Tuberkulose og leversykdom

Forstyrrelser i leverfunksjon og -struktur hos pasienter med tuberkulose kan være en konsekvens av påvirkning av tuberkuloseforgiftning, hypoksemi, bruk av antituberkulosemedisiner, samtidige sykdommer og tuberkuløse lesjoner i lever- og galdeveissystemet.

Effekten av tuberkuloseforgiftning påvirker leverens enzymatiske, proteinsyntetiske, koagulerende og ekskretoriske funksjoner, forårsaker en reduksjon i den volumetriske blodstrømmen i organet og en nedgang i eliminasjonshastigheten av legemidler. Vanlige former for tuberkulose kan være ledsaget av hepato- og splenomegali. Generelt sett observeres amyloidose, som utvikler seg mot bakgrunnen av tuberkulose, leverskade i 70-85 % av tilfellene.

På cellenivå fører hypoksi til at respirasjonskjeden byttes til en kortere og mer energimessig fordelaktig bane for ravsyreoksidasjon, hemming av monooksidasesystemet, noe som fører til skade på strukturen til endoplasmatisk retikulum og forstyrrelse av cellulær transport.

Rekkefølgen av leverfunksjonstap ved hypoksi er etablert: proteinsyntese; pigmentdannelse; protrombindannelse; karbohydratsyntese; utskillelse; ureadannelse; fibrinogendannelse; kolesterolesterifisering; enzymatisk funksjon. Utskillelsesfunksjonen lider først; absorpsjonsfunksjonen er kun svekket ved respirasjonssvikt i stadium III. Det er også et omvendt forhold: tillegg av leverpatologi til lungesykdom forverrer svekkelsen av ventilasjon og gassutveksling, som er forårsaket av skade på celler i det retikuloendoteliale og kardiovaskulære systemet, og nedsatt hepatocyttfunksjon.

Kombinasjon av tuberkulose med leverskade

Leverskade er en av hovedårsakene til legemiddelintoleranse ved tuberkulose på grunn av organets ledende rolle i avgiftningssystemet. Forekomsten av toksisk legemiddelindusert hepatitt er 4–16 % av komplikasjonene ved medikamentell behandling, og den øker med varigheten av legemiddelinntaket. Legemiddelindusert hepatitt er preget av dyspepsi, magesmertesyndrom, hepatomegali, noen ganger ikterus i slimhinner og senehinner, kløe i huden; prodrom er uvanlig. Inflammatoriske og cytolytiske syndromer dominerer med moderat kolestatisk syndrom. Laboratorietester viser en økning i nivået av transaminaser, alkalisk fosfatase, kolinesteraser og sjeldnere bilirubin. Ved bruk av antituberkulosemedisiner kan fulminant hepatitt utvikles, utviklingsmekanismen er immunallergisk og toksisk. Utviklede leverdysfunksjoner vedvarer i 2–4 måneder etter at kliniske manifestasjoner forsvinner. Det er observert en sammenheng mellom behandlingstoleranse og pasientens alder. Hos eldre pasienter er det nødvendig å endre behandlingsregimet på grunn av bivirkninger, og i alderdommen – å redusere legemiddeldosene. Data om hepatotoksisiteten til antituberkulosemedisiner er ganske motstridende, siden denne egenskapen ikke bare er assosiert med legemidlets kjemiske struktur, men også med egenskapene til leverens metabolske evner hos hver pasient, størrelsen på leverblodstrømmen, utviklingsnivået av portokavale anastomoser, graden av binding av legemidler til plasmaproteiner, etc.

Den økende forekomsten av kombinert patologi (tuberkulose og kroniske uspesifikke lungesykdommer, mage-tarmsykdommer, lever og galleveier, diabetes mellitus) fører til en økende forekomst av leverskade. I løpet av de siste tiårene har forekomsten av kombinert lungetuberkulose og leversykdommer økt med 23 ganger og utgjorde 16–22 % av nydiagnostiserte tuberkulosepasienter og 38–42 % blant kroniske pasienter. Hos fthisiopulmonale pasienter diagnostiseres uavhengige leversykdommer i 1 % av tilfellene, sekundær hepatitt står for 10–15 % av alle komplikasjoner ved medikamentell behandling. Strukturen til sekundær hepatitt: 36–54 % - uspesifikk reaktiv hepatitt. 16–28 % - medikamentindusert. 3–8 % - spesifikk tuberkulose. 2 % - alkoholisk. Kombinasjonen av lungetuberkulose med leversykdom av ikke-viral etiologi forløper ugunstig, med en tendens til progresjon.

Med en kombinasjon av viral hepatitt B og tuberkulose er den ikteriske perioden mer alvorlig, en økning i leverstørrelse og avvik i biokjemiske parametere, hemogram observeres oftere, det er en nedgang i nøytralisering og inaktivering av isonikotinsyrehydrazid (IAH), hepatotoksisiteten til rifampicin og pyrazinamid øker, et langvarig hepatittforløp utvikles 3 ganger oftere. Blant pasienter med lungetuberkulose - bærere av hepatitt B-markører, observeres hepatotoksiske reaksjoner på tuberkulostatika i 85 % av tilfellene, sykdommen er preget av en mer akutt debut, et uttalt klinisk bilde og lav behandlingseffektivitet. Leverens utskillelsesfunksjon hos slike pasienter er svekket allerede før behandlingsstart og normaliseres ikke under antituberkulosebehandling. Hepatitt C-skade er mest typisk for pasienter med kronisk lungetuberkulose. En positiv reaksjon på antistoffer mot hepatitt C anses som en risikofaktor for utvikling av hepatotoksiske reaksjoner ved forskrivning av antituberkulosemedisiner.

Personer med levercirrose har økt risiko for å utvikle tuberkulose, og pasienter med akutt tuberkulose og levercirrose har en dårlig prognose.

Når lungetuberkulose og alkoholisme kombineres, er dårlig toleranse for antituberkulosemedisiner (opptil 60 %) og leverskade (opptil 80 %) mulig. Alkohol forstyrrer lipidmetabolismen, forårsaker fettinfiltrasjon i leveren, reduserer intensiteten av metabolismen av biologisk aktive stoffer, hemmer proteinsyntesen i hepatocytter og deres evne til å regenerere. Direkte nekrobiotisk effekt av etanol på leveren er mulig. Slike pasienter er preget av toksiske, toksisk-allergiske og ikke-allergiske reaksjoner. Med en høy forekomst av toksikomani og rusavhengighet kan man forutsi en økning i problemet med hepatotoksiske reaksjoner.

Forekomsten av tuberkulose hos pasienter med diabetes mellitus er 5 ganger høyere enn forekomsten i den generelle befolkningen. Hos pasienter med hyperglykemi, hyperlipidemi og ketoacidose i kombinasjon med tuberkuloseforgiftning, avslører punkteringsbiopsi i 100 % av tilfellene patologi i form av protein- og fettdystrofi, inflammatoriske og cirrhotiske forandringer. Dette forhindrer effektiv cellegiftbehandling av lungetuberkulose, og er en av årsakene til hyppig intoleranse for behandling. Kombinasjonen av lungetuberkulose og diabetes mellitus diagnostiseres 3 ganger oftere hos pasienter med utbredte destruktive forandringer i lungene enn ved lokale former for tuberkulose uten spredning og destruksjon.

Levertuberkulose kan være den eneste manifestasjonen av sykdommen eller en del av en disseminert prosess. Morfologisk skilles det mellom tre hovedformer for leverskade: miliær disseminert, stornodulær og tumorlignende levertuberkulose. Hovedveien for leverskade er hematogen. Ved miliærtuberkulose er leveren nesten alltid involvert i akutt granulomatøs betennelse; levertuberkulose krever standard systemisk antituberkulosebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av leversykdommer ved tuberkulose

Forebygging av leverfunksjonsskade ved tuberkulose og rettidig korrigering av lidelser er avgjørende, siden de bestemmer muligheten for tilstrekkelig cellegiftbehandling, manipulasjoner og operasjoner med anestesi.

Prosessen med lipidperoksidasjon er mer intens ved infiltrative former for lungetuberkulose enn ved kronisk utbredt destruktiv. Dette dikterer inkludering av legemidler med antioksidant og antihypoksisk aktivitet, som beskytter leverparenkymet, i det vanligvis brukte komplekset av terapeutiske tiltak. De har antiinflammatoriske, antifibrotiske, antitoksiske egenskaper, begrenser kollagendannelse og aktiverer resorpsjon. Hepatoprotectors anbefales for å redusere lipidperoksidasjon og stabilisere hepatocyttmembraner. Krebs syklusmetabolitter brukes som en korrigerer for oksidativ fosforylering. Ved uttalte toksiske reaksjoner er seponering av spesifikk behandling og intravenøs dryppinfusjon av proteasehemmere indisert. Glukokortikoider reduserer den toksiske effekten av antibakterielle legemidler, og når de inkluderes i kompleks behandling, reduserer de pålitelig forekomsten av leverdysfunksjon. Metoder for sorpsjonsavgiftning og hyperbar oksygenering har funnet bred anvendelse i tilfeller av leverdysfunksjon.

Av stor praktisk betydning er medikamentfri korrigering av leverskade ved tuberkulose. I dette tilfellet er det nødvendig å bestemme typen acetylering - jo raskere hastigheten er, desto større er den skadelige effekten av metabolittene til GINK. Valg av parenteral administreringsvei, intermitterende metode for medikamentadministrasjon. Pauser i administreringen av legemidler i GINK-gruppen i 1-2 dager reduserer hepatotoksisiteten betydelig. Dystrofiske forandringer i leveren observeres sjeldnere hvis hele den daglige dosen isoniazid administreres én gang daglig, spesielt parenteralt. Interaksjonen mellom legemidler kan korrigeres ved å endre behandlingsregimene. Når rifampicin, pyrazinamid og streptomycin foreskrives 2 ganger i uken, reduseres hepatotoksisiteten til denne kombinasjonen. Ved polykjemoterapi med 4 til 7 antituberkulosemedisiner er ulike behandlingsregimer akseptable, men under forutsetning av at ikke mer enn 3-4 legemidler tas per dag, og samtidig bruk av rifampicin og isoniazid, protionamid, etionamid og pyrazinamid er utelukket.

Det bør tas i betraktning at gastro- og leverbeskyttere i seg selv kan påvirke metabolismen av legemidler. Spesielt akselererer allochol metabolismen av isoniazid, øker hepatotoksisiteten og reduserer den terapeutiske effekten, mens aluminiumholdige syrenøytraliserende midler er i stand til å absorbere isoniazid og fluorokinoloner, noe som reduserer absorpsjonen og konsentrasjonen i blodet.

Dermed avhenger leverfunksjonens tilstand ved tuberkulose av mange endogene og eksogene faktorer som en fthisiater må ta hensyn til i arbeidet sitt.