Akutt pyelonefritt

Selv om akutt pyelonefritt er definert som betennelse i nyrene og nyrebekkenet, er denne diagnosen klinisk. Begrepet «urinveisinfeksjon» brukes når det er sikkert at infeksjonen er tilstede, men det ikke er noen åpenbare tegn på direkte nyreskade. Begrepet «bakteriuri» brukes for å indikere at bakterier ikke bare er konstant tilstede i urinveiene, men at de aktivt formerer seg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til akutt pyelonefritt

Akutt pyelonefritt er en akutt bakteriell infeksjon som manifesterer seg som betennelse i nyrebekkenet og parenkym. Urinveisinfeksjoner er oftest forårsaket av bakterier som lever i tykktarmen. Escherichia coli, som finnes i store mengder i avføring, forårsaker 80 til 90 % av primære urinveisinfeksjoner.

Stammer av E. coli isolert under bakteriologisk undersøkelse av urin finnes også på huden rundt den ytre åpningen av urinrøret, i skjeden og i endetarmen. Ikke alle stammer av E. coli har virulensfaktorer. Av de mange stammene av E. coli (over 150) er det bare noen som er uropatogene, spesielt serotypene 01.02.04.06, 07.075.0150.

Hyppige årsaksfaktorer for urinveisinfeksjoner inkluderer også andre gramnegative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) og grampositive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterier av familien Enterobacteriaceae. Anaerobe bakterier, som finnes i tarmen i mye større mengder, påvirker svært sjelden nyrene. Det bør også bemerkes at klamydia og ureaplasma ikke fungerer som årsaksfaktorer for akutt pyelonefritt. Sykdommer som atrofisk vaginitt, seksuelt overførbare sykdommer (forårsaket av klamydia, gonokokker, herpesvirusinfeksjon), samt candida- og trichomonas-vaginitt, som også forårsaker hyppig vannlating, klassifiseres ikke som urinveisinfeksjoner.

Blant de patogene agensene spiller Proteus mirabilis en viktig rolle. Den produserer urease, som bryter ned urea til karbondioksid og ammoniakk. Som et resultat blir urinen alkalisk, og det dannes trippelfosfatsteiner. Bakteriene som setter seg i dem er beskyttet mot antibiotikas virkning. Reproduksjonen av Proteus mirabilis fremmer ytterligere alkalisering av urin, utfelling av trippelfosfatkrystaller og dannelse av store korallsteiner.

Ureaseproduserende mikroorganismer inkluderer også:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• aureus stafylokokker;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Blandede urinveisinfeksjoner, når flere patogener isoleres fra urinen, er sjeldne ved primær akutt pyelonefritt. Ved komplisert akutt pyelonefritt forårsaket av sykehuservervede stammer av mikroorganismer, spesielt hos pasienter med ulike katetre og dren, steiner i urinveiene, etter intestinal plastisk blærekirurgi, isoleres imidlertid ofte en blandet infeksjon.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen

Utviklingen av akutt bakteriell pyelonefritt begynner selvfølgelig med introduksjonen av bakterier i urinveiene. Prosessen fortsetter deretter avhengig av faktorer som er iboende i mikro- og makroorganismene og deres interaksjoner. Tilstanden til de generelle og lokale forsvarsmekanismene bestemmer mottakeligheten for urinveisinfeksjoner. Den tilsvarende anatomiske lesjonen i nyren består av et betydelig antall polymorfonukleære leukocytter i nyrens interstitielle rom og tubuluslumen, noen ganger med tilstrekkelig tetthet til å danne en abscesser. Abscesser kan være multifokale, noe som tyder på metastatisk spredning fra blodbanen (bakteriemi), eller, mer vanlig, fremstå som en fokal infeksjon som divergerer i nyrepapillen i et segment av nyren, og danner en kileformet lesjon som strekker seg til nyrebarken (stigende infeksjonsvei).

Ved alvorlig akutt pyelonefritt (akutt lobær nefroni) kan en lokalisert, matingsfri bule som involverer en eller flere nyrelobuler sees på intravenøse urografier, CT-skanninger eller ultralydskanninger. Lesjonen kan være vanskelig å skille fra en svulst eller abscess.

Det er tre kjente måter patogene mikroorganismer kan komme inn i urinveiene på:

• stigende (kolonisering av urinrørets ytre åpning med tarmbakterier, hvorfra de trenger inn i urinrøret og blæren);
• hematogen (for eksempel spredning av patogenet til nyrene med dannelse av en abscess i stafylokokkbakteriemi;
• kontakt (spredning av mikroorganismer fra nærliggende organer, for eksempel med vesicointestinal fistel, dannelse av blæren fra et segment av tarmen).

Bakterier kommer vanligvis ikke inn i urinveiene gjennom glomerulær filtrasjon.

Den vanligste ruten er oppadgående. Gjennom den korte kvinnelige urinrøret trenger uropatogene mikroorganismer som har kolonisert den ytre åpningen lett inn i blæren, spesielt under samleie. Derfor er urinveisinfeksjoner vanligere hos kvinner som er seksuelt aktive. Hos menn er risikoen for oppadgående infeksjoner lavere på grunn av urinrørets lengre lengde, avstanden mellom den ytre åpningen og anus og de antimikrobielle egenskapene til prostatasekreter. Hos spedbarn med uomskåret forhud, hos unge menn som er seksuelt aktive og hos eldre menn bidrar akkumulering av bakterier i forhudens folder, dårlig hygiene og avføringsinkontinens til kolonisering av urinveiene med uropatogene bakterier. Kateterisering av blæren og andre endoskopiske inngrep i urinveiene øker risikoen for infeksjon hos begge kjønn. Etter en enkelt kateterisering er risikoen 1–4 %; ved konstant kateterisering og bruk av åpne dreneringssystemer oppstår uunngåelig infeksjon i urin og urinveier i løpet av få dager.

Mikroorganismer, inkludert mykobakterier og sopp, kan trenge inn i nyrer, blære og prostata via hematogen rute fra det primære infeksjonsfokuset i andre organer (for eksempel nyreabscess og paranefritt forårsaket av stafylokokker eller pyogene streptokokker). Direkte spredning av infeksjon fra tarmen til blæren forekommer ved vesikointestinale fistler (som en komplikasjon av divertikulitt, tykktarmskreft, Crohns sykdom), mens et stort antall forskjellige typer enterobakterier (blandede infeksjoner), gass (pneumaturi) og avføring ofte finnes i urinen.

Frem til nå har det i innenlandsk litteratur vært akseptert å anse den hematogene infeksjonsveien i nyrene som den viktigste og nesten eneste infeksjonsveien i nyrene. Denne ideen har blitt kunstig skapt siden Moskalovs og andre eksperimentatorers tid, da de administrerte patogenet intravenøst til dyr, og dermed skapte supravesikal obstruksjon av urinlederen ved å ligere den. Imidlertid delte selv urologiklassikerne på begynnelsen av forrige århundre tydelig de topiske formene for akutt infeksiøs og inflammatorisk prosess i nyrene inn i "pyelitt, akutt pyelonefritt og purulent nefritt". De fleste forfattere av moderne utenlandsk litteratur, samt WHO-eksperter i sin nyeste klassifisering (ICD-10), anser den urinogene infeksjonsveien i nyrene som den viktigste.

Den oppadstigende (urinogene) infeksjonsveien har blitt bekreftet i eksperimentelle arbeider av et stort antall innenlandske og utenlandske forskere. Det har blitt vist at bakterier (Proteus, E. coli og andre mikroorganismer av familien Enterobacteriaceae) som introduseres i urinblæren raskt formerer seg og sprer seg oppover urinlederen og når bekkenet. Det faktum at det foreligger en oppadstigende prosess i urinlederens lumen, ble bevist ved fluorescensmikroskopi på bakterier av Teplitz og Zangwill. Fra bekkenet når mikroorganismer, som formerer seg, medulla og sprer seg mot nyrebarken.

Innføring av mikroorganismekulturer i blodet har overbevisende vist at mikroorganismer ikke trenger fra blodet inn i urinen gjennom intakte nyrer, dvs. den allment aksepterte oppfatningen blant leger om at en karies tann kan være årsaken til akutt pyelonefritt, tåler ikke kritikk av denne grunn og for de forskjellige patogenene til akutt pyelonefritt og karies.

Den overveiende stigende infeksjonsveien i urinveiene og nyrene er i samsvar med kliniske data: høy frekvens av ensidig ukomplisert akutt pyelonefritt hos kvinner, en forbindelse med blærekatarr, tilstedeværelse av P-fimbrier i E. coli, ved hjelp av hvilke den fester seg til urotelcellen, og den genetiske identiteten til bakterier isolert fra urin, avføring og vagina hos kvinner med primær akutt pyelonefritt.

Ulike topiske former for akutt betennelse i nyrene er preget av forskjellige infeksjonsveier: for pyelitt er den stigende (urinogene) infeksjonsveien vanlig, for pyelonefritt - urinogen og urinogen-hematogen, for purulent nefritt - hematogen.

Hematogen infeksjon eller reinfeksjon av nyren kan komplisere forløpet av ukomplisert urinogen akutt pyelonefritt med utvikling av bakteriemi, når den berørte nyren selv fungerer som infeksjonskilde i kroppen. I følge den internasjonale multisenterstudien PEP-studien diagnostiseres urosepsis ved akutt pyelonefritt i 24 % av tilfellene i forskjellige land, og ifølge forskere bare i 4 %. Tilsynelatende undervurderes alvorlighetsgraden av purulent akutt pyelonefritt komplisert av bakteriemi i Ukraina, noe utenlandske forfattere tolker som urosepsis.

Risikofaktorer for utvikling av en nyreabscess inkluderer en historie med urinveisinfeksjon, urolithiasis, vesikoureteral refluks, nevrogen blæredysfunksjon, diabetes mellitus og graviditet, samt egenskapene til selve mikroorganismene, som produserer og tilegner seg patogenitetsgener, gener med høy virulens og resistens mot antibakterielle legemidler. Lokaliseringen av abscessen avhenger av smitteveien. Ved hematogen spredning påvirkes nyrebarken, og ved stigende spredning som regel medulla og cortex.

Forløpet av akutt pyelonefritt og risikoen for komplikasjoner bestemmes av infeksjonens primære eller sekundære natur. Primær (ukomplisert) akutt pyelonefritt responderer godt på antibakteriell behandling og forårsaker ikke nyreskade. Alvorlig primær akutt pyelonefritt kan forårsake kortikal krymping, men den langsiktige effekten av denne komplikasjonen på nyrefunksjonen er ukjent. Sekundære nyreinfeksjoner kan forårsake alvorlige lesjoner i nyreparenkym, abscess og paranefritt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer akutt pyelonefritt

Symptomer på akutt pyelonefritt kan variere fra sepsis forårsaket av gramnegative bakterier til tegn på blærekatarr med milde smerter i korsryggen.

Symptomer på akutt pyelonefritt manifesterer seg oftest i svakt uttrykte lokale tegn på betennelse. Pasientens tilstand er moderat eller alvorlig. Hovedsymptomene på akutt pyelonefritt er som følger: uvelhet, generell svakhet, økt kroppstemperatur til 39-40 °C, frysninger, svette, smerter i siden eller i korsryggen, kvalme, oppkast, hodepine.

Symptomer på blærekatarr observeres ofte. Karakteristisk er smerter ved palpasjon og perkusjon i costovertebralvinkelen på den berørte siden, ansiktsrødme og takykardi. Pasienter med ukomplisert akutt pyelonefritt har vanligvis normalt blodtrykk. Pasienter med akutt pyelonefritt på bakgrunn av diabetes mellitus, strukturelle eller nevrologiske abnormaliteter kan ha arteriell hypertensjon. Mikro- eller makrohematuri er mulig hos 10-15 % av pasientene. I alvorlige tilfeller utvikles urosepsis forårsaket av gramnegative bakterier, nekrose av nyrepapillene, akutt nyresvikt med oliguri eller anuri, nyreabscess og paranefritt. Bakteriemi oppdages hos 20 % av pasientene.

Ved sekundær komplisert akutt pyelonefritt, inkludert hos innlagte pasienter og pasienter med permanente urinkatetre, varierer de kliniske symptomene på akutt pyelonefritt fra asymptomatisk bakteriuri til alvorlig urosepsis og infeksiøst toksisk sjokk. Forverring av tilstanden kan begynne med en kraftig økning i smerte i korsryggen eller et anfall av nyrekolikk på grunn av nedsatt urinutstrømning fra nyrebekkenet.

Hektisk feber er typisk når hypertermi opptil 39–40 °C erstattes av et kritisk fall i kroppstemperatur til subfebrile nivåer med rikelig svetting og en gradvis reduksjon i smerteintensitet, helt til den forsvinner fullstendig. Hvis hindringen for urinutstrømning imidlertid ikke elimineres, forverres pasientens tilstand igjen, smerter i nyreområdet øker, og feber med frysninger dukker opp igjen. Alvorlighetsgraden av det kliniske bildet av denne urologiske sykdommen varierer avhengig av alder, kjønn, tidligere tilstand av nyrer og urinveier, tilstedeværelse av sykehusinnleggelser før den nåværende innleggelsen, osv. Hos eldre og senile pasienter, hos svekkede pasienter, samt ved alvorlige samtidige sykdommer mot bakgrunnen av en immunsuppressiv tilstand, blir de kliniske manifestasjonene av sykdommen visket ut eller forvrengt.

Hos barn inkluderer symptomer på akutt pyelonefritt feber, oppkast, magesmerter og noen ganger løs avføring. Hos spedbarn og små barn kan symptomene på akutt pyelonefritt være vage og kun omfatte opphisselse og feber. Moren kan legge merke til en ubehagelig lukt i urinen og tegn på anstrengelse for å urinere. Diagnosen stilles hvis puss, leukocytter og bakterier finnes i analysen av fersk urin.

Patogenene som forårsaker kompliserte urinveisinfeksjoner er ofte blandede, vanskeligere å behandle, mer virulente og resistente mot antibakterielle legemidler. Hvis en innlagt pasient plutselig utvikler tegn på septisk sjokk (spesielt etter blærekateterisering eller endoskopiske inngrep i urinveiene), selv uten symptomer på urinveisinfeksjon, bør urosepsis mistenkes. Ved kompliserte (sekundære) urinveisinfeksjoner er risikoen for urosepsis, renal papillær nekrose, nyreabscess og paranefritt spesielt høy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk akutt pyelonefritt

Diagnosen ukomplisert (ikke-obstruktiv) akutt pyelonefritt bekreftes av en positiv urinkultur (bakterietall over 104 ^CFU /ml) assosiert med pyuri. Dette kliniske syndromet er så godt som eksklusivt for kvinner, oftest mellom 18 og 40 år. Omtrent 50 % av pasienter med korsryggsmerter og/eller feber har bakteriuri i nedre urinveier. Omvendt kan de øvre urinveiene ofte være kilden til bakteriuri hos pasienter med eller uten symptomer på blærekatarr. Omtrent 75 % av pasienter med ukomplisert akutt pyelonefritt har en historie med nedre urinveisinfeksjon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinisk diagnostikk av akutt pyelonefritt

Diagnose av akutt pyelonefritt er viktig på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, og deteksjon av urinveisobstruksjon. Noen ganger er det vanskelig å bestemme utviklingsstadiet av den infeksiøse og inflammatoriske prosessen i nyren, noe som ikke alltid samsvarer med det kliniske bildet av sykdommen. Selv om nedre og øvre urinveisinfeksjoner differensieres av kliniske data, er det umulig å nøyaktig bestemme lokaliseringen av infeksjonen ved dem. Selv tegn som feber og smerter i siden er ikke strengt tatt diagnostiske for akutt pyelonefritt, da de forekommer ved nedre urinveisinfeksjon (blærekatarr) og omvendt. Omtrent 75 % av pasientene med akutt pyelonefritt hadde en historie med tidligere nedre urinveisinfeksjoner.

Fysisk undersøkelse avslører ofte muskelspenninger ved dyp palpasjon i costovertebralvinkelen. Akutt pyelonefritt kan simulere gastrointestinale symptomer med magesmerter, kvalme, oppkast og diaré. Asymptomatisk progresjon av akutt pyelonefritt til kronisk tilstand i fravær av åpenbare symptomer kan forekomme hos pasienter med immunsvikt.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratoriediagnostikk av akutt pyelonefritt

Diagnosen akutt pyelonefritt stilles på en generell urinanalyse og en bakteriologisk undersøkelse av urinen for mikroflora og følsomhet for antibakterielle legemidler. Ved mistanke om akutt pyelonefritt, i tillegg til kliniske symptomer, er det nødvendig å bruke metoder for å avklare infeksjonens lokalisering.

En generell blodprøve viser vanligvis leukocytose med venstreforskyvning i antall hvite blodlegemer. Konsentrasjonen av urea og kreatinin i blodserum er vanligvis innenfor normale grenser. Pasienter med en langvarig komplisert infeksjon kan ha azotemi og anemi hvis begge nyrene er involvert i den inflammatoriske prosessen. Proteinuri er også mulig, både ved ukomplisert og komplisert akutt pyelonefritt. En reduksjon i nyrenes konsentrasjonsevne er det mest konstante tegnet på akutt pyelonefritt.

Riktig urininnsamling for testing er av stor betydning. Kontaminering av urin med urinrørets mikroflora kan bare unngås med en suprapubisk punksjon av blæren. Denne metoden kan brukes til å innhente urin fra spedbarn og pasienter med ryggmargsskade. I andre tilfeller brukes den når det er umulig å innhente urin med andre metoder.

For studien tas en mellomstor urinmengde under uavhengig vannlating. Hos menn trekkes forhuden først tilbake (hos uomskårne menn) og penishodet vaskes med såpe og vann. De første 10 ml urin er en vask fra urinrøret, deretter urin fra blæren. Hos kvinner er sannsynligheten for kontaminering mye høyere.

Leukocyturi og bakteriuri påvises ikke i urinprøver hos alle pasienter med akutt pyelonefritt. Ved urinundersøkelse hos pasienter med hovedsakelig kortikale infeksjonsfokus (apostematøs akutt pyelonefritt, nyreabscess, perinefrittisk abscess) eller med obstruktiv akutt pyelonefritt (når urinstrømmen fra den berørte nyren er blokkert), kan leukocyturi og bakteriuri være fraværende.

I urintester kan erytrocytter indikere tilstedeværelsen av nekrotisk papillitt, steiner i urinveiene, en betennelsesprosess i blærehalsen, etc.

Ved mistanke om akutt pyelonefritt er en bakteriologisk analyse av urin for mikroflora og følsomhet for antibiotika obligatorisk. Det er generelt akseptert at en diagnostisk signifikant mikrobiell titer på 10 ⁴ CFU/ml brukes til å diagnostisere ukomplisert akutt pyelonefritt hos kvinner. Med en kulturstudie av urin er identifisering av mikroorganismer bare mulig i en tredjedel av tilfellene. I 20 % av tilfellene er konsentrasjonen av bakterier i urin under 10 ⁴ CFU/ml.

Pasientene gjennomgår også en bakteriologisk blodprøve for mikroflora (resultatet er positivt i 15–20 % av tilfellene). En studie av kulturen av mikroorganismer i blodet, spesielt når flere mikroorganismer oppdages, indikerer oftere en paranefrisk abscess.

Dermed foreskrives antibakteriell behandling ganske ofte empirisk, dvs. basert på kunnskap om bakteriologiske overvåkingsdata i klinikken (avdelingen), data om patogeners resistens, basert på kliniske studier kjent fra litteraturen og våre egne data.

Instrumentell diagnostikk av akutt pyelonefritt

Diagnostikk av akutt pyelonefritt inkluderer også strålediagnostiske metoder: ultralyd, røntgen og radionuklidmetoder. Valg av metode, applikasjonssekvens og omfanget av studier bør være tilstrekkelig til å stille en diagnose, bestemme prosessens stadium, dens komplikasjoner, identifisere funksjonell tilstand og urodynamikk til de berørte og kontralaterale nyrene. Blant diagnostiske metoder rangerer ultralyd av nyrene først. Imidlertid, om nødvendig, starter studien med kromocystoskopi for å oppdage obstruksjon av urinveiene eller med en røntgenundersøkelse av nyrer og urinveier.

Ultralyddiagnostikk av akutt pyelonefritt

Ultralydbildet ved akutt pyelonefritt endres avhengig av prosessens stadium og tilstedeværelse eller fravær av urinveisobstruksjon. Primær (ikke-obstruktiv) akutt pyelonefritt i den innledende perioden, i fasen med serøs betennelse, kan være ledsaget av et normalt ultralydbilde under nyreundersøkelse. Ved sekundær (komplisert, obstruktiv) akutt pyelonefritt, i dette stadiet av betennelsen, kan bare tegn på urinveisobstruksjon oppdages: en økning i nyrens størrelse, utvidelse av bekkenet og bekkenet. Etter hvert som den infeksiøse og inflammatoriske prosessen utvikler seg og interstitiel ødem øker, øker ekogenisiteten til nyreparenkymet, og cortex og pyramider er bedre differensiert. Ved apostematøs nefritt kan ultralydbildet være det samme som i fasen med serøs betennelse. Imidlertid er nyrens mobilitet ofte redusert eller fraværende, noen ganger blir nyrens grenser mindre tydelige, de kortikale og medullære lagene er mindre differensierte, og noen ganger avsløres formløse strukturer med heterogen ekogenisitet.

Ved nyrekarbunkel kan den ytre konturen bule ut, hypoekkoiske strukturer kan være heterogene, og det er ingen differensiering mellom cortex og medulla. Ved abscessdannelse oppdages hypoekkoiske strukturer, noen ganger observeres væskenivå og absceskapsel. Ved paranefritt, når den purulente prosessen går utover nyrens fibrøse kapsel, viser ekkogrammene et bilde av en heterogen struktur med en overvekt av ekkonegative komponenter. Nyrens ytre konturer er ujevne og uklare.

Ved ulike hindringer (steiner, strikturer, svulster, medfødte hindringer, etc.) i de øvre urinveiene observeres utvidelse av begerbladene, bekkenet og noen ganger den øvre tredjedelen av urinlederen. I nærvær av puss, inflammatorisk detritus, vises heterogene og homogene ekkopositive strukturer i dem. Ultralydovervåking er mye brukt for dynamisk observasjon av utviklingen av akutt pyelonefritt.

Røntgendiagnostikk av akutt pyelonefritt

Tidligere ble det hovedsakelig brukt ekskretorisk urografi. Denne undersøkelsen avslører imidlertid bare forandringer hos 25–30 % av pasientene. Bare 8 % av pasientene med ukomplisert akutt pyelonefritt hadde abnormaliteter som påvirket behandlingen.

Radiologiske symptomer ved ikke-obstruktiv akutt pyelonefritt i tidlige stadier (serøs betennelse) er svakt uttrykt. Intravenøs urografi anbefales ikke de første dagene etter at akutt pyelonefritt har oppstått av følgende årsaker:

• nyren er ikke i stand til å konsentrere kontrastmiddelet;
• et utvidet segment av den proksimale urinlederen kan forveksles med ureterobstruksjon;
• RVC kan forårsake akutt nyresvikt hos en dehydrert pasient.

Intravenøs urografi er ikke indisert som rutinemessig undersøkelse hos kvinner med symptomatisk urinveisinfeksjon.

Nyrefunksjon og urodynamikk på ekskretoriske urogrammer kan være innenfor normale grenser. En liten økning i størrelsen på nyrekonturene og begrensning av mobiliteten er mulig. Men hvis prosessen går over i en purulent fase med dannelse av karbunkler eller abscess, utvikling av paranefritt, får røntgenbildet karakteristiske endringer.

På generelle urogrammer kan man se en økning i størrelsen på nyrekonturene, begrenset eller ingen mobilitet (ved innånding og utånding), en fortynningshalo rundt nyren på grunn av ødematøst vev, utbuling av nyrekonturene på grunn av en karbunkel eller abscess, tilstedeværelse av stenskygger, uskarphet, utjevning av konturene til den store korsryggmuskelen, krumning av ryggraden på grunn av stivhet i korsryggmusklene og noen ganger forskyvning av nyren. Ekskretorisk urografi gir mulighet til å få viktig informasjon om nyrefunksjon, urodynamikk, røntgenanatomi av nyrer og urinveier. På grunn av betennelse og ødem i interstitielvevet har 20 % av pasientene en forstørret nyre eller deler av den. I den nefrografiske fasen kan man se striering av cortex. Stagnasjon av urin i tubuli forårsaket av ødem og innsnevring av nyrekarrene bremser utskillelsen av kontrastmiddelet. Ved urinveisobstruksjon avsløres symptomer på blokkering: "stille eller hvit" nyre (nefrogram), nyrekonturene er forstørret, mobiliteten er begrenset eller fraværende. Ved delvis urinveisobstruksjon kan man se utvidede beger, nyrebekken og urinleder opp til obstruksjonsnivået på ekskretoriske urogrammer etter 30–60 minutter. Retensjon av RVC i utvidede nyrehulrom kan observeres over lang tid.

Ved akutt nekrotisk papillitt (med obstruksjon av urinveiene eller mot bakgrunnen av diabetes mellitus) er det mulig å se ødeleggelse av papillene, erosjon av konturene, deformasjon av fornixbuene og penetrering av kontrastmiddelet i nyreparenkymet av typen tubulær refluks.

Computertomografi

CT med ultralydsonografi er den mest spesifikke metoden for å vurdere og lokalisere nyre- og perinefrittiske abscesser, men den er dyr. Ofte kan man se et kileformet tett område på skanninger, som forsvinner etter flere uker med vellykket behandling. Ved akutt pyelonefritt trekker arteriolene seg sammen, noe som forårsaker iskemi i nyreparenkym.

Iskemiske områder oppdages med CT med kontrastmiddel. På tomogrammer fremstår de som ett eller flere fokus med lav tetthet. Diffus nyreskade er også mulig. CT avslører nyreforskyvning og væske eller gass i det perirenale rommet assosiert med en perinefrisk abscess. For tiden er CT en mer sensitiv metode enn ultralyd. Den er indisert for pasienter med obstruktiv akutt pyelonefritt, bakteriemi, paraplegi, diabetes mellitus eller pasienter med hypertermi som ikke lindres innen få dager med medikamentell behandling.

Andre røntgendiagnostiske metoder - kjernemagnetisk resonansavbildning, angiografiske metoder ved akutt pyelonefritt - brukes sjelden og i henhold til spesielle indikasjoner. De kan indiseres i differensialdiagnosen av sene purulente manifestasjoner eller komplikasjoner av karbunkler, abscesser, paranefritt, suppurerende cyster med svulster og andre sykdommer, hvis de listede metodene ikke tillater en nøyaktig diagnose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionukliddiagnostikk av akutt pyelonefritt

Disse metodene for akuttdiagnostikk av akutt pyelonefritt brukes sjelden. De gir verdifull informasjon om nyrenes funksjon, blodsirkulasjon og urodynamikk, men i stadiene med dynamisk observasjon og deteksjon av sene komplikasjoner.

Nyrescintigrafi har samme sensitivitet som CT for å oppdage iskemi ved akutt pyelonefritt. Radiomerket 11Tc lokaliseres til proksimale tubulære celler i nyrebarken, noe som muliggjør visualisering av fungerende nyreparenkym. Nyreskanning er spesielt nyttig for å oppdage nyrepåvirkning hos barn og bidrar til å skille refluksnefropati fra fokal akutt pyelonefritt.

Ved renogrammer av primær ikke-obstruktiv akutt pyelonefritt er de vaskulære og sekretoriske segmentene flatet ut og utvidet 2-3 ganger, ekskresjonsfasen er svakt uttrykt eller ikke sporbar. I fasen med purulent betennelse, på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser, er kontrasten i det vaskulære segmentet betydelig redusert, det sekretoriske segmentet er flatet ut og bremset, det ekskretoriske segmentet er svakt uttrykt. Ved total nyreskade av den purulente prosessen kan en obstruktiv buet linje oppnås i fravær av obstruksjon av de øvre urinveiene. Ved sekundær (obstruktiv) akutt pyelonefritt kan en obstruktiv type kurve oppnås på renogrammer i alle stadier av betennelsen, det vaskulære segmentet er lavt, det sekretoriske segmentet er bremset, og det ekskretoriske segmentet er fraværende på den berørte siden.

Differensiell diagnose

Av og til kan en pasient med akutt pyelonefritt klage over smerter i nedre del av magen i stedet for de karakteristiske flanke- eller nyresmerterne. Akutt pyelonefritt kan forveksles med akutt kolecystitt, blindtarmbetennelse eller divertikulitt, og kan av og til ha bakteriuri og pyuri. Blindtarm-, tubo-ovarie- eller divertikulærabscesser ved siden av urinlederen eller blæren kan være assosiert med pyuri. Smerter fra å føre en stein gjennom urinlederen kan ligne akutt pyelonefritt, men pasienten har vanligvis ikke feber eller leukocytose. Urin viser ofte røde blodceller uten bakteriuri eller pyuri med mindre det er en samtidig urinveisinfeksjon.

Behandling akutt pyelonefritt

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Ved fravær av kvalme, oppkast, dehydrering og symptomer på sepsis (systemisk generalisert reaksjon i kroppen), utføres behandling av akutt pyelonefritt poliklinisk, men under forutsetning av at pasienten følger legens instruksjoner. I andre tilfeller legges pasienter med primær pyelitt og akutt pyelonefritt (samt gravide) inn på sykehus.

Medikamentell behandling av akutt pyelonefritt

For alle former for akutt pyelonefritt er sengeleie indisert.

Antibakteriell behandling av akutt pyelonefritt foreskrives til polikliniske pasienter i en periode på 2 uker. Retningslinjene fra European Urological Association (2006) anbefaler bruk av orale fluorokinoloner i 7 dager som førstelinjebehandling for mild akutt pyelonefritt i regioner med vedvarende lav forekomst av E. coli-resistens mot fluorokinoloner (<10 %). Hvis en grampositiv mikroorganisme oppdages ved mikroskopi av et gramfarget utstryk, kan behandling med inhibitorbeskyttede aminopenicilliner anbefales.

I mer alvorlige tilfeller av ukomplisert akutt pyelonefritt er sykehusinnleggelse av pasienten og parenteral behandling av akutt pyelonefritt med fluorokinoloner (cilrofloksacin eller levofloksacin), tredjegenerasjons cefalosporiner eller inhibitorbeskyttede amino-/acylaminopenicilliner indisert, avhengig av pasientens tilstand og under hensyntagen til lokale data om patogenets følsomhet for antibiotika. Hvis pasientens tilstand bedres, kan orale fluorokinoloner brukes for å fullføre en henholdsvis 1- eller 2-ukers behandlingskur. I regioner med en observert økning i E. coli-resistens mot fluorokinoloner, samt hos pasienter med kontraindikasjoner mot dem (f.eks. graviditet, amming, barndom), anbefales orale doseringsformer av andre- eller tredjegenerasjons cefalosporiner.

Ved fravær av symptomer på sykdommen er det ikke indisert å ta en urinprøve etter behandling. For senere overvåking er det tilstrekkelig med en regelmessig urinprøve med teststrimler. Hos kvinner med tilbakefall av symptomer på akutt pyelonefritt innen 2 uker etter behandling, bør det utføres en ny urinprøve for å bestemme det isolerte patogenets følsomhet for antibiotika, og det bør utføres ytterligere studier for å utelukke strukturelle lidelser i urinveiene.

Ved tilbakevendende infeksjon fortsettes antibakteriell behandling av akutt pyelonefritt i opptil 6 uker. Dersom feber og smerter i korsryggen og lateral abdomen vedvarer i mer enn 72 timer etter oppstart av behandling av ukomplisert akutt pyelonefritt, er gjentatte bakteriologiske tester av urin og blod, samt ultralyd og CT av nyrene, indisert for å utelukke kompliserende faktorer: urinveisobstruksjon, anatomiske anomalier, nyreabscess og paranefritt. Bakteriologisk analyse av urin gjentas 2 uker etter behandling. Ved forverring av urinveisinfeksjon mot bakgrunn av urolithiasis, nefrosklerose, diabetes mellitus, nekrose av nyrepapillene, er en 6-ukers kur med antibakteriell behandling vanligvis nødvendig, selv om en 2-ukers kur kan begrenses og kun fortsettes ved tilbakevendende infeksjon.

Alle gravide kvinner med akutt pyelonefritt legges inn på sykehus, og parenterale antibiotika (hemmerbeskyttede betalaktamer, cefalosporiner, aminoglykosider) administreres i flere dager til kroppstemperaturen normaliseres. Deretter kan orale antibiotika brukes. Behandlingsvarigheten er 2 uker. Etter å ha mottatt resultatene av bakteriologisk analyse av urin, justeres behandlingen.

Fluorokinoloner er kontraindisert under graviditet. Det bør huskes at bruk av sulfametoksazol/trimetoprim ved urinveisinfeksjoner og akutt pyelonefritt ikke anbefales på grunn av den høye forekomsten av resistente stammer av mikroorganismer som forårsaker urinveisinfeksjoner (over 20–30 %). Hos gravide kvinner forstyrrer sulfonamider bindingen av bilirubin til albumin og kan provosere hyperbilirubinemi hos nyfødte. Gentamicin bør forskrives med forsiktighet på grunn av risikoen for skade på vestibulokokleærnerven hos fosteret.

Riktig behandling av akutt pyelonefritt fører til fullstendig bedring uten konsekvenser. Hos barn, når nyredannelsen ennå ikke er fullført, kan akutt pyelonefritt føre til nefrosklerose og nyresvikt. De farligste komplikasjonene ved akutt pyelonefritt er sepsis og infeksiøst-toksisk sjokk. Det er mulig å danne en nyreabscess, som krever drenering.

Når man velger et antibakterielt legemiddel for empirisk behandling av klinisk uttrykt komplisert, sekundær akutt pyelonefritt, er det nødvendig å ta hensyn til det relativt store antallet mulige patogener og sykdommens alvorlighetsgrad. Innlagte pasienter med akutt pyelonefritt og sepsis får i utgangspunktet empirisk foreskrevet bredspektrede antibiotika som er aktive mot Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae-familien, Enterococcus spp. (ticarcillin/clavulanat eller amoxicillin/clavulanat + gentamicin eller amikacin; tredjegenerasjons cefalosporiner, aztreonam, ciprofloksacin, levofloksacin eller karbapenemer). Etter bakteriologisk analyse av urin og blod justeres behandlingen avhengig av resultatene.

Ved sekundær, komplisert akutt pyelonefritt fortsettes behandlingen i 2–3 uker, avhengig av sykdommens kliniske bilde. 1–2 uker etter avsluttet behandling gjentas en bakteriologisk analyse av urin. Ved klinisk uttrykt tilbakevendende infeksjon foreskrives lengre antibakteriell behandling – opptil 6 uker.

Ved behandling av komplisert eller sekundær akutt pyelonefritt er det viktig å huske at akutt pyelonefritt vil komme tilbake dersom anatomiske eller funksjonelle forstyrrelser i urinveiene, steiner og drenasje ikke elimineres. Pasienter med permanent drenasje i urinveiene vil ha konstant bakteriuri og forverring av urinveisinfeksjon, til tross for vellykket behandling. Risikoen for slike infeksjoner kan reduseres ved å følge aseptiske regler og bruke lukkede drenasjesystemer. Det anbefales strengt å ikke skylle drenasjen for å unngå å skylle biofilm inn i nyrebekkenet med påfølgende bakteriemi og reinfeksjon av nyren! Periodisk intermitterende kateterisering av blæren har mindre sannsynlighet for å forårsake bakteriuri enn installasjon av permanente katetre. Medikamentell profylakse mot urinveisinfeksjoner hos pasienter med permanente katetre og drenasje er ikke effektiv.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurgisk behandling av akutt pyelonefritt

Selv om antibakterielle legemidler er nødvendige for å kontrollere sepsis og spredning av infeksjon, er drenasje det første trinnet når en nyreabscess eller perinefrisk abscess oppdages. En økning i det detaljerte utfallet (65 %) observeres hos pasienter som kun behandles med medisiner sammenlignet med pasienter som gjennomgikk kirurgi for en nyreabscess (23 %). Kirurgi eller nefrektomi er klassiske behandlinger for en ikke-fungerende eller alvorlig infisert nyre. Noen forfattere anser perkutan aspirasjon og drenasje av abscessen under ultralyd- og CT-kontroll som mulig. Perkutan drenasje er imidlertid kontraindisert ved store abscesser fylt med tykk puss.

Kirurgisk behandling av akutt purulent pyelonefritt utføres vanligvis ved akutte indikasjoner. Kateterisering av urinlederen ved okklusjon er ikke alltid en tilstrekkelig metode for drenering av urinveiene. Det er imidlertid indisert for obstruktiv akutt pyelonefritt på grunn av stein, urinlederstriktur, svulst, etc.

Det kan utføres under pasientens forberedelse til kirurgi, samt ved alvorlige samtidige sykdommer hos pasienten, når kirurgisk behandling er umulig. Bruken av ureterstenter (selvbevarende katetre) for å gjenopprette urinpassasje ved akutt pyelonefritt er begrenset på grunn av umuligheten av å overvåke stentfunksjonen og bestemme nyrediurese, samt på grunn av mulig refluks av urin til nyren. Perkutan punktering av nefrostomi kan brukes i henhold til indikasjoner for obstruktiv akutt pyelonefritt. Ved forverring av pasientens tilstand, de første tegnene på purulent betennelse i nyren, til tross for fungerende nefrostomi, brukes åpen kirurgi for å drenere purulente foci (nyreabscess, paranefrisk abscess).

Før operasjonen må pasienten informeres om mulige komplikasjoner, spesielt under nefrektomi, som vedkommende må gi sitt skriftlige samtykke til.

Det er viktig å huske at forsinket diagnose av nyreabscess og perinefrisk abscess er av stor betydning for prognosen av sykdommen. Differensialdiagnosen mellom akutt pyelonefritt og nyreabscess, perinefrisk abscess, er av grunnleggende betydning. Det er to faktorer som kan hjelpe i differensialdiagnosen:

• Hos de fleste pasienter med ukomplisert akutt pyelonefritt utviklet de kliniske symptomene på sykdommen seg mindre enn 5 dager før sykehusinnleggelse, mens hos de fleste pasienter med perinefrisk abscess varte det kliniske sykdomsbildet mer enn 5 dager;
• Hos pasienter med akutt pyelonefritt varer feber i kroppstemperatur ikke mer enn 4 dager etter oppstart av antibakteriell behandling: og hos pasienter med perinefrisk abscess vedvarer feberen i mer enn 5 dager, i gjennomsnitt ca. 7 dager.

Pasienter med kronisk nyresvikt og polycystisk nyresykdom er spesielt utsatt for progresjon av akutt urinveisinfeksjon til perinefriske abscesser.

Før operasjonen er det i tillegg til EKG, røntgenbilde av brystet, puls og blodtrykk nødvendig med informasjon om funksjonen til den kontralaterale nyren.

Hovedstadiene og alternativene for å utføre organbevarende kirurgiske inngrep er som følger: etter lumbotomi åpnes det paranefriske vevet, undersøkes for ødem og tegn på betennelse. Deretter isoleres nyrebekkenet og ureteropelviske overgangen. Ved pedunkulitt, pararenal og parauretral sklerose fjernes det endrede vevet. Nyrebekkenet åpnes oftest i form av en posterior transversal intrasinus pyelotomi.

Hvis det er en stein i nyrebekkenet eller i den øvre tredjedelen av urinlederen, fjernes den. Steiner som ligger lenger nede i urinlederen fjernes i senere behandlingsstadier, etter at den inflammatoriske prosessen har avtatt, oftest ved DLT. Under revisjon av nyren observeres forstørrelse, ødem, venøs lunge, opphopning av serøs-purulent væske under den fibrøse kapselen, abscesser, karbunkler, apostemer, infarkter og paranefritt. Videre taktikker avhenger av de oppdagede endringene. Hvis det er nødvendig å drenere nyren, er det bedre å installere en nefrostomi før nyrens fibrøse kapsel åpnes. En buet klemme settes inn i bekkenet gjennom et snitt, og nyreparenkymet perforeres gjennom den midtre eller nedre koppen. Et nefrostomidren settes inn i bekkenet slik at spissen ligger fritt i lumen og fester den til nyreparenkymet sammen med den fibrøse kapselen. Etter suturering av nyrebekkenet dekapsuleres nyrene hvis indikert (for å lindre ødem og iskemi i nyrevevet, for å drenere purulente foci). Deler av det inflammatorisk endrede nyreparenkymet sendes til både histologisk og bakteriologisk undersøkelse. Hvis det finnes karbunkler, fjernes de, og nyreabscessen åpnes eller fjernes med kapselen. Operasjonen fullføres med bred drenering av det perirenale rommet, områder med fjernede karbunkler, abscesser og paranefriske purulente hulrom. Sikkerhetsdren installeres. Salver og antibiotika bør ikke brukes lokalt.

Beslutningen om å utføre nefrektomi ved purulent akutt pyelonefritt er vanskelig og krever konsultasjon med leger. Det finnes ingen konsensus og ingen evidensbaserte studier om utfallet av purulent akutt pyelonefritt. Det finnes ingen data om nefrosklerose og nyrekrymping etter organbevarende operasjoner. Det finnes ingen klare kriterier for å vurdere anatomiske og funksjonelle lidelser i nyren ved akutt pyelonefritt for å avgjøre om nefrektomi skal utføres.

I hvert enkelt tilfelle bør indikasjoner for nefrektomi bestemmes strengt individuelt, tatt i betraktning morfologiske og funksjonelle forstyrrelser i nyren, kroppens tilstand, tilstanden til den andre nyren, pasientens alder (spesielt hos barn), tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, arten av den inflammatoriske prosessen, inkludert muligheten for sepsis og andre komplikasjoner i den postoperative perioden. Nefrektomi kan absolutt være indisert ved purulent-destruktive forandringer i nyren med tegn på trombose og involvering i den purulente prosessen av mer enn 2/3 av nyremassen, med flere konfluente karbunkler, en langvarig purulent prosess i en blokkert og ikke-fungerende nyre.

Indikasjoner for nefrektomi ved purulent akutt pyelonefritt kan oppstå hos svekkede pasienter på grunn av samtidige sykdommer i sub- og dekompensasjonsstadiet, hos eldre og senile pasienter, samt ved urosepsis og etter infeksiøst toksisk sjokk i ustabil tilstand av vitale organer. Noen ganger utføres nefrektomi under kirurgi på grunn av livstruende blødning fra en nyre som er rammet av en purulent prosess. Noen ganger fjernes nyren i andre stadium hos svekkede pasienter der det i den akutte perioden, for vitale indikasjoner, kun var mulig å utføre drenering av en perirenal abscess eller en nyreabcess, inkludert perkutan punktering av nefrostomi. Hvis antibakteriell behandling, avgiftningsbehandling og lokal behandling er ineffektive i den postoperative perioden, besluttes det å gjenta operasjonen - nefrektomi med bred eksisjon av det perirenale vevet og drenering av såret.

Det skal bemerkes at nosokomial akutt pyelonefritt, ifølge internasjonale studier, er komplisert av urosepsis hos 24 %. Ved mistanke om septiske komplikasjoner, som inkluderer tegn på en systemisk inflammatorisk respons i nærvær av minst ett purulent infeksjonsfokus, er det nødvendig å bestemme seg for bruk av ekstrakorporale metoder for blodrensing og avgiftning.

Prognose

Ukomplisert akutt pyelonefritt responderer vanligvis godt på antibiotikabehandling med minimal gjenværende nyreskade. Gjentatte episoder er sjeldne. Hos barn er de akutte endringene ved akutt pyelonefritt vanligvis reversible og fører ikke til nye arrdannelser i nyrene eller tap av nyrefunksjon i de fleste tilfeller. Små arr påvist ved dynamisk nyrescintigrafi reduserer ikke glomerulær filtrasjonshastighet, og det er ingen forskjell i nyrefunksjon mellom barn med og uten gjenværende arrdannelse. Barn med gjentatte episoder med akutt pyelonefritt og store arr har lavere glomerulære filtrasjonsrater på ekskretoriske urogrammer enn friske barn.

Hos voksne pasienter er gjenværende nyrefunksjonstap eller arrdannelse sjelden etter ukomplisert akutt pyelonefritt. Arrdannelse i nyrene skyldes vanligvis refluksnefropati som pasienten hadde i barndommen. Til tross for det godartede forløpet av ukomplisert akutt pyelonefritt, er det beskrevet isolerte tilfeller av akutt nyresvikt assosiert med denne kliniske formen for akutt pyelonefritt, enten hos pasienter med én nyre, hos de som misbrukte smertestillende midler, eller hos gravide kvinner. Alle pasienter ble friske uten bruk av hemodialyse.

Septisk syndrom, karakterisert ved hypotensjon og disseminert intravaskulær koagulasjon, er også relativt sjeldent hos pasienter med akutt pyelonefritt. Det er mer vanlig hos pasienter med diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]