Nyretransplantasjon

Nyretransplantasjon er den vanligste typen organtransplantasjon; Hovedindikasjonen er terminalstadiet av nyresvikt. Absolutte kontraindikasjoner inkluderer samtidige sykdommer som kan forstyrre transplantasjonens overlevelse (f.eks. Alvorlig hjertesykdom, ondartede neoplasmer) og oppdages under undersøkelsen. En relativ kontraindikasjon er dårlig kontrollert diabetes, noe som kan føre til nyresvikt. Pasienter eldre enn 60 år kan være kandidater for transplantasjon hvis de er generelt sunt, funksjonelt uavhengig, med god sosial støtte, med en relativt god prognose med hensyn til forventet levealder, og hvis det er forventet at nyretransplantasjon betydelig bedre livskvalitet uten dialyse. Pasienter med type I diabetes kan også være kandidater for transplantasjon, såfremt den samtidige transplantering av pankreas og nyre, bukspyttkjertel eller etter nyre.

Mer enn 1/2 donor nyrer er hentet fra friske mennesker med hjernedød. Omtrent 1/3 av disse nyrene er marginale med fysiologiske lidelser eller lidelser som er forbundet med transplantasjonsprosedyren, men de brukes fordi behovet er svært høye. De resterende donor nyrer er tatt fra levende donorer; Siden antall organer er begrenset, blir flere og flere implantater brukt fra nøye utvalgte levende, ikke-relaterte givere.

De viktigste metodene for behandling av pasienter i terminalstadiet av kronisk nyresvikt er programhemodialyse og nyretransplantasjon. Behovet for kontinuerlig passasje av hemodialyse prosedyrer for å avgifte tvinger pasienten til å besøke en spesialist klinikk hver to eller tre dager, og er ofte ledsaget av betydelige iatrogene komplikasjoner (blødninger, anemi, svimmelhet, besvimelse, muligheten for infeksjon med virus hepatitt, etc.). Samtidig kan nyretransplantasjon gi radikalt bedre resultater ved vellykket operasjon, noe som gir en nesten optimal livskvalitet. Nivået på perioperativ dødelighet og forventet levealder etter transplantasjon er vesentlig forskjellig fra tilsvarende indikatorer hos pasienter på hemodialyse. Derfor er et betydelig antall voksne med nyresykdom i sluttstadiet kandidater for nyretransplantasjon.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomisk-fysiologiske trekk i urinsystemet og patofysiologiske endringer i terminal nyresvikt

Det er mange årsaker til nyresykdom i sluttstadiet: diabetisk nefropati, glomerulonefritt av forskjellige etiologi, polycystisk nyresykdom, kronisk pyelonefritt, obstruktiv uropati, Alport syndrom, lupus nefritt og andre, inkludert tilfeller av ukjent etiologi. Nedsatt nyrefunksjon av noen etiologi fører til slutt til utvikling av uremisk syndrom. Når uremia pasienter er ute av stand til å kontrollere volumet og sammensetningen av kroppsvæsker, noe som resulterer i væskeoverskudd, elektrolyttforstyrrelser og acidemia, slik som kalium, fosfor, magnesium og kalsium. Utvikle tegn på progressiv sekundær dysfunksjon i andre kroppssystemer. Selv hos pasienter med vedlikehold hemodialyse, kan perifer nevropati observeres, perikardiale eller pleural effusjon, renal osteodystrofi, mage- og immunologiske dysfunksjon.

[6], [7]

Premedisinering

Diazepam v / m 10-20 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen

Kloropyramamin IM 20 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen

Cimetidin i / m 200 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen

+

Betamethason IV IM 4 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen.

Selv før kirurgi, kan immunosuppressorer bli foreskrevet til pasienter. Det finnes ulike alternativer for terapi, men hovedsakelig brukes syklosporin, azathioprin og GCS. Metylprednisolon er ofte gitt intravenøst ved induksjon av anestesi eller umiddelbart før gjenopprettingen av blodstrømmen gjennom graft. Har immunosuppressive midler har mange bivirkninger, men spesiell oppmerksomhet er nødvendig for innføring av muromonab-CD3 (som er et monoklonalt antistoff rettet mot T-celler), som kan forårsake lungeødem og beslag.

Preoperativ forberedelse og vurdering av pasientens tilstand før kirurgi

Ved transplantasjon fra en levende relatert giver, er en detaljert donorundersøkelse nesten ikke begrenset til en tidsramme og bør gjennomføres nøye på en planlagt måte.

Mottakere av den kadaveriske nyre kan raskt bli kalt inn i klinikken ved mottak av et egnet organ for dem, og i dette tilfelle behandles som pasienter som er underlagt en nødoperasjon. Hovedbaseline studier inkluderer:

• bestemmelse av hemoglobin, kreatinin, urea og elektrolytter;
• ECG;
• bryst røntgen.

Avhengig av balansen mellom væsker og metabolsk status, kan pasienter gjennomgå hemodialyse før kirurgi - det er nødvendig å korrigere hyperkalemi og brudd på CBS. Etter dialyse er det viktig å fastslå statusen til pasientens vollemstatus, den endelige hematokriten, nivået av elektrolytter og bikarbonat, om det er en residual effekt av heparin. Nivåene av kalium og kalsiumplasma bør være normale for å utelukke forekomsten av arytmier, hjertearytmier og anfall. Hypovolemi bør unngås. Hypotensjon øker muligheten for akutt tubulær nekrose (OCN) i transplantasjonen.

Pasienter med alvorlig uremi selv i dialyse har et hematokritnivå på 6-8 g / dL. Prothrombintid og partiell tromboplastintid er vanligvis normale, men hypokoagulering gjenstår etter dialyse bør korrigeres før kirurgi. Det bør huskes at uremi fører til en utvidet blødningstid.

Hos mange pasienter, før bruk av rekombinante erytropoietiner, ble det observert alvorlig anemi, og blodtransfusjon ble ofte krevd perioperativt. Nå er behandling med erytropoietiner brukt til å opprettholde Hb i et nivå på 9,5 g / dL for å forbedre treningstoleransen. Men erytropoietiner kan øke hypertensjonen og føre til økt koagulasjon.

Hvis det er funksjonsforstyrrelser på grunn av tilstedeværelse av pleurale eller perikardiale effusjoner, kan behandlingen være nødvendig. Siden det er mange diabetespasienter blant voksne mottakere, er tilstedeværelsen av samtidig iskemisk hjertesykdom vanligvis bestemt under treningsforsøk, og koronar angiografi utføres om nødvendig.

Kandidater for nyretransplantasjon er preget av forsinket evakuering fra magen, som skyldes diabetes, perifer neuropati og preoperativ spenning. Før operasjonen er det tilrådelig å bruke antagonister av H2-reseptorer, antiemetika, metoklopramid eller natriumcitrat. Forventning med anxiolytika, for eksempel midazolam eller diazepam, kan være nødvendig. Som i alle nødstilfeller er det nødvendig med rask induksjon og intubasjon av pasienten.

Grunnleggende metoder for anestesi

For tiden bruker nyretransplantasjon en rekke alternativer for generell kombinert anestesi, hvorav bestanddelene kan være:

• IA;
• i / i anestesi;
• RAA.

Når den totale kombinerte bedøvelse sammen med pålitelig analgesi, muskelrelaksasjon og beskyttelse gitt autonom kontroll ventilator, som blir særlig viktig under kirurgiske prosedyrer i nærheten av membranen, men OA er vanligvis den foretrukne metode.

Nyretransplantasjon bruker vellykket metoder for RAA - epidural og spinal anestesi som komponenter i generell kombinert anestesi. Imidlertid kan faren for nevrologiske komplikasjoner ved langvarig tilstedeværelse av kateteret i epiduralrommet økes på grunn av en kombinasjon av mulig hypotensjon og antikoagulasjon, særlig på bakgrunn av den innledende overskudd heparinisering etter hemodialyse. RAA kan komplisere vurderingen av intravaskulært volum og situasjonen med volumforspenning. Induksjon av anestesi: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, enkelt eller tiopentalnatrium iv 5 til 5 mg / kg, enkeltdose

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, enkeltdose

+

Midazolam IV 5-10 mg, en gang i måneden

Propofol iv / 2 mg / kg, en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gang.

Muskelavslapning:

Atracurium besylat i / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) en gang eller pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 til 0,09 mg / kg) en gang eller Cisatracurium besilate i / i 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) en gang. Induksjon av anestesi kan utføres med propfol, tiopental eller etomidat mot en bakgrunn av overvåkning av hemokinamiske parametere. LS, som har høy affinitet for proteiner (f.eks. Thiopental), skal gis i reduserte doser. Propofol er vellykket brukt for TBAV, dets fordel er reduksjonen i POND syndrom.

Hvis mistanke om ufullstendig gastrisk tømming (spesielt i nærvær av gastroøsofageal refluks eller i perifer nevropati), er hurtig induksjon og intubasjon indikert.

Siden de fleste av disse pasientene har AH, er benzodiazepiner (midazolam 5-15 mg) og fentanyl 0,2-0,3 mg mye brukt for å redusere stressresponsen til laryngoskopi og intubasjon av luftrøret.

For intubasjon brukes ikke-depolariserende muskelavslappende midler (atracurium bezylat og cisatracurium bezylate) overveiende. Deres bruk er berettiget, siden utskillelsen av disse legemidlene ikke er avhengig av nyrens funksjon og de er ødelagt av Hoffmann-eliminering. Atracurium besylate og Cisatracurium besilate muskelrelakserende midler, er foretrukket fordi de er mindre avhengig av nyre metabolisme, selv om pasienter med terminal nyresvikt kan akkumuleres laudanozin, atracurium metabolitt. Laudanosin øker MAC galotan i laboratoriedyr, men forårsaker ikke et lignende klinisk resultat hos mennesker. Respons på vekuroniumbromid kan være uforutsigbar med nyresykdom, og reduksjon av metabolsk funksjon etter nyretransplantasjon anbefales at en nevromuskulær overvåking. Bruk av pipecuroniumbromid og pancuroniumbromid bør unngås. Deres handling kan bli forlenget på grunn av at 80% av disse legemidlene elimineres gjennom nyrene.

Transplantasjon av nyre praktiserer ikke depolariserende muskelavslappende midler. Suxamethoniumklorid i en dose for intubasjon hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan øke nivået av kaliumplasma med gjennomsnittlig 0,5 mmol / l (maksimalt 0,7 mmol / l). Det er rapporter om hjertestans og død hos pasienter med første hyperkalemi med gjentatt administrasjon av suksametoniumklorid. Det normale plasmakaliumnivået som ble gitt ved den siste hemodialysen, er ikke en kontraindikasjon for bruk av suksametoniumklorid. Det kan ikke administreres til pasienter med et plasmakaliumnivå høyere enn 5,5 mmol / l eller til de som har uremisk nevropati. Under disse forhold blir teknikken for suksessive hurtige induksjonsendringer og suksametoniumklorid ikke benyttet.

Vedlikehold av anestesi:

(generell balansert anestesi basert på isofluran) Isofluraninhalasjon 0,6-2 MAK I (i minimal-strømningsmodus)

+

Dinitrogenoksid med oksygeninhalasjon 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes av klinisk gjennomførbarhet +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes av klinisk gjennomførbarhet eller (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / t

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes ved klinisk gjennomførbarhet eller

(generell kombinert anestesi basert på en utvidet epidural blokk)

Lidokain 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakain 0,5% rr, epiduralt 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes av klinisk gjennomførbarhet

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes av klinisk gjennomførbarhet.

Muskelavslapning:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h eller Cisatracuria bezylate 0,5-0,75 mg / kg / time. Isofluran er det valgfrie stoffet blant inhalasjonsanestetika, fordi Bare 0,2% av dette stoffet metaboliseres.

Isofluran danner uorganiske fluorider i meget små mengder; i tillegg forårsaker det sjelden arytmier i hjertet. Isofluran har også minst effekt på CB og renal blodstrøm i forhold til andre inhalasjonsanestetika.

Svært lovende for bruk i transplantasjon, sevofluran på grunn av minimal effekt på lever og nyrefunksjon. Undersøkelser i de senere år har vist at det kan brukes uten grenser i lav- og minimalstrømningsregimer av friske gasser.

Enflurane har ingen signifikante bivirkninger på graftfunksjonen, men nivåene av uorganiske fluorider når 75% av det nefrotoksiske nivået, og det anbefales derfor ikke å bruke enfluran.

Halothan er fortsatt mye brukt, men det skal huskes at hos elever med CRF, kan det arytmogene potensialet øke.

Dinitrogenoksyd er ofte utelatt fra sammensetningen av den gassformige medisinblandingen for å unngå tarmstammer, spesielt hos barn.

Fentanyl brukes i vanlige doser, fordi dets utskillelse utføres hovedsakelig ved metabolisme i leveren.

Morfin kan være årsaken til den langvarige effekter som sedasjon og Respirasjonshemming i renal svikt, på grunn av det faktum at akkumulert dets aktive metabolitt - morfin-6-glukuronid.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Ekstra terapi

Hos voksne blir nyrene implantert retroperitonealt inn i bekkenes øvre del, mens de bruker den paramediske nedre abdominal tilgangen. Barn som veier mindre enn 20 kg bruker vanligvis implantasjon i bukhulen. Ved revaskularisering av graft hos voksne utføres en anastomose av nyrekarene til iliac venen og arterien. Dette kan kreve klemming av de vanlige iliac-karene, noe som fører til lemmer i iskemi ved normalt opptil 60 minutter. Etter at anastomosen er utført, gjenopprettes blodsirkulasjonen av graft og lemmer.

Etter fjerning av vaskulære klemmer går nyrespeservativet og det avsatte venøse blodet fra lemmen inn i det generelle sirkulasjonssystemet. Dette flytende blodet er relativt rik på kalium- og syremetabolitter, noe som til og med hos voksne kan ha en uttalt systemisk hypotensiv effekt. Den endelige fasen av operasjonen innebærer ureteral implantasjon for urindrenering.

[15], [16], [17], [18]

Stimulering av den primære funksjonen av nyretransplantasjonen

For å stimulere nyreperfusjonen opprettholdes blodtrykket på et nivå over normalt, noe som kan oppnås enten ved å redusere dybden av anestesi eller ved bolusadministrasjon av krystalloider og midlertidig infusjon av dopamin. Hovedkomponentene i infusjonsbehandlingen er krystalloider (natriumklorid / kalsiumklorid, isotonisk natriumkloridløsning, balansert saltoppløsning som ikke inneholder K +) og CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, administreringsvarighet bestemmes ved klinisk gjennomførbarhet

+

Natriumklorid, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, varigheten av administrasjonen bestemmes av klinisk gjennomførbarhet

+

Ferskfrosset plasma IV / 4-6 ml / kg / t, blir administreringsvarigheten bestemt av klinisk gjennomførbarhet

+

Albumin i / i 3 ml / kg, administreringsvarighet bestemmes ved klinisk gjennomførbarhet. Som regel anbefales det å redusere IV-injeksjon av væsker under operasjon hos pasienter med terminal CRF for å forhindre overbelastning av væske og redusere behovet for postoperativ dialyse. Nyretransplantasjon er et viktig unntak fra denne regelen. Når du fjerner vaskulære klemmer, er en god perfusjon av den nye transplanterte nyren den viktigste tilstanden for transplantasjonens umiddelbare funksjon, som direkte avhenger av tilstrekkelig intravaskulært volum og fravær av hypotensjon. Mål-CVP skal være lik eller større enn 10-12 mm Hg. Art. Eller hvis det er et kateter i lungearterien, bør diastolisk DLA være større enn eller lik 15 mm Hg. Art. Hvis disse verdiene er lavere, vises i den transplanterte nyre oftere OKH. For å oppnå relativ hypervolemi kan imidlertid et mye større volum av væske være nødvendig. I enkelte studier var typiske volumer 60-100 ml / kg, som understreker behovet for å overvåke CVP. I de fleste forfatteres mening er typen IV i injeksjonsvæsken mindre viktig. Isotonisk 0,9% oppløsning av natriumklorid - L C av valg, t. Den inneholder en stor mengde natrium (som er spesielt viktig hvis mannitol brukes) og inneholder ikke kalium eller laktat. I store mengder transfiseres FFP og albumin. Blodtransfusjon utføres kun på indikasjoner. Intraoperativt blodtap er vanligvis mindre enn 500 ml, men muligheten for plutselig massiv blødning er ikke utelukket. Noen ganger fører tilbaketrekking av vaskulære klemmer til signifikant blodtap, som må raskt etterfylles for å opprettholde perfusjon av den transplanterte nyren.

For å stimulere den transplanterte nyres umiddelbare funksjon og øke produksjonen av urin, administreres diuretika. Furosemid administreres momentan bolus like før fjerning av klemmene fra det utvinnes nyrearterien og vene i en dose på 2 mg / kg, og deretter igjen i en dose på 6 mg / kg per time ved hjelp av perfusors. Det bør bemerkes at den vellykkede inklusjons nyrene i blodstrømmen på et positivt bilde kan fylle den med blod og hurtig gjenvinning av urinproduksjonen i nyrene andre furosemid-dosen kan bli administrert eller ufullstendig avbrytes helt. Dette skyldes faren for utvikling av polyuria i den tidlige postoperative perioden, noe som er spesielt viktig i forbindelse med nyretransplantasjon.

Samtidig med infusjonen av den andre dosen av furosemid, begynner administreringen av dopamin i "renal" -dosen på 2 μg / kg / min med en perfusor. Dopamin brukes ofte til å oppnå to mål. Det er teoretisk grunnlag for å bruke det som en DA2-reseptoragonist i en dose på 2-3 mcg / kg / min for å gi nyreblodstrømning. Imidlertid er det ikke bevist at det forbedrer overlevelse av transplantasjonen, noe som kan skyldes vasokonstriksjon forårsaket av cyklosporin. I doser på 5-10 μg / kg / min kan beta-adrenerge effekter bidra til å opprettholde normotensjon. Ved høyere doser hersker de alfa-adrenerge effektene av dopamin, og blodstrømmen i den transplanterte nyren kan faktisk senkes. Hvis, til tross for tilstrekkelig fylling av BCC, er hypotensjon fortsatt et problem, er det å foretrekke å bruke beta-agonister, slik som dobutamin eller dopexamin. Stimulering av diuresis:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, deretter intravenøst i en time med en perfusor på 6 mg / kg

+

Dopamin iv i 2 mcg / kg / min etter starten av blodstrømmen gjennom nyrene, bestemmes varigheten av administrasjonen ved klinisk hensiktsmessighet.

Prosedyre for nyretransplantasjon

Donornyren fjernes via åpen eller laparoskopisk kirurgi, karakterisert ved at perfusjonen skjer avkjøles oppløsninger inneholdende relativt høye konsentrasjoner av dårlig penetrerende midler (mannitol, Heta-stivelse), og konsentrasjonen av elektrolytter for å tilnærme intracellulært nivå; nyren er lagret i en frossen løsning. Ved denne prepareringsmetoden er nyrefunksjonen godt bevart dersom nyretransplantasjon oppstår innen 48 timer. Hvis det i løpet av denne tiden nyrene ikke er brukt, er det mulig å øke levedyktigheten av nyre ex vivo før 72 timer ved kontinuerlig hypotermisk pulserende perfusjon av oksygenert laget på basis av plasmaet, perfusjonsløsningen.

Før transplantasjon kan dialyse være nødvendig for å sikre en relativt normal tilstand av metabolisme, men allografter av levende donorer overlever bedre enn mottakerne som ikke begynte langsiktig dialyse før transplantasjon. Nephrectomy er vanligvis ikke nødvendig hvis det ikke er noen smittsom prosess i nyrene. Det er ikke kjent om blodtransfusjon er nyttig for pasienter med anemi som vil få en allograft; transfusjon kan føle pasienter til alloantigener, men allograften kan overleve bedre i transfuserte men ikke sensibiliserte mottakere; kanskje dette skyldes det faktum at transfusjon induserer noen former for toleranse.

Den transplanterte nyren er vanligvis plassert i iliac fossa. Form anastomoser av nyreskip med iliac-kar, donor ureter er implantert i blæren eller en anastomose dannes med urineren til mottakeren. Blære uretral reflux er observert hos 30% av mottakere, men har vanligvis ingen alvorlige konsekvenser.

Behandlingene av immunosuppressiv terapi er forskjellige. Vanligvis takrolimus er tildelt intravenøst i løpet av eller umiddelbart etter transplantasjon, og deretter oralt i doser ved hvilke toksisitet og en lav risiko for avvisning, og opprettholdt sin blodkonsentrasjoner over 200 ng / ml. På transplantasjonsdagen administreres glukokortikoider intravenøst eller oralt; dosen reduseres til minimum innen de neste 12 ukene.

Til tross for bruk av immunosuppressiva har de fleste mottakere en eller flere avslag på avslag. De fleste tilfeller kan være små, subkliniske, så de blir aldri oppdaget. Men de bidrar til utvikling av insuffisiens, skade på transplantatet eller begge deler. Tegnene på avvisning varierer avhengig av type.

Hvis diagnosen er klinisk uklar, kan avslaget diagnostiseres ved perkutan punkteringsbiopsi. Biopsi hjelper differensiere mediert av antistoffer og T-lymfocytter mediert avvisning og identifisere andre årsaker til pode svikt eller skade (f.eks rus kalcineurinhemmere, diabetisk nefropati, hypertensiv eller infeksjon polyoma type I). Mer nøyaktige tester for å avgrense diagnostisering av avvisning omfatter å bestemme nivået av mRNA som koder for avvisning mediatorer i urin og genetisk ekspresjon profil av biopsiprøver ved bruk av DNA microsample.

Kronisk allotransplantasjonsnegropati fører til mangel eller skade på transplantasjonen 3 måneder etter transplantasjon. Et større antall saker oppstår av grunnene nevnt ovenfor. Noen eksperter antyder at dette begrepet skal brukes til en beskrivelse av graftfeil eller skade når en biopsi fastslår at kronisk interstitial fibrose og tubulær atrofi ikke forekommer av annen grunn.

Intensiv immunosuppressiv behandling (for eksempel ved bruk av pulsbehandling med høye doser glukokortikoider eller antilymphocytisk globulin) stopper vanligvis akselerert eller akutt avstøtning. Hvis immunosuppressiva er ineffektive, reduseres dosen og hemodialyse gjenopptas til en annen transplantasjon er valgt. Nephrectomy av den transplanterte nyren er nødvendig i tilfelle hematuri, ømhet i transplantasjonsområdet eller utseendet av feber etter å ha stoppet bruken av immunosuppressive midler.

Nyretransplantasjon hos barn

I motsetning til voksne bruker nyretransplantasjon hos barn en intra-abdominal organarrangement. Dette tillater den voksne nyren, jeg. E. Orgel av stor størrelse, passer inn i et veldig lite barn og øker dermed bassenget av mulige givere. Plasseringen av et kjølt graft kan imidlertid forårsake akutt hypotermi og ta på en relativt stor bcc av barnet. Den hypotensjon forårsaket av disse faktorene oppstår i øyeblikket når tilstrekkelig perfusjon av transplantatet er nødvendig. For å forhindre hypotensjon og OKN som en direkte konsekvens av det, brukes vasoaktive legemidler til å opprettholde blodtrykket innenfor normale grenser. Som regel fungerer nyrer fra levende relaterte donorer vanligvis umiddelbart, mens for kadaveriske nyrer er en forsinket funksjon karakteristisk - urinproduksjonen gjenopptas bare etter noen få timer. Ved utføring av infusjonsbehandling må dette tas i betraktning. Under alle omstendigheter vil den voksne nyren i utgangspunktet produsere volumet av voksen urin, som bør tas i betraktning ved utførelse av vedlikeholdsinfusjonsbehandling.

Korreksjon av brudd

Tidsperiodene for oliguri eller anuria, som er konsekvensen av OKN, manifesteres ved kadaverisk transplantasjon i en tredjedel av tilfellene. Dermed bør volumet av infusjonsbehandlingen beregnes på en slik måte at risikoen for intra- og postoperativt lungeødem ved et tilstrekkelig nivå av relativ hypervolemi ikke er mulig. Tiden for iskemi for organer oppnådd fra levende relaterte givere er minimal, og vanligvis blir vannlinjen umiddelbart observert (transplantatets primære funksjon).

Å våkne blir ofte ledsaget av smerte og hypertensjon, noe som er spesielt farlig hos diabetespasienter med samtidig IHD. I slike tilfeller bør kraftige analgetika (opioider, tramadol eller lokalbedøvelse gjennom epiduralkateteret) og antihypertensive stoffer brukes til å unngå iskemi i myokardiet.

Andre tidlige postoperative komplikasjoner inkluderer atelektase, blødning og trombose av vaskulære anastomoser, obstruksjon eller inkompetanse av urineren, og aspirasjon med mageinnhold. Kanskje utviklingen av en hyper-akutt avvisning, som fører til anuria; For endelig diagnose er det nødvendig med nyrebiopsi. Denne komplikasjonen er blitt forholdsvis sjelden ettersom begge framgangsmåter utføres rutinemessig bestemme forlikeligheten av ABO-systemet og kryssreaksjon ( "cross-match") serum fra mottakeren til donor-lymfocytter.

Immunsuppresjon med "triple therapy" (syklosporin, azathioprin, prednisolon) begynner vanligvis før organtransplantasjon fra levende relaterte donorer eller etter transplantasjon av kadaveriske nyrer.

[19], [20], [21], [22],

Nyretransplantasjon: kontraindikasjoner

De viktigste kontraindikasjoner for nyretransplantasjon inkludere aktiv ondartet sykdom eller infeksjon, alvorlig kardiovaskulær sykdom, nylig hjerteinfarkt og sluttstadiet sykdom i andre systemer. Relative kontra spesifikke for nyretransplantasjon, er sykdommer i hvilke tilbakefall i den transplanterte nyre - hemolytisk uremisk syndrom, membranoproliferative glomerulonefritt, proliferative og metabolske sykdommer som forårsaker giftige avleiringer i nyrene (for eksempel gikt, oksaloz). Imidlertid kan pasienter med slike problemer være i god stand i mange år etter transplantasjon, og en slik variant anses ofte som egnet. Diabetisk nefropati kan også gjenta seg i transplantatet, men diabetes anses ikke lenger en kontraindikasjon for transplantasjon, og de mest vellykkede og lovende er den ett-trinns nyretransplantasjon og bukspyttkjertel. Tilstedeværelsen av kombinert lever- og nyreskade med klinisk manifestasjon av nyre- og leverinsuffisiens er ikke lenger en uoverstigelig hindring. En vellykket opplevelse av kombinert samtidig lever- og nyretransplantasjon, inkl. Fra en relatert giver, overbeviser om de brede mulighetene for å utføre slike operasjoner.

Hva er prognosen for nyretransplantasjon?

Det største antall tilfeller av avvisning og andre komplikasjoner forekommer innen 3-4 måneder etter transplantasjon; de fleste pasienter gjenoppretter sin normale helse og aktivitet, men de må hele tiden ta vedlikeholdsdoser av immunosuppressive midler.

I løpet av det første året er overlevelsesgraden for transplantasjon fra levende givere 98% for pasienter og 94% for transplantasjoner; Ved bruk av et transplantat fra gjengekorps er denne frekvensen henholdsvis 94 og 88%. Videre er transplantasjonens årlige død 3-5% for nyretransplantasjon fra levende donorer og 5-8% for nyretransplantasjon fra donorkorps.

Av pasienter som overlevde graft over 1 år, dør de av andre årsaker med en normalt fungerende transplantasjon; y / utvikler kronisk allograft nefropati mot bakgrunnen av en transplantasjonsfunksjonssvikt innen 1-5 år. Hyppigheten av sena sykdommer er høyere hos pasienter i Negroid-rase enn hos hvite pasienter.

Den Doppler ultralydmåling av topp systolisk og sluttdiastoliske minimumsstyrke i nyrearteriene segment etter 3 måneder eller mer etter en prosedyre som nyretransplantasjon kan bidra til å vurdere prognose, men den "gullstandard" er periodisk bestemmelse av serum kreatinin.

Overvåking

Selv før induksjon av anestesi, bør rutinemessig EKG-overvåkning begynne (helst med ST-shift-overvåking). Neuromuskulær og temperaturovervåkning (sentral og perifer temperatur) bør også brukes. Hypotermi fører til vasokonstriksjon, øker blødningen, og når pasienten oppvarmes, er væskebalansehåndtering komplisert. Det er nødvendig å opprettholde og opprettholde betingelsene for normotermi ved bruk av oppvarmede madrasser, luftvarmere og oppvarming av væsker til intravenøs administrering.

Overvåking av CVP er obligatorisk, siden dette er den viktigste tilgjengelige indikatoren ved vurdering av intravaskulært volum, selv om sentrale dialysestenoser ofte forekommer hos pasienter som får dialyse gjennom sentrale venøse linjer. Pulmonal arteriekateterisering og invasiv BP-måling kan være nødvendig hos pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom. Gjennomføring av kontinuerlig overvåkning av systemisk blodtrykk kan gi en garanti for at noen av dens dynamikker ikke vil gå ubemerket. Plutselige og ekstremt hurtige forandringer i blodtrykket er typisk for pasienter med kronisk nyresvikt, ugyldig i løpet av akutt reperfusjon, ettersom graden og hastigheten av hypotensjon i stor grad bestemme forekomst av postoperativ Cach. Anestesiologens oppgave er rettidig påvisning av de første tegn på hypotensjon og deres rettidig og tilstrekkelig korreksjon.

Vurdering av pasientens tilstand etter operasjon

Varighet av kirurgi (3-5 timer), bruk av narkotika med overveiende extrahepatic metabolization antyder muligheten for tidlig extubation på operasjonsbordet. Derfor må det fokuseres i den tidlige postoperative periode gis til forebygging av kvalme og oppkast, effektiv oksygenering via en konstant tilførsel av oksygen gjennom en maske Hudson utelukkelse av forutsetningene hypotermi, frysninger og forebygging av forekomsten av muskelskjelvinger. For dette formålet, brukte vi oppvarmet madrasser termopledy, innpakning en pasient tepper, folier, etc. Compliance tilstrekkelig termo stor betydning, fordi prosedyren tidlig detox ekstra plasmapheresis bruker svært ofte brukt nylig på nyretransplantasjon, kan redusere kroppstemperaturen. Betingelsene er aktivt kontinuerlig infusjonsterapi, spesielt i nærvær av paradoksale polyuri meget viktig volaemia konstant kontroll som utføres ved kontinuerlig eller periodisk overvåkning av CVP.

Det bør noteres trenden mot tidlig aktivering av pasienter med en transplantert nyre. Et stort volum av bevegelser og evnen til å gå ved slutten av den første dagen i den postoperative perioden bør medføre ekstremt nøye overvåking av pasientene av personalet.

[23], [24], [25]