Nyreinfarkt

Nyreinfarkt er en ganske sjelden variant av iskemisk nyresykdom (en ekstremt sjelden urologisk sykdom). For at det skal oppstå, er en plutselig og fullstendig opphør av blodstrømmen gjennom et relativt stort arterielt nyrekar nødvendig.

Med delvis bevaring av blodstrømmen eller med sakte økende okklusjon, utvikles andre syndromer: vasorenal hypertensjon, kronisk nyresvikt med varierende progresjonshastighet, etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til nyreinfarkt

Nyreinfarkt kan utvikle seg som følge av arteriell trombose eller arteriell emboli (oftere). Kilden til arterielle embolier er i de fleste tilfeller en mural trombe i venstre atrium eller ventrikkel.

Nyreinfarkt er vanligvis en komplikasjon av en rekke hjerte- og karsykdommer:

• infeksiøs endokarditt;
• atrieflimmer;
• hjertefeil (spesielt mitral);
• aterosklerose;
• hjerteinfarkt;
• periarteritt nodosa.

Nyreinfarkt kan forekomme hos pasienter med ascenderende aortatrombose, så vel som de som har gjennomgått nyrearteriekirurgi.

Nyreinfarkt kan forårsakes av diagnostisk og terapeutisk nyrearteriografi (emboli i nyrearterien eller dens grener ved nyresvulst, arteriovenøse fistler, blødning). Som et resultat av nyreinfarkt utvikles nefrosklerose og redusert nyrefunksjon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer nyreinfarkt

Symptomer på nyreinfarkt avhenger av omfanget av lesjonen. Ved et lite infarkt kan symptomene være fraværende. Et større nyreinfarkt manifesteres av skarpe smerter i korsryggen og blod i urinen, og en reduksjon i diurese er mulig. Subflimmer er normalt innenfor resorptivt syndrom, som vanligvis observeres på 2.-3. dag. Arteriell hypertensjon kan også utvikles på grunn av iskemi i vev perifokalt til nekrosesonen.

[ 13 ], [ 14 ]

Skjemaer

Nyreinfarkt i henhold til patologisk-anatomisk klassifisering klassifiseres som iskemisk med en perifokal blødningskant. Formen er kjegleformet, rettet fra basen mot nyrekapselen. Forstørrelsen av nyren med okklusjon av nyrearterien er ubetydelig.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostikk nyreinfarkt

Siden nyreinfarkt er en sjelden sykdom med svært uspesifikke symptomer, er en detaljert anamnese av største betydning. Pasienten bør spørres grundig om alle sine samtidige sykdommer og medisiner. Vær oppmerksom på noen karakteristiske detaljer. Skarpe smerter i korsryggen kort tid etter gjenoppretting av sinusrytme hos en pasient med atrieflimmer kan være forårsaket av nyreinfarkt, spesielt hvis antiarytmisk behandling ikke ble innledet av langvarig bruk av antikoagulantia. Det samme kan sies om pasienter med mitralinsuffisiens, som er preget av atrieflimmer eller flutter. Infektiv endokarditt i venstre hjertehalvdel forårsaker naturlig emboli i en stor sirkel.

I den senere tid har personer med rusavhengighet av intravenøse opiater blitt i økende grad innlagt på sykehus, noe som har ført til at de utvikler spesifikk endokarditt. Endokarditt hos rusavhengige er oftere preget av skade på trikuspidalklaffen, men ved redusert immunitet kan prosessen spre seg til andre klaffer. Alvorlig aterosklerose kompliseres ofte av trombose. Når man samler inn anamnese fra en slik pasient, er det spesielt viktig med uregelmessig inntak av antikoagulantia eller platehemmende midler, siden avbrudd i inntaket kan provosere trombose. Det samme kan sies om personer som har gjennomgått kirurgi på arterier, i dette tilfellet nyre.

Fysiske metoder kan avsløre smerter i projeksjonen av den berørte nyren, et positivt perkusjonssymptom, synlig blod i urinen, redusert diurese og en økning i kroppstemperatur.

Laboratoriediagnostikk av nyreinfarkt

En generell urinanalyse avslører proteinuri og hematuri, som kan være av en hvilken som helst alvorlighetsgrad - fra en liten økning i "uendrede" røde blodlegemer til rikelig blødning.

En generell blodprøve viser moderat leukocytose over 2–3 dager.

Biokjemiske metoder kan avsløre en økning i konsentrasjonen av C-reaktivt protein, en økning i nivået av laktatdehydrogenase (LDH) i blodserum og urin (sistnevnte indikator er spesifikk for nyreinfarkt).

Hematuri av uklar etiologi er en indikasjon for cystoskopi. Utskillelse av blodig urin gjennom en av urinlederne gjør det mulig å bestemme siden av lesjonen, samt å tydelig utelukke glomerulonefritt.

Et koagulogram er nødvendig så snart som mulig for å vurdere hemokoagulasjon. Uten et koagulogram er det svært uønsket å foreskrive antikoagulantia eller hemostatiske legemidler.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentell diagnostikk av nyreinfarkt

Nyreultralyd med dopplerografi er en fundamentalt viktig undersøkelse, hovedsakelig på grunn av dens relative tilgjengelighet døgnet rundt for de fleste urologiske klinikker. Den muliggjør en ikke-invasiv vurdering av tilstanden til nyrene og de viktigste nyrekarene.

Det er mulig å bekrefte diagnosen nyreinfarkt ved hjelp av CT eller MR med innføring av passende kontrastmidler. I dette tilfellet avsløres et kileformet område av parenkymet som ikke akkumulerer kontrastmiddel.

Angiografi er «gullstandarden» for diagnostisering av nyrearterieskader. Verdien av databaserte og angiografiske metoder er imidlertid sterkt begrenset av at de ikke kan implementeres døgnet rundt. Derfor brukes dopplerografi i de fleste tilfeller.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av nyreinfarkt er komplisert. Først og fremst er det nødvendig å utelukke nyrekolikk. Dessuten utelukker ikke fravær av steiner det. Nyrekolikk er også fullt mulig på grunn av passasjen av blodpropp. Hovedargumentet mot nyrekolikk er fravær av utvidelse av nyrebekkenet, noe som indikerer bevaring av urinveiene. Den nest viktigste og hyppigste diagnosen for diskusjon er disseksjon av aortaaneurisme. Det er med denne sykdommen at ekstremt intens smerte, akutt nedsatt blodtilførsel til nyrene, hematuri, etc. er typiske. Aortaaneurismer diagnostiseres i de fleste tilfeller hos eldre pasienter med alvorlig utbredt aterosklerose og høyt blodtrykk; de er ledsaget av ekstremt intens smerte. Dermed er diagnosen nyreinfarkt på siste plass som en utelukkelsesdiagnose, siden sannsynligheten er ekstremt lav uten en karakteristisk kardiovaskulær historie.

Behandling nyreinfarkt

Alle pasienter med mistanke om nyreinfarkt bør oppsøke urolog eller karkirurg. Ved tvetydig klinisk bilde kan det være nødvendig med konsultasjon med nefrolog.

Alle personer med mistanke om nyreinfarkt trenger akutt sykehusinnleggelse.

Alle pasienter, spesielt de med hematuri, anbefales å holde seg i streng sengeleie.

Medikamentell behandling av nyreinfarkt

Ved sterke smerter er smertelindring indisert. Ved infarkt med iskemiske smerter er narkotiske smertestillende midler indisert. I denne situasjonen er det bedre å umiddelbart foreskrive de sterkeste legemidlene: fentanyl, morfin, omnolon, siden andre vanligvis er ineffektive.

Ved hematuri er hemostatisk behandling med natriumetamsylat indisert. Ved fravær av hematuri og kort tid etter at blodstrømmen har opphørt, kan trombolytika som streptokinase brukes, noe som kan føre til gjenoppretting av nyrefunksjonen, men selv ved mindre hematuri er slik behandling kontraindisert.

Direkte antikoagulantia er indisert for å korrigere forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet: natriumheparin 5000 U 2–3 ganger daglig, natriumenoksaparin (klexan) 1 mg/kg 2 ganger daglig. Behandlingsvarigheten er vanligvis 8–10 dager med påfølgende overgang til orale medisiner.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurgisk behandling av nyreinfarkt

Hvis det har gått kort tid siden okklusjonen av nyrearterien, er det mulig å gjenopprette blodstrømmen ved kirurgisk fjerning av tromben eller embolusen, og om nødvendig kan angioplastikk utføres senere. Kraftig hematuri resistent mot konservativ hemostatisk behandling, totalt nyreinfarkt, dårlig korrigert arteriell hypertensjon som utviklet seg som følge av et tidligere nyreinfarkt er indikasjoner for nefrektomi.

Videre forvaltning

En pasient som har hatt nyreinfarkt får foreskrevet langvarig (nesten livslang) administrering av blodplatehemmende midler: acetylsalisylsyre 100 mg én gang daglig etter måltider. Reservelegemidler er tiklopidin 1250 mg 2 ganger daglig og klopidogrel 75 mg én gang daglig.

Ved spesiell tendens til trombose kan indirekte koagulantia foreskrives i tillegg eller som monoterapi: warfarin 5–7,5 mg én gang daglig under kontroll av INR (mål-INR-nivå 2,8–4,4 i monoterapimodus og 2–2,5 i kombinasjon med platehemmende midler).

Forebygging

Nyreinfarkt kan forebygges ved å forebygge og behandle disse sykdommene adekvat. For å forhindre progresjon av aterosklerose, inkludert i nyrearteriene, er det mulig å foreskrive legemidler som senker kolesterolnivået - statiner, fibrater, kolestyramin (kolestyramin). Ved eksisterende aterosklerotiske vaskulære lesjoner er også platehemmende midler indisert - acetylsalisylsyre, tiklopidin, klopidogrel. Tiklopidin (ticlid) og klopidogrel (plavik) er indisert ved tilstander med høy sannsynlighet for trombose, spesielt hvis konsekvensene er virkelig livstruende (for eksempel koronarstenter, kunstig hjertepacemaker), og også hvis det av en eller annen grunn er umulig å foreskrive acetylsalisylsyre (aspirin, bronkial astma, forverring av magesår).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]