Nyretransplantasjon

Nyretransplantasjon er den vanligste typen organtransplantasjon; hovedindikasjonen er nyresykdom i sluttstadiet. Absolutte kontraindikasjoner inkluderer komorbiditeter som kan kompromittere transplantatoverlevelse (f.eks. alvorlig hjertesykdom, malignitet) og er påviselige ved evaluering. En relativ kontraindikasjon er dårlig kontrollert diabetes, som kan føre til nyresvikt. Pasienter over 60 år kan være kandidater for transplantasjon hvis de generelt er friske, funksjonelt uavhengige, med god sosial støtte, med en relativt god prognose for overlevelse, og hvis nyretransplantasjon forventes å forbedre livskvaliteten betydelig uten dialyse. Pasienter med type I diabetes kan også være kandidater for transplantasjon forutsatt at de har gjennomgått samtidig bukspyttkjertel-nyre- eller bukspyttkjertel-etter-nyre-transplantasjon.

Mer enn halvparten av donornyrene kommer fra friske, hjernedøde individer. Omtrent 1/3 av disse nyrene er marginale, med fysiologiske eller prosedyremessige svekkelser, men brukes fordi behovet er så stort. De resterende donornyrene kommer fra levende donorer; fordi organforsyningen er begrenset, brukes aplotransplantasjoner fra nøye utvalgte levende, ubeslektede donorer i økende grad.

De viktigste metodene for behandling av pasienter med kronisk nyresvikt i terminalt stadium er programmert hemodialyse og nyretransplantasjon. Behovet for kontinuerlig hemodialyse for avgiftning tvinger pasienten til å besøke en spesialisert klinikk annenhver eller tredje dag, og er ofte ledsaget av betydelige iatrogene komplikasjoner (blødning, anemi, svimmelhet, besvimelse, mulighet for infeksjon med viral hepatitt, etc.). Samtidig kan nyretransplantasjon gi radikalt bedre resultater ved vellykket operasjon, og gi nesten optimal livskvalitet. Nivået av perioperativ dødelighet og forventet levealder etter transplantasjon avviker betydelig fra lignende indikatorer hos pasienter på hemodialyse. Derfor er et betydelig antall voksne med nyresykdom i terminalt stadium kandidater for nyretransplantasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomiske og fysiologiske trekk ved urinveiene og patofysiologiske endringer ved terminal nyresvikt

Det er mange årsaker til nyresvikt i sluttstadiet: diabetisk nefropati, glomerulonefritt av ulike etiologier, polycystisk nyresykdom, kronisk pyelonefritt, obstruktiv uropati, Alports syndrom, lupusnefritt og andre, inkludert tilfeller av ukjent etiologi. Nedsatt nyrefunksjon av enhver etiologi fører til slutt til utvikling av uremisk syndrom. Ved uremi er pasientene ikke i stand til å regulere volumet og sammensetningen av kroppsvæsker, noe som fører til væskeoverbelastning, acidemi og ubalanse av elektrolytter som kalium, fosfor, magnesium og kalsium. Tegn på progressiv sekundær dysfunksjon i andre kroppssystemer utvikles. Selv pasienter som støttes av hemodialyse kan oppleve perifer nevropati, perikard- eller pleuraeffusjoner, renal osteodystrofi, gastrointestinal og immunologisk dysfunksjon.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikasjon

Diazepam IM 10–20 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen, eller Midazolam IM 7,5–10 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

Kloropyramin IM 20 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen

Cimetidin IM 200 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen

+

Betametason IM 4 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

Pasienter kan få immunsuppressive midler før operasjonen. Det finnes ulike behandlingsalternativer, men de mest brukte er ciklosporin, azatioprin og kortikosteroider. Metylprednisolon gis ofte intravenøst ved induksjon av anestesi eller rett før blodstrømmen til transplantatet gjenopprettes. Immunsuppressive midler har mange bivirkninger, men man bør være spesielt oppmerksom på muromonab-CD3 (et monoklonalt antistoff mot T-lymfocytter), som kan forårsake lungeødem og anfall.

Preoperativ forberedelse og vurdering av pasientens tilstand før operasjonen

Ved transplantasjon av levende slektninger er detaljert donorundersøkelse praktisk talt ubegrenset i tid og må utføres nøye og rutinemessig.

Pasienter med nyreskader fra kadavere kan tilkalles sykehuset raskt når et egnet organ er tilgjengelig, og behandles deretter som pasienter med akuttkirurgi. Viktige grunnleggende undersøkelser inkluderer:

• bestemmelse av hemoglobin-, kreatinin-, urea- og elektrolyttnivåer;
• EKG;
• røntgen av brystet.

Avhengig av væskebalansen og metabolsk status kan pasienter gjennomgå hemodialyse før kirurgi for å korrigere hyperkalemi og syre-base-balanseforstyrrelser. Etter dialyse er det viktig å fastslå pasientens volumstatus, endelig hematokrit, elektrolytt- og bikarbonatnivåer, og om det er en gjenværende effekt av heparin. Plasmanivåene av kalium og kalsium bør være normale for å utelukke forekomst av arytmier, hjertesykdommer og anfall. Hypovolemi bør unngås, siden hypotensjon øker muligheten for akutt tubulær nekrose (ATN) i transplantatet.

Pasienter med alvorlig uremi har, selv i dialyse, et hematokritnivå på 6–8 g/dl. Protrombintid og partiell tromboplastintid er vanligvis normale, men hypokoagulasjon som gjenstår etter dialyse bør korrigeres før operasjon. Det bør huskes at uremi fører til forlenget blødningstid.

Mange pasienter hadde alvorlig anemi før bruk av rekombinante erytropoietiner og trengte ofte perioperative blodtransfusjoner. Nå brukes behandling med erytropoietiner for å opprettholde Hb på 9,5 g/dl for å forbedre treningstoleransen. Erytropoietiner kan imidlertid forverre hypertensjonen og føre til økt koagulasjon.

Hvis det foreligger funksjonsnedsettelse på grunn av pleura- eller perikardeffusjoner, kan det være nødvendig å behandle disse. Fordi mange voksne mottakere har diabetes, bestemmes forekomsten av samtidig iskemisk hjertesykdom vanligvis ved hjelp av anstrengelsestesting og, om nødvendig, koronarangiografi.

Kandidater for nyretransplantasjon har vanligvis forsinket tømming av magesekken på grunn av diabetes, perifer nevropati og preoperativ angst. Preoperativ bruk av H2-reseptorantagonister, antiemetika, metoklopramid eller natriumsitrat kan være passende. Premedikasjon med angstdempende midler som midazolam eller diazepam kan være nødvendig. Som i alle nødstilfeller er rask induksjon og intubasjon av pasienten avgjørende.

Grunnleggende metoder for anestesi

For tiden bruker nyretransplantasjon ulike typer generell kombinert anestesi, hvis komponenter kan omfatte:

• IA;
• IV-bedøvelse;
• RAA.

Med generell kombinert anestesi, sammen med pålitelig smertelindring, muskelavslapning og nevrovegetativ beskyttelse, sikres kontroll av mekanisk ventilasjon, noe som blir spesielt viktig under kirurgiske manipulasjoner nær diafragmaet, derfor er artrose vanligvis den foretrukne metoden.

Nyretransplantasjon bruker vellykket RAA-metoder - epidural og spinalanestesi - som komponenter i generell kombinert anestesi. Risikoen for nevrologiske komplikasjoner ved langvarig tilstedeværelse av et kateter i epiduralrommet kan imidlertid øke på grunn av en kombinasjon av mulig hypotensjon og hypokoagulasjon, spesielt mot bakgrunn av initial overdreven heparinisering etter hemodialyse. RAA kan komplisere vurderingen av intravaskulært volum og situasjonen med volumforbelastning. Induksjon av anestesi: Heksobarbital IV 3-5 mg/kg, enkeltdose eller tiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, enkeltdose

+

Fentanyl IV 3,5–4 mcg/kg, enkeltdose

+

Midazolam IV 5–10 mg, enkeltdose millioner

Propofol intravenøst 2 mg/kg, enkeltdose

+

Fentanyl intravenøst 3,5–4 mcg/kg, enkeltdose.

Muskelavslapning:

Atrakuriumbesylat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), enkeltdose eller pipekuroniumbromid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), enkeltdose eller cisatrakuriumbesylat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), enkeltdose. Induksjon av anestesi kan utføres med propfol, tiopental eller etomidat mens hemocytiske parametere overvåkes. Legemidler som har høy affinitet for proteiner (f.eks. tiopental) bør administreres i reduserte doser. Propofol brukes med hell til TIVA, og fordelen anses å være en reduksjon av PONV-syndrom.

Ved mistanke om ufullstendig magetømming (spesielt ved gastroøsofageal refluks eller perifer nevropati), er rask induksjon og intubasjon indisert.

Siden de fleste av disse pasientene har hypertensjon, brukes benzodiazepiner (midazolam 5–15 mg) og fentanyl 0,2–0,3 mg mye for å redusere stressresponsen ved laryngoskopi og trakealintubasjon.

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler (atrakuriumbesylat og cisatrakuriumbesylat) brukes hovedsakelig til intubasjon. Bruken av disse legemidlene er berettiget fordi utskillelsen av disse legemidlene ikke er avhengig av nyrefunksjon, og de ødelegges ved Hoffman-eliminasjon. Atrakuriumbesylat og cisatrakuriumbesylat er de foretrukne muskelavslappende midlene fordi de er minst avhengige av nyremetabolismen, selv om laudanosin, en metabolitt av atrakurium, kan akkumuleres hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet. Laudanosin øker MAC for halotan hos forsøksdyr, men forårsaker ikke et lignende klinisk resultat hos mennesker. Responsen på vekuroniumbromid kan være uforutsigbar ved nyresykdom, og nevromuskulær overvåking anbefales under gjenoppretting av nyremetabolsk funksjon etter transplantasjon. Bruk av pipekuroniumbromid og pankuroniumbromid bør unngås, da virkningen kan bli forlenget på grunn av at 80 % av disse legemidlene elimineres gjennom nyrene.

Nyretransplantasjon gjør lite bruk av depolariserende muskelavslappende midler. Suksametoniumklorid i intubasjonsdose hos pasienter med nyresvikt kan øke plasmakalium med gjennomsnittlig 0,5 mmol/l (maksimalt 0,7 mmol/l). Hjertestans og død er rapportert hos pasienter med eksisterende hyperkalemi når suksametoniumklorid administreres på nytt. Normale plasmakaliumnivåer oppnådd ved nylig hemodialyse er ikke en kontraindikasjon for bruk av suksametoniumklorid. Det bør ikke administreres til pasienter med plasmakaliumnivåer høyere enn 5,5 mmol/l eller til de med uremisk nevropati. Under disse omstendighetene modifiseres teknikken med sekvensiell rask induksjon, og suksametoniumklorid brukes ikke.

Vedlikehold av anestesi:

(generell balansert anestesi basert på isofluran) Isofluran ved inhalasjon 0,6–2 MAC I (i minimalstrømningsmodus)

+

Dinitrogenoksid med oksygen ved inhalasjon 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenøst bolus 0,1–0,2 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet +

Midazolam IV bolus 0,5–1 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller (TVVA) I Propofol IV 1,2–3 mg/kg/t

+

Fentanyl intravenøst bolus 0,1–0,2 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller

(generell kombinert anestesi basert på langvarig epiduralblokade)

Lidokain 2 % løsning, epidural I 2,5–4 mg/kg/t

+

Bupivakain 0,5 % løsning, epidural 1–2 mg/kg/t

+

Fentanyl IV bolus 0,1 mg, administrasjonshyppighet bestemmes av klinisk hensiktsmessighet

+

Midazolam intravenøst som bolus på 1 mg. Administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet.

Muskelavslapning:

Atrakuriumbesylat 1–1,5 mg/kg/t eller cisatrakuriumbesylat 0,5–0,75 mg/kg/t. Isofluran er det foretrukne legemidlet blant inhalasjonsanestetika, siden bare 0,2 % av dette legemidlet metaboliseres.

Isofluran produserer uorganiske fluorider i svært små mengder og forårsaker sjelden hjertearytmier. Isofluran har også minst effekt på CO og nyreblodstrøm sammenlignet med andre inhalasjonsanestetika.

Sevofluran er svært lovende for bruk i transplantasjon på grunn av dens minimale innvirkning på lever- og nyrefunksjon. Nyere studier har vist at det kan brukes uten restriksjoner i lav- og minimalstrømningsmoduser for ferskgass.

Enfluran har ikke signifikante bivirkninger på transplantatfunksjonen, men nivåene av uorganiske fluoridioner når 75 % av det nefrotoksiske nivået, og derfor anbefales ikke enfluran.

Halotan er fortsatt mye brukt, men det bør huskes at hos pasienter med kronisk nyresykdom kan dets arytmogene potensial øke.

Dinitrogenoksid utelates ofte fra gassbedøvelsesblandingen for å unngå tarmdistensjon, spesielt hos barn.

Fentanyl brukes i normale doser fordi utskillelsen primært skjer gjennom metabolisme i leveren.

Morfin kan forårsake langvarige effekter som sedasjon og respirasjonsdepresjon ved nyresvikt på grunn av akkumulering av den aktive metabolitten, morfin-6-glukuronid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvant behandling

Hos voksne implanteres nyren retroperitonealt i den øvre delen av bekkenet ved hjelp av en paramedian nedre abdominal tilnærming. Hos barn som veier under 20 kg, brukes vanligvis implantasjon i bukhulen. Ved revaskularisering av transplantat hos voksne anastomoseres nyrekarene til vena iliaca og arteria iliaca. Dette kan kreve avklemming av de felles iliacakarene, noe som resulterer i iskemi i lemmene som vanligvis varer opptil 60 minutter. Når anastomosen er fullført, gjenopprettes sirkulasjonen til transplantatet og lemmene.

Etter at de vaskulære klemmene er fjernet, går den renale konserveringsløsningen og det avsatte venøse blodet fra lemmet inn i den generelle sirkulasjonen. Dette utstrømmende blodet er relativt rikt på kalium- og syremetabolitter, som kan ha en uttalt systemisk hypotensiv effekt selv hos voksne. Den siste fasen av operasjonen involverer ureterimplantasjon for urindrenasje.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulering av primær nyretransplantasjonsfunksjon

For å stimulere nyreperfusjon opprettholdes blodtrykket over normalt, noe som kan oppnås enten ved å redusere anestesidybden eller ved bolusadministrasjon av krystalloider og midlertidig infusjon av dopamin. Hovedkomponentene i infusjonsbehandlingen er krystalloider (natriumklorid/kalsiumklorid, isotonisk saltvann, K+-frie balanserte saltløsninger) og FFP:

Dopamin IV 2–4 mcg/kg/min, administreringsvarighet bestemmes ut fra klinisk egnethet

+

Natriumklorid, 0,9 % løsning, intravenøst 6–8 ml/kg/t, administreringsvarigheten bestemmes ut fra klinisk egnethet.

+

Ferskfrossen plasma intravenøst 4–6 ml/kg/t, administrasjonsvarighet bestemmes av klinisk hensiktsmessighet.

+

Albumin IV 3 ml/kg, varighet bestemmes av klinisk hensiktsmessighet. Som regel anbefales det å minimere IV-væskeadministrasjon under kirurgi hos pasienter med kronisk nyresykdom i sluttstadiet for å forhindre væskeoverbelastning og redusere behovet for postoperativ dialyse. Nyretransplantasjon representerer et viktig unntak fra denne regelen. Når vaskulære klemmer fjernes, er god perfusjon av den nye transplanterte nyren avgjørende for umiddelbar transplantatfunksjon, som er direkte avhengig av tilstrekkelig intravaskulært volum og fravær av hypotensjon. Målet CVP bør være lik eller større enn 10–12 mmHg, eller, hvis et pulmonalt arteriekateter er tilstede, bør diastolisk PAP være større enn eller lik 15 mmHg. Lavere verdier er assosiert med en høyere risiko for akutt nyreinfarkt (AKI) i den transplanterte nyren. Imidlertid kan betydelig større væskevolumer være nødvendig for å oppnå relativ hypervolemi. Typiske volumer i noen studier har vært 60–100 ml/kg, noe som understreker behovet for CVP-overvåking. De fleste forfattere anser typen IV-væske for å være mindre viktig. Isotonisk 0,9 % natriumklorid er det foretrukne legemidlet fordi det inneholder en stor mengde natrium (spesielt viktig hvis mannitol ble brukt) og ikke inneholder kalium eller laktat. FFP og albumin transfunderes i store mengder. Blodtransfusjoner gis kun når det er indisert. Intraoperativt blodtap er vanligvis mindre enn 500 ml, men plutselig massiv blødning kan ikke utelukkes. Noen ganger fører fjerning av vaskulære klemmer til betydelig blodtap, som må erstattes raskt for å opprettholde perfusjon av den transplanterte nyren.

Diuretika administreres for å stimulere den transplanterte nyrens umiddelbare funksjon og øke urinproduksjonen. Furosemid administreres som en enkelt bolus umiddelbart før klemmene fjernes fra den restaurerte nyrearterien og -venen i en dose på 2 mg/kg, og deretter gjentatte ganger i en dose på 6 mg/kg over en time ved bruk av en perfusjonsanordning. Det bør bemerkes at dersom nyren vellykket integreres i blodomløpet med et gunstig bilde av blodfylling og med rask gjenoppretting av urinproduksjonen fra nyren, kan den andre dosen med furosemid administreres ufullstendig eller avbrytes helt. Dette skyldes risikoen for å utvikle polyuri i den tidlige postoperative perioden, noe som er spesielt viktig ved relatert nyretransplantasjon.

Samtidig med infusjonen av den andre dosen furosemid administreres dopamin i en "renal" dose på 2 mcg/kg/min ved bruk av en perfusor. Dopamin brukes ofte for å oppnå to mål. Det finnes en teoretisk begrunnelse for bruk som DA2-reseptoragonist i en dose på 2–3 mcg/kg/min for å sikre renal blodstrøm. Det har imidlertid ikke vist seg å forbedre transplantatoverlevelse, noe som kan skyldes vasokonstriksjonen forårsaket av ciklosporin. Ved doser på 5–10 mcg/kg/min kan de beta-adrenerge effektene bidra til å opprettholde normotensjon. Ved høyere doser dominerer de alfa-adrenerge effektene av dopamin, og blodstrømmen i den transplanterte nyren kan faktisk reduseres. Hvis hypotensjon fortsatt er et problem til tross for tilstrekkelig volumgjenopplivning, foretrekkes beta-agonister som dobutamin eller dopexamin. Stimulering av diurese:

Furosemid IV bolus 2 mg/kg, deretter IV over en time ved bruk av en perfusjonsanordning 6 mg/kg

+

Dopamin intravenøst 2 mcg/kg/min etter at blodstrømmen gjennom nyren har startet. Administrasjonsvarigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet.

Prosedyre for nyretransplantasjon

Donornyren fjernes ved åpen eller laparoskopisk kirurgi og perfuseres med avkjølte løsninger som inneholder relativt høye konsentrasjoner av dårlig penetrerende stoffer (mannitol, hetastivelse) og en elektrolyttkonsentrasjon som nærmer seg intracellulære nivåer; nyren oppbevares i frossen løsning. Med denne fremstillingsmetoden bevares nyrefunksjonen godt, forutsatt at nyren transplanteres innen 48 timer. Hvis nyren ikke brukes i løpet av denne tiden, kan nyrens levedyktighet ex vivo økes til 72 timer ved kontinuerlig pulserende hypotermisk perfusjon med oksygenert, plasmabasert perfusjonsløsning.

Dialyse kan være nødvendig før transplantasjon for å sikre en relativt normal metabolsk tilstand, men levende donorallograft overlever bedre enn mottakere som ikke har vært på langvarig dialyse før transplantasjon. Nefrektomi er vanligvis ikke nødvendig med mindre det er infeksjon i de native nyrene. Det er ikke kjent om transfusjon er gunstig hos anemiske pasienter som skal motta et allograft. Transfusjon kan gjøre pasienter sensibiliserte for alloantigener, men allograftoverlevelse kan være bedre hos transfuserte, men ikke sensibiliserte mottakere. Dette kan skyldes at transfusjon induserer en eller annen form for toleranse.

Den transplanterte nyren plasseres vanligvis i iliac fossa. Anastomoser mellom nyrekarene og iliackarene dannes, donorureteren implanteres i blæren eller en anastomose dannes med mottakerens ureter. Vesikoureteral refluks observeres hos 30 % av mottakerne, men har vanligvis ikke alvorlige konsekvenser.

Immunsuppressive behandlingsregimer varierer. Vanligvis gis ciklosporin intravenøst under eller umiddelbart etter transplantasjon og deretter oralt i doser som minimerer toksisitet og risiko for avstøtning, og for å opprettholde blodnivåer over 200 ng/ml. Glukokortikoider gis også intravenøst eller oralt på transplantasjonsdagen; dosen trappes ned til et minimum over de neste 12 ukene.

Til tross for bruk av immunsuppressive midler, opplever de fleste mottakere én eller flere episoder med avstøting. De fleste tilfellene er sannsynligvis mindre, subkliniske og derfor aldri oppdaget; de bidrar imidlertid til transplantatsvikt, skade eller begge deler. Tegn på avstøting varierer avhengig av typen.

Hvis diagnosen er klinisk uklar, kan avstøting diagnostiseres ved perkutan nålbiopsi. Biopsi bidrar til å skille mellom antistoffmediert og T-cellemediert avstøting og identifisere andre årsaker til transplantatsvikt eller -skade (f.eks. kalsineurinhemmertoksisitet, diabetisk eller hypertensiv nefropati, polyomavirus type 1-infeksjon). Mer definitive tester for å avklare diagnosen avstøting inkluderer måling av urin mRNA som koder for avstøtingsmediatorer og genetisk uttrykksprofilering av biopsiprøver ved hjelp av DNA-mikroarrayer.

Kronisk allograftnefropati resulterer i transplantatsvikt eller -skade innen 3 måneder etter transplantasjon. De fleste tilfeller oppstår av årsakene nevnt ovenfor. Noen eksperter foreslår at begrepet bør reserveres for transplantatsvikt eller -skade når biopsi viser at kronisk interstitiell fibrose og tubulær atrofi ikke skyldes noen annen årsak.

Intensiv immunsuppressiv behandling (f.eks. med høydose pulsglukokortikoider eller antilymfocytglobulin) reverserer vanligvis akselerert eller akutt avstøtning. Hvis immunsuppressive midler er ineffektive, trappes dosen ned og hemodialyse gjenopptas inntil et annet transplantat finnes. Nefrektomi av den transplanterte nyren er nødvendig hvis hematuri, ømhet i transplantatet eller feber utvikler seg etter at immunsuppressive midler er seponert.

Nyretransplantasjon hos barn

I motsetning til voksne, benytter pediatriske nyretransplantasjoner intra-abdominal plassering av organet. Dette gjør det mulig å plassere en voksen nyre, dvs. et stort organ, i et veldig lite barn, og dermed øke antallet potensielle donorer. Imidlertid kan plassering av et avkjølt transplantat forårsake akutt hypotermi og ta opp et relativt stort sirkulerende blodvolum hos barnet. Hypotensjon forårsaket av disse faktorene oppstår i det øyeblikket tilstrekkelig transplantatperfusjon er nødvendig. For å forhindre hypotensjon og akutt nefropati som en umiddelbar konsekvens, brukes vasoaktive legemidler for å opprettholde blodtrykket innenfor normale grenser. Som regel fungerer nyrer tatt fra levende beslektede donorer vanligvis umiddelbart, mens kadavernyrer er preget av en forsinket funksjon - gjenopptakelse av urinproduksjon først etter flere timer. Dette må tas i betraktning når man utfører infusjonsbehandling. Uansett vil en voksen nyre i utgangspunktet produsere urinvolumene til en voksen, noe som må tas i betraktning når man utfører vedlikeholdsinfusjonsbehandling.

Retting av brudd

Midlertidige perioder med oliguri eller anuri, som er en konsekvens av AKI, forekommer hos en tredjedel av transplanterte avdøde. Derfor bør volumet av infusjonsbehandling beregnes på en slik måte at risikoen for intra- og postoperativt lungeødem unngås med et tilstrekkelig nivå av relativ hypervolemi. Den iskemiske tiden for organer hentet fra levende slektningsdonorer er minimal, og urinproduksjon observeres vanligvis umiddelbart (primær transplantatfunksjon).

Oppvåkning er ofte ledsaget av smerter og hypertensjon, noe som er spesielt farlig hos pasienter med diabetes og samtidig koronarsykdom. I slike tilfeller bør potente smertestillende legemidler (opioider, tramadol eller lokalbedøvelse via epiduralkateter) og antihypertensive legemidler brukes for å unngå myokardiskemi.

Andre tidlige postoperative komplikasjoner inkluderer atelektase, blødning og trombose i vaskulære anastomoser, ureterobstruksjon eller lekkasje, og aspirasjon av mageinnhold. Hyperakutt avstøtning kan forekomme, noe som fører til anuri; definitiv diagnose krever nyrebiopsi. Denne komplikasjonen har blitt ganske sjelden siden ABO-kompatibilitetstesting og kryssmatching av mottakerserum med donorlymfocytter rutinemessig utføres.

Immunsuppresjon med «trippelterapi» (cyklosporin, azatioprin, prednisolon) startes vanligvis før organtransplantasjon fra levende slektninger eller etter nyretransplantasjon fra kadavere.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nyretransplantasjon: kontraindikasjoner

Viktige kontraindikasjoner for nyretransplantasjon inkluderer aktiv malignitet eller infeksjon, alvorlig hjerte- og karsykdom, nylig hjerteinfarkt og terminale sykdommer i andre systemer. Relative kontraindikasjoner spesifikke for nyretransplantasjon inkluderer tilstander som kan få tilbakefall i den transplanterte nyren, slik som hemolytisk uremisk syndrom, membranoproliferativ glomerulonefritt og metabolske forstyrrelser som forårsaker giftige avleiringer i nyren (f.eks. gikt, oksalose). Imidlertid kan pasienter med slike problemer forbli i god form i mange år etter transplantasjon, og dette alternativet anses ofte som passende. Diabetisk nefropati kan også komme tilbake i transplantatet, men diabetes mellitus anses ikke lenger som en kontraindikasjon for transplantasjon, og de mest vellykkede og lovende er samtidige nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjoner. Tilstedeværelsen av kombinert lever- og nyreskade med klinisk manifestasjon av nyre- og leversvikt er heller ikke lenger en uoverstigelig hindring. Vellykket erfaring med kombinerte samtidige lever- og nyretransplantasjoner, inkludert fra en beslektet donor, overbeviser om de store mulighetene for å utføre slike operasjoner.

Hva er prognosen for nyretransplantasjon?

Det største antallet tilfeller av avstøting og andre komplikasjoner oppstår innen 3–4 måneder etter transplantasjon; de fleste pasienter gjenvinner sin normale helse og aktivitet, men må ta vedlikeholdsdoser av immunsuppressive midler kontinuerlig.

Etter ett år er overlevelsesraten for transplantasjoner fra levende donorer 98 % for pasienter og 94 % for transplantater; for transplantasjoner fra kadaverdonorer er disse ratene henholdsvis 94 % og 88 %. Deretter er det årlige transplantattapet 3–5 % for nyretransplantasjoner fra levende donorer og 5–8 % for nyretransplantasjoner fra kadaverdonorer.

Av pasienter med transplantater som overlever lenger enn 1 år, dør 1/3 av andre årsaker med et normalt fungerende transplantat; 1/3 utvikler kronisk allograftnefropati med transplantatdysfunksjon som oppstår innen 1 til 5 år. Forekomsten av sene lidelser er høyere hos svarte pasienter enn hos hvite pasienter.

Doppler-ultralydmåling av toppsystolisk og bunn-endediastolisk strømning i nyresegmentarterier 3 måneder eller mer etter en prosedyre som nyretransplantasjon kan bidra til å vurdere prognosen, men "gullstandarden" er fortsatt periodisk bestemmelse av serumkreatinin.

Overvåking

Rutinemessig EKG-monitorering (helst med ST-skift-monitorering) bør igangsettes før induksjon av anestesi. Nevromuskulær og temperaturmonitorering (sentral og perifer temperatur) bør også brukes. Hypotermi fører til vasokonstriksjon, øker blødning og kompliserer væskehåndtering under oppvarming. Normotermi bør opprettholdes ved bruk av oppvarmede madrasser, luftvarmere og oppvarming av intravenøs væske.

Overvåking av CVP er obligatorisk, siden det er den viktigste tilgjengelige parameteren i vurderingen av intravaskulært volum, selv om sentral venøs stenose er ganske vanlig hos pasienter som får dialyse gjennom sentrale venekateter. Overvåking med et pulmonalarteriekateter og invasiv måling av blodtrykk kan være nødvendig hos pasienter med alvorlige hjerte- og karsykdommer. Kontinuerlig overvåking av systemisk blodtrykk kan sikre at dynamikken ikke går ubemerket hen. Plutselige og ekstremt raske endringer i blodtrykk, typisk for pasienter med kronisk nyresykdom (CRF), er uakseptable under akutt reperfusjon, siden graden og hastigheten på hypotensjon i stor grad bestemmer forekomsten av AIO i den postoperative perioden. Anestesilegens oppgave er å raskt oppdage de første tegnene på hypotensjon og korrigere dem i tide og tilstrekkelig.

Evaluering av pasientens tilstand etter operasjonen

Operasjonens varighet (3-5 timer) og bruk av legemidler med hovedsakelig ekstrahepatisk metabolisme antyder muligheten for tidlig ekstubasjon på operasjonsbordet. Derfor bør hovedoppmerksomheten i den tidlige postoperative perioden rettes mot forebygging av kvalme og oppkast, effektiv oksygenering ved bruk av kontinuerlig tilførsel av oksygen gjennom en Hudson-maske, eliminering av forutsetninger for utvikling av hypotermi og forebygging av frysninger og muskelskjelvinger. For dette formålet brukes varmemadrasser, termiske tepper, innpakning av pasienten i tepper, folie osv. Overholdelse av et tilstrekkelig temperaturregime er av stor betydning, siden prosedyren for tidlig ekstrakorporal avgiftning ved bruk av plasmaferese, som nylig har blitt brukt svært ofte ved nyretransplantasjon, kan redusere kroppstemperaturen betydelig. Ved aktiv fortsatt infusjonsbehandling, spesielt ved paradoksal polyuri, er konstant kontroll av volemi svært viktig, noe som utføres ved konstant eller periodisk overvåking av det sentrale venetrykket.

Det bør bemerkes at det er en tendens til tidlig aktivering hos pasienter med transplantert nyre. Stort bevegelsesomfang og evnen til å gå innen utgangen av den første dagen i den postoperative perioden bør innebære ekstremt nøye overvåking av pasientene fra personalets side.

[ 23 ], [ 24 ]