Nyreaffeksjon ved periarteritis nodosa

Nodulær polyarteritt er en nekrotiserende vaskulitt med overveiende involvering av mellomstore arterier i den patologiske prosessen, klinisk manifestert av raskt progredierende inflammatorisk og iskemisk skade på bløtvev og indre organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til periarteritt nodosa

Polyarteritt nodosa ble først beskrevet i 1866 av A. Kussmaul og R. Maier hos en 27 år gammel mann som en dødelig systemisk sykdom med feber, magesmertesyndrom, muskelsvakhet, polynevropati og nyreskade. Polyarteritt nodosa utvikler seg hos menn 3–5 ganger oftere enn hos kvinner, vanligvis mellom 30 og 50 år, selv om sykdommen også observeres hos barn og eldre. Gjennomsnittlig forekomst er 0,7 tilfeller (0,2 til 1,0) per 100 000 innbyggere. Nyreskade utvikles hos 64–80 % av pasienter med polyarteritt nodosa.

Nyreskade utvikles i mange systemiske vaskulitter, men hyppigheten, arten og alvorlighetsgraden varierer avhengig av skadenivået på nyrekarsystemet.

• Vaskulitt i store kar, som temporal arteritt eller Takayasus sykdom, forårsaker sjelden betydelig nyrepatologi. Ved disse sykdommene utvikles renovaskulær arteriell hypertensjon på grunn av skade på aorta i området rundt nyrearterieåpningene eller deres hovedstammer, noe som fører til innsnevring av vaskulært lumen og nyreiskemi.
• Vaskulitt i mellomstore kar (polyarteritt nodosa og Kawasakis sykdom) er karakterisert ved nekrotiserende betennelse i de viktigste viscerale arteriene (mesenteriske, lever-, koronar-, nyre-). I motsetning til polyarteritt nodosa, der nyreskade anses som hovedsymptomet, er utviklingen av nyrepatologi ikke typisk for Kawasakis sykdom. Ved polyarteritt nodosa kan som regel små intrarenale arterier påvirkes, men kar av mindre kaliber (arterioler, kapillærer, venoler) forblir intakte. Derfor er utviklingen av glomerulonefritt ikke typisk for denne systemiske vaskulitten.
• Utviklingen av glomerulonefritt er typisk for vaskulitt i små kar (Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitt, Henoch-Schönleins purpura, kryoglobulinemisk vaskulitt). Ved denne typen vaskulitt påvirkes de distale delene av arteriene som går inn i arteriolene (for eksempel grener av de buede og interlobulære arteriene), arterioler, kapillærer og venoler. Vaskulitt i små og store kar kan spre seg til mellomstore arterier, men ved vaskulitt i store og mellomstore arterier påvirkes ikke kar av mindre kaliber enn arteriene.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenesen

Polyarteritt nodosa er karakterisert ved utvikling av segmental nekrotiserende vaskulitt i arterier av middels og liten kaliber. Kjennetegn ved vaskulær skade anses å være hyppig involvering av alle tre lag av karveggen (panvaskulitt), noe som fører til dannelse av aneurismer på grunn av transmural nekrose, og en kombinasjon av akutte inflammatoriske forandringer med kroniske (fibrinoidnekrose og inflammatorisk infiltrasjon av karveggen, proliferasjon av myointimale celler, fibrose, noen ganger med vaskulær okklusjon), som reflekterer det bølgeformede forløpet av prosessen.

I de aller fleste tilfeller er nyrepatologi representert ved primær vaskulær skade - vaskulitt i intrarenale arterier av middels kaliber (bue og deres grener, interlobær) med utvikling av iskemi og nyreinfarkt. Skade på glomeruli med utvikling av glomerulonefritt, inkludert nekrotiserende, er ikke typisk og observeres bare hos en liten andel av pasientene.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomer periarteritt nodosa

Nyreskade er det vanligste og prognostisk viktigste symptomet på polyarteritt nodosa. Det utvikler seg hos 60–80 % av pasientene, og ifølge noen forfattere hos alle pasienter med polyarteritt nodosa uten unntak.

Som regel kombineres symptomer på nyreskade med kliniske tegn på skade på andre organer, men varianter av nodulær polyarteritt med isolert nyreskade er beskrevet.

Symptomene på polyarteritt nodosa er karakterisert av betydelig polymorfisme. Sykdommen starter vanligvis gradvis. Akutt debut er typisk for medikamentindusert polyarteritt nodosa. Nodulær periarteritt debuterer med uspesifikke symptomer: feber, muskelsmerter, artralgi, vekttap. Feberen er av uregelmessig type, lindres ikke av behandling med antibakterielle legemidler og kan vare fra flere uker til 3-4 måneder. Myalgi, som er et symptom på iskemisk muskelskade, opptrer oftest i leggmusklene. Artikulært syndrom utvikler seg hos mer enn halvparten av pasientene med polyarteritt nodosa, vanligvis kombinert med muskelsmerter. Oftest plages pasientene av artralgi i store ledd i underekstremitetene; forbigående artritt er beskrevet hos et lite antall pasienter. Vekttap, observert hos de fleste pasienter og som i noen tilfeller når graden av kakeksi, fungerer ikke bare som et viktig diagnostisk tegn på sykdommen, men indikerer også dens høye aktivitet.

Diagnostikk periarteritt nodosa

Diagnostisering av polyarteritt nodosa forårsaker ikke vanskeligheter på sykdommens høydepunkt, når det er en kombinasjon av nyreskade med høy arteriell hypertensjon med forstyrrelser i mage-tarmkanalen, hjertet og det perifere nervesystemet. Vanskeligheter med diagnosen er mulige i tidlige stadier før utvikling av skade på indre organer og i tilfelle et monosyndromisk sykdomsforløp.

Ved polysyndromisk sykdom hos pasienter med feber, muskelsmerter og betydelig vekttap, er det nødvendig å utelukke nodulær polyarteritt, hvis diagnose kan bekreftes morfologisk ved biopsi av hud-muskelklaffen ved å oppdage tegn på nekrotiserende panvaskulitt i mellomstore og små kar. På grunn av prosessens fokale natur observeres imidlertid et positivt resultat hos ikke mer enn 50 % av pasientene.

Valg av terapeutisk regime og medikamentdoser bestemmes av kliniske og laboratoriemessige tegn på sykdomsaktivitet (feber, vekttap, dysproteinemi, økt ESR), alvorlighetsgraden og progresjonsraten av skade på indre organer (nyrer, nervesystem, mage-tarmkanal), alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon og tilstedeværelsen av aktiv HBV-replikasjon.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling periarteritt nodosa

For behandling av pasienter med polyarteritt nodosa er en kombinasjon av glukokortikoider og cytostatika optimal.

• I den akutte perioden av sykdommen, før utvikling av viscerale lesjoner, foreskrives prednisolon i en dose på 30–40 mg/dag. Behandling av pasienter med alvorlig skade på indre organer bør starte med pulsbehandling med metylprednisolon: 1000 mg intravenøst én gang daglig i 3 dager. Deretter foreskrives prednisolon oralt i en dose på 1 mg/kg kroppsvekt per dag.
• Etter oppnådd klinisk effekt: normalisering av kroppstemperatur, reduksjon av muskelsmerter, opphør av vekttap, reduksjon av ESR (i gjennomsnitt innen 4 uker) - reduseres dosen prednisolon gradvis (5 mg hver 2. uke) til en vedlikeholdsdose på 5-10 mg/dag, som må tas i 12 måneder.
• Ved arteriell hypertensjon, spesielt ondartet, er det nødvendig å redusere startdosen av prednisolon til 15–20 mg/dag og redusere den raskt.

Prognose

Prognosen avhenger av arten av skaden på indre organer, tidspunktet for debut og arten av behandlingen. Før bruk av immunsuppressive midler var den gjennomsnittlige forventede levealderen for pasienter 3 måneder, 5-års overlevelse var 10 %. Sykdomsforløpet var fulminant i de fleste tilfeller. Etter bruk av monoterapi med glukokortikoider økte 5-års overlevelsen til 55 %, og etter å ha lagt til cytostatika (azatioprin og cyklofosfamid) til behandlingen - til 80 %. Den gjennomsnittlige forventede levealderen for pasienter med nodulær polyarteritt overstiger for tiden 12 år.

Prognosen for sykdommen forverres ved HBV-infeksjon, sykdomsdebut over 50 år og for tidlig diagnose. Ugunstige prognostiske faktorer assosiert med høy dødelighet inkluderer proteinuri over 1 g/dag, nyresvikt med et kreatininnivå i blodet på over 140 μmol/l, skade på hjertet, mage-tarmkanalen og sentralnervesystemet.

Den høyeste dødeligheten observeres i det første året av sykdommen, når det er høy aktivitet av vaskulitt. De viktigste dødsårsakene i denne perioden er progressiv nyresvikt, komplikasjoner av ondartet arteriell hypertensjon (akutt venstre ventrikkelsvikt, hjerneslag), hjerteinfarkt som følge av koronar arteritt, gastrointestinal blødning. På et senere stadium er dødeligheten assosiert med progressiv kronisk nyresvikt, sirkulasjonssvikt på grunn av hjerteskade og alvorlig arteriell hypertensjon, hjerteinfarkt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]