Diagnostisering av diabetes mellitus

I samsvar med definisjonen av diabetes mellitus som et syndrom med kronisk hyperglykemi, foreslått av WHO i 1981, er den viktigste diagnostiske testen bestemmelse av blodsukkernivåer.

Glykeminivået hos friske mennesker gjenspeiler tilstanden til det insulære apparatet i bukspyttkjertelen og avhenger av metoden for blodsukkermåling, arten av blodprøven som tas for testing (kapillær, venøs), alder, tidligere kosthold, tidspunkt for matinntak før testen og påvirkning av visse hormonelle og medisinske legemidler.

For å studere blodsukker, tillater Somogyi-Nelson-, ortotoluidin- og glukoseoksidase-metodene å bestemme det sanne glukoseinnholdet i blodet uten reduserende stoffer. Normale glykemiverdier er 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg%). (For å konvertere blodsukkerverdien uttrykt i mg% eller mmol/l, bruk formlene: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/lx 18,02 = mg%.)

Nivået av basal glykemi påvirkes av matinntak om natten eller rett før studien; et fettrikt kosthold, inntak av glukokortikoidmedisiner, prevensjonsmidler, østrogener, diuretika i diklortiazidgruppen, salisylater, adrenalin, morfin, nikotinsyre, dilantin kan bidra til en viss økning i blodsukkernivået.

Hyperglykemi kan oppdages mot bakgrunn av hypokalemi, akromegali, Itsenko-Cushings sykdom, glukosterom, aldosterom, feokromocytom, glukagonom, somatostatinom, giftig struma, hjerneskader og svulster, febersykdommer, kronisk lever- og nyresvikt.

For massedeteksjon av hyperglykemi brukes indikatorpapir impregnert med glukoseoksidase, peroksidase og forbindelser som er farget i nærvær av glukose. Ved hjelp av en bærbar enhet - et glukometer, som opererer etter prinsippet om et fotokalorimeter, og det beskrevne testpapiret, er det mulig å bestemme glukoseinnholdet i blodet i området fra 50 til 800 mg%.

En reduksjon i blodsukkernivået i forhold til normen observeres ved sykdommer forårsaket av absolutt eller relativ hyperinsulinisme, langvarig faste og tung fysisk anstrengelse, samt alkoholisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orale tester brukt for å bestemme glukosetoleranse

De mest brukte er standard oral glukosetoleransetest med en glukosebelastning på 75 g og dens modifikasjon, samt testen med en testfrokost (postprandial hyperglykemi).

Standard glukosetoleransetest (STT), i samsvar med WHOs anbefaling (1980), er en studie av glykemi på tom mage og hver time i 2 timer etter en enkelt oral dose på 75 g glukose. For barna som undersøkes anbefales en glukosebelastning på 1,75 g per 1 kg kroppsvekt (men ikke mer enn 75 g).

En nødvendig betingelse for testen er at pasienten inntar minst 150-200 g karbohydrater per dag med mat i flere dager før testen, siden en betydelig reduksjon i mengden karbohydrater (inkludert lett fordøyelige) bidrar til å normalisere sukkerkurven, noe som kompliserer diagnosen.

Endringer i blodparametere hos friske individer, pasienter med nedsatt glukosetoleranse, samt tvilsomme resultater ved bruk av en standard glukosetoleransetest presenteres i tabellen.

Blodglukoseinnhold under oral (75 g) glukosetoleransetest, mmol/l

Forskningsforhold	Fullblod		Venøst blodplasma
	Venøs	Kapillær
Sunn
På tom mage	<5,55	<5,55	<6,38
2 timer etter trening	<6,70	<7,80	<7,80
Nedsatt glukosetoleranse
På tom mage	<6,7	<6,7	<7,8
2 timer etter trening	>6,7–<10,0	>7,8–<11,1	>7,8–<11,1
Diabetes mellitus
På tom mage	>6,7	>6,7	>7,8
2 timer etter trening	>10,0	>11,1	>11,1

Siden blodsukkernivået 2 timer etter glukosebelastningen er av største betydning for å vurdere glykemisk indeks under den orale glukosetoleransetesten, foreslo WHOs ekspertkomité for diabetes mellitus en forkortet versjon for massestudier. Den utføres på samme måte som den vanlige, men blodsukkertesten utføres bare én gang 2 timer etter glukosebelastningen.

En karbohydratbelastningstest kan brukes til å studere glukosetoleranse i klinisk eller poliklinisk setting. Forsøkspersonen må spise en testfrokost som inneholder minst 120 g karbohydrater, hvorav 30 g må være lett fordøyelige (sukker, syltetøy, konserver). Blodsukkeret måles 2 timer etter frokost. Testen indikerer nedsatt glukosetoleranse hvis glykemi overstiger 8,33 mmol/l (ren glukose).

Andre glukosebelastningstester har ingen diagnostiske fordeler, ifølge WHO-eksperter.

Ved sykdommer i mage-tarmkanalen ledsaget av nedsatt glukoseabsorpsjon (postreseksjons gastrisk syndrom, malabsorpsjon), brukes en test med intravenøs administrering av glukose.

Metoder for diagnostisering av glukosuri

Urinen til friske mennesker inneholder svært små mengder glukose – 0,001–0,015 %, som er 0,01–0,15 g/l.

Ved bruk av de fleste laboratoriemetoder bestemmes ikke den ovennevnte mengden glukose i urin. En viss økning i glukosuri, som når 0,025–0,070 % (0,25–0,7 g/l), observeres hos nyfødte i løpet av de første 2 ukene og hos eldre over 60 år. Glukoseutskillelse i urin hos unge avhenger lite av mengden karbohydrater i kosten, men kan øke 2–3 ganger sammenlignet med normen mot bakgrunn av et karbohydratrikt kosthold etter langvarig faste eller en glukosetoleransetest.

I massescreening av befolkningen for å oppdage klinisk diabetes brukes metoder for raskt å oppdage glukosuri. Indikatorpapiret "Glukotest" (produsert av Reagent-fabrikken i Riga) har høy spesifisitet og sensitivitet. Lignende indikatorpapir produseres av utenlandske selskaper under navnene "test-type", "clinicics", "glukotest", "biofan" og andre. Indikatorpapiret er impregnert med en sammensetning bestående av glukoseoksidase, peroksidase og ortolidin. En papirstrimmel (gul) dyppes i urin; hvis glukose er tilstede, endrer papiret farge fra lyseblå til blå etter 10 sekunder på grunn av oksidasjon av ortolidin i nærvær av glukose. Sensitiviteten til de ovennevnte typene indikatorpapir varierer fra 0,015 til 0,1 % (0,15–1 g/l), mens kun glukose uten reduserende stoffer bestemmes i urin. For å oppdage glukosuri er det nødvendig å bruke daglig urin eller urin samlet inn innen 2–3 timer etter en testfrokost.

Glukosuri oppdaget med en av metodene ovenfor er ikke alltid et tegn på den kliniske formen for diabetes mellitus. Glukosuri kan være en konsekvens av nyrediabetes, graviditet, nyresykdom (pyelonefritt, akutt og kronisk nefritt, nefrose), Fanconis syndrom.

Glykert hemoglobin

Metoder som tillater å oppdage forbigående hyperglykemi inkluderer bestemmelse av glykosylerte proteiner, hvis tilstedeværelsesperiode i kroppen varierer fra 2 til 12 uker. Ved å binde seg til glukose akkumuleres det, og representerer en slags minneenhet som lagrer informasjon om glukosenivået i blodet (blodglukoseminne). Hemoglobin A hos friske personer inneholder en liten andel hemoglobin A1c _, som inkluderer glukose. Prosentandelen glykosylert hemoglobin (HbA1c ₎ er 4–6 % av den totale mengden hemoglobin. Hos pasienter med diabetes mellitus med konstant hyperglykemi og nedsatt glukosetoleranse (med forbigående hyperglykemi) øker prosessen med glukoseinnlemmelse i hemoglobinmolekylet, noe som er ledsaget av en økning i HbA1c- _fraksjonen. Nylig har andre små fraksjoner av hemoglobin blitt oppdaget - A1a _og A1b _, som også har evnen til å binde seg til glukose. Hos pasienter med diabetes mellitus overstiger det totale innholdet av hemoglobin A1 _i blodet 9–10 % - en verdi som er karakteristisk for friske individer. Forbigående hyperglykemi er ledsaget av en økning i nivåene av hemoglobin A1 _og A1c _i 2–3 måneder (i løpet av erytrocyttens levetid) og etter normalisering av blodsukkernivået. For å bestemme glykosylert hemoglobin brukes følgende metoder: kolonnekromatografi eller kalorimetri.

Bestemmelse av fruktosaminer i blodserum

Fruktosaminer tilhører gruppen glykosylerte proteiner i blod og vev. De oppstår i prosessen med ikke-enzymatisk glykosylering av proteiner under dannelsen av aldimin, og deretter ketoamin. En økning i innholdet av fruktosamin (ketoamin) i blodserumet gjenspeiler en konstant eller forbigående økning i glukosenivået i blodet i 1–3 uker. Sluttproduktet av reaksjonen er formazan, hvis nivå bestemmes spektrografisk. Blodserumet til friske personer inneholder 2–2,8 mmol/l fruktosaminer, og i tilfeller av nedsatt glukosetoleranse – mer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bestemmelse av C-peptid

Nivået i blodserumet gjør det mulig å evaluere den funksjonelle tilstanden til β-celleapparatet i bukspyttkjertelen. C-peptid bestemmes ved hjelp av radioimmunologiske testsett. Normalinnholdet hos friske individer er 0,1–1,79 nmol/l, ifølge testsettet til selskapet «Hoechst», eller 0,17–0,99 nmol/l, ifølge selskapet «Byk-Mallin-crodt» (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Hos pasienter med diabetes mellitus type I er nivået av C-peptid redusert, ved diabetes mellitus type II er det normalt eller forhøyet, og hos pasienter med insulinom er det forhøyet. Nivået av C-peptid kan brukes til å bedømme den endogene insulinsekresjonen, inkludert mot bakgrunnen av insulinbehandling.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bestemmelse av immunreaktivt insulin

Studien av immunreaktivt insulin (IRI) tillater kun å bedømme utskillelsen av endogent insulin hos pasienter som ikke får insulinpreparater og ikke har fått dem før, siden det dannes antistoffer mot eksogent insulin, noe som forvrenger resultatet av bestemmelsen av immunreaktivt insulin. Innholdet av immunreaktivt insulin i serum hos friske personer er 0–0,29 μU/ml. Type I diabetes mellitus kjennetegnes av et redusert, og type II – av et normalt eller økt basalinsulinnivå.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidtest (ifølge Unger og Madison)

Etter fastende blodsukkermåling får pasienten 20 ml 5 % tolbutamidløsning intravenøst, og blodsukkeret måles på nytt etter 30 minutter. Hos friske individer synker blodsukkeret med mer enn 30 %, og hos pasienter med diabetes - mindre enn 30 % av startnivået. Hos pasienter med insulinom synker blodsukkeret med mer enn 50 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Innholdet av dette hormonet i blodet bestemmes ved hjelp av radioimmunologisk metode. Normale verdier er 0–60 ng/l. Nivået av glukagon i blodet øker ved dekompensert diabetes mellitus, glukagonom, sult, fysisk anstrengelse og kroniske lever- og nyresykdommer.

Hvis sykdommen utviklet seg i barndommen eller ungdomsårene og ble kompensert av insulinadministrasjon over en lengre periode, er spørsmålet om forekomsten av diabetes type I ikke tvilsomt. En lignende situasjon oppstår ved diagnosen diabetes type II, hvis kompensasjon for sykdommen oppnås med kosthold eller orale hypoglykemiske legemidler. Vanskeligheter oppstår vanligvis når en pasient som tidligere ble klassifisert som lidende av diabetes type II, må overføres til insulinbehandling. Omtrent 10 % av pasienter med diabetes type II har autoimmune skader på øyapparatet i bukspyttkjertelen, og spørsmålet om typen diabetes kan bare avgjøres ved hjelp av en spesiell undersøkelse. Metoden som i dette tilfellet lar oss fastslå typen diabetes er studiet av C-peptid. Normale eller forhøyede verdier i blodserumet bekrefter diagnosen type II, og betydelig reduserte verdier - type I.

Metoder for å oppdage potensiell nedsatt glukosetoleranse (IGT)

Gruppen av personer med potensiell NTG inkluderer barn av to foreldre med diabetes, en frisk tvilling fra et par identiske tvillinger hvis den andre har diabetes (spesielt type II), mødre som har født barn som veier 4 kg eller mer, samt pasienter med en genetisk markør for type I diabetes. Tilstedeværelsen av diabetogene HLA-histokompatibilitetsantigener hos individet i forskjellige kombinasjoner øker risikoen for å utvikle type I diabetes. Predisposisjon for type II diabetes kan uttrykkes i ansiktsrødme etter inntak av 40-50 ml vin eller vodka, hvis det innledes (12 timer før - om morgenen) med inntak av 0,25 g klorpropamid. Det antas at hos personer som er disponert for diabetes, under påvirkning av klorpropamid og alkohol, oppstår aktivering av enkefaliner og utvidelse av hudkar.

Den potensielle svekkelsen av glukosetoleranse bør tilsynelatende også omfatte "syndromet med upassende insulinsekresjon", som uttrykkes i periodisk forekommende kliniske manifestasjoner av spontan hypoglykemi, samt (en økning i kroppsvekt hos pasienter, som kan gå forut for utviklingen av IGT eller klinisk diabetes med flere år. GTT-indikatorene hos personer på dette stadiet er preget av en hyperinsulinemisk type sukkerkurve.

For å oppdage diabetisk mikroangiopati brukes metoder for vital biopsi av hud, muskler, tannkjøtt, mage, tarm og nyrer. Lysmikroskopi gjør det mulig å oppdage proliferasjon av endotel og peritel, dystrofiske endringer i de elastiske og argyrofile veggene i arterioler, venoler og kapillærer. Ved hjelp av elektronmikroskopi er det mulig å oppdage og måle fortykkelse av kapillærbasalmembranen.

For å diagnostisere patologi i synsorganet, i henhold til metodologiske anbefalinger fra Helsedepartementet i RSFSR (1973), er det nødvendig å bestemme synsskarphet og synsfelt. Ved hjelp av biomikroskopi av øyets fremre del er det mulig å oppdage vaskulære forandringer i konjunktiva, limbus og iris. Direkte oftalmoskopi og fluorescerende angiografi lar oss vurdere tilstanden til netthinnekarene og identifisere tegn og alvorlighetsgrad av diabetisk retinopati.

Tidlig diagnostikk av diabetisk nefropati oppnås ved å identifisere mikroalbuminuri og punkteringsbiopsi av nyrene. Manifestasjoner av diabetisk nefropati må differensieres fra kronisk pyelonefritt. De mest karakteristiske tegnene er: leukocyturi i kombinasjon med bakteriuri, asymmetri og endring i det sekretoriske segmentet av renogrammet, økt utskillelse av beta2 mikroglobulin i urin. Ved diabetisk nefromikroangiopati uten pyelonefritt observeres ingen økning i sistnevnte.

Diagnosen diabetisk nevropati stilles på grunnlag av pasientens undersøkelsesdata utført av en nevrolog, med bruk av instrumentelle metoder, inkludert elektromyografi, om nødvendig. Autonom nevropati diagnostiseres ved å måle variasjonen i kardiointervaller (som er redusert hos pasienter) og utføre en ortostatisk test, studere den vegetative indeksen, etc.