Diagnose av diabetes: kriterier og tester

Diabetes mellitus er ikke en enkeltstående tilstand, men en gruppe glukosemetabolismeforstyrrelser med forskjellige årsaker, men lignende kliniske konsekvenser. Målet med diagnosen er å bekrefte kronisk hyperglykemi ved hjelp av laboratorietester og samtidig forstå den sannsynlige sykdomstypen, da dette bestemmer behandlingsvalg og prognose. Standardiserte terskler for glykosylert hemoglobin og plasmaglukose brukes til bekreftelse: fastende, 2-timers glukosebelastning og tilfeldige glukosenivåer ved klassiske symptomer. Disse kriteriene oppdateres regelmessig i årlige behandlingsstandarder, som fungerer som "gullstandarden" for klinisk praksis. [1]

Det er viktig å skille mellom «screening» og «diagnose». Screening identifiserer høyrisikoindivider med unormale verdier, men en definitiv diagnose krever bekreftelse med en gjentatt test på en annen dag, med mindre det foreligger en akutt klinisk hyperglykemisk krise. Unntaket er tilstedeværelsen av klassiske symptomer pluss et tilfeldig plasmaglukosenivå på 200 mg/dl eller høyere, som, i nærvær av dokumenterte plager, muliggjør en diagnose uten gjentatt testing. Denne tilnærmingen reduserer falskt positive resultater og beskytter pasienten mot feilaktig «merkelapp»-diagnose. [2]

Et annet mål med diagnosen er å etablere en grunnlinje for videre overvåking og evaluering av behandlingseffektivitet. Grunnnivåer av blodsukker og glykert hemoglobin ved diagnosetidspunktet fungerer som referanseverdier for alle påfølgende besøk. Å identifisere tilknyttede faktorer, som fedme, hypertensjon, dyslipidemi og nyresykdom, bidrar til å umiddelbart bestemme prioriteringer og hyppighet av overvåking. [3]

Til slutt tar moderne diagnostikk hensyn til begrensningene til hver test og biologiske variasjoner. For eksempel kan glykosylert hemoglobin være forvrengt av hemoglobinopatier eller alvorlig anemi, og glukosen i en blodprøve synker på grunn av glykolyse hvis prøven ikke behandles raskt. Å forstå slike nyanser er en del av god laboratoriepraksis og medisinsk sikkerhet. [4]

Terskelverdier og hvordan man forstår dem riktig

De klassiske diagnostiske søylene er fire kriterier. For det første, glykosylert hemoglobin på 6,5 % eller høyere (48 mmol/mol eller høyere) målt med en standardisert laboratoriemetode, ikke en hurtigtest på kontoret. For det andre, fastende plasmaglukose på 126 mg/dl eller høyere etter faste i minst 8 timer. For det tredje, 2 timer etter en oral glukosebelastning på 75 g på 200 mg/dl eller høyere. For det fjerde, tilfeldig glukose på 200 mg/dl eller høyere ved klassiske symptomer som polyuri, polydipsi, vekttap eller bevissthetstrøbbel. [5]

Hvis det ikke er noen symptomer, bekreftes en positiv test ved å gjenta testen en annen dag. Dette kan gjøres enten ved hjelp av samme metode eller en alternativ metode – det viktigste er å igjen oppnå en verdi ved den diagnostiske terskelen. Hvis for eksempel nivået av glykosylert hemoglobin er 6,6 % uten symptomer, kan en gjentatt test utføres ved hjelp av en fastende glukosetest eller en gjentatt glykosylert hemoglobintest. Dette reduserer risikoen for utilsiktede "høye nivåer" på grunn av tidsfaktorer. [6]

Prediabetes er en «signalsone» der risikoen for å utvikle diabetes og kardiovaskulære hendelser er betydelig økt. Prediabetes er definert som et glykosylert hemoglobinnivå på 5,7–6,4 %, fastende plasmaglukose på 100–125 mg/dl og 140–199 mg/dl 2 timer etter trening. Med disse resultatene anbefales intensive livsstilsendringer og periodisk rescreening. [7]

Det er verdt å huske at ulike tester «ser» ulike fenotyper. Glykert hemoglobin reflekterer gjennomsnittlige blodsukkernivåer over 2–3 måneder og er mindre effektivt til å oppdage tidlige topper etter måltid, mens den orale glukosetoleransetesten er følsom for kontrollforstyrrelser etter måltid. En kombinasjon av tilnærminger bidrar til å identifisere individer med risiko for komplikasjoner med grenseverdier. [8]

Tabell 1. Diagnostiske terskler for diabetes mellitus hos ikke-gravide kvinner

Indikator	Norm	Prediabetes	Diabetes
Glykert hemoglobin, %	<5,7	5,7–6,4	≥6,5
Fastende plasmaglukose, mg/dl	<100	100–125	≥126
Plasmaglukose 2 timer etter 75 g, mg/dl	<140	140–199	≥200

Hvem og når du skal screene: ikke gå glipp av det, men ikke overbelast

Screening anbefales for voksne med risikofaktorer, spesielt de i alderen 35–70 år som er overvektige eller fete. De tilbys en innledende vurdering av sin glykemiske status, og hvis prediabetes er tilstede, henvisning til velprøvde forebyggingsprogrammer. Denne avgjørelsen er basert på troen på at tidlig intervensjon kan bremse progresjonen og redusere kardiovaskulær risiko. [9]

Intervaller for gjentatte screeninger avhenger av det første resultatet. For personer med risikofaktorer og normale verdier er det rimelig med gjentatt screening hvert tredje år, mens for personer med prediabetes anbefales hyppigere screeninger, for eksempel årlig. Screening bør starte tidligere og utføres oftere hos personer med betydelige risikofaktorer, som familiehistorie med diabetes, hyperglykemi, svangerskapsdiabetes, polycystisk ovariesyndrom og visse etniske grupper med økt risiko. [10]

Hos ungdom og unge voksne avhenger indikasjonene av en kombinasjon av alder, kroppsmasseindeks og tilleggsfaktorer. I praksis gjelder de samme prinsippene: jo høyere risiko, desto lavere terskelen for årvåkenhet. I alle aldre er uforklarlig vekttap, hyppig vannlating, tørste, soppinfeksjoner og dårlig groende sår grunn til bekymring. [11]

Det er viktig å skille mellom screening og diagnose. En rask test på apoteket eller på legekontoret med et glukosemåler på fingertuppene kan være nyttig, men en laboratorieanalyse av venøs plasmaglukose eller standardisert glykosylert hemoglobin er nødvendig for å stille en diagnose. Dette kravet reduserer feil og sikrer sammenlignbarhet av resultatene. [12]

Tabell 2. Praktiske retningslinjer for screening hos voksne

Gruppe	Når man skal begynne	Hva du skal gjøre hvis det er normalt	Hva du skal gjøre hvis du har prediabetes
35–70 år med overvekt eller fedme	Nå	Gjenta om 3 år	Gjenta hvert 1.–3. år, se forebyggingsprogrammer
Vesentlige risikofaktorer i alle aldre	Individuelt, tidligere	Intervallet er kortere, avhengig av risiko	Individuell oppfølgingsplan

Hvordan sende inn og behandle prøver på riktig måte: fra forberedelse til reagensrør

Fastende glukose måles etter minst 8 timer uten kalorier; vann er tillatt. Før den orale glukosetoleransetesten opprettholder deltakerne et normalt kosthold og moderat fysisk aktivitet i 3 dager. De ankommer om morgenen, røyker ikke, inntar ikke koffein og har ikke akutte infeksjoner. Testen utføres med en standardisert 75 g løsning uten is eller "søte alternativer". Disse retningslinjene reduserer variabiliteten og forbedrer reproduserbarheten. [13]

Den viktigste preanalytiske risikoen er et fall i glukose i reagensrøret på grunn av glykolyse. I fullblod synker nivået med omtrent 5–7 % per time, så prøven sentrifugeres raskt, eller fluorholdige reagensrør brukes, gitt at fluor ikke umiddelbart «aktiveres» og ikke fullstendig forhindrer glykolyse i løpet av den første timen. Den beste løsningen er rask plasmaseparasjon. [14]

Venøst plasma foretrekkes for diagnose fremfor kapillærblod fra fingertupp eller serum. Glukosemålere fra fingertuppene er nyttige for selvmonitorering, men de er mindre nøyaktige og ikke standardiserte for diagnose. Resultatene varierer avhengig av prøvetype og pasientens tilstand. Dette er spesielt viktig i "grenseområder". [15]

Glykert hemoglobin bestemmes kun ved hjelp av en internasjonalt standardisert laboratoriemetode. Hurtigtester på legekontoret er praktiske for overvåking, men er ikke egnet for diagnose. Ved kjente hemoglobinopatier, alvorlig anemi, kronisk nyresykdom med lav glomerulær filtrasjonshastighet eller etter nylig blodtap, er det bedre å stole på glukosetester i stedet for glykert hemoglobin. [16]

Tabell 3. Typiske preanalytiske feil og hvordan man unngår dem

Problem	Hva fører det til?	Hvordan forebygge
Lang forsinkelse i sentrifugeringen	Falskt lav glukose	Splitt plasma raskt eller bruk antiglykolytiske rør
Bruk av kapillærblod for diagnose	Usammenlignbarhet med plasma	For diagnose - kun venøst plasma
Uttrykt glykosylert hemoglobin	Unøyaktig diagnose	For diagnose - kun en standardisert laboratoriemetode
Ignorerer anemi og hemoglobinopatier	Falskt høyt eller lavt glykosylert hemoglobin	Vurder indikasjoner og begrensninger; utfør glukosemålinger hvis du er i tvil

Spesielle situasjoner der glykosylert hemoglobin svikter

Hemoglobinopatier som S-, C-, D- og E-varianter, og forhøyede hemoglobinnivåer hos fosteret, kan forvrenge målingene av glykosylert hemoglobin avhengig av metoden, noe som fører til falskt høye eller lave resultater. I slike tilfeller velger laboratoriet en metode som er resistent mot spesifikke varianter, eller legen stoler på glukosetester. Dette forhindrer feilaktige behandlingsbeslutninger. [17]

Ved kronisk nyresykdom i sent stadium er glykosylert hemoglobin mindre representativt for reell gjennomsnittlig glykemi på grunn av den forkortede levetiden til røde blodlegemer, bruk av erytropoietin og effektene av uremi. I slike situasjoner er diagnose og overvåking best basert på plasmaglukose og, om nødvendig, bruk av ytterligere markører, tolket med forsiktighet. [18]

Glykert hemoglobin kan ikke brukes til å diagnostisere diabetes mellitus type 1, svangerskapsdiabetes og diabetes assosiert med cystisk fibrose. For disse scenariene kreves glukosekriterier og, om nødvendig, en glukosetoleransetest. Dette er dokumentert i retningslinjene fra profesjonelle organisasjoner og offentlige etater. [19]

En annen advarsel: Hurtigtester for glykosylert hemoglobin på klinikken er ikke egnet for diagnostiske formål og er kun egnet for innledende overvåking under behandling. Kun standardiserte laboratoriemetoder bør brukes til å ta juridisk og klinisk signifikante diagnostiske avgjørelser. [20]

Tabell 4. Når glykosylert hemoglobin ikke skal brukes til diagnose

Situasjon	Hvorfor	Hva skal man erstatte det med
Type 1 diabetes, svangerskapsdiabetes, diabetes ved cystisk fibrose	Kriteriet er ugyldig	Plasmaglukose, lastetest
Hemoglobinopatier, alvorlig anemi	Måleforvrengning	Glukosetester, riktige metoder
Sen kronisk nyresykdom	Nedsatt refleksjon av gjennomsnittlig glykemi	Glukosetester, forsiktig tolkning

Hvordan skille mellom diabetestyper i starten: laboratorie"ledetråder"

Hvis tilstanden manifesterer seg hos en ikke-overvektig voksen med rask progresjon til insulinresistens, bør en autoimmun natur vurderes. I dette tilfellet er testing for autoantistoffer mot glutamatdekarboksylase, øyproteintyrosinfosfatase og sinktransportøren nyttig. Positive resultater bekrefter den autoimmune naturen og forutsier et tidligere behov for insulin. [21]

C-peptid reflekterer intrinsisk insulinsekresjon og bidrar til å skille insulinmangel fra insulinresistens. Lave verdier indikerer konsekvent insulinmangel, mens vedvarende og høye verdier indikerer type 2 diabetes eller monogene former. Tolkning er basert på glukosenivåer og klinisk evaluering; ved alvorlig nyresvikt øker C-peptidnivåene på grunn av redusert utskillelse. [22]

I løpet av de to første ukene etter oppstart av insulinbehandling er testing for insulinantistoffer av begrenset verdi fordi de kan dannes som respons på det administrerte legemidlet. Derfor, hvis en autoimmun prosess må vurderes, brukes andre markører og tidsvinduer. Dette reduserer risikoen for feiltolkning. [23]

Til slutt involverer monogene former, som «modi-diabetes», tidlig debut, et familiært mønster og noen ganger en «subtil» fenotype uten uttalt insulinresistens. Her er C-peptid vanligvis bevart, autoantistoffene er negative, og genetisk testing brukes for bekreftelse når det er indisert. Den kliniske algoritmen begynner med passende «signal»-tester. [24]

Tabell 5. Differensiering av typer: hva og når man skal ta

Oppgave	Analyse	Hva betyr det?
Bekreft den autoimmune naturen	Antistoffer mot glutamatdekarboksylase, mot øyproteinet tyrosinfosfatase og mot sinktransportøren	Et positivt resultat støtter den autoimmune naturen og det tidlige insulinbehovet.
Vurder gjenværende sekresjon	C-peptid med samtidig glukose	Lav - sekresjonsmangel; bevart - til fordel for type 2 eller monogen form
Unngå feiltolkning	Ikke test for insulinantistoffer senere enn 2 uker etter at du har startet med insulin.	Etter 2 uker kan antistoffer medikamentinduseres

Svangerskapsdiabetes: Spesifikke retningslinjer for graviditet

Under graviditet er diagnosen basert på en enkelt 75-grams oral glukosetoleransetest (OGTT) med tre punkter: faste, 1 time og 2 timer. Svangerskapsdiabetes diagnostiseres hvis minst én av tersklene er unormal: faste > 5,1 mmol/L, 1 time > 10,0 mmol/L og 2 timer > 8,5 mmol/L. Disse tersklene er forbundet med økt risiko for negative obstetriske utfall for både mor og barn. [25]

Det er viktig å skille mellom svangerskapsdiabetes og «åpenbar svangerskapsdiabetes». Sistnevnte diagnostiseres med fastende glukosenivåer på 7,0 mmol/l eller høyere, eller 2-timers glukosenivåer på 11,1 mmol/l eller høyere, noe som indikerer eksisterende diabetes. Dette skillet påvirker intensiteten av overvåking og fødselsstrategi. [26]

Forberedelsene til testen er standard: et normalt kosthold de foregående dagene, minst 8 timers faste over natten, og fravær av akutt infeksjon. Testen utføres best mellom 24 og 28 uker, eller tidligere hvis risikoen er høy, med en gjentakelse av testen innenfor det angitte vinduet. Utsettelse av tidspunktet og manglende overholdelse av forberedelsesinstruksjonene øker forekomsten av falske positive resultater. [27]

Standardisering av kriterier har redusert variasjonen mellom klinikker og land, selv om debatten om tersklers «sensitivitet» og «spesifisitet» fortsetter. Valget av disse terskelverdiene er basert på store studier av sammenhengen mellom maternell glykemi og perinatale utfall, noe som gjør dem klinisk begrunnede. [28]

Tabell 6. Diagnose av svangerskapsdiabetes ved bruk av 75 g oral test

Målepunkt	Diagnostisk terskel	Kommentar
På tom mage	≥5,1 mmol per liter	Én unormal verdi er nok
Om 1 time	≥10,0 mmol per liter	Standardisert løsning 75 g
Om 2 timer	≥8,5 mmol per liter	Det utføres i uke 24–28

Vanlige kliniske spørsmål og tolkningsfeil

«Kan den orale glukosetoleransetesten erstattes med glykosylert hemoglobin?» Dette er uønsket hvis det er mistanke om svekket postprandial kontroll: glykosylert hemoglobin kan overse personer med normale fastende blodsukkernivåer, men betydelige postprandiale topper. Hvis den kliniske mistanken er høy, er en glukosetoleransetest å foretrekke, da den er mer følsom for tidlige forstyrrelser. [29]

«Er én positiv test tilstrekkelig for en diagnose?» Hvis det ikke er noen klassiske symptomer, bekreftes resultatet ved å gjenta testen en annen dag for å utelukke tilfeldige påvirkninger som stress, infeksjon eller medisiner. Denne algoritmen reduserer risikoen for overdiagnose og beskytter legens avgjørelse juridisk. [30]

«Kan en diagnose stilles basert på kapillærblod og glukosemåleravlesninger?» For diagnose, nei. Kapillærblod og hurtigtester er nyttige for selvmonitorering og screening, men en laboratorietest av venøst plasma eller standardisert laboratorieglykosylert hemoglobin er nødvendig for diagnose. Denne regelen bidrar til å unngå feil på grunn av metodologiske forskjeller. [31]

«Hvorfor var resultatene mine forskjellige mellom laboratoriene?» Det er flere grunner: ulike metoder, tid før sentrifugering, transportforhold og pasientforberedelse. Glukose i reagensrøret avtar over tid på grunn av glykolyse, og effekten av antiglykolytiske tilskudd er ikke umiddelbart synlig. Riktig preanalyse er avgjørende for nøyaktighet. [32]

Tabell 7. Sammendragsjukseark: hvilken test skal man velge og hvordan skal man tolke den

Klinisk oppgave	Foretrukket test	Hva du skal se etter
Bekreft diabetes uten symptomer	Glykert hemoglobin eller fastende plasmaglukose, med bekreftelse	Gjenta en annen dag hvis det ikke er noen symptomer.
Mistenkte postprandiale topper	Oral glukosetoleransetest	Streng tilberedning, 75 g standard
Svangerskap	3-punkts oral glukosetoleransetest	Én unormal verdi er nok
"Atypisk" voksen, rask fremgang	Antistoffer mot glutamatdekarboksylase og andre antigener, C-peptid	Ikke mål insulinantistoffer sent etter oppstart av insulinbehandling.