Symptomer på diabetes mellitus

Symptomer på diabetes mellitus manifesterer seg på to måter. Dette skyldes akutt eller kronisk insulinmangel, som igjen kan være absolutt eller relativ. Akutt insulinmangel forårsaker en tilstand av dekompensasjon av karbohydrater og andre typer metabolisme, ledsaget av klinisk signifikant hyperglykemi, glukosuri, polyuri, polydipsi, vekttap mot bakgrunn av hyperfagi, ketoacidose, opp til diabetisk koma. Kronisk insulinmangel mot bakgrunn av subkompensert og periodisk kompensert forløp av diabetes mellitus er ledsaget av kliniske manifestasjoner karakterisert som "sent diabetisk syndrom" (diabetisk retinopati, nevropati og nefropati), som er basert på diabetisk mikroangiopati og metabolske forstyrrelser som er typiske for det kroniske sykdomsforløpet.

Mekanismen for utvikling av kliniske manifestasjoner av akutt insulinmangel inkluderer forstyrrelser i karbohydrat-, protein- og fettmetabolismen, som forårsaker hyperglykemi, hyperaminocidemi, hyperlipidemi og ketoacidose. Insulinmangel stimulerer glukoneogenese og glykogenolyse, og undertrykker glykogenese i leveren. Karbohydrater (glukose) som kommer med mat metaboliseres i leveren og insulinavhengig vev i mindre grad enn hos friske individer. Stimulering av glukogenese av glukagon (ved insulinmangel) fører til bruk av aminosyrer (alanin) til syntese av glukose i leveren. Kilden til aminosyrer er vevsprotein, som er utsatt for økt nedbrytning. Siden aminosyren alanin brukes i glukoneogeneseprosessen, øker innholdet av forgrenede aminosyrer (valin, leucin, isoleucin) i blodet, og bruken av disse av muskelvev til proteinsyntese reduseres også. Dermed forekommer hyperglykemi og aminocidemi hos pasienter. Økt forbruk av vevsprotein og aminosyrer er ledsaget av en negativ nitrogenbalanse og er en av årsakene til vekttap hos pasienter, og betydelig hyperglykemi - glukosuri og polyuri (som et resultat av osmotisk diurese). Væsketap med urin, som kan nå 3-6 l/dag, forårsaker intracellulær dehydrering og polydipsi. Med en reduksjon i intravaskulært blodvolum synker arterielt trykk og hematokrittallet øker. Under insulinmangel er de viktigste energisubstratene i muskelvev frie fettsyrer, som dannes i fettvev som et resultat av økt lipolyse - hydrolyse av triglyserider (TG). Stimulering av dette som et resultat av aktivering av hormonsensitiv lipase forårsaker økt strøm av frie fettsyrer og glyserol inn i blodet og leveren. Førstnevnte, som oksideres i leveren, fungerer som en kilde til ketonlegemer (beta-hydroksysmørsyre og acetoeddiksyre, aceton), som akkumuleres i blodet (delvis utnyttet av muskler og CNS-celler), noe som bidrar til ketoacidose, en reduksjon i pH og vevshypoksi. Delvis brukes FFA i leveren til syntese av TG, som forårsaker fettinfiltrasjon i leveren, og kommer også inn i blodet, noe som forklarer hyperglyseridemi og økt FFA (hyperlipidemi) som ofte observeres hos pasienter.

Progresjon og økning av ketoacidose øker dehydrering av vev, hypovolemi, hemokonsentrasjon med en tendens til utvikling av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, forverring av blodtilførsel, hypoksi og ødem i hjernebarken, og utvikling av diabetisk koma. En kraftig reduksjon i nyreblodstrømmen kan forårsake nekrose av nyretubuli og irreversibel anuri.

Kjennetegnene ved forløpet av diabetes mellitus, så vel som dens kliniske manifestasjoner, avhenger i stor grad av typen.

Type I diabetes manifesterer seg vanligvis med uttalte kliniske symptomer som gjenspeiler den karakteristiske insulinmangelen i kroppen. Sykdomsutbruddet er preget av betydelige metabolske forstyrrelser som forårsaker kliniske manifestasjoner av diabetesdekompensasjon (polydipsi, polyuri, vekttap, ketoacidose), som utvikler seg over flere måneder eller dager. Ofte manifesterer sykdommen seg først som diabetisk koma eller alvorlig acidose. Etter behandling, som i de aller fleste tilfeller inkluderer insulinbehandling og diabeteskompensasjon, observeres en forbedring i sykdomsforløpet. Dermed reduseres det daglige behovet for insulin gradvis hos pasienter, selv etter diabetisk koma, noen ganger helt til det kan seponeres fullstendig. Hos mange pasienter observeres en økning i glukosetoleranse, som fører til muligheten for å seponere insulinbehandlingen etter eliminering av uttalte metabolske forstyrrelser som er karakteristiske for den første sykdomsperioden. Litteraturen beskriver ganske hyppige tilfeller av midlertidig bedring hos slike pasienter. Etter flere måneder, og noen ganger etter 2-3 år, kom imidlertid sykdommen tilbake (spesielt på bakgrunn av en tidligere virusinfeksjon), og insulinbehandling ble nødvendig gjennom hele livet. Dette lenge kjente mønsteret i utenlandsk litteratur har blitt kalt den "diabetiske bryllupsreisen", når det er remisjon av sykdommen og det ikke er behov for insulinbehandling. Varigheten avhenger av to faktorer: graden av skade på betacellene i bukspyttkjertelen og dens evne til å regenerere. Avhengig av dominansen av en av disse faktorene, kan sykdommen umiddelbart anta karakter av klinisk diabetes, eller remisjon vil inntreffe. Varigheten av remisjonen påvirkes i tillegg av eksterne faktorer som hyppigheten og alvorlighetsgraden av samtidige virusinfeksjoner. Vi observerte pasienter der remisjonsvarigheten nådde 2-3 år på bakgrunn av fravær av virus- og interkurrente infeksjoner. Samtidig avvek ikke bare den glykemiske profilen, men også glukosetoleransetestens (GTT) indikatorer hos pasienter fra normen. Det skal bemerkes at i en rekke studier ble tilfeller av spontan remisjon av diabetes vurdert som et resultat av den terapeutiske effekten av sulfonamid-hypoglykemiske legemidler eller biguanider, mens andre forfattere tilskrev denne effekten til diettbehandling.

Etter utvikling av vedvarende klinisk diabetes kjennetegnes sykdommen av et lite insulinbehov, som øker og forblir stabilt i 1–2 år. Det kliniske forløpet avhenger deretter av den gjenværende insulinsekresjonen, som kan variere betydelig innenfor de subnormale verdiene for C-peptid. Ved svært lav gjenværende insulinsekresjon observeres et labilt diabetesforløp med tendens til hypoglykemi og ketoacidose, på grunn av den høye avhengigheten av metabolske prosesser av det administrerte insulinet, ernæringens natur, stress og andre situasjoner. Høyere gjenværende insulinsekresjon sikrer et mer stabilt diabetesforløp og et lavere behov for eksogent insulin (i fravær av insulinresistens).

Noen ganger er diabetes mellitus type I kombinert med autoimmune endokrine og ikke-endokrine sykdommer, noe som er en av manifestasjonene av autoimmunt polyendokrint syndrom. Siden autoimmunt polyendokrint syndrom også kan inkludere skade på binyrebarken, er det nødvendig å avklare deres funksjonelle tilstand når blodtrykket synker for å iverksette tilstrekkelige tiltak.

Etter hvert som sykdomsvarigheten øker (etter 10–20 år), oppstår kliniske manifestasjoner av sent diabetisk syndrom i form av retinopati og nefropati, som utvikler seg saktere med god kompensasjon for diabetes mellitus. Hovedårsaken til død er nyresvikt og, mye sjeldnere, komplikasjoner av aterosklerose.

I henhold til alvorlighetsgraden deles type I diabetes inn i moderate og alvorlige former. Moderat alvorlighetsgrad kjennetegnes av behovet for insulinbehandling (uavhengig av dose) ved ukomplisert diabetes mellitus eller ved retinopati stadium I og II, nefropati stadium I, perifer nevropati uten alvorlig smertesyndrom og trofiske sår. Alvorlig alvorlighetsgrad inkluderer insulinmangeldiabetes i kombinasjon med retinopati stadium II og III eller nefropati stadium II og III, perifer nevropati med alvorlig smertesyndrom eller trofiske sår, nevrodystrofisk blindhet som er vanskelig å behandle, encefalopati, alvorlige manifestasjoner av autonom nevropati, tendens til ketoacidose, gjentatt koma, labilt sykdomsforløp. Ved de listede manifestasjonene av mikroangiopati tas det ikke hensyn til insulinbehovet og glykeminivået.

Det kliniske forløpet av diabetes mellitus type II (insulinuavhengig) er preget av gradvis debut, uten tegn til dekompensasjon. Pasienter oppsøker oftest en hudlege, gynekolog, nevrolog angående soppsykdommer, furunkulose, epidermofytose, kløe i skjeden, smerter i bena, periodontal sykdom og synshemming. Under undersøkelse av slike pasienter oppdages diabetes mellitus. Ofte diagnostiseres diabetes først under hjerteinfarkt eller hjerneslag. Noen ganger debuterer sykdommen med hyperosmolær koma. På grunn av det faktum at sykdomsutbruddet er umerkelig hos de fleste pasienter, er det svært vanskelig å bestemme varigheten. Dette kan forklare den relativt raske (etter 5-8 år) forekomsten av kliniske tegn på retinopati eller deteksjon av disse selv under den primære diagnosen av diabetes mellitus. Forløpet av diabetes type II er stabilt, uten tendens til ketoacidose og hypoglykemiske tilstander mot bakgrunn av kosthold alene eller i kombinasjon med orale hypoglykemiske legemidler. Siden diabetes av denne typen vanligvis utvikler seg hos pasienter over 40 år, er den ofte kombinert med aterosklerose, som har en tendens til rask progresjon på grunn av tilstedeværelsen av risikofaktorer i form av hyperinsulinemi og hypertensjon. Komplikasjoner av aterosklerose er oftest dødsårsaken i denne kategorien pasienter med diabetes mellitus. Diabetisk nefropati utvikler seg mye sjeldnere enn hos pasienter med type I diabetes.

Type II diabetes mellitus er delt inn i tre former i henhold til alvorlighetsgraden: mild, moderat og alvorlig. Den milde formen kjennetegnes av muligheten for å kompensere for diabetes kun med kosthold. Den er sannsynligvis kombinert med stadium I retinopati, stadium I nefropati og forbigående nevropati. Moderat diabetes kompenseres vanligvis med orale hypoglykemiske legemidler. Det er mulig å kombinere den med stadium I og II retinopati, stadium I nefropati og forbigående nevropati. I alvorlige former oppnås kompensasjon med hypoglykemiske legemidler eller periodisk insulinadministrasjon. I dette stadiet observeres stadium III retinopati, stadium II og III nefropati, alvorlige manifestasjoner av perifer eller autonom nevropati og encefalopati. Noen ganger diagnostiseres alvorlig diabetes hos pasienter som kompenseres med kosthold, i nærvær av de ovennevnte manifestasjonene av mikroangiopati og nevropati.

Diabetisk nevropati er en typisk klinisk manifestasjon av diabetes mellitus; den observeres hos 12–70 % av pasientene. Hyppigheten blant pasienter øker betydelig etter 5 år eller mer med diabetes, uavhengig av type. Korrelasjonen mellom nevropati og varigheten av diabetes er imidlertid ikke absolutt, så det er en oppfatning at hyppigheten av nevropati i stor grad påvirkes av arten av kompensasjon av diabetes mellitus, uavhengig av alvorlighetsgrad og varighet. Mangelen på klare data i litteraturen om forekomsten av diabetisk nevropati skyldes i stor grad utilstrekkelig informasjon om dens subkliniske manifestasjoner. Diabetisk nevropati inkluderer flere kliniske syndromer: radikulopati, mononevropati, polynevropati, amyotrofi, vegetativ (autonom) nevropati og encefalopati.

Radikulopati er en ganske sjelden form for somatisk perifer nevropati, som er karakterisert ved akutte stikkende smerter i ett dermatom. Grunnlaget for denne patologien er demyelinisering av de aksiale sylindrene i de bakre røttene og søylene i ryggmargen, som er ledsaget av en forstyrrelse av dyp muskelfølsomhet, forsvinning av senereflekser, ataksi og ustabilitet i Romberg-stillingen. I noen tilfeller kan det kliniske bildet av radikulopati kombineres med ujevne pupiller, noe som regnes som diabetiske pseudotaber. Diabetisk radikulopati må differensieres fra osteokondrose og deformerende spondylose i ryggraden.

Mononevropati er et resultat av skade på individuelle perifere nerver, inkludert kranienerver. Spontan smerte, parese, sensoriske forstyrrelser, reduserte og tapte senereflekser i området der den berørte nerven er, er karakteristisk. Den patologiske prosessen kan skade nervestammene til III, V, VI-VIII-parene av kranienerver. III- og VI-parene rammes betydelig oftere enn andre: omtrent 1 % av pasienter med diabetes mellitus opplever lammelse av de ekstraokulære musklene, som er kombinert med smerter i øvre del av hodet, diplopi og ptose. Skade på trigeminusnerven (V-paret) manifesterer seg i anfall av intens smerte i den ene halvdelen av ansiktet. Patologi i ansiktsnerven (VII-paret) er preget av ensidig parese av ansiktsmusklene, og VIII-paret - av hørselstap. Mononevropati oppdages både mot bakgrunn av langvarig diabetes mellitus og nedsatt glukosetoleranse.

Polynevropati er den vanligste formen for somatisk perifer diabetisk nevropati, som er karakterisert av distale, symmetriske og overveiende sensoriske forstyrrelser. Sistnevnte observeres i form av "sokker og hansker syndrom", og denne patologien manifesterer seg mye tidligere og mer alvorlig i bena. Karakteristisk er det en reduksjon i vibrasjon, taktil, smerte- og temperaturfølsomhet, en reduksjon og tap av akillessene og knereflekser. Skade på øvre lemmer er mindre vanlig og korrelerer med varigheten av diabetes mellitus. Subjektive sensasjoner i form av parestesi og intens nattesmerter kan gå forut for forekomsten av objektive tegn på nevrologiske lidelser. Alvorlig smertesyndrom og hyperalgesi, som øker om natten, forårsaker søvnløshet, depresjon, tap av appetitt og i alvorlige tilfeller - en betydelig reduksjon i kroppsvekt. I 1974 beskrev M. Ellenberg "diabetisk polynevropatisk kakeksi". Dette syndromet utvikler seg hovedsakelig hos eldre menn og er kombinert med intens smerte, anoreksi og vekttap som når 60 % av total kroppsvekt. Ingen korrelasjon med alvorlighetsgraden og typen diabetes er observert. Et lignende tilfelle av sykdommen hos en eldre kvinne med diabetes type II har blitt publisert i russisk litteratur. Distal polynevropati forårsaker ofte trofiske lidelser i form av hyperhidrose eller anhidrose, tynning av huden, hårtap og mye sjeldnere trofiske sår, hovedsakelig på føttene (nevrotrofiske sår). Deres karakteristiske trekk er bevaring av arteriell blodstrøm i karene i underekstremitetene. Kliniske manifestasjoner av diabetisk somatisk distal nevropati gjennomgår vanligvis regresjon under påvirkning av behandling i løpet av en periode på flere måneder til 1 år.

Nevroartropati er en ganske sjelden komplikasjon av polynevropati og er karakterisert ved progressiv ødeleggelse av ett eller flere ledd i foten ("diabetisk fot"). Dette syndromet ble først beskrevet i 1868 av den franske nevrologen Charcot hos en pasient med tertiær syfilis. Denne komplikasjonen observeres ved mange tilstander, men oftest hos pasienter med diabetes mellitus. Forekomsten av nevropati er omtrent 1 tilfelle per 680-1000 pasienter. Mye oftere utvikler "diabetisk fot"-syndromet seg mot bakgrunn av langvarig (mer enn 15 år) diabetes mellitus og hovedsakelig hos eldre. Hos 60 % av pasientene er det skade på tarsal- og tarsometatarsale ledd, hos 30 % - metatarsofalangealleddene og hos 10 % - ankelleddene. I de fleste tilfeller er prosessen ensidig og bare hos 20 % av pasientene - tosidig. Ødem, hyperemi i området til de tilsvarende leddene, deformasjon av foten, ankelleddet, trofiske sår i fotsålen uten nesten smertesyndrom oppstår. Påvisning av det kliniske bildet av sykdommen innledes ofte av traumer, senestrekk, kallusdannelse med påfølgende sårdannelse, og ved skade på ankelleddet - et brudd i den nedre tredjedelen av beinet. Røntgenologisk oppdages massiv beinødeleggelse med sekvestrering og resorpsjon av beinvev, grov forstyrrelse av leddflatene og periartikulære hypertrofiske forandringer i bløtvev, subkondral sklerose, osteofyttdannelse, intraartikulære frakturer. Ofte er en uttalt radiologisk destruktiv prosess ikke ledsaget av kliniske symptomer. I patogenesen av nevroartropati hos eldre, i tillegg til polynevropati, er iskemifaktoren involvert, forårsaket av skade på mikrosirkulasjonen og hovedkarene. I tillegg til infeksjon kan flegmone og osteomyelitt være ledsaget.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kliniske manifestasjoner av nevroartropatisk og iskemisk fot

Nevroartropatisk	Iskemisk fot
God vaskulær pulsering Normalt vev i foten Hard hud på trykksteder Redusert eller fraværende akillesrefleks Tendens til hammertå "Fallende fot" (steppage) Charcots deformitet Smertefrie magesår Cheiroartropati (gresk cheir – hånd)	Ingen pulsering Bløtvevsatrofi Tynn, tørr hud Normal akillesrefleks Rødhet i føttene Blekhet i føttene når du løfter dem mens du ligger ned Smertefulle magesår

En annen manifestasjon av nevroartropati er diabetisk keiriopati (nevroartropati), hvis forekomst er 15–20 % hos pasienter med diabetes mellitus type 1 i 10–20 år. Det første tegnet på syndromet er en forandring i huden på hendene. Den blir tørr, voksaktig, kompakt og fortykket. Deretter blir det vanskelig og umulig å rette ut lillefingeren, og senere andre fingre, på grunn av leddskade. Nevroartropati går vanligvis forut for forekomsten av kroniske komplikasjoner av diabetes mellitus (retinopati, nefropati). Risikoen for disse komplikasjonene ved nevroartropati øker med 4–8 ganger.

Amyotrofi er en sjelden form for diabetisk nevropati. Syndromet er karakterisert ved svakhet og atrofi av bekkenbeltemuskulaturen, muskelsmerter, reduserte og tapte knereflekser, nedsatt følsomhet i lårbensnerveområdet og isolerte fascikulasjoner. Prosessen begynner asymmetrisk, blir deretter bilateral og forekommer oftere hos eldre menn med mild diabetes. Elektromyografi avslører primær muskelpatologi og nerveskade. Muskelbiopsi avslører atrofi av individuelle muskelfibre, bevaring av tverrstriering, fravær av inflammatoriske og nekrotiske forandringer, og akkumulering av kjerner under sarkolemmaet. Et lignende bilde av muskelbiopsi observeres ved alkoholisk myopati. Diabetisk amyotrofi bør differensieres fra polymyositt, amyotrofisk lateralsklerose, tyreotoksisk myopati og andre myopatier. Prognosen for diabetisk amyotrofi er gunstig: bedring skjer vanligvis innen 1-2 år eller tidligere.

Det autonome nervesystemet regulerer aktiviteten til glatte muskler, endokrine kjertler, hjerte og blodårer. Forstyrrelser i parasympatisk og sympatisk innervasjon ligger til grunn for endringer i funksjonen til indre organer og det kardiovaskulære systemet. Kliniske manifestasjoner av autonom nevropati observeres i 30–70 % av tilfellene, avhengig av den undersøkte kontingenten av pasienter med diabetes mellitus. Gastrointestinal patologi inkluderer dysfunksjon i spiserøret, magesekken, tolvfingertarmen og tarmene. Dysfunksjon i spiserøret uttrykkes i redusert peristaltikk, utvidelse og reduksjon i tonus i den nedre lukkemuskelen. Klinisk opplever pasienter dysfagi, halsbrann og av og til sårdannelse i spiserøret. Diabetisk gastropati observeres hos pasienter med lang sykdomsvarighet og manifesterer seg ved oppkast av mat spist dagen før. Røntgenologisk oppdages redusert og parese av peristaltikk, utvidelse av magesekken og langsom tømming. Hos 25 % av pasientene oppdages utvidelse og redusert tonus i tolvfingertarmen og dens løk. Sekresjon og surhet i magesaft er redusert. I magebiopsier finnes tegn på diabetisk mikroangiopati, som kombineres med tilstedeværelsen av diabetisk retinopati og nevropati. Diabetisk enteropati manifesteres av økt peristaltikk i tynntarmen og periodisk diaré, oftere om natten (hyppigheten av avføring når 20-30 ganger om dagen). Diabetisk diaré er vanligvis ikke ledsaget av vekttap. Det er ingen korrelasjon med typen diabetes og dens alvorlighetsgrad. Inflammatoriske og andre forandringer ble ikke påvist i biopsier av tynntarmsslimhinnen. Diagnosen er vanskelig på grunn av behovet for å skille fra enteritt av ulike etiologier, malabsorpsjonssyndromer, etc.

Nevropati (atoni) i urinblæren er preget av en reduksjon i dens kontraktile evne i form av langsom vannlating, reduksjon til 1-2 ganger daglig, tilstedeværelse av resturin i urinblæren, noe som bidrar til infeksjon. Differensialdiagnose inkluderer hypertrofi av prostata, tilstedeværelse av svulster i bukhulen, ascites, multippel sklerose.

Impotens er et vanlig symptom på autonom nevropati og kan være den eneste manifestasjonen, observert hos 40–50 % av pasienter med diabetes. Det kan være midlertidig, for eksempel under dekompensasjon av diabetes, men senere blir det permanent. Det er en reduksjon i libido, utilstrekkelig respons, svekkelse av orgasme. Infertilitet hos menn med diabetes kan være assosiert med retrograd ejakulasjon, når svakhet i blæresfinktrene fører til frigjøring av sædceller i den. Hos pasienter med diabetes er impotens ikke assosiert med forstyrrelser i hypofysens gonadotropiske funksjon, testosteroninnholdet i plasmaet er normalt.

Svettepatologien i de tidlige stadiene av diabetes mellitus uttrykkes i økning. Med økende sykdomsvarighet observeres en reduksjon, opp til anhidrose i underekstremitetene. Samtidig øker svettingen hos mange mennesker i de øvre delene av kroppen (hode, nakke, bryst), spesielt om natten, noe som simulerer hypoglykemi. Når man studerer hudtemperaturen, avsløres et brudd på det oral-kaudale og proksimale-distale mønsteret og reaksjonen på varme og kulde. En særegen type autonom nevropati er gustatorisk svetting, som er preget av rikelig svetting i ansikt, nakke, øvre del av brystet noen sekunder etter å ha spist visse matvarer (ost, marinade, eddik, alkohol). Det er sjeldent. Lokal økt svetting skyldes dysfunksjon av den øvre cervikale sympatiske ganglion.

Diabetisk autonom hjertenevropati (DACN) er karakterisert ved ortostatisk hypotensjon, vedvarende takykardi, svak terapeutisk effekt på den, fast hjerterytme, overfølsomhet for katekolaminer, smertefritt hjerteinfarkt og noen ganger plutselig død hos pasienten. Postural (ortostatisk) hypotensjon er det mest åpenbare tegnet på autonom nevropati. Det uttrykkes i svimmelhet, generell svakhet, mørkfarging av øynene eller forverring av synet hos pasienter i stående stilling. Dette symptomkomplekset blir ofte sett på som en hypoglykemisk tilstand, men i kombinasjon med et posturalt fall i blodtrykket er opprinnelsen uten tvil. I 1945 koblet A. Rundles først postural hypotensjon med nevropati ved diabetes. Postural hypotensjon kan forverres av antihypertensiva, diuretika, trisykliske antidepressiva, fenotiaziner, vasodilatorer og nitroglyserin. Insulinadministrasjon kan også forverre postural hypotensjon ved å redusere venøs retur eller skade kapillær endotelpermeabilitet med en reduksjon i plasmavolum, mens utviklingen av hjertesvikt eller nefrotisk syndrom reduserer hypotensjon. Det antas at forekomsten forklares med en avstumpet plasma-reninrespons på stående stilling på grunn av forverring av den sympatiske innervasjonen av det juxtaglomerulære apparatet, samt en reduksjon i basale og stimulerte (i stående stilling) plasma-noradrenalinnivåer, eller en baroreseptordefekt.

Hos pasienter med diabetes mellitus komplisert av DVT observeres en økning i hjertefrekvensen til 90–100, og noen ganger opptil 130 slag/min i hvile. Vedvarende takykardi, som ikke er mottakelig for terapeutiske effekter hos pasienter med diabetes mellitus, er forårsaket av parasympatisk insuffisiens og kan tjene som en manifestasjon av et tidlig stadium av autonome hjertesykdommer. Vagal innervasjon av hjertet er årsaken til tap av evnen til å variere hjertefrekvensen normalt ved diabetisk kardiopati og går som regel forut for sympatisk denervasjon. En reduksjon i variasjonen av hjerteintervaller i hvile kan tjene som en indikator på graden av funksjonelle forstyrrelser i det autonome nervesystemet.

Total denervering av hjertet er sjelden og kjennetegnes av en fast rask hjerterytme. Typiske smerter under utviklingen av hjerteinfarkt er ikke typiske for pasienter som lider av DIC. I de fleste tilfeller føler pasientene ikke smerte under utviklingen, eller de føler seg atypiske. Det antas at årsaken til smertefrie infarkter hos disse pasientene er skade på de viscerale nervene som bestemmer smertefølsomheten til myokardiet.

M. McPage og PJ Watkins rapporterte 12 tilfeller av plutselig «hjerte-lungestans» hos 8 unge personer med diabetes mellitus og alvorlig autonom nevropati. Det var ingen kliniske og anatomiske tegn på hjerteinfarkt, hjertearytmi eller hypoglykemisk tilstand. I de fleste tilfeller var årsaken til anfallet inhalasjon av et narkotisk legemiddel under generell anestesi, bruk av andre legemidler eller bronkopneumoni (5 anfall inntraff umiddelbart etter administrering av anestesi). Dermed er hjerte-lungestans et spesifikt tegn på autonom nevropati og kan være dødelig.

Diabetisk encefalopati. Vedvarende endringer i sentralnervesystemet hos unge mennesker er vanligvis forbundet med akutte metabolske forstyrrelser, og i alderdommen bestemmes de også av alvorlighetsgraden av den aterosklerotiske prosessen i hjernens kar. De viktigste kliniske manifestasjonene av diabetisk encefalopati er psykiske lidelser og organiske cerebrale symptomer. Hukommelsen er oftest svekket hos pasienter med diabetes. Hypoglykemiske tilstander har en spesielt uttalt effekt på utviklingen av humørforstyrrelser. Psykiske lidelser kan også manifestere seg som økt tretthet, irritabilitet, apati, tårevåthet og søvnforstyrrelser. Alvorlige psykiske lidelser ved diabetes er sjeldne. Organiske nevrologiske symptomer kan manifestere seg som spredte mikrosymptomer, som indikerer diffus skade på hjernen, eller som grove organiske symptomer som indikerer tilstedeværelsen av en lesjon i hjernen. Utviklingen av diabetisk encefalopati bestemmes av utviklingen av degenerative forandringer i hjernens nevroner, spesielt under hypoglykemiske tilstander, og iskemiske foci i den, assosiert med tilstedeværelsen av mikroangiopati og aterosklerose.

Hudpatologi. Diabetisk dermopati, lipoid nekrobiose og diabetisk xantom er mer typiske for pasienter med diabetes, men ingen av dem er absolutt spesifikke for diabetes.

Dermopati ("atrofiske flekker") uttrykkes i forekomsten av symmetriske rødbrune papler med en diameter på 5–12 mm på den fremre overflaten av leggene, som deretter blir til pigmenterte atrofiske flekker i huden. Dermopati oppdages oftere hos menn med langvarig diabetes mellitus. Patogenesen til dermopati er assosiert med diabetisk mikroangiopati.

Lipoid nekrobiose er mye vanligere hos kvinner, og i 90 % av tilfellene er den lokalisert på ett eller begge leggen. I andre tilfeller er det berørte området overkroppen, armene, ansiktet og hodet. Forekomsten av lipoid nekrobiose er 0,1–0,3 % av alle pasienter med diabetes. Sykdommen er karakterisert ved forekomsten av rødbrune eller gule hudområder som varierer i størrelse fra 0,5 til 25 cm, ofte ovale i formen. De berørte områdene er omgitt av en erytematøs kant av utvidede kar. Avsetning av lipider og karoten forårsaker den gule fargen på de berørte hudområdene. Kliniske tegn på lipoid nekrobiose kan gå forut for utviklingen av diabetes mellitus type I i flere år eller oppdages mot dens bakgrunn. Som et resultat av undersøkelse av 171 pasienter med lipoid nekrobiose, ble en sammenheng mellom denne sykdommen og diabetes mellitus avdekket hos 90 % av dem: hos noen pasienter utviklet nekrobiose seg før diabetes mellitus eller mot dens bakgrunn, mens andre pasienter hadde en arvelig predisposisjon for det. Histologisk finnes tegn på utslettende endarteritt, diabetisk mikroangiopati og sekundære nekrobiotiske forandringer i huden. Elektronmikroskopi avdekket ødeleggelse av elastiske fibre, elementer av inflammatorisk reaksjon i nekrotiske områder og forekomst av kjempeceller. En av årsakene til lipoid nekrobiose anses å være økt blodplateaggregering under påvirkning av forskjellige stimuli, som sammen med endotelproliferasjon forårsaker trombose av små kar.

Diabetisk xantom utvikler seg som et resultat av hyperlipidemi, hvor den viktigste rollen spilles av det økte innholdet av kylomikroner og triglyserider i blodet. Gulaktige plakk er hovedsakelig lokalisert på fleksorflatene i ekstremiteter, bryst, nakke og ansikt og består av ansamlinger av histiocytter og triglyserider. I motsetning til xantomer observert ved familiær hyperkolesterolemi, er de vanligvis omgitt av en erytematøs kant. Eliminering av hyperlipidemi fører til at diabetisk xantom forsvinner.

Diabetisk blemme er en sjelden hudlesjon ved diabetes mellitus. Denne patologien ble først beskrevet i 1963 av RP Rocca og E. Peregura. Blemmer oppstår plutselig, uten rødhet, på fingre, tær og føtter. Størrelsen varierer fra noen få millimeter til flere centimeter. Blemmen kan øke i størrelse over flere dager. Blemmevæsken er gjennomsiktig, noen ganger hemorragisk og alltid steril. Diabetisk blemme forsvinner av seg selv (uten å åpne seg) innen 4–6 uker. Diabetisk blemme forekommer oftere hos pasienter med tegn på diabetisk nevropati og langvarig diabetes, samt mot bakgrunn av diabetisk ketoacidose. Histologisk undersøkelse avdekket intradermal, subepidermal og subkorneal lokalisering av blemmen. Patogenesen til diabetesblemme er ukjent. Den må differensieres fra pemfigus- og porfyrinmetabolismeforstyrrelser.

Annulært Dariers granulom kan forekomme hos pasienter med diabetes mellitus ^: eldre, oftere hos menn. På overkroppen og lemmene oppstår utslett i form av myntformede, ødematøse flekker med rosa eller rødlig-gulaktig farge, utsatt for rask perifer vekst, fusjon og dannelse av ringer og bisarre polysykliske former, avgrenset av en tett og hevet kant. Fargen på den sentrale, litt innsunkne sonen er uendret. Pasienter klager over lett kløe eller svie. Sykdomsforløpet er langvarig og tilbakevendende. Vanligvis forsvinner utslettet etter 2-3 uker, og nye dukker opp i deres sted. Histologisk oppdages ødem, vasodilatasjon, perivaskulære infiltrater av nøytrofiler, histiocytter, lymfocytter. Sykdommens patogenese er ikke fastslått. Allergiske reaksjoner på sulfanilamid og andre legemidler kan tjene som provoserende faktorer.

Vitiligo (depigmenterte symmetriske hudområder) oppdages hos pasienter med diabetes i 4,8 % av tilfellene, sammenlignet med 0,7 % i den generelle befolkningen, og hos kvinner dobbelt så ofte. Vitiligo er vanligvis kombinert med diabetes mellitus type I, noe som bekrefter den autoimmune opprinnelsen til begge sykdommene.

Mye oftere enn ved andre sykdommer er diabetes mellitus ledsaget av byller og karbunkler, som vanligvis oppstår mot bakgrunn av dekompensasjon av sykdommen, men kan også være en manifestasjon av latent diabetes eller gå forut for nedsatt glukosetoleranse. En større tendens hos diabetikere til soppsykdommer uttrykkes i manifestasjoner av epidermofytose, som hovedsakelig finnes i føttenes interdigitale rom. Oftere enn hos personer med intakt glukosetoleranse oppdages kløende dermatoser, eksem og kløe i kjønnsområdet. Patogenesen til denne hudpatologien er assosiert med et brudd på intracellulær glukosemetabolisme og en reduksjon i infeksjonsresistens.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologi i synsorganet ved diabetes mellitus

Ulike forstyrrelser i synsorganfunksjonen, inkludert blindhet, finnes hos pasienter med diabetes mellitus 25 ganger oftere enn i den generelle befolkningen. Blant pasienter som lider av blindhet, er 7 % pasienter med diabetes mellitus. Forstyrrelser i synsorganfunksjonen kan være forårsaket av skade på netthinne, iris, hornhinne: linse, synsnerve, ekstraokulære muskler, orbitavev, etc.

Diabetisk retinopati er en av hovedårsakene til synshemming og blindhet hos pasienter. Ulike manifestasjoner (med diabetes mellitus i 20 år) oppdages hos 60–80 % av pasientene. Blant pasienter med type I-diabetes med en sykdomsvarighet på mer enn 15 år observeres denne komplikasjonen hos 63–65 %, hvorav prolifererende retinopati hos 18–20 % og fullstendig blindhet hos 2 %. Hos pasienter med type II-diabetes utvikler tegnene seg med kortere diabetesvarighet. Signifikant synshemming rammer 7,5 % av pasientene, og fullstendig blindhet forekommer hos halvparten av dem. En risikofaktor for utvikling og progresjon av diabetisk retinopati er varigheten av diabetes mellitus, siden det er en direkte sammenheng mellom hyppigheten av dette syndromet og varigheten av type I-diabetes. Ifølge V. Klein et al. ble det ved undersøkelse av 995 pasienter funnet at hyppigheten av synshemming øker fra 17 % hos pasienter med diabetesvarighet på ikke mer enn 5 år, til 97,5 % med varighet på opptil 10–15 år. Ifølge andre forfattere svinger tilfeller av retinopati opptil 5 % i løpet av de første 5 årene av sykdommen, opptil 80 % ved diabetesvarighet på mer enn 25 år.

Hos barn, uavhengig av sykdommens varighet og graden av kompensasjon, oppdages retinopati mye sjeldnere og bare i postpubertalperioden. Dette faktum lar oss anta en beskyttende rolle for hormonelle faktorer (STH, somatomedin "C"). Sannsynligheten for ødem i synsskiven øker også med varigheten av diabetes: opptil 5 år - fravær og etter 20 år - 21 % av tilfellene; i gjennomsnitt er det 9,5 %. Diabetisk retinopati er karakterisert ved utvidelse av venoler, forekomst av mikroaneurismer, ekssudater, blødninger og prolifererende retinitt. Mikroaneurismer i kapillærer og spesielt venoler er spesifikke endringer i netthinnen ved diabetes mellitus. Mekanismen for deres dannelse er assosiert med vevshypoksi forårsaket av metabolske forstyrrelser. En karakteristisk tendens er økningen i antall mikroaneurismer i premakulærregionen. Langvarige mikroaneurismer kan forsvinne, noe som er forårsaket av ruptur (blødning) eller trombose, og organisering på grunn av avsetning av proteiner av hyalinlignende materiale og lipider i dem. Ekssudater i form av hvitgule, voksaktige opasifiseringsfokus er vanligvis lokalisert i blødningsområdet i forskjellige deler av netthinnen. Omtrent 25 % av pasienter med diabetisk retinopati har endringer i form av prolifererende retinitt. Vanligvis, mot bakgrunn av mikroaneurismer, blødninger i netthinnen og ekssudater, utvikler de blødninger i glasslegemet, som er ledsaget av dannelse av bindevev-vaskulære proliferative tråder som trenger inn fra netthinnen og inn i glasslegemet. Påfølgende rynking av bindevevet forårsaker netthinneløsning og blindhet. Prosessen med dannelse av nye kar forekommer også i netthinnen, med en tendens til å skade synsskiven, noe som forårsaker redusert eller fullstendig tap av syn. Prolifererende retinitt har en direkte sammenheng med varigheten av diabetes mellitus. Tegnene oppdages vanligvis 15 år etter at diabetes mellitus er oppdaget hos unge pasienter og 6–10 år senere hos voksne. En betydelig frekvens av denne komplikasjonen observeres ved lang sykdomsvarighet hos pasienter som ble syke i ung alder. Hos mange pasienter kombineres prolifererende retinitt med kliniske manifestasjoner av diabetisk nefropati.

I følge den moderne klassifiseringen (av E. Kohner og M. Porta) er det tre stadier av diabetisk retinopati. Stadium I er ikke-proliferativ retinopati. Det er karakterisert ved tilstedeværelsen av mikroaneurismer, blødninger, netthinneødem og ekssudative foci i netthinnen. Stadium II er preproliferativ retinopati. Det er karakterisert ved tilstedeværelsen av venøse anomalier (perling, tortuositet, dobling og/eller uttalte fluktuasjoner i kaliberet til kar), et stort antall harde og "bomullsdott"-ekssudater, intraretinale mikrovaskulære anomalier og flere store netthinneblødninger. Stadium III er proliferativ retinopati.

Karakterisert av neovaskularisering av synsnervehodet og/eller andre deler av netthinnen, glasslegemeblødninger med dannelse av fibrøst vev i området med preretinale blødninger. Årsaken til blindhet hos pasienter med diabetes mellitus er glasslegemeblødning, makulopati, netthinneløsning, glaukom og grå stær.

Diabetisk retinopati (inkludert proliferativ retinopati) er karakterisert av et bølgelignende forløp med en tendens til spontane remisjoner og periodisk forverring av prosessen. Progresjonen av retinopati fremmes av dekompensasjon av diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, nyresvikt og, i betydelig grad, graviditet, samt hypoglykemi. Sykdommer i øyelokkene (blefaritt, kolazion, styes) er ikke spesifikke for diabetes mellitus, men er ofte kombinert med den og er karakterisert av et vedvarende tilbakefallende forløp forårsaket av et brudd på vevsglukosemetabolismen og en reduksjon i kroppens immunbiologiske egenskaper.

Endringer i konjunktivalkarene hos pasienter med diabetes uttrykkes i nærvær av flebopati (forlengelse og utvidelse av veneendene av kapillærer, mikroaneurismer) og noen ganger ekssudater.

Hornhinneforandringer uttrykkes i epitelial punktformet keratodystrofi, fibrøs og uveal keratitt, tilbakevendende hornhinneår, som vanligvis ikke forårsaker en betydelig reduksjon i synet. Ved utilstrekkelig kompensasjon for diabetes mellitus observeres noen ganger avsetning av glykogenlignende materiale i pigmentepitelet på den bakre overflaten av iris, noe som forårsaker degenerative forandringer og depigmentering av de tilsvarende områdene. På bakgrunn av proliferativ retinopati har 4-6 % av pasientene rubeose av iris, uttrykt i proliferasjon av nydannede kar på den fremre overflaten og øyets fremre kammer, noe som kan være årsaken til hemoragisk glaukom.

Katarakt deles inn i metabolske (diabetiske) og senile varianter. Den første utvikler seg hos dårlig kompenserte insulinavhengige pasienter og er lokalisert i linsens subkapsulære lag. Den andre hos eldre, både diabetikere og friske, men modnes mye raskere hos førstnevnte, noe som forklarer behovet for hyppigere kirurgiske inngrep. Patogenesen til diabetisk katarakt er assosiert med økt omdannelse av glukose til sorbitol i linsevevet på bakgrunn av hyperglykemi. Overdreven akkumulering av disse forårsaker cellulært ødem, som direkte eller indirekte endrer metabolismen av myonositt, noe som fører til utvikling av katarakt.

Grønn stær forekommer hos 5 % av pasienter med diabetes mellitus, sammenlignet med 2 % av friske personer. En økning i intraokulært trykk på mer enn 20 mm Hg kan skade synsnervens funksjon og forårsake synshemming. Diabetes mellitus er ofte kombinert med ulike typer grøn stær (åpenvinklet, smalvinklet og på grunn av proliferativ retinopati). Åpenvinklet form er typisk for pasienter, og kjennetegnes av vanskelig utstrømning av kammerfuktighet på grunn av utslettelse av øyets dreneringsapparat. Endringer i den (Schlemms kanal) ligner manifestasjoner av diabetisk mikroangiopati.

Nedsatt funksjon av okulomotoriske muskler (oftalmoplegi) skyldes skade på III, IV og VI par av kraniale okulomotoriske nerver. De mest karakteristiske tegnene er diplopi og ptose, som er vanligere hos pasienter med type I diabetes. I noen tilfeller kan ptose og diplopi være de første manifestasjonene av klinisk diabetes. Årsaken til oftalmoplegi er diabetisk mononevropati.

Forbigående svekkelse av synsskarphet observeres hos pasienter med diabetes mellitus under initial insulinbehandling på grunn av betydelige svingninger i glykemi, og også som et av tegnene som går forut for utvikling av grå stær. Ukompensert diabetes med betydelig uttalt hyperglykemi er ledsaget av økt refraksjon på grunn av en økning i linsens brytningsevne. Som regel utvikles nærsynthet før utvikling av grå stær. Ovennevnte endringer i synsskarphet kan i stor grad skyldes akkumulering av sorbitol og væske i linsen. Det er kjent at hyperglykemi øker omdannelsen av glukose til sorbitol i linsen, som har en uttalt osmolaritet som fremmer væskeretensjon. Dette kan igjen forårsake endringer i linsens form og dens brytningsegenskaper. En reduksjon i glykemi, spesielt under insulinbehandling, bidrar ofte til en svekkelse av brytningen. I patogenesen av de angitte lidelsene er en reduksjon i væskesekresjonen i fremre kammer også mulig, noe som bidrar til en endring i linsens posisjon.

Lesjoner i orbitalvevet er sjeldne og er forårsaket av bakterielle eller soppinfeksjoner. Både orbitalt og periorbitalt vev er involvert i prosessen. Pasienter opplever proptose av øyeeplet, oftalmoplegi (opptil sentral fiksering av blikket), forverret syn og smertesyndrom. Involvering av sinus cavernosus i prosessen utgjør en stor livsfare. Behandlingen er konservativ - med antibakterielle og soppdrepende legemidler.

Synsnerveatrofi er ikke en direkte konsekvens av diabetes, men observeres hos pasienter med lang sykdomsvarighet i nærvær av diabetisk proliferativ retinopati og glaukom.

For å diagnostisere patologien til synsorganet er det nødvendig å bestemme dets skarphet og felt ved hjelp av biomikroskopi av øyets fremre del for å identifisere vaskulære forandringer i konjunktiva, limbus, iris og graden av linsens opasitet. Direkte oftalmoskopi og fluorescerende angiografi gjør det mulig å vurdere tilstanden til netthinnekarene. Pasienter med diabetes mellitus trenger gjentatte undersøkelser av en øyelege 1–2 ganger i året.

Hjerteskade ved diabetes mellitus

Kardiovaskulær patologi er hovedfaktoren som forårsaker høy dødelighet hos pasienter med diabetes mellitus. Hjerteskader ved sykdommen kan være forårsaket av diabetisk mikroangiopati, myokarddystrofi, autonom diabetisk hjertenevropati og koronar aterosklerose. I tillegg er pasienter med diabetes mellitus mye mer sannsynlig enn pasienter uten diabetes for å utvikle bakteriell endokarditt, myokardabcesser mot bakgrunn av sepsis, perikarditt ved kronisk nyresvikt og hypokalemisk myokarditt ved ketoacidose.

Spesifikk for diabetes mellitus er lesjon i mikrosirkulasjonskarene - diabetisk mikroangiopati - også funnet i hjertemuskelen. Denne prosessen er histologisk karakterisert ved fortykkelse av basalmembranen i kapillærer, venoler og arterioler, proliferasjon av endotel, forekomst av aneurismer. Overdreven avsetning av PAS-positive stoffer, for tidlig aldring av pericytter og akkumulering av kollagen deltar i patogenesen av fortykkelse av basalmembranen. Diabetisk mikroangiopati funnet i myokardiet bidrar til forstyrrelse av dens funksjonelle aktivitet.

Blant pasienter med idiopatisk mikrokardiopati er den relative frekvensen av pasienter med diabetes mellitus betydelig økt. I dette tilfellet oppdages skade på små kar (med uendrede store koronararterier), ekstravaskulær akkumulering av kollagen, triglyserider og kolesterol mellom myofibriller, som ikke er ledsaget av hyperlipidemi. Klinisk er myokardiopati karakterisert ved forkortelse av venstre ventrikkels ejeksjonsperiode, forlengelse av belastningsperioden og en økning i diastolisk volum. Endringer som er karakteristiske for myokardiopati, kan bidra til hyppig forekomst av hjertesvikt i den akutte perioden av hjerteinfarkt og høy dødelighet. Patogenesen til diabetisk myokarddystrofi skyldes metabolske forstyrrelser som er fraværende hos friske individer og godt kompenserte pasienter med diabetes mellitus. Absolutt eller relativ insulinmangel forstyrrer glukosetransporten over cellemembranen, slik at mesteparten av myokardiets energiforbruk etterfylles ved økt utnyttelse av frie fettsyrer, som dannes under økt lipolyse (under forhold med insulinmangel). Utilstrekkelig oksidasjon av frie fettsyrer er ledsaget av økt akkumulering av triglyserider. En økning i vevsnivået av glukose-6-fosfat og fruktose-6-fosfat forårsaker akkumulering av glykogen og polysakkarider i hjertemuskelen. Kompensasjon for diabetes bidrar til å normalisere metabolske prosesser i myokardiet og forbedre dets funksjonelle indekser.

Diabetisk autonom hjertenevropati er en av de kliniske manifestasjonene av diabetisk vegetativ nevropati, som også inkluderer gastropatisyndrom, enteropati, blæreatoni, impotens og svetteforstyrrelser. DVCN er karakterisert av en rekke spesifikke tegn, inkludert konstant takykardi, fast hjerterytme, ortostatisk hypotensjon, overfølsomhet for katekolaminer, smertefritt hjerteinfarkt og "hjerte-lungestans"-syndrom. Det er forårsaket av skade på de parasympatiske og sympatiske delene av sentralnervesystemet. I utgangspunktet er den parasympatiske innervasjonen av hjertet svekket, noe som manifesterer seg i den tidligere nevnte takykardien opptil 90-100 slag/min, og i noen tilfeller opptil 130 slag/min, som er dårlig mottakelig for terapeutiske effekter. Svekkelse av vagusfunksjonen er også årsaken til forstyrrelser i hjerterytmereguleringen, manifestert i fravær av respiratorisk variasjon av hjerteintervaller. Skaden på de sensoriske nervefibrene forklarer også de relativt hyppige hjerteinfarktene hos disse pasientene med atypiske kliniske symptomer karakterisert ved fravær eller svakt uttrykk av smertesyndrom. Med økende varighet av diabetes mellitus, slutter parasympatiske lidelser seg til endringer i den sympatiske innervasjonen av glatte muskelfibre i de perifere karene, noe som uttrykkes i forekomsten av ortostatisk hypotensjon hos pasienter. I dette tilfellet føler pasientene svimmelhet, mørkere øyne og flimrende "fluer". Denne tilstanden går over av seg selv, eller pasienten blir tvunget til å innta startposisjonen. Ifølge A.R. Olshan et al. oppstår ortostatisk hypotensjon hos pasienter på grunn av en reduksjon i følsomheten til baroreseptorer. N. Oikawa et al. mener at som respons på å reise seg, er det en reduksjon i nivået av adrenalin i plasma.

En annen ganske sjelden manifestasjon av parasympatisk insuffisiens er kardiopulmonal insuffisiens beskrevet av M. McPage og PJ Watkins hos pasienter med diabetes mellitus type I, og karakterisert ved plutselig opphør av hjerteaktivitet og respirasjon. Av de 8 pasientene som er beskrevet, døde 3 under denne tilstanden. I de fleste tilfeller er dødsårsaken inhalasjon av et narkotisk smertestillende middel under smertelindring for kirurgi. Ved obduksjon ble årsaken ikke fastslått hos den avdøde. Hjerte-lungestans har ifølge forfatterne en primær pulmonal opprinnelse på grunn av en reduksjon i følsomheten til respirasjonssenteret og hypoksi hos pasienter med autonom nevropati, siden carotislegemene og kjemoreseptorene er innervert av glossopharyngeale og vagusnervene. Som et resultat av hypoksi oppstår hypotensjon, cerebral blodstrøm reduseres, og respirasjonsstans av sentral opprinnelse oppstår, noe som bekreftes av pasientenes raske respons på respiratoriske stimulanter. Tester som avdekker forstyrrelser i det parasympatiske systemet er basert på å redusere variasjonen i hjerteintervaller (avtagende respiratorisk arytmi) forårsaket av de tidligere beskrevne endringene i nervevevet. De mest brukte testene for dette formålet er de som registrerer endringer i hjerterytmen under normal og dyp pusting, en modifisert Valsalva-test, Ewing-testen og noen andre. Forstyrrelser i hjertets sympatiske innervasjon avdekkes ved hjelp av en ortostatisk test og andre tester. Alle de listede diagnostiske metodene er relativt enkle å utføre, ikke-invasive og ganske informative. De kan anbefales for bruk både på sykehus og poliklinisk behandling.

Koronararterieaterosklerose. Lokaliseringen av koronararterieaterosklerose hos pasienter med diabetes mellitus er den samme som hos pasienter uten diabetes, og manifesteres ved overveiende involvering av de proksimale koronararteriene. Den eneste forskjellen er forekomsten av koronararterieaterosklerose hos pasienter med diabetes mellitus i ung alder med en mer alvorlig manifestasjon. Tilsynelatende er det betydelig færre kollateraler ved diabetes, siden angiografidataene av hovedkoronararteriene hos pasienter med koronar sklerose i nærvær og fravær av diabetes er de samme. I følge eksperimentelle studier antas det at den ledende rollen i den raske utviklingen av aterosklerose hos pasienter med diabetes spilles av endogen eller eksogen hyperinsulinemi: insulin, som undertrykker lipolyse, øker syntesen av kolesterol, fosfolipider og triglyserider i blodåreveggene. Permeabiliteten til insulinresistente endotelceller endres under påvirkning av katekolaminer (mot bakgrunn av glykemiske svingninger), noe som fremmer kontakten mellom insulin og glatte muskelceller i arterieveggene, noe som stimulerer proliferasjonen av disse cellene og syntesen av bindevev i karveggen. Lipoproteiner fanges opp av glatte muskelceller og trenger inn i det ekstracellulære rommet, hvor de danner aterosklerotiske plakk. Denne hypotesen forklarer terskelforholdet mellom blodsukkernivåer og aterosklerose, samt det faktum at risikofaktorer påvirker utviklingen av aterosklerose like mye hos pasienter med diabetes som hos friske mennesker. Det er kjent at type II av sykdommen er preget av en økning i basalnivået av insulin og en økning i forekomsten av aterosklerose og koronar hjertesykdom (KHS). Ved sammenligning av pasienter med diabetes mellitus og iskemisk hjertesykdom med pasienter med diabetes mellitus uten diabetes mellitus, ble det funnet en økning i insulinresponsen på oral glukoseadministrasjon og en mer uttalt økning i insulinsekresjon etter en oral test med tolbutamid. Ved type II diabetes kombinert med aterosklerose økes insulin/glukose-forholdet. Som et resultat av studier av pasienter med aterosklerose i koronar-, cerebrale og perifere arterier uten diabetes, ble det også funnet en økning i insulinresponsen på en oral glukosebelastning. Fedme er ledsaget av hyperinsulinemi både i fravær og i nærvær av diabetes mellitus. Risikoen for iskemisk hjertesykdom er betydelig høyere i nærvær av android fedme.

Hjerteinfarkt. Sammenlignet med forekomsten i befolkningen forekommer det dobbelt så ofte hos pasienter med diabetes i samme alder. Koronarsykdom er den viktigste dødsårsaken hos pasienter med type II diabetes. Dødeligheten på grunn av hjerteinfarkt hos slike pasienter er ekstremt høy og når 38 % i de første dagene etter forekomsten, og 75 % i løpet av de neste 5 årene. Det kliniske forløpet av infarkt hos pasienter med diabetes har følgende trekk: forekomst av omfattende infarkter, hyppig observerte tromboemboliske komplikasjoner av hjertesvikt, forekomst av gjentatte infarkter og økt dødelighet i den akutte perioden og ofte atypisk klinisk bilde av infarkt med mildt og fraværende smertesyndrom. Hyppigheten av denne komplikasjonen korrelerer direkte med varigheten av diabetes (spesielt hos pasienter med type I), pasientenes alder, forekomst av fedme, hypertensjon, hyperlipidemi og, i mindre grad, med alvorlighetsgraden av diabetes og arten av behandlingen. I mange tilfeller debuterer type II diabetes med hjerteinfarkt.

De største vanskelighetene med diagnosen er atypiske manifestasjoner. Omtrent 42 % av pasientene under hjerteinfarkt føler ikke smertesyndrom (sammenlignet med 6 % av pasienter uten diabetes), eller det er atypisk og svakt uttrykt. Tegn på infarkt hos pasienter med diabetes kan være plutselig innsettende generell svikt, lungeødem, umotivert kvalme og oppkast, dekompensasjon av diabetes mellitus med økt glykemi og ketoacidose av ukjent opprinnelse, hjertearytmi. Studier av pasienter med diabetes som døde av hjerteinfarkt viste at 30 % av dem tidligere hadde hatt et udiagnostisert infarkt, og 6,5 % hadde forandringer som indikerte 2 eller flere tidligere smertefrie infarkter. Data fra Framingham-studien indikerer at infarkt oppdaget ved tilfeldig EKG-undersøkelse ble observert hos 39 % av pasienter med diabetes og 22 % av pasienter uten. Forekomsten av smertefrie hjerteinfarkter ved diabetes mellitus er for tiden ofte assosiert med autonom hjertenevrapati og skade på sensoriske fibre i afferente nerver. Denne hypotesen ble bekreftet ved å studere nervefibrene til pasienter som døde under et smertefritt infarkt. I kontrollgruppen av avdøde (pasienter med og uten smertefullt infarkt, med eller uten diabetes) ble det ikke funnet lignende endringer ved obduksjon.

I den akutte perioden av hjerteinfarkt har 65–100 % av pasientene basal hyperglykemi, som kan være et resultat av frigjøring av katekolaminer og glukokortikoider som respons på en stressende situasjon. Den betydelige økningen i endogen insulinsekresjon som observeres i dette tilfellet eliminerer ikke hyperglykemi, siden dette øker innholdet av frie fettsyrer i blodet, noe som undertrykker den biologiske effekten av insulin. Nedsatt karbohydrattoleranse i den akutte perioden av hjerteinfarkt er ofte forbigående, men indikerer nesten alltid risiko for å utvikle diabetes mellitus. Etterfølgende undersøkelse (etter 1–5 år) av pasienter med forbigående hyperglykemi i den akutte perioden av hjerteinfarkt indikerer at 32–80 % av dem senere ble diagnostisert med NTG eller klinisk diabetes.

Nyreskade ved diabetes

Diabetisk nefropati (Kimmelstiel-Wilsons syndrom, interkapillær glomerulosklerose) er en manifestasjon av sent diabetisk syndrom. Det er basert på ulike prosesser, inkludert nodulær og diffus glomerulosklerose, fortykkelse av basalmembranen i glomerulære kapillærer, arterio- og arteriolosklerose og tubulær-interstitiell fibrose.

Denne komplikasjonen er en av hovedårsakene til dødelighet blant pasienter med diabetes mellitus, og øker den med 17 ganger sammenlignet med den generelle befolkningen. I omtrent halvparten av alle tilfeller utvikler diabetisk nefropati seg hos pasienter som utviklet diabetes mellitus før fylte 20 år. Dens kliniske manifestasjoner oppdages etter 12–20 år med sykdommen. Imidlertid utvikler noen endringer i nyrefunksjon og anatomiske lidelser seg mye tidligere. Allerede med diabetes mellitus observeres en økning i størrelsen på nyrene, tubuluslumen og glomerulær filtrasjonshastighet. Etter kompensasjon for diabetes normaliseres nyrestørrelsen, men glomerulær filtrasjonshastighet forblir forhøyet selv etter 2–5 år, når en punkteringsbiopsi avslører fortykkelse av basalmembranen i glomerulære kapillærer, noe som indikerer det initiale (histologiske) stadiet av diabetisk nefropati. Klinisk observeres ingen andre endringer hos pasienter i løpet av en 12–18-årsperiode, til tross for progresjonen av anatomiske lidelser.

Det første symptomet på diabetisk nefropati er forbigående proteinuri, som vanligvis oppstår under fysisk anstrengelse eller ortostase. Deretter blir den konstant med normal eller litt redusert glomerulær filtrasjonshastighet. En betydelig økning i proteinuri, som overstiger 3 g/dag og noen ganger når 3 g/l, er ledsaget av dysproteinemi, karakterisert ved hypoalbuminemi, redusert IgG, hypergammaglobulinemi og økt alfa2-makroglobulin. Samtidig utvikler 40-50 % av Volnykh nefrotisk syndrom, hyperlipidemi oppstår i henhold til type IV ifølge Friedrichsen. Etter 2-3 år med konstant proteinuri oppstår azotemi, innholdet av urea og kreatinin i blodet øker, og glomerulær filtrasjon reduseres.

Videre progresjon av sykdommen fører etter ytterligere 2-3 år til utvikling av klinisk nyresviktsyndrom hos halvparten av pasientene, spesielt en rask økning i antallet observeres hos pasienter med uttalt proteinuri i kombinasjon med nefrotisk syndrom. Med utviklingen av nyresvikt synker glomerulær filtrasjonshastighet kraftig, nivåene av restnitrogen (mer enn 100 mg%) og kreatinin (mer enn 10 mg%) øker, hypo- eller normokrom anemi oppdages. Hos 80-90% av pasientene på dette stadiet av sykdommen øker arterielt trykk betydelig. Opprinnelsen til arteriell hypertensjon er hovedsakelig forårsaket av natriumretensjon og hypervolemi. Alvorlig arteriell hypertensjon kan kombineres med hjertesvikt av høyre ventrikkeltype eller kompliseres av lungeødem.

Nyresvikt er vanligvis ledsaget av hyperkalemi, som kan nå 6 mmol/l eller mer, noe som manifesterer seg ved karakteristiske EKG-forandringer. Patogenesen kan være forårsaket av ekstrarenale og renale mekanismer. De førstnevnte inkluderer en reduksjon i innholdet av insulin, aldosteron, noradrenalin og hyperosmolaritet, metabolsk acidose, betablokkere. De sistnevnte inkluderer en reduksjon i glomerulær filtrasjon, interstitiell nefritt, hyporeninemisk hypoaldosteronisme, prostaglandinhemmere (indometacin) og aldakton.

Det kliniske forløpet av diabetisk nefropati er komplisert av urinveisinfeksjon, kronisk pyelonefritt, som bidrar til utviklingen av interstitiell nefritt. Kronisk pyelonefritt er ofte asymptomatisk og manifesterer seg som en forverring av det kliniske forløpet av diabetisk nefropati eller dekompensasjon av diabetes mellitus. Sistnevnte (ifølge obduksjonsdata - 110 %) er kombinert med nekrotisk papillitt, som kan manifestere seg i en alvorlig form (1 %) med økning i kroppstemperatur, makrohematuri, nyrekolikk, samt i en latent form, ofte udiagnostisert, siden den eneste manifestasjonen er mikrohematuri. Hos noen pasienter med nyresvikt endres forløpet av diabetes mellitus, noe som uttrykkes i en reduksjon i det daglige behovet for insulin, på grunn av redusert appetitt hos pasienter på grunn av kvalme og oppkast, samt i forbindelse med en reduksjon i insulinnedbrytning i nyrene og en økning i halveringstiden.

Det kliniske forløpet og manifestasjonen av diabetisk nefropati hos pasienter med type I og type II diabetes er betydelige forskjeller. Ved type II diabetes utvikler nefropati seg mye saktere og er ikke hovedårsaken til død.

De særegne trekkene ved den kliniske manifestasjonen av diabetisk nefropati ved ulike typer diabetes skyldes tilsynelatende den varierende graden av deltakelse i patogenesen av reversible eller irreversible endringer i nyrevevet.

Patogenesen av diabetisk nefropati ifølge D'Elia.

Reversible endringer

1. Økt glomerulær filtrasjon uten økning i renal plasmastrøm.
2. Proteinuri med hyperglykemi, insulinmangel, økende med fysisk anstrengelse og ortostase.
3. Akkumulering av immunglobuliner, proteinnedbrytningsprodukter og mesangial hyperplasi i mesangiet.
4. Redusert evne hos de distale tubulene til å skille ut hydrogenioner.

Irreversible endringer

1. Økt kollagensyntese i basalmembranen.
2. Hyalin sklerose av arterioler med skade på det juxtaglomerulære apparatet.
3. Aterosklerose i arteriene med nyreskade.
4. Papillær nekrose.

I henhold til det kliniske forløpets natur deles diabetisk nefropati inn i latent, klinisk manifestert og terminal form. Sistnevnte er karakterisert ved uremi. Ved inndeling av nefropati i stadier brukes Mogensen-klassifiseringen (1983), som er basert på laboratorie- og kliniske data.

1. Hyperfunksjonsstadiet oppstår ved debut av diabetes mellitus og er karakterisert av hyperfiltrering, hyperperfusjon, nyrehypertrofi og normoalbuminuri (<30 mg/dag).
2. Stadium av initiale nyreforandringer. Karakterisert av fortykkelse av glomerulær basalmembran, mesangiumekspansjon, hyperfiltrering og normoalbuminuri (<30 mg/dag). Disse endringene oppstår når diabetes mellitus varer i mer enn 5 år.
3. Stadiet med begynnende dysfunksjon (DN) utvikler seg etter 5 år eller mer. Det er karakterisert ved forekomst av mikroalbuminuri (fra 30 til 300 mg/dag), normal eller økt SCF.
4. Stadiet med uttalt dysfunksjon (DN) oppstår etter 10–15 år med diabetes. Karakteristisk er proteinuri (mer enn 0,5 g protein per dag), arteriell hypertensjon og redusert SCF. Disse tegnene skyldes sklerose av 50–70 % av glomeruli.
5. Stadium av kronisk nyresvikt (uremi). I dette tilfellet synker SCF (<10 ml/min). Endringer i nyrene tilsvarer total glomerulosklerose, som utvikler seg med en diabetesvarighet på 15–20 år.

Stadium I–III av diabetisk nefropati representerer prekliniske former av sykdommen.

Stadium IV av diabetisk nefropati er karakterisert ved forekomst av proteinuri, redusert nyrekonsentrasjonsevne, hypoisostenuri, ødem, vedvarende hypoproteinemi, hyperlipidemi og økt blodtrykk. Samtidig er nitrogenutskillende funksjon redusert.

Stadium V av diabetisk nefropati er det nefrosklerotiske stadiet, som uttrykkes i kronisk nyresvikt av III. grad (ødem, hypertensjon, hypoisostenuri, cylindruri, erytrocyturi, kreatinemi, azotemi, økte ureanivåer i blodet, uremi). En "forbedring" i forløpet av diabetes mellitus er karakteristisk: glukosuri, hyperglykemi og daglig insulinbehov reduseres, noe som skyldes en reduksjon i aktiviteten til insulinase-enzymet i nyrene, som normalt bryter ned insulin. Nefropati (stadium IV-V) er vanligvis kombinert med diabetisk retinopati av stadium II og III.