Tuberkulose og kroniske ikke-spesifikke lungesykdommer

I daglige kliniske aktiviteter møter TB-leger, pulmonologer ofte problemet med sammenhengen mellom kroniske ikke-spesifikke lungesykdommer (CHDL) og tuberkulose. Frekvensen av CSNL hos pasienter med pulmonell tuberkulose er fra 12-15 til 90%, med en tendens til å øke i frekvens med destruktive og kroniske former. I dette kapittelet vurderes to sykdommer: bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesykdom - i kombinasjon med tuberkulose i luftveiene.

Tuberkulose knyttes ofte til XHZL (paratuberkuløs prosess), to sykdommer kan forekomme hos en pasient samtidig (metatuberkuløs prosess). CSNL utvikler seg noen ganger på grunn av tuberkulose etter en gjenværende endring (posttuberculous prosess). Kronisk obstruktiv lungesykdom bidrar til utviklingen av obstruksjonsforstyrrelser eller styrker dem, forverrer mukociliær clearance-lidelser og gjør dem diffuse. Bruk av systemiske glukokortikoider kan føre til utvikling eller forverring av tuberkulose.

Kronisk obstruktiv lungesykdom er en forebyggbar, responderende tilstand, karakterisert ved en ufullstendig reversibel begrensning av luftveis-patensen. Begrensning av luftveiene, vanligvis progressiv, er forbundet med en unormal inflammatorisk respons i lungene for eksponering for skadelige partikler eller gasser, hovedsakelig tobakkrøyk. Selv om KOL påvirker lungene, forårsaker denne sykdommen også betydelige systemiske lidelser.

Behandling av tuberkulose hos pasienter med KOL er mindre gunstig. Det er først nødvendig å undersøke nærvær av sputum nontubercular mikroflora og dens resistens mot antibiotika, og for å bestemme lungefunksjon (spirogram og flyt-volum-kurven) med anslaget reversibilitet av bronkial obstruksjon (inhalert bronkodilaterende test i nærvær av obstruksjon). I de fleste tilfeller er pasienter med KOLS røykere. Det er kjent at tobakksrøyk påvirker ikke bare den person, men også til mykobakterier, uchaschaya den ene side, tilfeller av mutasjonene til å produsere antibiotika-resistente former, og på den annen side - å aktivere deres metabolisme og tilbøyelighet til å reprodusere, d.v.s. øker effektiviteten av behandlingen for sensitive stammer. Med alderen øker antall pasienter med pulmonell tuberkulose i kombinasjon med KOL.

Alvorlighetsgraden av KOL er delt inn i fire stadier, basert på kliniske manifestasjoner og parametre i spirogrammet.

Behandling av kroniske ikke-spesifikke lungesykdommer i tuberkulose

Grunnleggende terapi stabil KOLS moderate og tunge strømninger er kort holinoblokatory (ipratropiumbromid), og det langtidsvirkende (tiotropiumbromid); kan brukes sammen med en fast sekvens av β ₂ -adrenomimetikami (ipratropiumbromid med fenoterol. Ipratropiumbromid, salbutamol). Leverings form (aerosolboks inhalator, tørrpulverinhalator eller forstøver) velger en lege basert på tilgjengeligheten av medikamentet, pasientens ferdigheter og evner, individuelle toleranse. Effekten av disse legemidlene har blitt påvist hos pasienter med respiratorisk tuberkulose med bronkial obstruktivt syndrom. Inhalerte kortikosteroider (ICS) bør bare brukes for en positiv test (en test av inhalert glukokortikosteroid terapi under kontroll av spirometry før og etter behandling). Med en økning i FEV ₁ med 12-15% (ikke mindre enn 200 ml), hensiktsmessig bruk av inhalerte kortikosteroider eller fikserte kombinasjoner av inhalerte kortikosteroider og P ₂ -adrenomimetikov med langvarig virkning (formoterol med budesonid, salmeterol med fluticason). Langsom frigivelse av teofyllin stoffer som velges er, men på grunn av den høye sannsynligheten for bivirkninger preferanse er gitt til inhalerte midler. Metabolisme av teofyllin forstyrres av rifamyciner. Systemiske kortikosteroider anbefalt i COPD som en to-ukers test terapi for tuberkulose brukes med forsiktighet, og bare i bakgrunnen av en fullstendig kompleks av årsaks behandling. Mucolytics og mukoregulyatory (ambroksol, acetylcystein) er tilordnet bare i nærvær av sputum.

Ved forverring av KOL, bruk kortvirkende β ₂ -adrenomimetika eller kombinert medikament (dosert aerosolinhalator med mellomrom eller gjennom en forstøver). En kort løpet av systemiske steroider (for eksempel prednison 30 mg per dag i 14 dager) utføres bare i samsvar pasienter som mottar høy grad kompleks behandling og har ingen kontraindikasjoner til kortikosteroid terapi. I alvorlige tilfeller anbefales ikke-invasiv mekanisk ventilasjon, overføring av pasienten til intensivavdelingen, bruk av lav-oksygenbehandling.

Antibakteriell terapi gis til pasienter med COPD, tilstedeværelsen av symptomer på bakteriell infeksjon (økning av spytt oppspytt endrer farge - gult eller grønt utseende eller forsterkning feber). Medikamentene som velges er aminopenicillin med β-laktamase-inhibitorer og nye makrolider (azitromycin, klaritromycin), "respiratoriske" fluorkinoloner (levofloxacin. Moksifloksacin, gemifloksasin). Det bør bemerkes at mange fluorquinoloner er virksomme mot Mycobacterium tuberculosis og kan være inkludert i behandlingsregime av resistente former av tuberkulose.

Bronkial astma er en kronisk betennelsessykdom i luftveiene, hvor mange celler og cellulære elementer deltar. Kronisk betennelse er forbundet med bronkial hyperreaktivitet, noe som fører til gjentatte episoder av hvesenhet, kortpustethet, brystsmerter og hoste, spesielt om natten eller tidlig om morgenen. Dette er vanligvis forbundet med diffus, men variabel bronkial obstruksjon, som ofte reversibel både spontant og under påvirkning av behandling. Pasienter med bronkial astma har en høyere sannsynlighet for å utvikle allergiske reaksjoner på medisiner.

Ifølge føderale protokoller har bronkial astma fire grader av alvorlighetsgrad.

Fase 1 - preparater "på forespørsel".

Pasienter med kortsiktige dagtidssymptomer, som oppstår fra tid til annen (≤2 per uke i ettermiddag). Nattlige symptomer er tilstede.

• Rapidvirkende inhalert β ₂ -adrenomimetisk for symptomavlastning (<2 per uke i ettermiddag).
• Når symptomene øker og / eller periodisk øker alvorlighetsgrad - regelmessig konstant terapi (trinn 2 eller høyere).

Stage 2. Ett av stoffene med konstant terapi + terapi

• Lave doser av IGSC som første konstant terapi i alle aldre.
• Alternativ konstant terapi med leukotrienantagonister hvis pasientene ikke er i stand til å ikke bruke IGKS.

Trinn 3. Én eller to stoffer for konstant terapi + "on demand" preparater.

• For voksne - en kombinasjon av lave doser av kortikosteroider til inhalasjon med inhalert β ₂ -adrenomimetikom langtidsvirkende enkelt inhalator (salmeterol + flutikason eller budesonid + formoterol) eller i separate inhalatorer
• Inhalert beta _2- adrenomimetik langtidsvirkende (salmeterol eller formoterol) bør ikke brukes som monoterapi.
• For barn - økte doser av IGKS til medium.

Tilleggsfase 3 - Alternativer for voksne.

• Øk dosene av IGKS til gjennomsnitt.
• Lave doser av IGKS i kombinasjon med leukotrienantagonister.
• Lage doser av teofyllin med vedvarende frigivelse.

Stage 4. To (alltid) et stoff eller mer for konstant terapi + et preparat «på forespørsel».

• Middels eller høy-dose inhaleres kortikosteroider i kombinasjon med inhalert β ₂ -adrenomimetikom forlenget virkning.
• Medium eller høye doser IGKS i kombinasjon med en leukotrienantagonist.
• Lave doser av teofyllin vedvarende frigivelse i tillegg til det middels eller høye doser av inhalert kortikosteroider i kombinasjon med inhalert β ₂ -adrenomimetikom forlenget virkning.

Trinn 5. Ekstra stoffer med konstant terapi + terapi "på etterspørsel."

• Tilsetning av glukokortikoider til andre konstant terapi-medikamenter kan være effektiv, men betydelige bivirkninger er mulige.
• Å legge til anti-IgE-terapi til andre legemidler med konstant terapi forbedrer kontrollerbarheten av atopisk bronkial astma i tilfeller der kontroll ikke er oppnådd.

Behandling av bronkial astma hos pasienter med tuberkulose utføres i henhold til de samme prinsippene, men tar hensyn til en rekke funksjoner. Utnevnelsen av systemiske glukokortikoider og IGKS bør ledsages av kontrollert inntak av antituberkuløse legemidler. Klaring av teofyllinpreparater med bruk av anti-tuberkulosemedisiner (spesielt rifampicin) er lavere, halveringstiden er lengre, noe som krever en lavere dose teofyllinmedikamenter, spesielt hos eldre pasienter.