal litotripsi og kontakt ureterolitotripsi separat og kombinasjonen av disse, som gjør det mulig å fjerne ureterstein med en effektivitet på opptil 99 %, er indikasjoner for laparoskopi og åpen kirurgi ekstremt sjeldne i dag.

Prinsipper for aktiv fjerning av nyrestein

Hvor vellykket fjernlitotripsi er, avhenger av de fysisk-kjemiske egenskapene til tannsteinen og den anatomiske og funksjonelle tilstanden til nyrene og de øvre urinveiene. Fjernsjokkbølgelitotripsi er en ikke-invasiv og minst traumatisk metode for fjerning av urinstein.

Alle moderne litotriptere, uavhengig av kilden til sjokkbølgegenerering, skaper en sjokkbølgeimpuls som, uten å skade biologisk vev, har en vekslende effekt på steinen, noe som gradvis fører til dens ødeleggelse til en fint spredt masse med påfølgende spontan passasje gjennom urinveiene.

I 15–18 % av tilfellene observeres gjenværende steinfragmenter på opptil 3–4 mm i størrelse, noe som fører til dannelsen av en «steinsti» i urinlederen.

Steiner opptil 2,0 cm anses optimale for fjernlitotripsi. For større steiner anbefales det å installere et internt kateter «Stent» før fjernlitotripsi for å unngå opphopning av steinfragmenter i urinlederen.

En nødvendig forutsetning for å øke effektiviteten og redusere traumet ved en fjernlitotripsi-sesjon er den ideelt presise fjerningen av steinen inn i fokussonen under røntgen- eller ultralydveiledning.

Sammenlignende tabell over metoder for visualisering og fokusering av stein

Metode	Fordeler	Mangler
Røntgen	Enkel utførelse Evnen til å få et komplett bilde av nyren og urinlederen, samt å observere graden av steinødeleggelse og forskyvning av fragmenter	Bestråling av pasienter og ansatte Avhengigheten av det oppnådde resultatet av pasientens kroppsvekt, samt av aerokolien
Ultralyd	Ingen stråling. Kontinuerlig overvåking av steinknusingsprosessen. Visualisering av radiolucente steiner Små steiner er mer synlige	Mer kompleks utførelse Tillater ikke å få et bilde av den midterste tredjedelen av urinlederen og fullt ut observere prosessen med steinfragmentering

For å knuse én stein på opptil 2 cm i størrelse hos en voksen, kreves det 1500–2000 impulser (1–2 økter); hos barn 700–1000 impulser, siden nesten alle steiner har en lavere tetthet.

Blandede steiner er lettere å ødelegge enn monostrukturelle. Cystinsteiner er de vanskeligste å knuse.

Store steiner krever bruk av pulser med høyere energi og flere knusingsøkter, eller utførelse av fjernlitotripsi etter foreløpig installasjon av et stentkateter eller perkutan nefrolitotripsi.

Tiltakene som sikrer effektiviteten av fjernlitotripsi inkluderer:

• spesialutdanning av en lege;
• korrekt forskrivning av fjernlitotripsi (optimal steinstørrelse opptil 2,0 cm);
• nøyaktigheten av steinplasseringen i sjokkbølgens fokusområde under økten;
• innledende kunnskap om steinens fysiske og kjemiske egenskaper og nyrens funksjonelle tilstand;
• overholdelse av teknologien for bruk av sjokkbølgeimpulser.

Kontraindikasjoner for utnevnelse av fjernlitotripsi:

• muligheten for å bringe kalkulusen inn i sjokkbølgens fokus (fedme, deformasjon av muskel- og skjelettsystemet);
• blodkoagulasjonsforstyrrelse;
• alvorlige samtidige hjerte- og karsykdommer;
• akutte mage-tarmsykdommer;
• inflammatoriske sykdommer i urinveiene;
• innsnevringer under steinens plassering;
• markant reduksjon i nyrefunksjon (mer enn 50 %).

Komplikasjoner under fjernlitotripsi er svært sjeldne; noen ganger observeres obstruksjon av urinlederen av fragmenter av en ødelagt stein (18-21%), obstruktiv pyelonefritt (5,8-9,2%) og nyrehematomer (0,01%).

For å forebygge og eliminere komplikasjoner:

• utføre urinveissanering før fjernlitotripsi;
• følg strengt metodene for å utføre fjernlitotripsi, under hensyntagen til det kliniske forløpet av urolithiasis;
• i tilfelle en kompleks form for urolithiasis, installeres et kateter først eller en punkteringsnefrostomi utføres;
• tøm nyren raskt når obstruktive komplikasjoner oppstår.

Kontakt ureterolitotripsi

Endoskopisk transuretral og perkutan litotripsi og litoekstraksjon gjør det ikke bare mulig å ødelegge, men også fjerne hele steinen under visuell kontroll, samt å eliminere korte obstruksjoner under steinens plassering - ballongdilatasjon, endoureterotomi, endopyelotomi. Effektiviteten av endoskopiske metoder for fjerning av steiner er ikke dårligere enn fjernlitotripsi, og i tilfelle store steiner og komplekse steiner overgår den den til og med. Debatten om valg av metode for fjerning av store nyresteiner pågår fortsatt: fjernlitotripsi eller kontakt-ureterolitotripsi?

Kompleksiteten ved å utføre transuretral kontakt ureterolithotripsi for prostataadenom, ureteravvik og den relativt høye andelen komplikasjoner bringer imidlertid bruken av fjernlitotripsi i forgrunnen.

I tillegg er det uønsket å bruke kontakt-ureterolitotripsi hos barn (spesielt hos gutter), og i 15–23 % av tilfellene under denne prosedyren (spesielt med steiner i den øvre tredjedelen av urinlederen) migrerer steinene til nyren, noe som krever påfølgende fjern-litotripsi.

Samtidig gjør kontakt-ureterolitotripsi det mulig å eliminere "steinbaner" dannet etter fjern-litotripsi i 18–20 % av tilfellene. Fjern-litotripsi og kontakt-ureterolitotripsi er dermed moderne komplementære minimalt invasive metoder for fjerning av ureterstein, som gjør det mulig å oppnå 99 % effektivitet.

Utviklingen av fleksible og tynne, stive endoskoper og mindre traumatiske litotriptere (litoklast, lasermodeller) bidro til en reduksjon i antall komplikasjoner og økte effektiviteten av kontakt-ureterolitotripsi.

Komplikasjoner og feil ved kontakt ureterolithotripsi inkluderer:

• manglende evne til å bringe ureteroskopet til steinen (uttalt avvik, periureteritt under plasseringen, blødning), migrasjon av steinen inn i nyren (10-13%);
• traume på urinlederåpningen i bougienage-stadiet (1-3%);
• perforasjon av urinlederen med både en ledetråd og et ureteroskop (3,8–5 o),
• akutt pyelonefritt som følge av en udiagnostisert infeksjonssykdom i urinveiene, økt trykk i vanningsløsningen, manglende observasjon av asepsis (13-18%);
• akutt prostatitt (4 %);
• ureteravulsjon (0,2 %).

For å forhindre komplikasjoner etter kontakt ureterolithotripsi, overholdes en rekke krav.

• Operasjon utført av sertifisert kvalifisert personell med ark.
• Omfattende og betennelsesdempende preoperativ forberedelse for kontakt ureterolithotripsi.
• Preoperativ drenasje av nyren under perkutan litotripsi i tilfeller av langvarige og store uretersteiner med uretrohydronefrose over tannsteinens plassering.
• Bruk av ledetråd er obligatorisk under uretroskopi.
• Det er nødvendig å drenere nyren med kateter eller stent etter kontakt-ureterolithotripsi i 1–3 dager. Ved kortvarig kontakt-ureterolithotripsi, kirurgi uten orifice bougienage og atraumatisk fjerning av en liten stein, kan det ikke installeres kateter.

Behandling av komplikasjoner som oppstår etter kontakt ureterolithotripsi:

• obligatorisk drenering av nyren ved punktering av nefrostomi og installasjon av en intern stent;
• aktiv antiinflammatorisk avgiftningsterapi mot bakgrunnen av drenering i utviklingen av akutt pyelonefritt;
• åpen kirurgi (ureteroureteroanastomose, nefrostomi og ureterintubasjon) ved ureterruptur.

Perkutan nefrolitotripsi og litoekstraksjon

Perkutan nefrolitotripsi og litoekstraksjon er den mest effektive metoden for å fjerne store, korallformede og kompliserte nyrestein.

Ulempene med perkutan nefrolitotripsi inkluderer dens invasivitet, behovet for anestesi og traumer både under nyredrenasjen og direkte under behandlingen. Som et resultat er det høy risiko for komplikasjoner, spesielt i mestringsstadiet av metoden.

Forbedring av endoskopisk utstyr og instrumenter for nyredrenasje har redusert risikoen for traumatiske komplikasjoner betydelig. Kvalifisert opplæring av urologen, kunnskap om topografisk anatomi og mestring av ultralyddiagnostiske metoder er obligatorisk for effektiv gjennomføring av operasjonen, siden effektiviteten av resultatet av perkutan nefrolitotripsi og andelen komplikasjoner avhenger av det viktigste stadiet i operasjonen - etablering og blokkering av arbeidspassasjen (drenasje av nyren).

Avhengig av steinens plassering, er inngangen til nyrebekkenet gjennom den nedre, midtre eller øvre gruppen av kopper.

Ved koraller eller flere steiner kan to punkteringskanaler brukes. For å lette visualiseringen av nyrebekkenet og for å forhindre migrering av ødelagte fragmenter inn i urinlederen, utføres kateterisering av nyrebekkenet med pyelografi før operasjonen. Ved hjelp av en elektrohydraulisk, ultralyd-, pneumatisk, elektropuls- eller laserlitotripter destrueres steinen, og litoekstraksjon av fragmenter utføres samtidig. Et spesielt hylster gjør det mulig, uten å miste nefrotomitrakten, ikke bare å fjerne store fragmenter, men forhindrer også en økning i intrapelvisk trykk.

Utviklingen av miniatyrendoskopiske instrumenter har gjort det mulig å utvide indikasjonene for bruk av perkutan nefrolitotripsi betydelig, selv hos yngre barn.

Ifølge professor AG Martov (2005) var effektiviteten av perkutan nefrolitotripsi hos barn med korallstein 94 %. Perkutan nefrolitotripsi hos barn utføres kun av endoskopister som har tilstrekkelig erfaring med å utføre perkutane operasjoner hos voksne.

Operasjonen avsluttes med installasjon av et nefrostomi-drenasjerør av typen Foley eller Malecot gjennom nefrotomitrakten med en diameter som ikke er mindre enn nefroskopets diameter.

Komplikasjoner av perkutan nefrolitotripsi i punkteringsstadiet inkluderer:

• punktering gjennom nyrebekkenet eller det intercervikale rommet;
• skade på store kar under punktering eller bougienage;
• skade på pleurahulen eller bukorganene, gjennom perforasjon av nyrebekkenet;
• dannelse av et subkapsulært eller paranephrisk hematom.

Under og etter perkutan nefrolitotripsi er følgende komplikasjoner mulige:

• tap av nefrotomitrakt og behov for gjentatte punkteringer;
• skade på slimhinnen i nyrebekkenet eller mellomlivsrommet med utvikling av blødning;
• etablering av ukontrollert økt trykk i nyrebekkenet;
• akutt pyelonefritt;
• tamponade i nyrebekkenet med blodpropper;
• utflod eller utilstrekkelig funksjon av nefrostomidrenasje.

For å forhindre komplikasjoner etter perkutan nefrolitotripsi, overholdes en rekke krav.

• Det er nødvendig å gjennomføre kvalifisert, sertifisert opplæring av spesialister innen endourologi.
• Kunnskap om ultralyddiagnostiske teknikker minimerer prosentandelen av komplikasjoner i punkteringsstadiet.
• Installasjon av en sikkerhetssnor i nyrebekkenet gjør det mulig å etablere nefrotomitrakten i enhver situasjon.
• Ukontrollert administrering av vanningsløsninger er uakseptabelt.
• Preoperativ antibakteriell behandling av urolithiasis, overholdelse av aseptiske regler og tilstrekkelig funksjon av nefrotomidrenasje reduserer risikoen for akutt pyelonefritt til null.

Ved progressivt økende hematomer, blødning eller purulent-destruktiv pyelonefritt, er åpen kirurgi indisert (revisjon av nyren, suturering av blødende kar, dekapsulering av nyren).

For steiner større enn 2,0 cm eller steiner med høy tetthet som er vanskelige å behandle med EBRT, er perkutan steinfjerning det beste alternativet i behandlingen av urolithiasis. Effektiviteten av ett-trinns PNL når 87–95 %.

For fjerning av store steiner og korallsteiner oppnås en høy prosentvis effektivitet ved kombinert bruk av perkutan nefrolitotripsi og DLT - 96–98 %. Samtidig gjør den lave tettheten av urinstein og den høye effektiviteten til DLT, samt den raske passasje av fragmenter gjennom urinveiene, metoden til en prioritet selv ved knusing av store nyresteiner. En studie av langtidsresultatene (5–8 år) av bruk av DLT hos barn avdekket ingen traumatisk nyreskade hos noen pasient.

I tilfeller der minimalt invasive metoder (ESL, kontakt ureterolithotripsi, perkutan nefrolithotripsi) ikke kan foreskrives av tekniske eller medisinske årsaker, gjennomgår pasientene åpen kirurgi:

• pyelolitotomi (anterior, posterior, inferior);
• pyelonefrolitotomi;
• anatrofisk nefrolitotomi;
• ureterolitotomi;
• nefrektomi (for en krympet nyre, pyonefrose, flere karbunkler eller nyreabscesser).

Komplikasjoner ved åpne operasjoner kan deles inn i generelle og urologiske. Generelle komplikasjoner inkluderer forverring av samtidige sykdommer: koronar hjertesykdom (5,6 %), gastrointestinal blødning (2,4 %), pleuropneumoni (2,1 %), tromboembolisme (0,4 %).

Mest oppmerksomhet rettes mot intraoperative komplikasjoner: iatrogene skader på nærliggende organer (9,8 %), blødning i et volum på mer enn 500 ml (9,1 %), akutt pyelonefritt (13,3 %), urinlekkasje (1,8 %), pussdannelse i operasjonssåret (2,1 %), postoperative strikturer (2,5 %).

Forebygging av komplikasjoner etter åpne operasjoner:

• utførelse (spesielt av gjentatte operasjoner) av høyt kvalifiserte urologer bidrar til minimalt traume på nyreparenkymet under operasjonen;
• utføre pyelonefrolitotomi med en komprimert nyrearterie;
• tilstrekkelig drenering av nyren med nefrostomi-drenasje med tilstrekkelig diameter på 16–18 CH med fiksering til parenkymet og huden;
• hermetisk suturering av snittet i nyrebekkenet, ligering av skadede kar;
• nøye stell og overvåking av nefrostomiens dreneringssystem.

Den høyeste prosentandelen (opptil 75 %) av komplikasjoner observeres under gjentatte operasjoner, når den topografiske anatomien til det retroperitoneale rommet endres på grunn av arrdannelser.

Behandling av kalsiumurolithiasis

Behandling av urolithiasis bør starte med konservative tiltak. Farmakologisk behandling foreskrives kun når det konservative regimet har vist seg ineffektivt.

For en frisk voksen bør det daglige urinvolumet være 2000 ml, men indikatoren for urinhypermetningsnivå bør brukes, som gjenspeiler graden av oppløsning av steindannende stoffer i den.

Kostholdet bør inneholde et variert utvalg av matvarer med ulik kjemisk sammensetning; det er nødvendig å unngå overflødig ernæring. Ernæringsanbefalinger bør utarbeides med tanke på de individuelle metabolske forstyrrelsene hos hver pasient.

Inntak av tiazider øker kalsiumreabsorpsjonen i proksimale og distale tubuli, noe som reduserer utskillelsen i urin. Et alternativ kan være forskrivning av ortofosfater (krystallisasjonshemmere) og prostaglandinhemmere (diklofenak, indometacin). Forskrivning av natriumbikarbonat (4–5 mg per dag) anbefales for pasienter hvis behandling av urolithiasis med sitratblandinger ikke har gitt ønsket resultat.

Hos pasienter med magnesiumammoniumfosfat- og karbonatapatittstein forårsaket av ureaseproduserende mikroorganismer, bør maksimal fjerning av steiner oppnås under operasjonen. Antibakteriell behandling av urolithiasis bør foreskrives i henhold til urinkulturdata; lange kurer med antibakteriell terapi anbefales for maksimal desinfisering av urinveiene.

Behandling av urat-urolithiasis

Urinsyrestein kan forebygges ved å foreskrive pasienten å drikke mer væske (diuresen bør være mer enn 2000 ml per dag). Normalisering av urinsyrenivåene kan oppnås ved å følge en streng diett. Øke plantebaserte produkter og redusere kjøttprodukter som inneholder en høy konsentrasjon av puriner vil bidra til å forhindre gjentakelse av steindannelse.

For å alkalisere urinen foreskrives 3–7 mmol kaliumbikarbonat og/eller 9 mmol natriumsitrat to eller tre ganger daglig. Ved forhøyede serumurat- eller urinsyrenivåer brukes 300 mg allopurinol per dag. For å oppnå oppløsning av urinsyresteiner er det nødvendig å foreskrive store mengder oral væske, samt 6–10 mmol kaliumbikarbonat og/eller 9–18 mmol natriumsitrat tre ganger daglig og 300 mg allopurinol i tilfeller der serum- og urinuratnivåene er normale.

Kjemisk oppløsning av ammoniumuratsteiner er umulig.

Behandling av cystin urolithiasis

Daglig væskeinntak bør være mer enn 3000 ml. For å oppnå dette er det nødvendig å drikke 150 ml væske hver time. Alkalinisering bør utføres inntil urinens pH er konsekvent over 7,5. Dette kan oppnås ved å bruke 3–10 mmol kaliumbikarbonat fordelt på 2–3 doser.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Dannelse av steiner i urinveiene er en patologisk tilstand som rammer mennesker i ulike aldersgrupper i de fleste land i verden. Sykdommens tilbakevendende natur, ofte alvorlige komplikasjoner og funksjonshemming hos pasientene gir denne sykdommen stor medisinsk og sosial betydning.

Pasienter med urolithiasis bør være under konstant dispensæroppfølging og gjennomgå behandling for urolithiasis i minst 5 år etter fullstendig fjerning av steinen. Korrigering av metabolske forstyrrelser bør utføres av urologer med involvering av endokrinologer, ernæringsfysiologer, gastroenterologer og barneleger i den pedagogiske prosessen.

For vellykket bedring er det viktig ikke bare å fjerne steinen fra urinveiene, men også å forhindre gjentakelse av steindannelse, og foreskrive passende behandling som tar sikte på å korrigere metabolske forstyrrelser for hver enkelt pasient.

De minst invasive teknologiene for fjerning av steiner, som er bredt introdusert i medisinsk praksis, har gjort et av stadiene av terapien relativt trygt og rutinemessig.

Forebygging

Urolitiasis forebygges ved farmakologisk og kostholdskorrigering. Det anbefales å øke diuresen til 2,5–3 liter ved å utvide drikkeregimet for alle typer sykdom. Ved urat-, kalsium- og oksalat-nitrogenase er det indisert å øke inntaket av kalium og sitrater. Sitrater, som alkaliserer urinen, øker løseligheten av urater og binder også kalsium i mage-tarmkanalen, og reduserer dermed risikoen for tilbakefall av kalsiumnefrolitiasis. Det er nødvendig å begrense animalsk protein og salt i kostholdet, samt produkter som inneholder stoffer som er involvert i dannelsen av steiner. Ved urat-nitrogenase er derfor kjøttprodukter rike på puriner og alkohol utelukket, ved oksaluri – syr, spinat, rabarbra, belgfrukter, paprika, salat og sjokolade.

Substitusjon av animalske proteiner med planteproteiner (soyaprodukter) øker kalsiumbindingen i mage-tarmkanalen og reduserer konsentrasjonen i urin, mens kalsiuminntaket ikke bør begrenses kraftig ved kalsiumnefrolitiasis: et kalsiumfattig kosthold øker kalsiumabsorpsjonen i mage-tarmkanalen, øker oksaluri og kan indusere osteoporose. For å redusere hyperkalsiuri brukes tiazider (hydroklortiazid 50–100 mg/dag månedlig og i kurer 5–6 ganger i året) under kontroll av nivået av urinsyre, kalsium og kalium i blodet. Ved alvorlig hyperurikosuri foreskrives allopurinol. Bruk av allopurinol er også effektivt for å forebygge kalsiumoksalatnefrolitiasis.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]