Ekstrakapillær (hurtig-progressiv) glomerulonephritis

Extracapillary glomerulonefritt - et nærvær av mer enn 50% av glomeruli extracapillary celle-celle- eller fiberaktig halvmåner, klinisk manifest hurtig progressiv glomerulonefritt. Raskt progressiv glomerulonefritis betraktes som en presserende nefrologisk situasjon som krever akutte diagnostiske og terapeutiske tiltak. Rapidly progressive glomerulonephritis er klinisk preget av et akutt kaldt syndrom med rask progressiv (innen få uker eller måneder) nyresvikt. Frekvensen av rask progressiv glomerulonephritis er 2-10% av alle former for glomerulonephritis, registrert i spesialiserte nevrologiske sykehus.

[1], [2], [3], [4],

Patogenesen

"Crescent" er en følge av uttalt skade på glomerulær capillary vegger sprekke og gjennomtrengning av plasmaproteiner og inflammatoriske celler inn i rommet i kapselen Shymlanskaya-Bowman. De cellulære sammensetning "halvmåner" som er representert hovedsakelig prolifererende parietale epitelceller og makrofager. Evolution halvmåner - regresjon av fibrose eller - alt etter den grad av akkumulering av makrofager i løpet av kapselen av Bowman-Shymlanskaya og sin strukturelle integritet. Det overvekt av makrofag cellehalvmåneformet ledsaget av brudd av kapselen, etterfulgt av mottak av interstitielle fibroblaster og myofibroblasts, disse cellene syntese av matriksproteiner: kollagen type I og III, fibronektin, noe som fører til irreversible fibrose halvmåner.

Viktig rolle i reguleringen prosesser for tiltrekning og akkumulering av makrofager i den halvmåneformet fjernet kjemokiner - monocyttkjemotiltrekkende protein type 1 og makrofag inflammatoriske protein-la (MIP-1a). Høy ekspresjon av kjemokiner ved dannelsen av halvmåner plasserer høy makrofag detektert ved raskt fremover glomerulonefritt med den mest alvorlige kurs og dårlig prognose.

[5], [6], [7]

Symptomer ekstrakapillær (hurtig-progressiv) glomerulonephritis

Symptomer hurtig progressiv glomerulonefritt  omfatter to komponenter: ostronefritichesky syndrom (akutt nefritt syndrom) og hurtig progressiv nyresvikt, som i form av nyrefunksjonen tap ligger mellom akutt og kronisk nyresvikt, d.v.s. Innebærer utvikling av uremi innen ett år fra de første tegn på sykdommen.

Denne progresjonshastigheten tilsvarer en fordobling av nivået av serumkreatinin hver 3. Måned av sykdommen. Imidlertid oppstår ofte dødelig funksjonsfeil på bare noen få (1-2) uker, som oppfyller kriteriene for akutt nyresvikt.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Skjemaer

Immunopatogenetiske typer hurtig-progressiv glomerulonephritis

Avhengig av den ledende mekanismen for skade, klinisk bilde og laboratorieindikatorer, har tre hovedimmunopatogenetetypen fast-progressiv glomerulonephritis blitt identifisert.

[15], [16], [17], [18], [19]

Type I ("anti", "anti-BMC-jade")

På grunn av den skadelige effekten av antistoffer på den basale membranen til glomeruli. Det er enten en isolert (idiopatisk) nyresykdom eller en sykdom med lunge- og nyreskade (Goodpastures syndrom). Karakterisert av den "lineære" typen luminescens av antistoffer i nyrebiopsien og tilstedeværelsen av sirkulerende antistoffer mot den basale membranen av glomeruli i blodserumet.

Type II ("immunkompleks")

Kalt av forekomster av immunkomplekser i ulike avdelinger av nyreglomeruli (i mesangium og kapillærvegg). I nyrebiopsien avsløres "granulær" type luminescens, i serum-anti-BMC og ANCA er fraværende. Mest karakteristiske for hurtig progressiv glomerulonefritt assosiert med infeksjon (poststreptococcal glomerulonefritt, hurtig progressiv), cryoglobulinemia, systemisk lupus erythematosus.

Type III ("lav immunitet")

Skade skyldes cellulær immunrespons, inkludert nøytrofiler og monocytter aktivert av ANCA. Glødeimmun reaktanter (immunoglobuliner, komplement) i biopsi fraværende eller ubetydelig (pauci-immune, «maloimmunny" glomerulonefritt), detektert i serumet ANCA, som er rettet mot proteinase-3 eller myeloperoksidase. Denne type EKGN - manifestasjon av ANCA-assosiert vaskulitt (mikroskopisk polyangiitt, Wegeners granulomatose) - det lokalt eller renal system utførelsesform.

Blant alle typer hurtig progressiv glomerulonefritt, mer enn halvparten (55%) er i ANCA-assosiert glomerulonefritt, hurtig progressiv (III type), er to andre typer av hurtig progressiv glomerulonefritt (I og II) fordeles tilnærmet likt (20% og 25%).

Ved nærvær av forskjellige serologiske markører (og deres kombinasjoner) kan anta emisjonstypen i nyrebiopsi og følgelig skade mekanisme - den patogenetiske type hurtig progressiv glomerulonefritt, er det viktig å vurdere ved valg av et behandlingsprogram.

Diagnostikk ekstrakapillær (hurtig-progressiv) glomerulonephritis

Diagnostikk av raskt fremgangende glomerulonephritis krever utelukkelse av forhold som utmerker seg (simulerer) den raskt progressive glomerulonephritis, men er av forskjellig art og krever derfor en annen terapeutisk tilnærming. Det er tre grupper av sykdommer:

• nefritt - akutt etter-infeksiøs og akutt interstitial; som regel med en gunstig prognose, hvor immunosuppressive midler bare brukes i noen tilfeller;
• akutt tubulær nekrose med egne regelmessigheter selvfølgelig og behandling;
• gruppe vaskulær renal sykdom, vaskulær lesjon kombinere forskjellige kalibre og ulike natur (trombose og emboli store nyrearterier, nyre skleroderma,  trombotisk mikroangiopati ). I de fleste tilfeller kan disse forholdene utelukkes klinisk. På den annen side, kan trekk ved extrarenale symptomer indikere nærværet av sykdom i hvilken ofte utvikler raskt progressiv glomerulonefritt ( systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulitt, legemiddelreaksjon).

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandling ekstrakapillær (hurtig-progressiv) glomerulonephritis

Extracapillary glomerulonefritt (dens kliniske tilsvarende - hurtig progressiv glomerulonefritt) forekommer ofte som en manifestasjon av systemiske sykdommer (systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulitt, vesentlig blandet Cryoglobulinemia, etc.), minst - som idiopatisk sykdom, men behandling extracapillary (hurtig progressiv) glomerulonefritt samme.

Prognosen til pasienter med rask progressiv glomerulonephritis bestemmes primært av alvorlighetsgraden (utbredelsen) av lesjonen - antall glomeruli med en semilunarperiode. Hvis omfattende lesjoner (halvmåne 50% av glomeruli og mer) hurtig progressiv glomerulonefritt sjelden undergår spontan remisjon, og i fravær av spesiell behandling nedsatt overlevelse ikke overstiger 6-12 måneder.

Med en liten grad av ødeleggelse (30% av glomeruli og mindre), spesielt dersom det halvmåneformet overlagret på forhånd eksisterende glomerulonefritt (for eksempel IgA-nefritt, post-streptokokkisk nefritt), nedsatt nyrefunksjon kan spontant utvinne, og til og med til det opprinnelige nivå.

Ved moderate lesjoner (30-50% av glomeruli) tap av nyrefunksjon dette skjer langsommere, men uten behandling extracapillary (hurtig progressiv) fremdeles utvikles glomerulonefritt terminal nyresvikt, er immunsuppressive midler derfor alle pasienter hurtig progressiv crescentic glomerulonefritt med omfattende (i lesjoner på 50% eller mer glomeruli ), med mindre de kliniske og morfologiske prognostiske faktorer ikke snakke om irreversibilitet av prosessen selv om "aggressive" behandling, og hvis immunosupre sive terapi ikke medfører en høy risiko for komplikasjoner.

Hvis det er umulig å utføre en biopsi (som er en altfor vanlig situasjon), er tilnærmingen til behandling den samme.

Prinsipper for behandling av rask progressiv glomerulonephritis (ekstrakapillær glomerulonephritis)

• For å hindre irreversible katastrofale tap av nyrefunksjon er et presserende behov for å begynne behandling umiddelbart etter å etablere den kliniske diagnose av hurtig progressiv glomerulonefritt (ostronefritichesky syndrom i kombinasjon med hurtig progressiv nyresvikt i normal nyre og størrelse utelukkelse av andre årsaker til akutt nyresvikt). Forsinket behandling i flere dager kan forverre effektiviteten, med utviklingen av anuriebehandling er nesten alltid mislykket. Dette er den eneste form for glomerulonefritt, valg av aktiv behandling betyr at det er mindre behov for å tenke på muligheten for bivirkninger, som giftigheten av behandlingen for pasienter som ikke kan være tyngre enn det naturlige resultat.
• Det er nødvendig (hvis mulig) en nødstudie av serum for tilstedeværelse av anti-BMP-AT og ANCA; biopsi ønskelig for diagnose (identifikasjon av hurtig progressiv glomerulonefritt og typer av antistoffer gløde - lineær, granulær, "maloimmunnogo") og i en større grad for prognose og bekrefter nødvendigheten av aggressiv terapi.
• Behandlingen bør begynne uten forsinkelse før resultatene av diagnostiske studier (serologisk, morfologisk) med pulsbehandling med metylprednisolon, som nå anses som en internasjonal standard. Erfaringen fra leger vitner om at slike taktikker er fullt berettiget, blant annet på grunn av at det ikke er mulig å utføre biopsi hos mange pasienter. Alkyleringsmidler (cyklofosfamid bedre ultrahøy doser) - ekstra nødvendig glukokortikoidterapi komponent, spesielt hos pasienter med vaskulitt (lokalt eller nyre) og sirkulerende ANCA.
• Intensiv plasmaferese i kombinasjon med immunosuppressiva er verdifull:
  • med anti-BMP-nefritt, forutsatt at behandlingen påbegynnes tidlig før behovet for hemodialyse;
  • hos pasienter med ikke-anti-BMP-nephritis som allerede trenger hemodialyse, men ikke har morfologiske tegn på sykdommens irreversibilitet;
  • kan være nyttig i andre situasjoner - før du utfører "pulser" med cyklofosfamid.
• Den langsiktige prognosen avhenger av alvorlighetsgraden av den opprinnelige nyreskaden, hyppigheten av tilbakefall, tilstedeværelsen av en systemisk sykdom. En viktig oppgave med ytterligere behandling er forebygging og behandling av eksacerbasjoner (den tidige økningen i dosen av immunosuppressive midler) og effekten på ikke-immune mekanismer av progressionen av glomerulonefritis (ACE-hemmere).

Anbefalinger for behandling av visse former for rask progressiv glomerulonephritis

Anti-BMP-nefritis (type I no Glassock, 1997), inkludert Goodpastures syndrom. Når kreatinin <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednison [60 mg / (kghsut) innad], cyklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] og daglig intensiv plasmaferese (10-14 sesjoner med en sesjon før fjerning 2 liter plasma). Ved stabil forbedring reduseres dosen prednisolon gradvis i løpet av de neste 12 ukene, og cyklofosfamid elimineres fullstendig etter 10 ukers behandling. Pasienter med stabilisert moderat nyresvikt og proteinuri viser langtidsinntak av ACE-hemmere. Med eksacerbasjoner blir de samme tilnærmingene igjen brukt.

Med et kreatininnivå> 600 μmol / l, er aggressiv terapi ineffektiv. Pasienter med behov for hemodialyse, må behandles konservativt, med unntak av de tilfeller hvor sykdommen begynte nylig med rask progresjon (i 1-2 uker), og forandringer i nyrebiopsi av potensielt reversible (halvmåne celletype, rørformet eller mild fibrose frakoblet).

Immunokompleks fast progressiv glomerulonephritis (type II i henhold til Glassock, 1997)

Behandling av ekstrakapillær (hurtig progressiv) glomerulonephritis er den samme, men uten plasmaferese. Oftest begynner intravenøse pulser av metylprednisolon (1000 mg i 3-5 dager) med ytterligere inntak av prednisolon i munn [60 mg / kg]. Ikke alle anser det for nødvendig å legge til cytostatika (cyklofosfamid i pulsene eller innvendig) med idiopatisk raskt progressiv glomerulonephritis; cytotoksiske stoffer er sikkert effektive i systemisk lupus erythematosus eller kryoglobulinemi (etter unntak av hepatitt forårsaket av HCV). HCV-infeksjon viser tillegg av interferon alfa. Fordelene ved plasmaferese er kun bevist med raskt progressiv glomerulonephritis hos pasienter med kryoglobulinemi. Ved respons på innledende terapi er langvarig bruk av prednisolon påkrevet, så kan azathioprin [2 mg / kghsut] byttes til].

Maloimmune rask progressiv glomerulonephritis assosiert med ANCA (type III no Glassock, 1997)

Oftest er pasienter med nekrotiserende vaskulitt - systemisk ( Wegeners granulomatose  eller mikroskopisk polyarteritt) eller bare begrenset av nyrene. De beste resultatene ble oppnådd ved behandling med cyklofosfamid (innsiden eller intravenøst i form av pulser) i kombinasjon med glukokortikoider (også innenfor eller intravenøst). Forskjellige moduser av første undertrykkende og vedlikeholdsbehandling foreslås.

Pasienter med Wegener granulomatozom raskt progressiv glomerulonefritt og type III-antistoffer mot proteinase-3 lenge anbefalt som en metode for å undertrykke cyklofosfamid prosess aktivitet og for vedlikeholdsterapi. Pasienter med mikroskopisk polyarteritt raskt progressiv glomerulonefritt type III og anti-myeloperoksidase anbefales en kort løpet av cyklofosfamid for å undertrykke aktiviteten og den lange mottak av azatioprin for vedlikeholdsbehandling. Plasmaferese er indikert med den raske utviklingen av nyresvikt og tilstedeværelsen av potensielt reversible endringer i nyrebiopsien. Tilordne 7-10 økter av plasmaferese innen 2 uker. Hvis det ikke er noen positiv effekt for denne tiden, blir PF avbrutt.