Wegeners granulomatose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Wegeners granulomatose (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granulom, granuloma tsentrofatsialnaya) - tung spontant forekommende autoimmune granulomatøs sykdom, som er basert på nekrotiserende vaskulitt av små blodkar med lesjoner i øvre luftveier, spesielt neseslimhinnen og nyrer.

Epidemiologi av Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose er sjelden nok, i samme grad hos menn og kvinner (gjennomsnittsalderen er 25-45 år). Incidensen er 0,05-3 per 100 000 personer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Årsaker til Wegeners granulomatose

Årsaken til utviklingen av Wegeners granulomatose sykdom er fortsatt ukjent.

Wegeners granulomatose refererer til ANCA-assosiert vaskulitt, slik at deteksjon i serum av ANCA, som tjener som patogenetiske faktorer av sykdommen, kan betraktes som en spesifikk markør for denne sykdommen. Når sykdommen forstyrres, regulerer produksjonen av cytokiner (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patologiske endringer blir presentert med fibrinoid nekrose med utviklingen av vaskulær vegg rundt nekrotisk foci peri- vaskulær leukocytt-infiltrering og etterfølgende dannelse av granulomer inneholdende makrofager, lymfocytter, og flerkjernede kjempeceller.

[8], [9], [10]

Pathomorphology of Wegener's granulomatosis

Det er to typer endringer: nekrotisk granulom og nekrotisk vaskulitt. Granuloma er et fokus av nekrose forskjellige størrelser omgitt polymorfonukleær infiltrering inneholder nøytrofile granulocytter, lymfocytter og plasmaceller, av og til - eosinofile granulocytter. Epithelioidceller er få eller fraværende. Det finnes flere kjernefysiske gigantiske celler som fremmedlegemer. Nekrotiserende vaskulitt påvirker små arterier og årer, der suksessiv utvikling av alterative, ekssudative og proliferative forandringer. Karakterisert av fibrinoid nekrose av veggene til karene, som infiltreres hovedsakelig av nøytrofile granulocytter med nedbrytning av kjerner ("atomstøv"). Ødeleggelsen av veggene kan være ledsaget av en trombose av fartøyet med dannelse av skarpe, noen ganger rupturerende aneurysmer, noe som fører til blødninger. Spesielt vanlig i Wegeners granulomatose er vaskulitten av mikrocirkulasjonsplaten, hovedsakelig produktiv i naturen, lokalisert i nyrene, lungene og subkutan fettlag. Huden bestemmer nekrotiserende vaskulitt med trombose og sentral sårdannelse, inkludert i fokus på purpura. På området ulcerative lesjoner, er hud- og subkutane noder som regel nekrotiske granulomer og nekrotisk vaskulitt funnet. Spredning av indre membran av karene kan føre til utelukking av deres lumen.

Differensier sykdommen fra nodulær periarteritt, som også påvirker arterier og vener, hovedsakelig av middels kaliber, og nekrotiske granulomatøse endringer observeres. Imidlertid, med Wegeners granulomatose, er små arterier og årer involvert i mer enn periarteritt, og granulomer er alltid nekrotiske. I de tidlige trinn av differensiering, disse to sykdommene er meget vanskelig å senere granulomatose Wegeners granulom vanligvis funnet med eosinofile granulocytter, samt radielt anordnet rundt det nekrotiske området epithelioid og kjempeceller.

Histogenese av Wegeners granulomatose

De fleste forfattere patogenese forbundet med Wegeners granulomatose immune lidelser, som fører til hyperergic vaskulær reaksjon, som påvist ved immunfluorescens av faste detektering av immunkomplekser (IgG) og komplementkomponenter (C3) i lesjoner, spesielt i nyrene. Avdekket forekomster av granulat-natur langs basalmembranen, som er immunkomplekser. Antigen-antistoffkomplekser ble funnet ved hjelp av elektronmikroskopi subepidermalt. SV Gryaznov et al. (1987) mener at denne sykdommen forandret antibakterielle sydd, kanskje på grunn av en defekt av nøytrofiler, noe som bidrar til utvikling av infeksjon. Funnet cytophilous autoantistoffer til cytoplasmiske strukturer av neutrofile granulocytter (ANCA) og i mindre grad monocytter, så før dette som er spesifikk for denne sykdommen, men foreløpig deres spesifisitet er plassert mens blir utspurt, siden disse antistoffer påvises ved andre vaskulitt (Takayasus arteritt Kawasaki og et al.).

Symptomer på Wegeners granulomatose

Det utvikler seg ofte hos voksne, men det kan også forekomme hos barn. Det er generalisert, borderline og lokalisert (malignt granulom i ansiktet). Noen forfattere anser det lokaliserte skjemaet en uavhengig sykdom. I en generalisert form, med unntak av nekrotiske lesjoner i neseslimhinnen, dens bihuler, øvre luftveier, noe som resulterer i utstrakt ødeleggelse observerte endringer i indre organer (lunge, nyre og tarmen) forårsaket lesjoner av små arterier og vener. I lungene er det kalsifisert foci, i nyrene - brennpunkt eller diffus glomerulonephritis. Ved grenseformen oppstår det alvorlige lunge- og ekstrapulmonale endringer (inkludert hud), men uten merket nyreinnblanding. Med lokalisert form, forandrer hudendringer med en utbredt ødeleggelse av ansiktsvevene.

De viktigste kliniske symptomene omfatte Wegeners granulomatose, ulcerøse nekrotiske endringer øvre luftveier (nekrotiserende rhinitt, laryngitt, sinusitt), luftrør og bronkier, lunge og nyre.

I lang tid ble det antatt at med Wegeners granulomatose patologiske forandringer fra hjertet er sjeldne nok, og de påvirker ikke prognosen. Dette skyldes det lave eller asymptomatiske løpet av hjertesykdom. Wegeners granulomatose er således preget av det asymptomatiske kurset i koronararterien; beskrevne tilfeller av utvikling av smertefritt myokardinfarkt. Imidlertid er det vist at lesjonen av koronararteriene forekommer hos 50% av pasientene (innleverte serier av obduksjoner). Et mer typisk resultat av kranskärelsessykdom kan utvides kardiomyopati (DCM). Av og til er granulomatøs myokarditt, ventilsvikt og perikarditt notert, noe som kan forklares ved involvering av små arterieventiler og perikardium. AH er notert hos pasienter med en generalisert variant av sykdommen når de er involvert i den patologiske prosessen til nyrene.

Huden er involvert i prosessen igjen omtrent hos 50% av pasientene. Det har vært omfattende nekrotiske ulcerative lesjoner i den sentrale del av ansiktet som følge av forplantning i nesehulen; sårholdige lesjoner av munnslimhinnen; hovedsakelig i de senere trinn av prosessen kan være polymorft utslett: petekkier, ecchymoses, eritemato-papulært, nodulære nekrotiske elementer ulcerøs nekrotisk lesjon typen pyoderma gangrenosum på stammen og ekstremiteter distale deler. Utsiktene er ugunstige. Beskrevet utvikling av immunundertrykkende terapi av tumorsykdommer generalisert i form av malign histiocytose.

En lignende hudlesjoner, men som regel uten en hemoragisk komponent, det kan observeres i den såkalte granulomatøs limfomatoide forskjellig fra Wegeners granulomatose primære lungelesjoner uten endringer i de øvre luftveier og muligens nyrer, økt risiko for utvikling av lymfom. Tilstedeværelse av atypiske lymfocytter i polymorfe infiltrater.

Klassifisering av Wegeners granulomatose

Avhengig av det kliniske bildet, isoleres lokaliserte (isolerte lesjoner av ENT organer, øyne), begrenset (system manifestasjoner uten glomerulonephritis) og generaliserte former. I 1976 ble han tilbudt ELK-klassifikasjon (DE Remee R. Et al.), Ifølge som avgir "ufullstendig" (isolert lesjon av de øvre luftveiene eller lungene) og "total" (tap av to eller tre legemer: E - ENT organer , L - lunger, K-nyrer) varianter.

[11], [12], [13], [14]

Diagnose av Wegeners granulomatose

Laboratoriedataene har ingen Wegener-spesifikk granulomatose.

• Klinisk blodprøve (normokrom anemi av mild grad, nøytrofil leukocytose, trombocytose, økt ESR).
• Biokjemisk blodprøve (økning i nivået av C-reaktivt protein, som korrelerer med graden av sykdomsaktivitet).
• Immunologisk studie (deteksjon av ANCA i serum).

For å bekrefte de morfologiske diagnose av Wegeners granulomatose pasienter viser biopsi slimhinnene i de øvre luftveiene, lungene (åpen eller transbronchial) stoffer, periorbitale vev, i sjeldne tilfeller - nyrebiopsi.

For diagnostisering av Wegeners granulomatose, er følgende klassifiseringskriterier foreslått av R. Leavitt et al. (1990):

• betennelse i nese og munn (sår i munnen, purulent eller flekker fra nesen);
• deteksjon på roentgenogrammet av lysnokler, infiltrater eller hulrom;
• mikrohematuri (> 5 erythrocytter i synsfeltet) eller akkumulering av erytrocytter i urinsediment;
• biopsi - granulomatøs betennelse i arteriens vegg eller i det perivaskulære og ekstravaskulære rom.

Tilstedeværelsen av to eller flere kriterier tillater oss å diagnostisere "Wegeners granulomatose" (følsomhet - 88%, spesifisitet - 92%).

[15]

Behandling av Wegeners granulomatose

Monoterapi med glukokortikoider med granulomatose Wegener brukes ikke. Kombinert bruk av glukokortikoider og cyklofosfamid innsiden anbefales. Behandlingen med cyklofosfamid bør utføres i minst 1 år etter remisjon, noe som er forbundet med behovet for å overvåke bivirkninger (lungekreftige komplikasjoner og blærekreft). Metotrexat kan mykofenolatmofetil brukes av pasienter med hurtig progressiv nefritt og uten alvorlige lungelesjoner [intoleranse cyklofosfamid (cyclofosfamid) for å opprettholde remisjon]. I alvorlige tilfeller er pulsbehandling foreskrevet med cyklofosfamid og glukokortikoider, plasmaferese.

For vedlikehold av remisjon med Wegeners granulomatose og begrensede former i den tidlige fasen av sykdommen, og forebygging av infeksiøse komplikasjoner lengde skrevet kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognose for Wegeners granulomatose

I fravær av terapi er gjennomsnittlig overlevelsesrate for pasienter 5 måneder. Behandling med bare glukokortikoider øker levetiden til 12 måneder. Ved tilsetting av glukokortikoider og cyklofosfamid kombinasjon, så vel som under plasmaferese hyppigheten av eksaserbasjoner av ikke mer enn 39% dødelighet - 21%, og fem-års overlevelsesrate - 70%.

Case historie

Sykdommen ble isolert i en separat nosologisk form F Wegener tidlig på 30-tallet. XX i 1954. G. Godman og W. Churg foreslo en diagnostisk triad av sykdommen (pulmonal og systemisk vaskulitt, nephritis, nekrotiserende granulomatose i luftveiene).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]