Akutt tubulointerstitiell nefritt

Tubulointerstitiell nefritt er ikke veldig vanlig, men denne sykdommen forblir ofte udiagnostisert på grunn av den relative uspesifisiteten til de kliniske symptomene på akutt nyresvikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til akutt tubulointerstitiell nefritt

Akutt tubulointerstitiell nefritt kjennetegnes av uttalte inflammatoriske forandringer i strukturene i nyreinterstitiet med infiltrasjon hovedsakelig av lymfocytter (opptil 80 % av alle celler), samt polymorfonukleære leukocytter, og granulomer finnes sjeldnere. Ødem, celledystrofi og nekrosefokus bestemmes i tubulenes epitel. Immunhistokjemiske studier avslører vanligvis ikke immunglobulinavleiringer i interstitiet.

En detaljert sykehistorie lar oss fastslå årsaken til akutt tubulointerstitiell nefritt. Hos mer enn 60 % av pasientene skyldes sykdomsutviklingen bruk av legemidler. Bidraget fra smittestoffer til utviklingen av akutt tubulointerstitiell nefritt er for tiden avtagende.

Gruppe	De vanligste årsakene
Medisiner	Antibakterielle legemidler Penicillinderivater, cefalosporiner, sulfonamider, rifampicin, ciprofloksacin, erytromycin, vankomycin Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler Diuretika Tiazider, furosemid, triamteren, acyklovir, allopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, H2 blokkere, omeprazol, interferon alfa, fenotiazinderivater, warfarin Annen
Infeksjoner	Bakterier: streptokokk, brucellose, legionellose, mykoplasma, syfilis, tuberkulose, rickettsiose Viral: forårsaket av cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, hantavirus, parvovirus B19, HIV Parasittinfeksjoner: toksoplasmose, leishmaniasis
Systemiske sykdommer	Sarkoidose, systemisk lupus erythematosus, Sjøgrens sykdom og syndrom
Diverse	Idiopatisk Assosiert med ensidig eller tosidig uveitt

Akutt tubulointerstitiell nefritt utvikler seg som respons på de fleste legemidlene som brukes i dag, men mange tilfeller kan tilskrives vanskelig forutsibar individuell intoleranse. Enkelte klasser av legemidler (antibakterielle legemidler, NSAIDs) forårsaker akutt tubulointerstitiell nefritt spesielt ofte.

Akutt tubulointerstitiell nefritt forårsaket av NSAIDs utvikler seg vanligvis år etter kontinuerlig bruk av disse legemidlene. Risikogruppen består primært av eldre pasienter. Mekanismene for utvikling av proteinuri, som ofte når nefrotiske nivåer, er ikke fullt ut forstått; direkte skade på glomerulære strukturer anses å være den mest sannsynlige.

Infeksjoner og parasittinvasjoner, som er hovedårsaken til akutt tubulointerstitiell nefritt i barndommen, spiller en betydelig mindre rolle hos voksne. Utviklingen av infeksiøs akutt tubulointerstitiell nefritt skjer ved septiske tilstander, noen ganger dannes det mikroabscesser i interstitiet. Risikogruppen for utvikling av akutt infeksiøs tubulointerstitiell nefritt er HIV-infiserte personer, eldre, pasienter med diabetes mellitus, samt de som får cytostatika eller immunsuppressiva.

Akutt tubulointerstitiell nefritt observeres ved systemiske sykdommer: Sjøgrens sykdom og syndrom, systemisk lupus erythematosus, og spesielt ofte ved sarkoidose.

En spesiell variant av akutt tubulointerstitiell nefritt, noen ganger med ekstremt rask forverring av nyrefunksjonen, er karakteristisk for emboli i intrarenale arterier ved kolesterolkrystaller separert fra detritus i lipidkjernen til et aterosklerotisk plakk lokalisert i abdominalaorta eller nyrearteriene. Frigjøring av kolesterolkrystaller i blodet skjer når integriteten til den fibrøse hetten til et aterosklerotisk plakk kompromitteres under endovaskulære inngrep, inkludert angiografiske, samt ved traumer og overdose av antikoagulantia.

I tilfeller der årsaken til akutt tubulointerstitiell nefritt ikke er fastslått, kalles sykdommen idiopatisk. En spesiell variant av idiopatisk tubulointerstitiell nefritt beskrives i kombinasjon med akutt uveitt (ensidig eller tosidig). Sykdommen utvikler seg oftest hos ungdomsjenter og unge kvinner.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer akutt tubulointerstitiell nefritt

Symptomer på akutt tubulointerstitiell nefritt inkluderer tegn på akutt nyresvikt (primært oligo- og anuri) og uspesifikke symptomer - feber.

Legemiddelindusert akutt tubulointerstitiell nefritt

For diagnostisering av medikamentindusert etiologi av akutt tubulointerstitiell nefritt er deteksjon av den såkalte allergiske triaden av stor betydning:

• feber;
• makulopapuløst utslett;
• artralgi.

Symptomer på medikamentindusert akutt tubulointerstitiell nefritt avhenger av medikamentet som forårsaker nyreskaden.

Akutt tubulointerstitiell nefritt assosiert med bruk av beta-laktamantibiotika (spesielt meticillin, som nå praktisk talt ikke brukes) er karakterisert av en kombinasjon av en legemiddelallergisk triade med tegn på raskt økende forverring av nyrefunksjonen. Omtrent 1/3 av pasientene trenger hemodialyse.

Medikamentets etiologi for akutt tubulointerstitiell nefritt, spesielt i tilfeller av allerede utviklet akutt nyresvikt, bekreftes av det faktum at man tar medisiner, ofte over lang tid, rett før sykdomsutbruddet og utelukker andre årsaker til nyreskade.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutt tubulointerstitiell nefritt ved systemiske sykdommer

Hos pasienter med sarkoidose er utviklingen av akutt nyresvikt beskrevet ved tilstedeværelse av et stort antall sarkoidgranulomer i renal tubulointerstitium. Denne varianten av nyreskade observeres vanligvis med uttalt klinisk sykdomsaktivitet.

Kolesterolemboli i de intrarenale arteriene regnes som en spesiell variant av iskemisk nyresykdom. I tillegg til betydelige intrarenale hemodynamiske forstyrrelser, forårsaker kolesterolemboli utviklingen av akutt tubulointerstitiell nefritt, hvis særegenhet er overvekten av eosinofiler i det inflammatoriske infiltratet. Oligo- og anuri, en markant økning i blodtrykk og smerter i korsryggen er karakteristiske. Sammen med nyrearteriene fungerer ofte arteriene i underekstremitetene (typiske iskemiske smerter er karakteristiske), arteriene i tarmen og bukspyttkjertelen (symptomer på henholdsvis "bukpadde" og akutt pankreatitt) og huden som mål for kolesterolemboli. Kolesterolemboli i hudens arterier er ledsaget av retikulær livedo og dannelse av trofiske sår. Nyresvikt som oppstår ved massiv emboli av kolesterolkrystaller er praktisk talt irreversibel i de fleste tilfeller.

Det mest karakteristiske kliniske tegnet på nyretubulointerstitiell skade forbundet med bruk av kinesiske urter som inneholder aristolochinsyre er nyresvikt av varierende alvorlighetsgrad.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatisk akutt tubulointerstitiell nefritt

Det kliniske bildet er representert ved tørste, polyuri, som gradvis tiltrer tegn på forverring av nyrefunksjonen, samt feber og vekttap. Fremre uveitt går forut for tegn på nyreskade eller oppstår samtidig.

Diagnostikk akutt tubulointerstitiell nefritt

Laboratoriediagnostikk av akutt tubulointerstitiell nefritt

Proteinuri er observert; verdien overstiger som regel ikke 1–2 g/dag. Proteinuri på nefrotisk nivå indikerer en sammenheng mellom akutt tubulointerstitiell nefritt og inntak av NSAID-er. Akutt tubulointerstitiell nefritt er karakterisert ved hyperkreatininemi, hyperkalemi, økt konsentrasjon av C-reaktivt protein og noen ganger økt ESR.

Ved medikamentindusert tubulointerstitiell nefritt, samt ved emboli av intrarenale arterier av kolesterolkrystaller, er blodeosinofili og eosinofiluri karakteristisk. Leukocyttavstøpninger finnes ofte i urinen. Ved emboli observeres også en økning i ESR og konsentrasjonen av C-reaktivt protein i blodet.

Et typisk tegn på akutt medikamentindusert tubulointerstitiell nefritt indusert av beta-laktamantibiotika er hematuri, noe som er ekstremt sjeldent for denne formen for nyreskade av andre etiologier. I tillegg oppdages en økning i serumaktiviteten til leverenzymer; ofte - uttalt eosinofili.

Idiopatisk akutt tubulointerstitiell nefritt er karakterisert ved en økning i ESR, hypergammaglobulinemi og blodeosinofili.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentell diagnostikk av akutt tubulointerstitiell nefritt

Ultralydundersøkelse avslører normal eller forstørret nyrestørrelse. Økt ultralydsignalintensitet fra nyrebarken indikerer alvorlighetsgraden av interstitiell betennelse. Abdominal computertomografi er lite informativ.

En hudbiopsi kan bekrefte diagnosen kolesterolkrystallemboli.

Behandling akutt tubulointerstitiell nefritt

Behandling av akutt tubulointerstitiell nefritt består primært av å behandle den underliggende årsaken, for eksempel å seponere legemidlet eller behandle infeksjonen. Det er ikke bevist at det er tilrådelig å foreskrive glukokortikosteroider for akutt medikamentindusert tubulointerstitiell nefritt. Bruken av disse anses som berettiget i tilfeller der nyresvikt vedvarer i mer enn 7 dager etter at legemidlet er seponert. Korte kurer med høydose prednisolon er å foretrekke.

Forebygging av akutt tubulointerstitiell nefritt er kun mulig med hensyn til dens legemiddelvariant. Forskrivning av legemidler som kan forårsake dens utvikling i risikogrupper (spesielt hos eldre) bør gjøres med forsiktighet. Langvarig bruk av disse legemidlene, spesielt i høye doser, av eldre og senile pasienter er uønsket.