Irritabel tarm-syndrom

Irritabel tarmsyndrom (IBS) er en funksjonell mage-tarmlidelse karakterisert av magesmerter og/eller ubehag som går over etter avføring.

Disse symptomene er ledsaget av en endring i avføringens hyppighet og konsistens, og er kombinert med minst to vedvarende symptomer på tarmdysfunksjon:

• endring i avføringsfrekvens (mer enn 3 ganger om dagen eller sjeldnere enn 3 ganger i uken);
• endringer i avføringskonsistens (klumpete, tett avføring eller vannaktig avføring);
• endringer i avføringen;
• imperative drifter;
• en følelse av ufullstendig avføring;
• behovet for ekstra innsats under avføring;
• frigjøring av slim med avføring;
• oppblåsthet, luft i magen;
• rumling i magen.

Varigheten av disse lidelsene bør være minst 12 uker i løpet av de siste 12 månedene. Blant lidelsene i forbindelse med avføring legges det særlig vekt på imperative trang, tenesmus, en følelse av ufullstendig tømming av tarmene, ekstra anstrengelse under avføring (Roma-kriteriene II).

Årsaken er ukjent, og patofysiologien er ikke fullt ut forstått. Diagnosen er klinisk. Behandlingen er symptomatisk og består av kosthold og medikamentell behandling, inkludert antikolinerge legemidler og serotoninreseptoraktivatorer.

Irritabel tarm-syndrom er en eksklusjonsdiagnose, dvs. at etableringen er mulig først etter å ha ekskludert organiske sykdommer.

ICD-10-kode

K58 Irritabel tarmsyndrom.

Epidemiologi av irritabel tarmsyndrom

Irritabel tarm-syndrom er spesielt utbredt i industrialiserte land. Ifølge verdensstatistikk lider 30 til 50 % av pasientene som besøker gastroenterologiske kontorer av irritabel tarm-syndrom; det anslås at 20 % av verdens befolkning har symptomer på irritabel tarm-syndrom. Bare 1/3 av pasientene søker medisinsk hjelp. Kvinner blir syke 2–4 ganger oftere enn menn.

Etter 50 år nærmer forholdet mellom menn og kvinner seg 1:1. Forekomsten av sykdommen etter 60 år er tvilsom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hva forårsaker irritabel tarmsyndrom?

Årsaken til irritabel tarm-syndrom (IBS) er ukjent. Ingen patologisk årsak er funnet. Emosjonelle faktorer, kosthold, medisiner eller hormoner kan akselerere og forverre mage-tarmsymptomer. Noen pasienter opplever angsttilstander (spesielt panikk, alvorlig depressivt syndrom og somatiseringssyndrom). Stress og emosjonell konflikt sammenfaller imidlertid ikke alltid med sykdomsdebut og tilbakefall. Noen pasienter med irritabel tarm-syndrom viser symptomer definert i vitenskapelig litteratur som symptomer på atypisk sykdomsatferd (dvs. de uttrykker emosjonell konflikt i form av klager over mage-tarmlidelser, vanligvis magesmerter). Legen som undersøker pasienter med irritabel tarm-syndrom, spesielt de som er motstandsdyktige mot behandling, bør utforske uløste psykologiske problemer, inkludert muligheten for seksuell eller fysisk mishandling.

Det foreligger ingen vedvarende motilitetsforstyrrelser. Noen pasienter har en gastrokolisk refleksforstyrrelse med forsinket, langvarig kolonaktivitet. Dette kan være ledsaget av en forsinkelse i magetømming eller en motilitetsforstyrrelse i jejunum. Noen pasienter har ikke objektivt dokumenterte lidelser, og i tilfeller der lidelser er identifisert, kan det ikke være noen direkte korrelasjon med symptomer. Passasje gjennom tynntarmen er variabel: noen ganger viser det proksimale segmentet av tynntarmen hyperreaktivitet mot mat eller parasympatomimetika. Studier av det intrakoloniske trykket i sigmoid-kolon har vist at funksjonell retensjon av avføring kan være assosiert med hyperreaktiv segmentering av haustra (dvs. økt frekvens og amplitude av sammentrekninger). I motsetning til dette er diaré assosiert med en reduksjon i motorisk funksjon. Dermed kan sterke sammentrekninger fra tid til annen akselerere eller forsinke passasjen.

Den overdrevne slimproduksjonen som ofte ses ved irritabel tarm-syndrom skyldes ikke slimhinneskade. Årsaken er uklar, men kan være relatert til kolinerg hyperaktivitet.

Det er overfølsomhet for normal tarmdistensjon og -dilatasjon, og økt smertefølsomhet med normal akkumulering av tarmgass. Smerten skyldes sannsynligvis unormalt sterke sammentrekninger av glatt muskulatur i tarmen eller økt følsomhet i tarmen for distensjon. Overfølsomhet for hormonene gastrin og kolecystokinin kan også være tilstede. Hormonelle svingninger korrelerer imidlertid ikke med symptomer. Kaloririkt mat kan øke størrelsen og hyppigheten av elektrisk aktivitet i glatt muskulatur og magemotilitet. Fet mat kan forårsake en forsinket topp i motorisk aktivitet, som er betydelig økt ved irritabel tarm-syndrom. De første dagene av menstruasjonen kan resultere i en forbigående økning i prostaglandin E2, noe som sannsynligvis stimulerer økt smerte og diaré.

Symptomer på irritabel tarmsyndrom

Irritabel tarm-syndrom har en tendens til å debutere hos ungdom og unge voksne, med symptomer som er uregelmessige og tilbakevendende. Debut i voksen alder er ikke uvanlig, men det er heller ikke uvanlig. Symptomer på irritabel tarm-syndrom oppstår sjelden om natten, og kan utløses av stress eller spising.

De kliniske trekkene ved irritabel tarm-syndrom inkluderer magesmerter forbundet med forsinket avføring, endringer i avføringsfrekvens eller konsistens, oppblåsthet, slim i avføringen og en følelse av ufullstendig tømming av endetarmen etter avføring. Generelt varierer smertens art og plassering, utløsere og avføringsmønstre fra pasient til pasient. Endringer eller avvik fra vanlige symptomer tyder på en interkurrent lidelse, og disse pasientene bør gjennomgå en fullstendig evaluering. Pasienter med irritabel tarm-syndrom kan også ha ekstraintestinale symptomer på irritabel tarm-syndrom (f.eks. fibromyalgi, hodepine, dysuri, kjeveleddssyndrom).

To hovedkliniske typer irritabel tarm-syndrom er beskrevet.

Ved irritabel tarm-syndrom med overveiende forstoppelse (IBS-overveiende irritabel tarm-syndrom) har de fleste pasienter smerter i mer enn ett område av tykktarmen, med perioder med forstoppelse som veksler med normal avføring. Avføringen inneholder ofte klart eller hvitt slim. Smerten er kolikkaktig eller en konstant, verkende smerte som kan lindres ved avføring. Spising utløser vanligvis symptomer. Oppblåsthet, hyppig luft i magen, kvalme, dyspepsi og halsbrann kan også forekomme.

Diaré-dominant irritabel tarm-syndrom kjennetegnes av hastende diaré som oppstår umiddelbart under eller etter måltider, spesielt når man spiser raskt. Nattlig diaré er uvanlig. Smerter, oppblåsthet og plutselig trang til å avføre er typisk, og avføringsinkontinens kan utvikle seg. Smertefri diaré er uvanlig og bør få legen til å vurdere andre mulige årsaker (f.eks. malabsorpsjon, osmotisk diaré).

Diagnose av irritabel tarmsyndrom

Diagnosen irritabel tarm-syndrom er basert på karakteristiske tarmmanifestasjoner, art og tidspunkt for smertedebut, og utelukkelse av andre sykdommer under fysisk og standard instrumentell undersøkelse. Diagnostisk testing bør utføres så raskt som mulig ved risikofaktorer ("alarmsymptomer"): høy alder, vekttap, rektal blødning, oppkast. De viktigste sykdommene som kan simulere irritabel tarm-syndrom inkluderer laktoseintoleranse, divertikkelsykdom, medikamentindusert diaré, galleveissykdom, misbruk av avføringsmidler, parasittsykdommer, bakteriell enteritt, eosinofil gastritt eller enteritt, mikroskopisk kolitt og inflammatorisk tarmsykdom.

Hypertyreose, karsinoid syndrom, medullært tyreoidkarsinom, VIPom og Zollinger-Ellison syndrom er ytterligere mulige årsaker til diaré hos pasienter med diaré. En bimodal aldersfordeling av pasienter med inflammatorisk tarmsykdom muliggjør vurdering av grupper av unge og gamle pasienter. Hos pasienter over 60 år bør iskemisk kolitt ekskluderes. Pasienter med avføringsretensjon og ingen anatomisk årsak bør utredes for hypotyreose og hyperparatyreose. Hvis symptomene tyder på malabsorpsjon, sprue, cøliaki og Whipples sykdom, er ytterligere utredning nødvendig. Avføringsretensjon hos pasienter som klager over behov for å anstrenge seg under avføring (f.eks. bekkenbunnsdysfunksjon) krever utredning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnese

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot smertens art, tarmkarakteristikker, familiehistorie, medisiner som brukes og kosthold. Det er også viktig å vurdere pasientens individuelle problemer og emosjonelle status. Legens tålmodighet og utholdenhet er nøkkelen til effektiv diagnose og behandling.

Basert på symptomer er Roma-kriteriene for diagnose av irritabel tarm-syndrom utviklet og standardisert; kriteriene er basert på tilstedeværelse av følgende tegn i minst 3 måneder:

1. magesmerter eller ubehag som lindres av avføring eller er forbundet med endring i avføringsfrekvens eller konsistens,
2. en avføringsforstyrrelse karakterisert ved minst to av følgende: endring i avføringsfrekvens, endring i avføringsform, endring i avføringsmønster, tilstedeværelse av slim og oppblåsthet, eller en følelse av ufullstendig tømming av endetarmen etter avføring.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fysisk undersøkelse

Generelt sett er pasientene i god form. Palpasjon av abdomen kan avsløre ømhet, spesielt i venstre nedre kvadrant, assosiert med palpasjon av sigmoid-kolon. Alle pasienter bør gjennomgå en digital rektal undersøkelse, inkludert en avføringstest for okkult blod. Hos kvinner bidrar en bekkenundersøkelse (bimanuell vaginal undersøkelse) til å utelukke eggstokksvulster og cyster eller endometriose, som kan simulere irritabel tarm-syndrom.

Instrumentell diagnostikk av irritabel tarmsyndrom

En fleksibel sigmoidoskopi bør utføres. Innsetting av sigmoidoskopet og luftinsufflasjon forårsaker ofte tarmspasmer og smerter. Slimhinne- og karmønsteret ved irritabel tarm-syndrom er vanligvis normalt. Koloskopi er å foretrekke hos pasienter over 40 år med plager som tyder på endringer i tykktarmen, og spesielt hos pasienter uten tidligere symptomer på irritabel tarm-syndrom, for å utelukke polypose og tykktarmssvulst. Hos pasienter med kronisk diaré, spesielt eldre kvinner, kan en slimhinnebiopsi utelukke mulig mikroskopisk kolitt.

Mange pasienter med irritabel tarm-syndrom har en tendens til å bli overdiagnostisert. Hos pasienter med et klinisk bilde som oppfyller Roma-kriteriene, men som ikke har andre symptomer eller tegn som tyder på en annen patologi, påvirker ikke laboratorietestresultatene diagnosen. Hvis diagnosen er tvilsom, bør følgende tester utføres: fullstendig blodtelling, ESR, blodkjemi (inkludert leverfunksjonstester og serumamylase ), urinanalyse og nivåer av tyreoidstimulerende hormon.

Ytterligere forskning

(Ultralyd, CG, bariumklyster, øsofagogastroduodenoskopi og tynntarmrøntgen er også indisert hvis diagnosen irritabel tarm-syndrom er usikker, eller hvis andre symptomer og dysfunksjoner oppdages. Hvis strukturelle endringer i tynntarmen diagnostiseres, er en H2-pustetest indisert. Avføringskultur eller avføringsundersøkelse for helminthiske og parasittiske angrep er sjelden positiv i fravær av tidligere reisehistorie eller spesifikke tegn (f.eks. feber, blodig diaré, akutt innsettende alvorlig diaré).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurrent sykdom

Pasienten kan utvikle andre gastrointestinale symptomer som ikke er typiske for irritabel tarm-syndrom, og klinikeren bør vurdere disse plagene. Endringer i symptomer (f.eks. plassering, art eller intensitet av smerte; avføringsvaner; følbar forstoppelse og diaré) og nye tegn eller plager (f.eks. nattlig diaré) kan tyde på en annen lidelse. Nye symptomer som krever videre undersøkelse inkluderer nytt blod i avføringen, vekttap, sterke magesmerter eller uvanlig forstørrelse av magen, steatorrhea eller illeluktende avføring, feber, frysninger, vedvarende oppkast, hematemese, symptomer som forstyrrer søvnen (f.eks. smerte, hastverk) og vedvarende progressiv forverring. Pasienter over 40 år har større sannsynlighet for å utvikle medisinske lidelser enn yngre pasienter.

Behandling av irritabel tarmsyndrom

Behandling av irritabel tarm-syndrom er symptomatisk og palliativ. Empati og psykoterapi er av største betydning. Legen må forklare de underliggende årsakene og forsikre pasienten om at det ikke foreligger noen somatisk patologi. Dette inkluderer å forklare tarmens normale fysiologi, med særlig oppmerksomhet på intestinal overfølsomhet, påvirkning av mat eller medisiner. Slike forklaringer danner grunnlaget for å foreskrive regelmessig, standard, men individuell behandling. Prevalens, kronisitet og behov for fortsatt behandling bør vektlegges.

Psykisk stress, angst eller humørsvingninger krever vurdering og passende behandling. Regelmessig fysisk aktivitet bidrar til å redusere stress og forbedre tarmfunksjonen, spesielt hos pasienter med forstoppelse.

Ernæring og irritabel tarmsyndrom

Generelt bør man opprettholde et normalt kosthold. Måltidene bør ikke være overdrevent store, og spisingen bør være langsom og målt. Pasienter med oppblåst mage og økt gassdannelse bør begrense eller utelukke inntaket av bønner, kål og annen mat som inneholder karbohydrater som er utsatt for intestinal mikrobiell gjæring. Å redusere inntaket av epler og druesaft, bananer, nøtter og rosiner kan også redusere luft i magen. Pasienter med tegn på laktoseintoleranse bør redusere inntaket av melk og meieriprodukter. Tarmdysfunksjon kan være forårsaket av inntak av matvarer som inneholder sorbitol, mannitol eller fruktose. Sorbitol og mannitol er kunstige søtningsmidler som brukes i diettmat og tyggegummi, mens fruktose er et vanlig element i frukt, bær og planter. Pasienter med postprandiale magesmerter kan rådes til å følge et fettfattig og proteinrikt kosthold.

Kostfiber kan være effektivt fordi det absorberer vann og mykgjør avføringen. Det er indisert for pasienter med forstoppelse. Myke avføringsdannende stoffer kan brukes [f.eks. rå kli, start med 15 ml (1 spiseskje) til hvert måltid, med økende væskeinntak]. Alternativt kan hydrofil mucilloid psyllium med to glass vann brukes. Imidlertid kan overdrevent inntak av fiber føre til oppblåsthet og diaré. Derfor bør mengden fiber tilpasses individuelle behov.

Medikamentell behandling av irritabel tarmsyndrom

Medikamentell behandling av irritabel tarm-syndrom anbefales ikke, bortsett fra ved kortvarig bruk i perioder med eksaserbasjon. Antikolinerge legemidler (f.eks. hyoscyamin 0,125 mg 30–60 minutter før måltider) kan brukes som antispasmodika. De nye selektive M-muskarinreseptorantagonistene, inkludert zamifenacin og darifenacin, har færre kardiale og gastrointestinale bivirkninger.

Serotoninreseptormodulering kan være effektiv. 5HT4-reseptoragonistene tegaserod og prukaloprid kan være effektive hos pasienter med avføringsretensjon. 5HT4-reseptorantagonister (f.eks. alosetron) kan være til nytte for pasienter med diaré.

Pasienter med diaré kan gis difenoksylat 2,5–5 mg eller loperamid 2–4 mg oralt før måltider. Kronisk bruk av antidiarémedisiner er imidlertid uønsket på grunn av utvikling av toleranse for legemidlene. Hos mange pasienter reduserer trisykliske antidepressiva (f.eks. desipramin, imipramin, amitriptylin 50–150 mg oralt én gang daglig) symptomer på forstoppelse og diaré, magesmerter og flatulens. Disse legemidlene antas å redusere smerte gjennom postregulatorisk aktivering av ryggmargen og kortikale afferenter fra tarmen. Til slutt kan visse essensielle oljer bidra til å lindre irritabel tarm-syndrom ved å fremme gasspassasje, lindre glattmuskelspasmer og redusere smerte hos noen pasienter. Peppermynteolje er det mest brukte middelet i denne gruppen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]