Akutt pyelonefrit

Selv om akutt pyelonefritis er definert som betennelse i nyre og nyrebekk, er denne diagnosen klinisk. Begrepet "urinveisinfeksjon" brukes i tilfeller der infeksjonen er absolutt tilstede, men det er ikke åpenbare tegn på direkte nyreskade. Begrepet "bacteriuria" brukes til å indikere at bakterier ikke bare er konstant tilstede i urinveiene, men også aktivt multipliserer.

[1], [2], [3], [4]

Fører til akutt pyelonefrit

Akutt pyelonefrit er en akutt bakteriell infeksjon, manifestert av betennelse i bekkenet og nyreparenchyma. Ofte er infeksjoner i urinveiene forårsaket av bakterier som lever i tyktarmen. 80 til 90% av primære urinveisinfeksjoner forårsaker Escherichia coli, som er tilstede i store mengder i avføring.

Stammer av Escherichia coli isolert under bakteriologisk undersøkelse av urin finnes også på huden rundt den utvendige åpningen av urinrøret, i vagina, i endetarmen. Ikke alle stammer av E. Coli har virulensfaktorer. Av de mange stammene til Escherichia coli (over 150) er bare noen uropatogene, særlig serotyper 01.02.04.06.07.0775.0150.

Ved hyppige forårsakende midler for urinveisinfeksjon omfatter også andre Gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) Og gram-positive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) familien Enterobacteriaceae-bakterier. Anaerob bakterier som er tilstede i tarmene i mye større mengder, infiserer sjelden nyrene. Det skal også bemerkes at klamydia og ureaplasma ikke virke som midler for akutt pyelonefritt. Sykdommer som atrofisk vaginitt, seksuelt overførbar infeksjon (forårsaket av chlamydia, gonococcus, herpes infeksjon), og den Trichomonas vaginitis og candidiasis, der det er også hyppig vannlating, ikke anses å urinveisinfeksjoner.

Proteus mirabilis spiller en viktig rolle blant patogene patogener. Det produserer urease, som sprer urea i karbondioksid og ammoniakk. Som et resultat blir urin alkalisert, og tripolfosfatstene dannes. Deponerte bakterier i dem er beskyttet mot virkningen av antibiotika. Reproduksjon av Proteus mirabilis fremmer ytterligere alkalisering av urin, utfelling av tripolfosfatkrystaller og dannelse av store koralstein.

Til ureazoprodutsiruyuschim mikroorganismer inkluderer også:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Blandede urinveisinfeksjoner, når flere patogener utskilles fra urinen, med en primær akutt pyelonefrit, er sjeldne. Når imidlertid komplisert ved akutt pyelonefritt forårsaket av nosocomial (sykehuservervede) stammer av mikroorganismer, særlig hos pasienter med en bakgrunn av forskjellige katetere og avløp, steiner i urinveiene etter tarmplastblæren ofte avgir blandet infeksjon.

[5], [6]

Patogenesen

Utviklingen av akutt bakteriell pyelonefritt, selvfølgelig, begynner med innføring av bakterier i urinveiene. Deretter fortsetter fremgangsmåten avhengig av faktorer som er spesifikke for den mikro- og makro, og deres interaksjon. Tilstand generell og lokal forsvarsmekanismer bestemmer mottakeligheten for urinveisinfeksjoner. Beslektet anatomiske lesjon i en nyre er sammensatt av et stort antall av polymorfonukleære leukocytter i det interstitiale rom og hulrommet i de renale tubuli, noen ganger sammen med tilstrekkelig tetthet til å dannes en abscess. Abscesser kan være multifokal, noe som tyder på metastatisk spredning av blod (bakteriemi) eller, mer forekommer ofte som fokal infeksjon, divergerende i nyre papilla inne i nyrens segmentet danner kile lesjon som strekker seg til nyrebarken (oppadgående bane for infeksjon).

Når uttrykt i betydelig grad akutt pyelonefritt (akutt Lobar nevronet) for intravenøse urograms, data tomograms eller ultralyd kan sees lokalisert, aneroid fremspring, i den prosess som involverer ett eller flere renal skive. Nederlag kan være vanskelig å skille fra en svulst eller abscess.

Det er 3 måter å penetrere patogene mikroorganismer i urinveiene:

• stigende (kolonisering av bakterier i tarmgruppen av den utvendige åpningen av urinrøret, hvor de kommer inn i urinrøret og blæren);
• hematogen (for eksempel, screening av patogenet i nyrene med dannelsen av en abscess med stafylokokker bakterie;
• kontakt (spredning av mikroorganismer fra nabobaserte organer, for eksempel med en vesicourous fistel, dannelse av en blære fra tarmsegmentet).

Gjennom glomerulære filtreringsbakterier i urinveiene trengs vanligvis ikke.

Den vanligste måten er stigende. De korte kvinnelig urinrør uropathogenic mikroorganismer slått seg ned i den ytre åpningen, lett kan trenge inn i blæren, spesielt under samleie, slik at kvinner som var seksuelt aktive, urinveisinfeksjoner er mer vanlig. Hos menn er risikoen for oppstigende infeksjon er mindre takket være den større lengde av urinrøret, av avstanden til den ytre åpningen av anus og antimikrobielle egenskaper prostatiske sekreter. I babygutter forhud forhuden, unge menn, seksuelt aktiv, så vel som i eldre menn opphopning av bakterier i foldene av forhuden, manglende hygiene og fekal inkontinens fremme kolonisering av urinveis uropathogenic bakterier. Kateterisering av blæren og andre endoskopiske inngrep på urinveiene øker risikoen for infeksjon hos mennesker av begge kjønn. Etter en enkelt kateterisering er risikoen 1-4%; ved konstant kateterisering og bruk av åpne dreneringssystemer infisert urin og urinveiene uvilkårlig forekomme etter noen dager.

Mikroorganismer, inkludert mykobakterier og sopp, kan trenge inn i nyre, blære og prostata hematogenous bane fra den primære infeksjonsstedet i andre organer (f.eks abscess og nyre paranephritis forårsaket av stafylokokker eller streptokokker pyogent). Direkte spredning av smitte fra tarmen inn i blæren skjer i vesico-enteriske fistler (slik som komplikasjon divertikulitt, kolonkreft, Crohns sykdom), urin oppviser ofte et stort antall forskjellige arter av enterobakterier (blandet infeksjon), gass (pnevmaturiya) og feces.

Hittil i den innenlandske litteraturen er det akseptert å betrakte som den viktigste og nesten den eneste måten å infisere nyrene - hematogen. En slik ide ble kunstig opprettet fra Moskalevs og andre eksperimenter som injiserte dyret med et intravenøst patogen, samtidig som de skapte en supra-vokal obstruksjon av urineren, gjennom sin dressing. Men selv de klassiske urologi ved begynnelsen av det forrige århundre, topiske former av akutt infektiøs-inflammatorisk prosess i nyrene er klart oppdelt i "pyelitis, pyelonefritt og akutt purulent nefritt." De fleste forfattere av moderne utenlandsk litteratur, samt WHO-eksperter i deres siste klassifisering (ICD-10), anser den urinogene vein for nyreinfeksjon å være den viktigste.

Den stigende (urinogene) infeksjonsveien er bekreftet i eksperimentelle verk av et stort antall innenlandske og utenlandske forskere. Det ble vist at bakterier (Proteus, E. Coli og andre mikroorganismer av familien Enterobacteriaceae) gjort til blæren, spre seg og forplante seg opp ureter, bekkenet nådd. Det faktum at bottom-up prosess i lumen av ureter ble påvist ved fluorescens mikroskopi i bakterier Teplitz og Zangwill Fra bekken mikroorganismene formere seg og nå medulla av spredningen mot nyrebarken.

Innføringen i blodet av kulturer av mikroorganismer har overbevisende vist at mikroorganismer ikke trenger blodbanen inn i urinen gjennom intakte nyrer, dvs. Vanlig fortsatt blant leger oppfatningen at kariesangrepet tann kan være årsak til akutt pyelonefritt, ikke holder vann, og av denne grunn, og for en rekke forskjellige patogener av akutt pyelonefritt og karies.

Fortrinn stigende rute for infeksjon i urinveiene og nyrer tilsvarer de kliniske funn: høyfrekvente ensidige ukompliserte akutte pyelonefritt kvinner, kommunikasjon med IC, tilstedeværelse av P-pili fra E. Coli, gjennom hvilket det hefter til urothelial cellen og genetisk identitet av bakterier isolert fra kvinner med primær akutt pyelonefritt fra urin, avføring og vagina.

De forskjellige topiske former for akutt renal inflammasjon karakterisert ved ulike måter og dens infeksjon: for den oppadgående felles pielita (urinogenny) smitteveien, pyelonefritt for - urinogenny og urinogenno-hematogenous, for purulent nefritt - hematogenous.

Hematogenous rute for infeksjon eller reinfeksjon nyrer kan komplisere løpet av ukomplisert akutt pyelonefritt urinogennogo utviklingen av bakte når infeksjonsfokus i kroppen er meget overrasket av nyrene. Ifølge en internasjonal multisenterstudie PEP-studie, ved akutt pyelonefritt diagnose urosepsis satt til 24% i ulike land, men ifølge forskerne, - bare 4%. Tydeligvis undervurderer Ukraina tilstanden av alvorlighetsgrad av purulent akutt pyelonefrit, komplisert av bakteremi, som utenlandske forfattere tolker som urosepsi.

Risikofaktorer for utvikling av nyre abscess omfatter tilstedeværelse av urinveisinfeksjoner i historien av urolithiasis, vesicoureteral refluks, neurogen blæredysfunksjon, diabetes og graviditet, så vel som egenskapene av selve mikroorganismene, som produserer og skaffe gener patogenitet gener høy virulens og motstand til antibakterielle stoffer. Lokalisering av abscess avhenger av smittespredning. Når hematogenous formidling av angrepne kortikal nyre substans, mens stigende, vanligvis - og cerebral cortex.

Forløpet av akutt pyelonefrit og risikoen for komplikasjoner bestemmes av infeksjonens primære eller sekundære art. Primær (ukomplisert) akutt pyelonefritis reagerer godt på antibakteriell terapi og fører ikke til nyreskader. Alvorlig sykdom av primær akutt pyelonefrit kan føre til rynke i cortex, men den eksterne effekten av denne komplikasjonen på nyrefunksjonen er ukjent. Med sekundære infeksjoner av nyrene, er alvorlig nyreparenchyma, abscess og paranofrit mulig.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer akutt pyelonefrit

Symptomer på akutt pyelonefrit kan variere fra sepsis forårsaket av gram-negative bakterier, til tegn på blærebetennelse med uutviklet smerte i lumbalområdet.

Symptomer på akutt pyelonefritis manifesteres oftest i milde lokale tegn på betennelse. Tilstanden til pasienten er av medium alvorlighetsgrad eller alvorlig. De viktigste symptomer på akutt pielonefrtia følgende: ubehag, svakhet, økt kroppstemperaturen til 39-40 ° C, frysninger, svetting, smerter i siden eller i lumbalregionen, kvalme, oppkast, hodepine.

Ofte observerte symptomer på blærebetennelse. Smerten er typisk for palpasjon og effleurage i ribben og vertebral hjørne på siden av lesjonen, rødhet i ansiktet, takykardi. Pasienter med ukomplisert akutt pyelonefrit har som regel normal blodtrykk. Hos pasienter med akutt pyelonefrit kan diabetes mellitus, strukturelle eller nevrologiske anomalier ledsages av hypertensjon. Hos 10-15% av pasientene er mikro- eller makrohematuri mulig. I alvorlige tilfeller utvikler urosepsi, forårsaket av gramnegative bakterier, nekrose av nyrepapillene, akutt nyresvikt med oliguri eller anuria, nyreabsess, paranephritis. Hos 20% av pasientene oppdages bakteriologi.

Ved sekundær komplisert av akutt pyelonefritt, inklusive hospitaliserte pasienter og pasienter med faste urinkateter, kliniske symptomer på akutt pyelonefritt variere fra asymptomatiske bakteriuri til tung urosepsis og toksisk sjokk-infeksiøst. Forringelse kan begynne med en kraftig økning i smerte i korsryggen eller angrepet av nyrekolikk som følge av brudd av den strøm av urin fra nyrebekkenet.

Karakterisert av hektisk feber, når hypertermi til 39-40 ° C erstattes av en kritisk nedgang i kroppstemperatur til subfebrile siffer med kraftig svette og en gradvis reduksjon i smerteintensiteten til fullstendig forsvunnelse. Men hvis hindringen for utløpet av urinen ikke elimineres, blir pasientens tilstand forverret igjen, smerter i nyrene øker, og feber med kuldegysninger oppstår igjen. Alvorlighetsgraden av det kliniske bildet av denne urologiske sykdommen varierer avhengig av alder, kjønn, tidligere tilstand av nyrene og urinveiene, tilgjengeligheten av sykehusinnleggelser til i dag, etc. Hos eldre og senile pasienter, hos svekkede pasienter, så vel som i nærvær av alvorlige sammenhengende sykdommer mot bakgrunnen av den immunosuppressive tilstand, blir kliniske manifestasjoner av sykdommen slettet eller pervertert.

Hos barn er symptomene på akutt pyelonefrit manifestert i form av økt kroppstemperatur, forekomst av oppkast, magesmerter og noen ganger en avføring. Hos spedbarn og småbarn kan symptomene på akutt pyelonefritis slettes og representeres kun av spenning og feber. Moren kan legge merke til en ubehagelig lukt av urin og tegn på stress under vannlating. Diagnosen er fastslått dersom pus, hvite blodlegemer og bakterier oppdages i analysen av nyutløst urin.

Patogener av kompliserte urinveisinfeksjoner er mer sannsynlig å bli blandet vanskeligere å behandle, mer virulent og resistent mot antibakterielle stoffer. Hvis innlagte pasienter plutselig viste symptomer på septisk sjokk (spesielt etter blære kateterisering eller endoskopiske prosedyrer på urinveiene), selv i fravær av symptomer på en urinveisinfeksjon bør mistenkes urosepsis. Når komplisert av (sekundære) infeksjoner i urinveiene risiko urosepsis, nekrose av nyre papilla, abscesser og nyre paranephritis spesielt høy.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostikk akutt pyelonefrit

Diagnosen for ukomplisert (ikke-obstruktiv) akutt pyelonefrit er bekreftet ved positiv kultur bakteriologisk studie av urin (mikrobiell nummer - over 10 ⁴  cfu / ml) assosiert med pyuria. Dette kliniske syndrom er faktisk bare funnet hos kvinner, oftest mellom 18 og 40 år. Ca. 50% av pasientene med lumbelsmerter og / eller feber har bakteriuri fra nedre urinveiene. Omvendt, ofte hos pasienter med eller uten symptomer på blærebetennelse, kan kilden til bakteriuri være øvre urinveiene. Ca. 75% av pasientene med ukomplisert akutt pyelonefrit har en historie med infeksjon i nedre urinveiene.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinisk diagnose av akutt pyelonefrit

Diagnose av akutt pyelonefrit er viktig, på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, og avslører obstruksjon av urinveiene. Noen ganger er det vanskelig å bestemme scenen av den smittsomme betennelsesprosessen i nyrene, noe som ikke alltid samsvarer med det kliniske bildet av sykdommen. Selv om infeksjoner i nedre og øvre urinveiene er differensiert i henhold til kliniske data, er det umulig å identifisere lokalisering av infeksjon på dem. Selv slike tegn som feber og smerte i siden er ikke strengt diagnostisk for akutt pyelonefrit, siden de finnes i infeksjonen i den nedre urinveiene (blærebetennelse) og vice versa. Ca. 75% av pasientene med akutt pyelonefrit hadde tidligere historie med infeksjon i nedre urinveiene.

Ved fysisk undersøkelse oppdages muskelspenning ofte med dyp palpasjon i ryggvirvels hjørne. Akutt pyelonefrit kan simulere symptomer på gastrointestinale lesjoner med magesmerter, kvalme, oppkast og diaré. Asymptomatisk progresjon av akutt pyelonefrit i kronisk kurs i fravær av åpenbare symptomer kan forekomme hos pasienter med immunmangel.

[21], [22], [23], [24]

Laboratoriediagnostisering av akutt pyelonefrit

Diagnose av akutt pyelonefrit er basert på en generell analyse av urin og en bakteriologisk studie av urin på mikrofloraen og sensitivitet mot antibakterielle legemidler. Hvis mistanke om akutt pyelonefrit er nødvendig, i tillegg til kliniske symptomer, bruk metoder for å avklare infeksjonsstedet.

I en generell blodprøve oppdages leukocytose vanligvis med et skifte av leukocyttformelen til venstre. Konsentrasjonen av urea og kreatinin i blodserumet er vanligvis innenfor normale grenser. Pasienter med lang, komplisert infeksjon kan ha azotemi og anemi hvis begge nyrene er involvert i den inflammatoriske prosessen. Proteinuri er også mulig, både i ukomplisert og med komplisert akutt pyelonefrit. Redusering av konsentrasjonsevnen til nyrene er det mest konstante tegn på akutt pyelonefrit.

Riktig innsamling av urin til forskning er svært viktig. Unngå urin forurensning med urinrørets mikroflora bare med suprapubisk urinblærepunktur. På denne måten kan urin oppnås fra spedbarn og pasienter med ryggmargsskade. I andre tilfeller benyttes det når det er umulig å oppnå urin på andre måter.

For studien, ta en gjennomsnittlig del av urinen med en uavhengig urinering. Hos menn blir forhuden først fjernet (uomskåret) og pennhodet vasket med såpe og vann. De første 10 ml urin - spyles fra urinrøret, deretter - urin fra blæren. Hos kvinner er sannsynligheten for forurensning mye høyere.

Ved urinanalyse oppdages ikke leukocyturi og bakteriuri hos alle pasienter med akutt pyelonefrit. Ved undersøkelse av urin fra pasienter med overveiende kortikal plassering av foci med infeksjon (apostematozny akutt pyelonefritt, renal abscess, perinefritichesky abscess) eller obstruktiv akutt pyelonefritt (i blokkering et utslipp av urin fra den berørte nyre) leukocytturi bakteriuri kan ikke være.

Ved urinanalyse kan erytrocytter indikere tilstedeværelse av nekrotisk papillitt. Steiner i urinveiene, en betennelsesprosess i blærens nakke, og så videre.

Når man mistenker akutt pyelonefrit, er en bakteriologisk analyse av urin på mikroflora og sensitivitet for antibiotika obligatorisk. Det anses å være en diagnostisk signifikant mikrobiell titer på 10 ⁴  CFU / ml for diagnostisering av ukomplisert akutt pyelonefrit hos kvinner. I urinkulturen er identifisering av mikroorganismer kun mulig i en tredjedel av tilfellene. I 20% av tilfellene er konsentrasjonen av bakterier i urinen under 10 ⁴  cfu / ml.

Pasienter utføres også en bakteriologisk analyse av blod på mikrofloraen (resultatet er positivt i 15-20% tilfeller). Studien av kulturen av mikroorganismer i blodet, spesielt når en rekke mikroorganismer oppdages, indikerer oftere en paranal abscess.

Således foreskrives antibakteriell behandling ganske ofte empirisk, dvs. Basert på kunnskap om bakteriologiske overvåkingsdata i klinikken (avdeling), data om resistens av patogener, basert på kliniske studier kjent fra litteraturen og egne data.

Instrumental diagnose av akutt pyelonefrit

Diagnose av akutt pyelonefrit inkluderer også strålingsdiagnostiske metoder: ultralydsskanning, røntgen- og radionuklidmetoder. Valg av metode, søknadssekvens og omfanget av studiene skal være tilstrekkelig til å etablere en diagnose, bestemme prosessens stadium, dets komplikasjoner, identifisere funksjonell tilstand og urodynamikk av den berørte og kontralaterale nyre. Blant diagnostiske metoder tar ultralydsskanning av nyrene førsteplassen. Hvis nødvendig, start studien med kromoscystoskopi for å oppdage obstruksjon av urinveiene eller en røntgenundersøkelse av nyrene og urinveiene.

Ultralyddiagnose av akutt pyelonefrit

Ultralydbildet med akutt pyelonefrit varierer avhengig av scenen i prosessen og tilstedeværelsen eller fraværet av urinveisobstruksjon. Primær (ikke-obstruktiv) akutt pyelonefrit i begynnelsesperioden, i fase av serøs betennelse, kan ledsages av et normalt ultralydbilde ved undersøkelse av nyrene. I sekundær (kompliseres ved, obstruktive) symptomer på akutt pyelonefritt bare obstruksjon av urinveiene kan påvises i dette stadium av inflammasjon: øket nyre størrelse, og utvider dets kopper og bekkenet. Etter hvert som den smittsomme og inflammatoriske prosessen utvikler seg, øker det interstitiale ødemet, ekkogeniteten av nyreparenkymen øker, dets kortikale lag og pyramider blir bedre differensiert. Med apostematøs nefritis kan ultralydsmønsteret være det samme som i fasen av serøs betennelse. Imidlertid skål nyre mobilitet reduseres eller frakoblet, noen ganger nyre grense miste skarphet, mindre differensierte kortikale og medullære lagene var noen ganger detektert deformerte strukturer med inhomogene ekkogenisitet.

Med nyrekarbunkulen er omrisset av sin ytre kontur, heterogeniteten til de hypoechoiske strukturer, mangelen på differensiering mellom kortikale og cerebrale lag mulig. Når abscessen dannes, observeres det hyppige strukturer for å observere nivået av væsken og kapselen i absessen. Med parainfluorescerende utstrømning av den purulente prosessen utover fibrøs kapsel av nyren på ekkogrammet, ses et bilde av en inhomogen struktur med en overvekt av ekkonegative komponenter. Eksterne konturer av en nyre ujevn, utydelig.

Med ulike hindringer (steiner, strengninger, svulster, medfødte hindringer, etc.) i øvre urinveiene, dilaterte kopper, bekken, og noen ganger observeres den øvre tredjedel av urineren. I nærvær av pus, oppstår inflammatorisk detritus, inhomogene og homogene ekkopositive strukturer i dem. Ultralyd overvåkning er mye brukt for den dynamiske observasjonen av utviklingen av akutt pyelonefrit.

Radiografisk diagnose av akutt pyelonefrit

Tidligere ble ekskretorisk urografi hovedsakelig brukt. Denne studien viser imidlertid endringer hos bare 25-30% av pasientene. Bare 8% av pasientene med ukomplisert akutt pyelonefrit fant uregelmessigheter som påvirket ledelsens taktikk.

Røntgen symptomatologi med ikke-obstruktiv akutt pyelonefrit i tidlige stadier (serøs betennelse) er dårlig uttrykt. Intravenøs urografi anbefales ikke de første dagene etter at akut pyelonefrit er oppstått av følgende grunner:

• nyren er ikke i stand til å konsentrere kontrastmediet;
• det dilaterte segmentet av det proksimale uretret kan forveksles med ureteral obstruksjon;
• RVB kan forårsake akutt nyresvikt i en dehydrert pasient.

Intravenøs urografi er ikke indikert som rutinemessig undersøkelse hos kvinner med symptomatisk urinveisinfeksjon.

Funksjonen til nyrene, urodynamikk på ekskretoriske urogrammer, kan ligge innenfor normale grenser. Kanskje en liten økning i størrelsen på konturene av nyren og begrenser dens mobilitet. Imidlertid, hvis prosessen passerer inn i purulentfasen med dannelse av karbunceller eller abscess, utviklingen av parainfrit, tar det radiografiske bildet en karakteristisk forandring.

På gjennomgang kan urograms se en økning i størrelsen av nyre konturer, begrensning eller mangel på mobilitet (innåndings- og ekspiratoriske), halogen vakuum rundt nyrene som følge av ødematøse vev, svulmende knopper konturene av karbunkel eller abscess, tilstedeværelse av skygger konkresjoner, uskarpt, glatthet konturer av den store lumbale muskelen, krumningen i ryggraden på grunn av stivhet i lumbale muskler og noen ganger forskyvning av nyrene. Ekskretorisk urografi gjør det mulig å innhente informasjon som er viktig på nyrefunksjonen, urodynamikk, røntgen anatomi av nyrer og urinveier. På grunn av betennelse og ødemer i interstitialt vev, er økningen i nyrene eller den delen registrert hos 20% av pasientene. I nephrografisk fase kan strikking av kortikalstoffet ses. Stagnasjon av urin i tubuli på grunn av ødem, og innsnevring av nyreskårene reduserer utskillelsen av kontrastmedium. Når urinveisobstruksjon symptomer avsløre blokade: "dumme eller hvite" nyre (renogram), nyre konturer økt mobilitet det er begrenset eller ikke-eksisterende. I partielle urinveisobstruksjon på ekskresjonssystemer urograms 30-60 minutter kan sees at begeret forlenget, bekken, urinleder til nivået av obstruksjon. Forsinkelsen av RVC i de utvidede hulrommene av nyren kan observeres i lang tid.

Ved akutt nekrotiserende papillitt (obstruksjon av urinveiene, eller diabetes mellitus) kan se ødeleggelse av papillene, korroderte konturer reduserer deformasjonen forniksov gjennomtrengning av kontrastmiddel i nyreparenchymet etter type rørformet tilbakeløp.

Beregnet Tomografi

CT sammen med ultralyds sonografi er den mest spesifikke metoden for evaluering og lokalisering av nyreabsess og perinefritisk abscess, men metoden er kostbar. Ofte kan du se på skannene et kileformet tett område som forsvinner etter flere uker med vellykket behandling. Ved akutt pyelonefrit, smalere arterioler, forårsaker iskemi av renal parenkyma.

Areker av iskemi oppdages med CT med kontrast. På tomogrammer ser de ut som enkle eller flere foci med redusert tetthet. Diffus nyreskade er også mulig. I CT er forskyvning av nyrene og væsken eller gassen i perirenalområdet, assosiert med perinephric abscess, bestemt. For tiden er CT en mer sensitiv metode enn ultralyd. Det er indisert for pasienter med obstruktiv akutt pyelonefrit, bakteremi, paraplegi, diabetes mellitus eller en pasient med hypertermi som ikke stopper i flere dager med legemiddelbehandling.

Andre røntgen diagnostiske metoder for kjernemagnetisk resonans, angiografiske teknikker på skrå pyelonefritt - sjelden brukt og spesielle indikasjoner. De kan bli vist senere i differensialdiagnose av purulent komplikasjoner manifestasjoner eller carbuncles, abscesser, paranephritis, festering cyster med tumorer og andre sykdommer, hvis disse metodene ikke tillater en nøyaktig diagnose.

[25], [26], [27]

Radionukliddiagnose av akutt pyelonefrit

Disse metodene for forskning for akuttdiagnose av akutt pyelonefrit er sjelden brukt. De gir verdifull informasjon om funksjonen, blodsirkulasjonen av nyrene og urodynamikken, men i stadier av dynamisk observasjon og påvisning av sent komplikasjoner.

Nyrescintigrafi har samme følsomhet som CT i påvisning av iskemi på bakgrunn av akutt pyelonefrit. Den radioaktivt merkede 11Tc, lokalisert i cellene i proksimale tubuli, i den kortikale substansen av nyren, gjør det mulig å visualisere det fungerende renal parenchyma. Nyrescanning er spesielt nyttig for å bestemme nyreinnblanding hos barn og bidrar til å differensiere refluxnefropati fra lokal akutt pyelonefrit.

På renogrammer med primær ikke-obstruktiv akutt pyelonefrit, blir de vaskulære og sekretoriske segmentene flatt og forlenget 2-3 ganger, utskillelsesfasen er svakt uttrykt eller ikke sporet. I fasen av suppurativ betennelse på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser, er kontrasten i det vaskulære segmentet signifikant redusert, det sekretoriske segmentet er flatet og redusert, og ekskresjonssegmentet er svakt uttrykt. Med total nederlag ved purulent nyreprosess kan man få en obstruktiv kurvelinje i fravær av obturering av den øvre urinveiene. Med sekundær (obstruktiv) akutt pyelonefrit på renogrammer i alle stadier av betennelse, kan man få en obstruktiv type kurve, det vaskulære segmentet er lavt. Sekretorien er redusert, og ekskresjonssegmentet er fraværende på siden av lesjonen.

Differensiell diagnose

Noen ganger kan en pasient med akutt pyelonefrit klage over smerter i underlivet, i stedet for en karakteristisk smerte i siden eller i nyrene. Akutt pyelonefrit kan forveksles med akutt cholecystitis, blindtarmbetennelse eller divertikulitt og en og annen forekomst av bakteriuri og pyuria. Appendikulære, tubo-ovarie divertikulære abscesser, ved siden av urineren eller blæren, kan være ledsaget av pyuria. Smerte fra å passere steinen gjennom urinlederen kan simulere akutt pyelonefrit, men pasienten har vanligvis ikke feber eller leukocytose. I urinen blir det ofte oppdaget røde blodlegemer uten bakteriuri eller pyuria, med mindre det har en sammenhengende urinveisinfeksjon.

Behandling akutt pyelonefrit

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

I fravær av kvalme, oppkast, dehydrering, og symptomer på sepsis (systemisk generaliserte reaksjon organisme) akutt pyelonefritt behandling poliklinisk, men med det forbehold at pasienten vil være i samsvar med resept. I andre tilfeller er pasienter med primær pyelitt og akutt pyelonefritis (så vel som gravide) på sykehus.

Narkotikabehandling av akutt pyelonefrit

For alle former for akutt pyelonefritis er sengestøtten indikert.

Antibiotikabehandling av akutt pyelonefritt er tildelt polikliniske pasienter i en periode på 2 uker. Guide European urological Association (2006) som er anbefalt i akutt pyelonefritt mild som førstelinjeterapi i regioner med lav frekvens av vedvarende E. Coli resistens mot fluorokinolonene (<10%) som anvendes orale former fluorquinoloner i 7 dager. I tilfelle av gram-positive mikroorganisme mikros beiset Gram smøre kan anbefales for behandling ingibitorzaschischonnymi aminopenitsilli kontakt.

I mer alvorlige tilfeller, viser ukomplisert akutt pyelonefritt pasient hospitalisering og parenteral behandling av akutte pyelonefritt fluorokinolonene (tsilrofloksatsin eller levofloxacin), III cefalosporiner eller amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami avhengig av tilstanden til pasienten, og som tar hensyn til lokale data av følsomhet overfor antibiotika. Ved forbedring av en pasients tilstand kan gå videre fordøyelse fluorquinoloner for å fullføre 1- eller 2-ukers behandling, henholdsvis. I regioner med den observerte veksten av E. Coli-resistent mot fluorokinolonene, så vel som i pasienter med kontraindikasjoner for dem (for eksempel, graviditet, amming, barndom) anbefalte orale doseringsformer cefalosporinene generasjoner II og III.

I fravær av symptomer på sykdommen, er kulturkultur av urin etter behandling ikke vist; For etterfølgende oppfølging er en rutinemessig urintest med en teststrimmel tilstrekkelig. Hos kvinner med tilbakevendende symptomer på akutt pyelonefritt innen 2 uker etter behandling er nødvendig for å utføre gjentatt urin kultur til definisjonen av følsomheten av den valgte patogen overfor antibiotika og mer forskning for å unngå bygningsskader fra urinveiene.

Når tilbakevendende infeksjon antibiotisk behandling av akutt pyelonefritt varer opptil 6 uker. Ved feber og smerte i korsryggen, viser lateral buk lagret i mer enn 72 timer etter begynnelsen av behandlingen ukomplisert akutt pyelonefritt, gjentatte bakteriologiske analyser av urin og blod, samt ultralyd og CT-nyrer for å eliminere kompliserende faktorer, obstruksjon av urinveiene, anatomiske avvik, renal abscess og paranephritis. Etter 2 uker etter behandling bakteriologisk urinanalyse gjentatt. Under forverring av urinveisinfeksjoner i bakgrunnen av urolithiasis, renal arrdannelse. Diabetes, nekrose av nyre papiller krever vanligvis seks-ukers behandling med antibiotikabehandling, selv om det er mulig å begrense og en 2-ukers kurs og fortsetter det bare i tilfelle av tilbakevendende infeksjon.

Alle gravide kvinner med akutt pyelonefritt innlagt på sykehus og for normalisering av kroppstemperatur over flere dagers bruk, parenteral administrering av antibiotika (ingibitorzaschischennye beta-laktamer tsefaloposporiny, aminoglykosider). Deretter kan du gå til mottak av antibiotika inni. Behandlingsvarighet 2 uker. Etter å ha mottatt resultatene av bakteriologisk analyse av urin, korrigeres behandlingen.

Fluoroquinoloner er kontraindisert i svangerskapet. Man må huske på at bruken av sulfametoksazol / trimetoprim med urinveisinfeksjoner og akutt pyelonefritt ikke anbefalt på grunn av den høye forekomsten av resistente stammer av mikroorganismer - forårsakende midler for urinveisinfeksjon (mer enn 20 til 30%). I gravide forstyrrer sulfonamider bindingen av bilirubin til albumin og kan provosere hyperbilirubinemi hos nyfødte. Gentamicin skal administreres med forsiktighet på grunn av risikoen for skade på den forkroke nerven i fosteret.

Riktig behandling av akutt pyelonefrit fører til en fullstendig kur, uten å etterlate konsekvenser. Hos barn, når nyrannannelsen ikke er ferdig, kan akutt pyelonefrit føre til nephrosclerosis og nyresvikt. De farligste komplikasjonene ved akutt pyelonefrit er sepsis og et smittsomt toksisk sjokk. Det er mulig å danne en bryst av nyrene, der det er nødvendig å tømme den.

Ved valg av et antibakterielt legemiddel for empirisk behandling av symptomatisk for komplisert, sekundære akutt pyelonefritt skal betraktes som et forholdsvis stort antall potensielle patogener og alvorlighetsgraden av sykdommen. Hospitaliserte pasienter med akutt pyelonefritt og sepsis første empirisk fastsatt bredspektrede antibiotika som er aktive mot Pseudomonas aeruginosa, familien Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcillin / klavulanat og amoxicillin / clavulanat + gentamicin eller amikacin; III cefalosporiner, aztreonam, ciprofloxacin, levofloksacin, eller karbapenemer). Etter å ha mottatt en bakteriologisk analyse av urin og blod, er terapi justert avhengig av resultatene.

Med sekundær, komplisert akutt pyelonefrit, fortsetter behandlingen opptil 2-3 uker, avhengig av det kliniske bildet av sykdommen. Etter 1-2 uker etter avslutning av behandlingen, gjentas en bakteriologisk analyse av urinen. Med klinisk uttrykt tilbakevendende infeksjon, foreskrives en lengre antibiotikabehandling - opptil 6 uker.

Ved behandling av den kompliserte eller sekundær akutt pyelonefritt bør huske at, hvis ikke anatomiske eller funksjonelle forstyrrelser i urinveiene vil bli eliminert, steiner, drenering, akutt pyelonefritt vil gjenta seg. Hos pasienter med fast drenering i urinveiene er en konstant forverring av bakteriuri og urinveisinfeksjoner, til tross for vellykket behandling. Risikoen for slike infeksjoner kan reduseres ved å følge regler for asepsis ved bruk av lukkede dreneringssystemer. Anbefaler sterkt ikke å vaske avløpene for å unngå å skylle biofilmene inn i bekkenet på nyre, etterfulgt av bakterie og nyreinfeksjon! Intermittent intermittent kateterisering av blæren fører mindre til bakteriuri enn installasjon av permanente katetre. Medisinsk profylakse av urinveisinfeksjoner hos pasienter med permanente katetre, er drenering ikke effektiv.

[28], [29], [30]

Kirurgisk behandling av akutt pyelonefrit

Selv om antibiotika og lengde som er nødvendige for å kontrollere infeksjon sepsis, påvisning av nyre abscess og perinefrisk abscess, som prioritert utføre sin drenering. En forbedring i den detaljerte resultat (65%) hos pasienter behandlet bare med medisiner, sammenlignet med pasienter som er operert for nyre abscess (23%). Kirurgisk behandling eller nephrectomy - de klassiske behandlinger av de berørte dysfunksjonelle eller svært smittsomme nyre prosessen, noen forfattere anser det mulig perkutan aspirasjon og drenering av abscess etter ultralyd og CT, men perkutan drenasje av abscess er kontraindisert i store, tett fylt med pus.

Kirurgisk behandling av akut pyelonefritis, som regel, utføres for nødindikasjoner. Kateterisering av urineren med okklusjon er ikke alltid en tilstrekkelig metode for drenering av urinveiene. Imidlertid er det indikert i obstruktiv akutt pyelonefrit på grunn av strenge av strenge av urineren, svulsten etc.

Det kan utføres under fremstillingen av pasienten for kirurgi, og hvis pasienten alvorlige andre sykdommer når operasjonen er ikke mulig. Påføring Urinlederdreneringsorgan (selvstendig beholder katetre) for passering av urin bedring i akutt pyelonefritt begrenset på grunn av manglende evne til å styre funksjonen av stenten og definerer renal diurese, så vel som den mulige tilbakeløp av urin inn i nyrene. Perkutan punktering nephrostomy kan påføres ved hjelp av indikasjoner i obstruktiv akutt pyelonefritt. I tilfelle av ødeleggelse av pasienten, de første tegn på purulent betennelse i nyrene, selv om det fungerer nephrostomy, som brukes åpen kirurgi for å drenere purulent foci (renal abscess, perinefrisk abscess).

Før operasjonen skal pasienten bli informert om mulige komplikasjoner, spesielt med nephrectomy, som han må gi skriftlig samtykke til.

Det må huskes at forsinkelsen i diagnosen nyresabs og perinefrisk abscess er av stor betydning for prognosen av sykdommen. Betydningen av differensial diagnose mellom akutt pyelonefrit og nyreabsess, perinephric abscess er av fundamental betydning. Det er to faktorer som kan bidra til differensial diagnose:

• de fleste pasienter med ukomplisert akutt pyelonefritt kliniske symptomer på sykdommen utviklet seg i løpet av mindre enn 5 dager før opptak, mens de fleste av pasientene med perinefrisk abscess, det kliniske bildet av sykdommen var mer enn 5 dager;
• hos pasienter med akutt febril pyelonefritt kroppstemperaturen varer det ikke mer enn 4 dager etter begynnelsen av antibiotika terapi: Pasienten og perinefrisk abscess, feber vedvarer i mer enn 5 dager, et gjennomsnitt på ca. 7 dager.

Pasienter med kronisk nyresvikt, polycystisk nyresykdom er spesielt tilbøyelige til å utvikle seg til en akutt urinveisinfeksjon i perinephaliske abscesser.

Før operasjonen, i tillegg til EKG, røntgenbilder av lungene, pulsstillingene og blodtrykket, er det nødvendig med informasjon om funksjonen til den kontralaterale nyren.

Hovedstadiene og mulighetene for å utføre organbesparende operasjoner er som følger: Etter lumbotomi blir paranephriske fibre åpnet, undersøkt for hevelse, tegn på betennelse. Videre er bekkenet og tuberkulose-ureterisk anastomose isolert. Med pedunculitt, narrownural og parauretral sklerose blir de endrede vevene fjernet. De åpner bekkenet oftere i form av en posterior transversell intrasyntetisk pyelotomi.

Hvis det er en stein i bekkenet eller i den øvre tredjedel av urineren, fjernes den. Stener som ligger mer lav i urineren, fjernes ved påfølgende behandlingsstadier, etter at den inflammatoriske prosessen senker, oftere ved DLT. Ved revisjon knopper feire sin økning, ødem, venøs lunger, opphopning av serøs-purulent væske under fiber kapsel, abscesser, carbuncles, apostemy, hjerteinfarkt, paranephritis. Videre taktikker avhenger av endringene som er identifisert. Hvis det er nødvendig, drenere nyrene nephrostomy bedre satt opp til åpningen av den fibrøse kapsel av nyre. Gjennom et innsnitt i bekkenet administrert buede klemme og gjennom midten eller bunnen av koppen er perforert nyre parenchyma. Bekkenet innføres til tuppen nephrostomy Røret ble anbragt fritt i dets lumen og nyrene parenchyma løser den sammen med den fibrøse kapsel. Etter å suturere nyrebekken når det indikeres dekapsler (for fjerning av nyrevevet ødem og iskemi, purulent drenering foci). Stykker av inflammatoriske endringer i nyreparenkymen refereres til både histologiske og bakteriologiske studier. I nærvær av karbuncler blir de skåret ut, nyrenabsessen åpnes eller blir skåret ut med en kapsel. Operasjonen avsluttes brede drenering av perinefrisk plass soner eksisjons- carbuncles, abscesser og perirenal purulent hulrom. Installer forsikringsavløp. Ikke bruk aktuelle salver og antibiotika.

Beslutningstaking om nephrectomi med purulent akutt pyelonefrit er vanskelig og krever en lege konsultasjon. Det er ingen enhetlig mening og det er ingen avgjørende studier om utfallet av purulent akutt pyelonefrit. Det foreligger ingen data om nephrosclerosis og krymping av nyrene etter orgelbesparende operasjoner. Det er ingen klare kriterier for vurdering av anatomiske og funksjonelle forstyrrelser i nyrene i akutt pyelonefrit for å løse problemet med nephrectomy.

I hvert tilfelle indikasjoner nefrektomi må bestemmes strengt individuelt vurderer morfologiske og funksjonelle avvik i nyre, kroppstilstand, tilstand av de andre knopper, alderen til pasienten (spesielt hos barn), nærvær av andre sykdommer karakter og alvorligheten av den inflammatoriske prosess, blant annet muligheten for sepsis og annen komplikasjoner i den postoperative periode. Nefrektomi kan være helt vises ved suppurative ødeleggende forandringer i nyren, og med tegn til trombose involvering i purulent prosessen over 2/3 av nyrevekt på flere dreneringsrør karfunkelstener forlenget purulent prosess i en låst og en ikke-fungerende nyre.

Indikasjoner for nefrektomi i purulent akutt pyelonefritt kan forekomme i svekkede pasienter på grunn av samtidig sykdom i stadium av sub- og dekompensasjon hos eldre mennesker, så vel som urosepsis og etter smittende og toksisk sjokk med ustabile vitale organer. Noen ganger utføres nefrektomi under driften på grunn av en livsfarlig blødning fra den berørte nyre purulent prosess. Noen ganger kan en nyre fjernes i det annet trinn av de svekkede pasienter i akutt periode av helsemessige grunner var det bare mulig å foreta dreneringen av en abscess eller perinefrisk abscess i nyrene, inkludert perkutan punktering nephrostomy. Med ineffektivitet av anti-bakteriell, avgiftning terapi, aktuell behandling av postoperativ bestemme reoperasjon - nephrectomy med bred eksisjon og drenering av sår perinefrisk vev.

Det skal bemerkes at, ifølge internasjonale studier, er nosokomial akutt pyelonefrit i 24% komplisert av urosepsi. Hvis det er mistanke om septiske komplikasjoner som inkluderer tegn på en systemisk inflammatorisk respons i nærvær av minst en purulent infeksjonsfokus, er det nødvendig å løse problemet med bruk av ekstrakorporeale metoder for blodrensing og avgiftning.

Prognose

Ukomplisert akutt pyelonefritis behandles vanligvis godt med antibiotikabehandling med minimal gjenværende skade på nyrene. Gjentatte episoder er sjeldne. Hos barn er akutte endringer i akutt pyelonefrit vanligvis reversible og fører ikke til ny nyresvikt eller tap av nyrefunksjon i de fleste tilfeller. Små arr, demonstrert med dynamisk nephroscintigrafi, reduserer ikke nivået av glomerulær filtrering, og det er ingen forskjell i nyrefunksjon hos barn med og uten gjenværende arrdannelse. Hos barn med gjentatte episoder av akutt pyelonefrit og store arr på excretory urogrammer, er et lavere nivå av glomerulær filtrering notert enn hos friske barn.

Hos voksne pasienter er det sjelden en gjenværende nedgang i nyrefunksjon eller arr etter ukomplisert akutt pyelonefrit. Arr på nyrene oppstår vanligvis på grunn av reflux-nefropati, som var i pasientens barndom. Til tross for det gunstige løpet av ukomplisert akutt pyelonefritt, er beskrevet isolerte tilfeller av akutt nyresvikt forbundet med denne kliniske form for akutt pyelonefritt, om pasienter med bare én nyre, eller mishandlet smertestillende midler, eller gravid. Alle pasienter gjenvunnet uten hemodialyse.

Septisk syndrom, preget av hypotensjon og disseminert intravaskulær koagulasjon, er også relativt sjelden hos pasienter med akutt pyelonefrit. Oftere forekommer det hos pasienter med diabetes mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]