Tuberkulose i urinveiene

Problemet med ekstrapulmonal tuberkulose har alltid vært i «sekundære roller». Med jevne mellomrom (svært sjelden) har monografier blitt publisert viet til det ene eller det andre spesifikke emnet. Tuberkulose i urogenitallet er imidlertid mangesidig og fortsatt relevant, i stor grad på grunn av diagnosens kompleksitet, hovedsakelig forårsaket av fravær av patognomoniske symptomer.

Tuberkulose er en dødelig fiende, og du må «kjenne den av syne», kunne gjenkjenne denne lumske sykdommen godt og i tide.

Epidemiologi

I 1960 antok WHO-eksperter fullstendig utryddelse av tuberkulose i nær fremtid, men allerede i 1993 ble de tvunget til å forkynne slagordet "Tuberkulose er en global fare". Samtidig anerkjente WHO tuberkulose som et globalt problem og viste til de forferdelige fakta om sykelighet og dødelighet (hvert fjerde år blir én person syk med tuberkulose og hvert tiende år dør den av den; blant kvinner i alderen 15 til 44 år er tuberkulose dødsårsaken i 9 %, mens militære handlinger bare tar livet av kvinner i 4 %, ervervet immunsviktsyndrom i 3 % og hjerte- og karsykdommer i 3 % av tilfellene), og anser WHO kun lungetuberkulose som farlig, uten å ta hensyn til ekstrapulmonale lokaliseringer. Tuberkulose i luftveiene er selvfølgelig mer manifest og farlig for pasientens liv og andres helse. Imidlertid reduserer tuberkulose i kjønnsorganene for det første pasientens livskvalitet betydelig. For det andre, om enn i mindre grad, er det smittsomt. I de senere år har polyorganisk, generalisert tuberkulose blitt i økende grad diagnostisert, noe som krever en spesiell tilnærming, forskjellig fra den vanlige (enhetlige) tilnærmingen.

78 % av alle tuberkulosepasienter bor i Romania, de baltiske landene, SNG og Russland.

Den kraftige nedgangen i forekomsten skyldtes innføringen av obligatorisk vaksinasjon mot tuberkulose hos barn på 5.-7. levedag, samt etableringen av grunnleggende antituberkulosemedisiner (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, protionamid, aminosalisylsyre, etambutol, streptomycin).

Forekomsten av tuberkulose i luftveiene og ekstrapulmonale lokaliseringer varierer betydelig.

Urogenital tuberkulose er nummer to i den totale forekomsten etter luftveissykdom og er den vanligste formen for ekstrapulmonal tuberkulose. Omtrent det samme forholdet observeres i forskjellige land: i USA i 1999 ble 1460 personer syke med tuberkulose, hvorav 17 (1,2 %) fikk diagnosen urotuberkulose (Geng E. et al., 2002). I 2006, i Sibir og Det fjerne østen, ble isolert urogenital sykdom funnet hos 313 (0,9 %) blant 34 637 personer som ble syke med tuberkulose, selv om generaliserte former ble observert mange ganger oftere.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer urogenital tuberkulose

Urogenital tuberkulose har ingen karakteristiske kliniske symptomer. Når parenkymet er påvirket, klager pasientene vanligvis ikke. Aktiv diagnostikk av sykdommen er nødvendig: undersøkelse av personer fra risikogrupper som har tuberkulose på andre steder eller som er i kontakt med pasienter! Andre former for nyretuberkulose kan være asymptomatiske, med uklare kliniske tegn, eller voldsomme (uavhengig av graden av skade på urinveiene). Noen ganger tvinger papillitt i en enkelt beger med intensitet av smerte og dysuri, gjentatt kolikk og makrohematuri pasienten til å oppsøke lege tidlig, og noen ganger manifesterer tosidig kavernøs nyretuberkulose seg bare med mindre smerter, som pasienten holder ut med i årevis. I dette tilfellet oppdages sykdommen ved en tilfeldighet, under en undersøkelse av en annen grunn.

Både tuberkuløs papillitt og kavernøs nefrotuberkulose kjennetegnes vanligvis av én subjektiv klage: moderat konstant, dump verkende smerte i korsryggen. Dette symptomet er observert av opptil 70 % av pasientene. Andre kliniske symptomer (dysuri, nyrekolikk ) er forårsaket av utvikling av komplikasjoner. Alvorlig rus og feber er karakteristisk for det akutte forløpet av tuberkulose i urogenitalsystemet (registrert med en viss syklus).

Diagnostisering av kavernøs og polykavernøs tuberkulose i nyrene byr ikke på store vanskeligheter. Legens oppgave er å gjenkjenne nefrotuberkulose i stadiet av parenkymal tuberkulose eller papillitt, når pasienten kan kureres uten større gjenværende endringer.

Symptomer på urogenital tuberkulose har gjennomgått noen endringer de siste årene. Akutt sykdomsdebut registreres syv ganger sjeldnere, pasienter rapporterer dumpe konstante smerter i korsryggen og forekomst av blod i urinen betydelig oftere. Som tidligere, kan det ved urogenital tuberkulose ikke være noen subjektive symptomer.

Skjemaer

Klassifisering av tuberkulose i det urogenitale systemet inkluderer følgende kliniske former:

• tuberkulose i nyreparenkym (stadium I, ikke-destruktiv form);
• tuberkuløs papillitt (stadium II, begrenset destruktiv form;
• kavernøs nefrotuberkulose (stadium III, destruktiv form);
• polykavernøs nefrotuberkulose (stadium IV, utbredt destruktiv form).

Komplikasjoner av tuberkulose i urogenitalsystemet:

• tuberkulose i urinlederen;
• tuberkulose i blæren;
• tuberkulose i urinrøret;
• kronisk nyresvikt;
• lumbal fistel.

Mykobakteriuri forekommer alltid ved tuberkulose i nyreparenkymet og er mulig ved andre former for nefrotuberkulose. Når tuberkulosemykobakterier isoleres, er "MBT+" indikert i diagnosen i tillegg til formen.

Tuberkulose i nyreparenkym er en minimal initial ikke-destruktiv form for nefrotuberkulose (stadium I), der ikke bare klinisk, men også anatomisk helbredelse er mulig. Samtidig er strukturen til nyrebekkenet og belegget normal på urogrammer; destruksjon og retensjon er fraværende. I urintester hos barn kan det ikke være noen patologiske forandringer, selv om det hos voksne som regel oppdages moderat leukocyturi.

Mykobakteriuri er umulig med friske nyrer – det utløsende agenset for tuberkulose filtreres ikke gjennom friske glomeruli, så påvisning av Mycobacterium tuberculosis i urin anses alltid som et tegn på sykdommen. Bakteriologisk verifisering av nyre-parenkym-tuberkulose er obligatorisk, og ett positivt urinkulturresultat er tilstrekkelig, men minst to fakta for påvisning av Mycobacterium tuberculosis ved fluorescensmikroskopi er nødvendige. Det er umulig å skille sidene av lesjonen ved parenkym-tuberkulose, så denne sykdommen anses alltid som bilateral. Komplikasjoner utvikler seg ekstremt sjelden. Prognosen er gunstig.

Tuberkuløs papillitt (stadium II, begrenset destruktiv form) kan være ensidig og tosidig, enkel og multippel, komplisert som regel av tuberkulose i urogenitalsystemet. Mykobakteriuri kan ikke alltid registreres. Konservativ behandling anbefales; ved utilstrekkelig etiopatogenetisk behandling kan ureterstriktur utvikles, noe som krever kirurgisk korreksjon. Prognosen er gunstig.

Kavernøs nefrotuberkulose kan være ensidig eller tosidig: en situasjon er mulig når tuberkuløs papillitt diagnostiseres i den ene nyren, og kavernøs i den andre. Komplikasjoner utvikler seg hos mer enn halvparten av pasientene. Som regel foreskrives kirurgisk behandling for kavernøs nefrotuberkulose. Fullstendig helbredelse er umulig, men bruk av komplekse etiopatogenetiske behandlingsmetoder tillater i noen tilfeller å omdanne nyrehulen til en desinfisert cyste. Det vanlige utfallet er dannelsen av posttuberkuløs pyelonefritt.

Polykavernøs nyretuberkulose (stadium IV, utbredt destruktiv form) innebærer tilstedeværelse av flere hulrom, noe som fører til en kraftig forverring av organfunksjonen. Som en ekstrem variant av sykdommen er pyonefrose med dannelse av en fistel mulig. Samtidig er selvhelbredelse også mulig, den såkalte autoamputasjonen av nyren - absorbering av hulrom med kalsiumsalter og fullstendig utslettelse av urinlederen. Komplikasjoner utvikler seg nesten alltid, dannelse av en tuberkuløs lesjon i den kontralaterale nyren er sannsynlig. Helbredelse oppnås som regel ved å utføre en organfjerningsoperasjon.

Ureteral tuberkulose utvikler seg vanligvis i den nedre tredjedelen (med involvering av vesikoureteral anastomose). Flere ureterlesjoner med "rosenkrans"-deformasjon og dannelse av strikturer er mulig, noe som fører til rask nyredød (selv med begrenset nefrotuberkulose).

Tuberkulose i urinblæren er en av de alvorligste komplikasjonene ved nefrotuberkulose, og forårsaker pasienten størst lidelse, reduserer livskvaliteten kraftig og responderer dårlig på behandling. Den spesifikke prosessen strekker seg til de nedre urinveiene hos 10–45,6 % av pasienter med tuberkulose i urogenitalsystemet, og målrettede diagnostiske tiltak, inkludert biopsi av blæreveggen, øker hyppigheten av påvisning av komplikasjoner til 80 %.

Former for tuberkuløs blærekatarr:

• tuberkuløs-infiltrativ:
• erosiv og ulcerøs;
• spastisk blærekatarr (falsk mikrocystis, men faktisk - GMP);
• ekte krymping av blæren (opp til fullstendig utslettelse).

Ovennevnte former kan utvikle seg til en mer alvorlig form sekvensielt eller ved å omgå mellomstadiet. Hvis de tuberkuløs-infiltrative og erosive-ulcerative formene kan behandles konservativt, utføres kirurgisk inngrep for å lage en kunstig blære ved ekte rynking av blæren. Spastisk mikrocystis er en grensetilstand, svært utsatt for transformasjon til ekte mikrocystis, noe som betyr pasientens funksjonshemming.

I den innledende fasen manifesterer blæretuberkulose seg med paraspesifikke forandringer i slimhinnen i området rundt munningen av den mest berørte nyren. Ved tuberkuløs blærekatarr reduseres blærens kapasitet som regel allerede i sykdommens begynnelsesstadium. Det cystoskopiske bildet er preget av stor polymorfisme.

Det finnes flere mulige varianter av utviklingen av blæretuberkulose.

• Alternativ A - produktiv betennelse med et latent klinisk bilde. I den innledende fasen visualiseres hirselignende utslett (tuberkler) på overflaten av slimhinnen. Lokaliseringen kan variere, men oftest finnes utslettet på bak- eller sideveggen motsatt av munningen av den mest berørte nyren. Utslettet er ekstremt ustabilt, så en biopsi av blæreveggen bør utføres umiddelbart etter deteksjon. Overgangen av betennelse til det interstitielle laget i fravær av tidlig fullverdig behandling ender vanligvis med rynking av blæren i varierende grad.
• Alternativ B - hirselignende utslett er omgitt av en hyperemisk sone, sårdannelser er mulige. Hvis de ikke behandles, smelter patologiske foci sammen til slimhinnen er fullstendig skadet.
• Alternativ B - dannelsen av et enkelt sår med ujevne, undergravde kanter, omgitt av en hyperemisk sone med uklare konturer.
• Alternativ D - med ekssudativ betennelse er det total skade på blærens slimhinne ("flammende blære"), karakterisert ved bulløst ødem, forekomst av kontaktblødninger og alvorlig hyperemi, som forhindrer identifisering av åpningene.

I den innledende fasen av tuberkuløs uretritt forblir munnhulene normale utvendig, men kateteret møter en hindring når det beveger seg fremover (vanligvis 2-4 cm). Senere utvikler det seg bulløst ødem i munnen. Alvorlighetsgraden kan være så stor at hvis kateterisering av munnen er nødvendig, utføres transuretral elektroreseksjon av bullae først. Når en fibrøs prosess dannes, deformeres munnen, får en traktformet form og slutter å trekke seg sammen.

Tilstedeværelsen av patologiske elementer på slimhinnen og (eller) dysuri anses som en indikasjon for å utføre en tangbiopsi av blæreveggen med opptak av det submukøse laget. En patomorfologisk og bakteriologisk undersøkelse av biopsien utføres. Hvis det oppdages total skade på blæreslimhinnen, alvorlige kontaktblødninger og plassering av patologiske elementer i umiddelbar nærhet av ureteråpningen, er biopsi kontraindisert.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostikk urogenital tuberkulose

Diagnose av urogenital tuberkulose, som enhver annen sykdom, begynner med undersøkelse og avhør av pasienten. Helt siden Hippokrates' tid har det vært kjent at sykdommen setter sitt preg på pasientens utseende. Første blikk kan føre til visse tanker. Dermed kan forkortelse av lemmet og en pukkel indikere tuberkulose i bein og ledd som ble påført i barndommen, selv om de også kan være en konsekvens av skade. Grove stjerneformede arr på nakken forblir bare etter dårlig behandlet tuberkuløs lymfadenitt. Sammen med den klassiske habitus phtisicus (blekhet, avmagret ansikt med feberaktig rødme og skinnende øyne), forekommer også en annen variant - en ung, avmagret mann, ofte med flere tatoveringer (det er kjent at tuberkulose er mest ondartet hos fanger). Tvert imot gir pasienter med urogenital tuberkulose inntrykk av å være helt friske; kvinner er vanligvis litt overernærte, rødlige. Pasienter inntar ofte en tvungen stilling - de holder hånden på korsryggen (et unntak er akutt tuberkulose i urogenitalsystemet).

Undersøkelse

Ved innsamling av anamnese bør man være spesielt oppmerksom på pasientens kontakt med mennesker eller dyr som er syke med tuberkulose. Det er nødvendig å fastslå varigheten og intensiteten av kontakten, og å avklare om pasienten selv hadde tuberkulose. Spesielt alarmerende med tanke på spesifikk skade på urogenitalsystemet er det faktum at man har hatt tuberkulose i barndommen og (eller) spredt lungetuberkulose.

Barn gjennomgår årlig tuberkulindiagnostikk for å oppdage tuberkuloseinfeksjon og bestemme indikasjoner for revaksinasjon med vaksinen. For å forebygge tuberkulose i kjønnsorganene, som inneholder levende svekkede mykobakterier av tuberkulose. For dette formålet injiseres 0,1 ml renset tuberkulin som inneholder 2 tuberkulinenheter intradermalt (på underarmen). Resultatene vurderes etter 24, 48 og 72 timer. Et negativt resultat er fravær av hudreaksjoner; tvilsomt - dannelse av et hyperemifokus opptil 5 mm i diameter; en positiv test er forekomsten av hyperemi og en papel med en diameter på 5 til 17 mm, noe som indikerer immunitet mot tuberkulose. Hvis det etter introduksjon av renset tuberkulin dannes en papel med en diameter på mer enn 17 mm (hyperergisk reaksjon) på underarmen, eller det oppstår en positiv reaksjon for første gang etter en negativ, regnes barnet som smittet: barnet er under observasjon på et tuberkuloseapotek.

En hyperergisk reaksjon eller en endring i tuberkulintesten hos et lite barn er tegn på et epidemisk problem i familien.

Derfor anses spørsmålet om det finnes barn med Mantoux-reaksjon eller hyperergisk test i familien som informativt viktig.

[ 9 ]

Laboratoriediagnostikk av tuberkulose i urogenitalsystemet

Rutinemessige laboratorietester er lite nyttige for å diagnostisere urogenital tuberkulose. Ved et sløvt forløp av prosessen forblir hemogramindeksene innenfor normale verdier, og ved en aktiv, raskt fremadskridende prosess forekommer endringer som er karakteristiske for enhver betennelse: en økning i ESR, leukocytose og et båndskift i leukocyttformelen.

Urinanalyse for tuberkulose i urogenitallet kan være normal bare hvis nyreparenkymet er påvirket hos barn. Et relativt spesifikt tegn (selv i kombinasjon med uspesifikk pyelonefritt) anses å være en sur urinreaksjon (pH = 5,0-5,5). I en rekke regioner i Russland som er endemiske for urolithiasis, er en sur urinreaksjon typisk for befolkningen. Likevel er dette et viktig symptom, og laboratorier bør være pålagt å kvantitativt bestemme urinreaksjonen.

Nesten alle pasienter med destruktive former for nefrotuberkulose har pyuri (leukocytturi), selv om det nylig er blitt observert stadig flere pasienter med nyretuberkulose karakterisert ved monosymptomet hematuri (med et normalt innhold av leukocytter i urinsedimentet). AL Shabad (1972) anså erytrocytturi som et av de viktigste symptomene på nyretuberkulose og fant det hos 81 % av pasientene, selv om noen forskere bare registrerte dette symptomet hos 3–5 % av pasientene med nefrotuberkulose.

Hematuri er en del av triaden av de viktigste urologiske symptomene og det mest manifeste og alarmerende blant dem. Ved urinundersøkelse ifølge Nechiporenko anses påvisning av 2000 erytrocytter i 1 ml urin som normalt. W. Hassen og MJ Droller (2000) registrerte mikrohematuri hos 9–18 % av friske frivillige og kom til den konklusjonen at ved undersøkelse av urinsedimentmikroskopi kan påvisning av ikke mer enn tre erytrocytter i synsfeltet anses som normalt.

H. Sells og R. Cox (2001) observerte 146 pasienter i to år etter makrohematuri av ukjent etiologi. Alle ble nøye undersøkt, men verken ultralyd, ekskretorisk urografi eller cystoskopi avdekket noen sykdommer i urogenitalsystemet som forårsaket makrohematuri. 92 pasienter hadde ingen ytterligere plager fra urogenitalsystemet, og det var ingen endringer i urinprøvene deres. Hos én av dem ble det funnet nyrebekkenstein etter 7 måneder; fem pasienter gjennomgikk turbulent reoperasjon av prostata (tre - på grunn av adenom, og to - på grunn av kreft). Femten personer døde i observasjonsperioden, men hos ingen av dem var dødsårsaken urologisk eller onkologisk sykdom. Bare 33 (22,6 %) av 146 pasienter hadde gjentatte episoder med makrohematuri.

H. Sells og R. Soh konkluderte med at årsaksløs makrohematuri ikke er uvanlig i urologisk praksis og kun krever grundig undersøkelse når den oppstår igjen, noe som skjer hos 20 % av slike pasienter.

I følge litteraturen er nefrotuberkulose kombinert med urolithiasis i 4–20 % av tilfellene. Ofte forveksles forkalkede områder i kaseøs nyre med steiner. Steininnhold i anamnesen, fravær av pyuri, gjentatt kolikk og økt saltinnhold i urinen er mer indikative for urolithiasis. Imidlertid bør man uansett aktivt søke etter tuberkulosemykobakterier i urinen hos slike pasienter.

Spørsmålet om hva som kom først er fortsatt åpent. På den ene siden bidrar urogenital tuberkulose, som en sykdom som leges gjennom arrdannelse og forkalkning, til forstyrrelser i urinveiene og kalsiummetabolismen, og skaper dermed gunstige forhold for steindannelse. På den annen side fungerer urolithiasis, som forstyrrer urodynamikken kraftig hos en smittet person, som en patogenetisk forutsetning for utvikling av nefrotuberkulose.

Ifølge noen data observeres en kombinasjon av urolithiasis og nyretuberkulose i 4,6 % av tilfellene. Det viktigste kliniske symptomet hos slike pasienter er smerte, som ofte forekommer ved kombinerte lesjoner og er mindre uttalt ved isolert nefrotuberkulose. Dette symptomet ved tuberkulose i urogenitalsystemet og urolithiasis har en felles opprinnelse: kronisk eller akutt urinretensjon over obstruksjonsstedet (stein, striktur, ødem). Årsaken til smerten kan bare bestemmes etter å ha analysert alle data fra klinisk og radiologisk undersøkelse.

Det skal bemerkes at kombinasjonen av urolithiasis og nyretuberkulose forverrer sykdomsforløpet betydelig. Hvis kronisk nyresvikt ble oppdaget hos pasienter med isolert nefrotuberkulose i 15,5 % av observasjonene, førte utviklingen av urolithiasis til nyredysfunksjon hos 61,5 % av pasientene. Slike pasienter utviklet oftere legemiddelintoleranse, rusen varte lenger, og behandlingseffektiviteten var lavere. Blant pasienter med kombinerte sykdommer utviklet 10,2 % et tidlig tilbakefall av nyretuberkulose, mens tilbakefallsraten for samme lokalisering i dispensærgruppene bare var 4,8 %.

Differensialdiagnostikk mellom urolithiasis og nefrotuberkulose er derfor vanskelig på grunn av likheten i hovedsymptomene, og det krever at legen konstant er oppmerksom på tuberkulose hos pasienter med urolithiasis. Pasienter med nyretuberkulose i kombinasjon med urolithiasis er underlagt lengre observasjon i aktive grupper registrert i dispensær, da de har høyere risiko for forverring og tilbakefall av sykdommen.

Økt proteininnhold i urinen er ikke typisk for nefrotuberkulose. Som regel er proteinuri ved denne sykdommen falsk, dvs. forårsaket av samtidig pyuri og hematuri.

Funksjonstester av lever og nyrer kjennetegnes av normale verdier over lang tid. Kronisk nyresvikt utvikles bare hos hver tredje pasient med nefrotuberkulose, i avanserte tilfeller eller i kombinasjon med spesifikk pyelonefritt og (eller) urolithiasis.

Hovedmetoden for å diagnostisere tuberkulose i urogenitallet er fortsatt bakteriologisk undersøkelse. Urinen undersøkes ved å så på forskjellige næringsmedier (Anikin, Finn-2, Levenstein-Jensen, "Novaya"). Den samme delen av urinen undersøkes med fluorescensmikroskopi. Slike taktikker lar oss fastslå tidspunktet for tap av levedyktighet for mykobakterier tuberkulose (når patogenet fortsatt oppdages ved fluorescensmikroskopi, men det ikke vokser på mediet).

Ved nefrotuberkulose er mykobakteriuri sparsom, intermitterende og derfor vanskelig å oppdage. Derfor er det nødvendig å utføre minst 3–5 bakteriologiske undersøkelser (kulturer) av urin på rad. Å utføre dem tre ganger i løpet av en dag øker utsåingen av mykobakterien tuberkulose med 2,4 ganger.

Det er nødvendig å være oppmerksom på nødvendigheten av steril urininnsamling, siden kontaminering av prøven med uspesifikk mikroflora kan føre til et falskt negativt resultat. Tidligere trodde man at Mycobacterium tuberculosis ikke tillater utvikling av interkurrent mikroflora i urinen, og det var til og med et symptom på nyretuberkulose - aseptisk pyuri, dvs. tilstedeværelsen av puss i urinen i fravær av vekst av uspesifikk mikroflora. For tiden har opptil 75 % av pasientene både spesifikk tuberkulose og uspesifikk betennelse i nyrebekkenet og parenkym, noe som også reduserer hyppigheten av identifisering av Mycobacterium tuberculosis.

I tillegg bør det gå så lite tid som mulig mellom urininnsamling og såing (ca. 40–60 minutter). Manglende overholdelse av disse reglene reduserer effektiviteten av bakteriologisk testing betydelig.

DNA-diagnostikk har nylig blitt utbredt. I India, for eksempel, diagnostiseres 85 % av pasienter med nyretuberkulose basert på påvisning av Mycobacterium tuberculosis i urin ved hjelp av PCR-metoden. I Russland har denne metoden begrenset anvendelse på grunn av høye kostnader og ikke alltid klar korrelasjon med resultatene av kulturer. Generelt sett er verifisering av Mycobacterium tuberculosis ved hjelp av DNA-diagnostikk imidlertid svært lovende, siden det hypotetisk sett kan redusere tiden det tar å gjenkjenne tuberkulose i urogenitalsystemet betydelig, samt umiddelbart bestemme følsomheten til Mycobacterium tuberculosis for de viktigste antituberkulosemedisinene.

Mikroskopi av urinsediment farget i henhold til Ziehl-Neelsen har ikke mistet sin betydning, selv om sensitiviteten til denne metoden ikke er høy.

Biologisk testing (marsvin infiseres med patologisk materiale) brukes ikke for tiden.

Bakteriologisk undersøkelse av urin, prostatasekresjon og ejakulat tatt ved forverring av hovedsykdommen eller noen av de samtidige sykdommene øker sannsynligheten for å oppdage Mycobacterium tuberculosis betraktelig. Hos en pasient med kronisk sykdom som gjentatte ganger har tatt mange antibiotika (inkludert tetracykliner, aminoglykosider og fluorokinoloner), kan imidlertid ikke veksten av Mycobacterium tuberculosis oppnås uten provokasjon med tuberkulin eller laser.

Instrumentell diagnostikk av tuberkulose i urogenitalsystemet

I de senere årene har ultralyddiagnostikk blitt en vanlig og allment tilgjengelig undersøkelsesmetode. Bruken av moderne skannere har ført til en kraftig økning i hyppigheten av påvisning av ulike sykdommer, spesielt svulster og nyrecyster. Noen ganger er det vanskelig å skille en cystisk formasjon fra et nyrehulrom. I dette tilfellet kan en farmakologisk test være nyttig: intravenøs administrering av 20 mg furosemid fremmer en reduksjon eller omvendt en økning i størrelsen på nyrecysten. Hulrommet, på grunn av veggenes stivhet, vil ikke endre seg.

Røntgenundersøkelse av kjønnsorganene er en av de viktigste metodene for å diagnostisere enhver urologisk sykdom, inkludert tuberkulose i kjønnsorganene.

Undersøkelsen starter med et generelt røntgenbilde, som gjør det mulig å fastslå tilstedeværelsen eller fraværet av skygger som mistenkeliggjør for kalkulus, forkalkning i nyren eller mesenteriske lymfeknuter, og å bestemme videre taktikker (for eksempel behovet for å ta et ekstra røntgenbilde i stående stilling).

For å vurdere nyrenes sekretoriske og ekskretoriske funksjon brukes ekskretorisk urografi med intravenøs administrering av 20–40 ml RKB (iopromil) og påfølgende bildeserier. Ved fravær eller redusert sekretorisk funksjon, samt ved mistanke om evakueringsforstyrrelse, tas forsinkede bilder etter 30, 60–90 minutter, og senere hvis indisert.

Urogrammer kan brukes til å evaluere strukturen til nyrebekkenet og beleggene, oppdage tilstedeværelse eller fravær av deres ødeleggelse eller deformasjon, og bestemme forholdet mellom skyggen på undersøkelsesrøntgenbildet og nyrebekken-kalyceumsystemet. For eksempel ser en skygge som tydelig tolkes på et undersøkelsesbilde som en kalkulus i en prolapsert nyre ut som en forkalket mesenterisk lymfeknute på et ekskretorisk urogram. I de tidlige stadiene av nefrotuberkulose er karakteristiske radiografiske tegn fraværende. Ødeleggelsen visualiseres tydeligere jo større volumet av lesjonen er.

Moderne digitale røntgenapparater tillater etterbehandling, valg av optimale fysiske og tekniske parametere, samt beskjæring. Bildene tas ikke til standardtidspunkter, men i det øyeblikket kontrasten mellom nyrebekken og beger er best. Evnen til å evaluere urodynamikk i sanntid anses som viktig: kun ved hjelp av en digital røntgenmaskin kan urinrefluks inn i begeret oppdages under ekskretorisk urografi. På studietidspunktet er det også nødvendig å utføre flere tomografiske snitt, som utjevner økt pneumatisering av tarmen og gir ytterligere informasjon om forholdet mellom formasjonen i parenkymet og nyrebekken og begeret.

CT-skanning gjør det mulig å få et bilde uten summeringseffekten, noe som forbedrer kvaliteten på vurderingen av nyrestrukturen betydelig. Med dens hjelp er det mulig å visualisere en radiolucent kalkulus, måle tettheten av det patologiske fokuset og dermed utføre differensialdiagnostikk mellom en flytende eller bløtvevsformasjon. Tuberkuløs papillitt i forkalkningsfasen på ekskretoriske urogrammer ser ut som en kompaktering av en deformert papilla, mens den på CT-skanninger visualiseres tydeligere.

Retrograd pyelografi anbefales ved uklar kontrast mellom nyrebekken og belegg på ekskretoriske urogrammer (kan være svært informativt ved nyretuberkulose). Takket være denne undersøkelsesmetoden er det ikke bare mulig å bedre visualisere de øvre urinveiene og dannede hulrom, men også å oppdage ureterobstruksjon på grunn av en dannet (eller under utvikling) striktur, noe som er grunnleggende viktig for å bestemme taktikken for pasientbehandling.

Miksjonscystografi gjør det mulig å bestemme urinblærens kapasitet, tilstedeværelse av dens deformasjon og vesikoureteral refluks: det er mulig at kontrastmiddelet lekker inn i prostatahulene, noe som i tillegg vil bekrefte skaden på kjønnsorganene. Gitt den høye hyppigheten av kombinasjonen av nyre- og prostatatuberkulose, anbefales alle menn med nefrotuberkulose å gjennomgå uretrografi, som tydelig viser prostatahulene.

Radioisotopdiagnostikk av tuberkulose i urogenitalsystemet

Radioisotoprenografi spiller bare en viss rolle når den gjentas under en provoserende test (Shapiro-Grund-test), der forverring av nyrenes funksjonelle indikatorer indikerer en forverring av tuberkuloseprosessen forårsaket av introduksjon av tuberkulin. Det anbefales også for å bestemme nyrenes gjenværende funksjon og behandlingstaktikk.

Ureteropyeloskopi og cystoskopi er indisert for pasienter med vedvarende pyuri, hematuri eller dysuri. Hvis tuberkuløs betennelse er begrenset til nyreskade, uten å involvere urinveiene, kan blæreslimhinnen være helt normal. I det innledende stadiet av tuberkuløs blærekatarr kan blærekapasiteten være tilstrekkelig, selv om den som regel reduseres. Det cystoskopiske bildet ved tuberkulose av blæren ble beskrevet ovenfor.

Ved alvorlig betennelse i blæreslimhinnen, bulløst ødem og kontaktblødninger kan det være vanskelig å utføre diagnostiske endovesikale prosedyrer (for eksempel kateterisering av ureteråpningen). I dette tilfellet, umiddelbart etter en undersøkelsescystoskopi og påvisning av tegnene ovenfor, bør en aseptisk løsning frigjøres gjennom cystoskopets dreneringssystem, 1-2 ml 0,1 % adrenalinløsning bør injiseres i den tomme blæren i kombinasjon med 5-10 ml 2 % trimekain (lidokain) løsning. Etter 2-3 minutters eksponering fylles blæren igjen med aseptisk løsning. Adrenalin forårsaker vasokonstriksjon og en reduksjon av slimhinneødem, noe som betydelig letter identifisering og kateterisering av ureteråpningen, og lokalbedøvelse tillater injisering av en større mengde løsning, og dermed kan blæreveggene rettes bedre.

Det skal bemerkes at metoden beskrevet ovenfor ikke kan brukes hos primære, tidligere uundersøkte pasienter, siden for tidlig administrering av adrenalin og trimekain ikke vil tillate å få sann informasjon om blærens kapasitet og tilstanden til slimhinnen.

Tilstedeværelsen av patologiske elementer på slimhinnen og (eller) dysuri anses som en indikasjon for å utføre en tangbiopsi av blæreveggen med opptak av det submukosale laget. Biopsien sendes til patomorfologisk og bakteriologisk undersøkelse (kultur). Det er observasjoner der den histologiske konklusjonen indikerte paraspesifikk betennelse, og kulturen viste vekst av Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopisk undersøkelse gir ikke ytterligere informasjon; det er ingen kjente tilfeller av urogenital tuberkulosediagnose ved bruk av denne metoden. Videre finnes det kliniske observasjoner når pasienter gjennomgikk uretroskopisk undersøkelse med biopsi av sædknuten på grunn av vedvarende prostatitt og kollikulitt, mens patomorfologiske tegn på kronisk betennelse ble påvist. Det ble imidlertid senere funnet at dette var masker av prostatatuberkulose.

Provoserende tester

Siden verifisering av diagnosen ved bakteriologisk undersøkelse for tiden er mulig hos mindre enn halvparten av pasientene, tar differensialdiagnostikk i moderne klinisk praksis hensyn til et sett med epidemiologiske, klinisk-anamnesiske, laboratorie- og radiologiske data i kombinasjon med resultatene av provoserende tester. Flere metoder er utviklet som muliggjør en raskere og mer nøyaktig diagnose av urogenital tuberkulose.

Indikasjoner for å utføre en provoserende test:

• epidemiologisk historie: kontakt med mennesker og dyr som er syke med tuberkulose, tilstedeværelse av barn i familien med virago- eller hyperergisk reaksjon på tuberkulinprøver, tidligere tuberkulose (spesielt i barndommen eller spredt);
• langvarig pyelonefritt med kliniske tegn på blærekatarr, utsatt for hyppige tilbakefall;
• mistanke om ødeleggelse av begerbladene i henhold til ekskretorisk urografi;
• vedvarende pyuri (leukocyturi) etter en behandling med uroantiseptika.

Kontraindikasjoner for å utføre en provoserende test:

• åpenbar ødeleggelse som fører til redusert eller tap av nyrefunksjon:
• massiv pyuri i fravær av vekst av vanlig flora;
• alvorlig rusmiddel;
• feber;
• alvorlig og moderat tilstand hos pasienten, forårsaket av både mistanke om nefrotuberkulose og interkurrent sykdom;
• ondartet svulst av enhver lokalisering;
• makrohematuri.

Ved diagnose av tuberkulose i kjønnsorganene brukes to typer provokasjonstester.

Kochs tuberkulintest med subkutan injeksjon av tuberkulin

Antall leukocytter i urinsedimentet bestemmes i henhold til Nechiporenko, en generell blodprøve utføres og termometri utføres hver 2. time. Deretter injiseres renset tuberkulin subkutant i den øvre tredjedelen av skulderen. Tuberkulin er et produkt av mykobakteriers vitale aktivitet - det fremkaller aktiveringen av latent tuberkulosebetennelse. Noen studier anbefaler å injisere tuberkulin så nær det mistenkte fokuset for tuberkulosebetennelse som mulig: ved lungetuberkulose - under skulderbladet, ved nyreskade - i korsryggen, osv. Studier har imidlertid bekreftet at den spesifikke responsen ikke avhenger av stedet for tuberkulininjeksjon, derfor brukes vanligvis standard subkutan injeksjon.

I utgangspunktet ble den tredje fortynningen (1:1000) av det såkalte gamle Koch-tuberkulinet (alt-Koch-tuberkulin) brukt til å utføre den subkutane tuberkulintesten. På grunn av utilstrekkelig høy renhet av tuberkulin oppsto imidlertid generelle reaksjoner. I tillegg krevde kompleksiteten ved å tilberede løsningen spesiell opplæring for sykepleiere og utelukket ikke en doseringsfeil. For tiden brukes renset Linnikova-tuberkulin, som frigjøres i ampulleform i en bruksklar løsning. Den biologiske aktiviteten til 1 ml av denne løsningen tilsvarer 20 tuberkulinenheter.

Som regel administreres 50 tuberkulinenheter for å utføre en provoserende tuberkulintest. En injeksjon på 20 tuberkulinenheter er mulig hvis det er en historie med en uttalt reaksjon, eller 100 tuberkulinenheter - hvis det ikke har vært noen reaksjon på standard tuberkulindiagnostikk tidligere. I 48 timer etter introduksjon av tuberkulin, fortsett termometri hver 2. time, gjenta den generelle blodprøven og Nechiporenko-testen to ganger, og utfør også en bakteriologisk undersøkelse av urin og ejakulat. Ved evaluering av tuberkulintesten tas følgende indikatorer i betraktning:

• Generell reaksjon: forverring av helsetilstanden, økning i kroppstemperatur, økning i dysuri. Endringer i den kliniske blodprøven anses som viktige: med en positiv tuberkulintest øker eller oppstår leukocytose. ESR øker, det absolutte antallet lymfocytter synker:
• injeksjonsreaksjon: hyperemi og infiltrat kan dannes på stedet for tuberkulininjeksjon;
• fokal reaksjon: økning eller forekomst av leukocyturi, hematuri, mykobakteriuri.

Ved fokale og minst to andre reaksjoner – prikk og/eller generell – kan tuberkulose diagnostiseres. Bakteriologisk bekreftelse av diagnosen er mulig mye senere, noen ganger bare etter 3 måneder. Subkutan administrering av tuberkulin øker imidlertid isoleringen av Mycobacterium tuberculosis ved tuberkulose i urogenitalsystemet med 4–15 %.

Laserprovokasjon er kontraindisert ved differensialdiagnose med en tumorprosess.

Ved innleggelse, etter en klinisk undersøkelse og bestemmelse av indikasjoner for en provoserende test, gjennomgår pasienten generelle urin- og blodprøver, en Nechiporenko-test, urinkultur for Mycobacterium tuberculosis og fluorescensmikroskopi av et urinsedimentutstryk.

Deretter utføres transkutan lokal bestråling daglig med en infrarød laser som genererer kontinuerlig stråling med en bølgelengde på 1,05 m.

En kombinasjon av laserprovokasjon og ex juvantibus-terapi er mulig. Hvis pasienten har uspesifikk betennelse, vil laserterapi oppnå effekter som forbedret urodynamikk, forbedret blodtilførsel til nyren, økt konsentrasjon av medisinske stoffer i organet, noe som til slutt vil ha en positiv effekt på behandlingsresultatene. Hvis pasienten hadde tuberkulosebetennelse, vil den aktiveres mot bakgrunnen av laserterapi og registreres ved kontrollerte laboratorietester.

Varigheten av ex juvantibus-behandling av den første typen er ti dager. Hvis klager over smerter i nyreområdet og hyppig smertefull vannlating opphører etter kompleks uspesifikk etiopatogenetisk behandling, og urinprøvene går tilbake til det normale, kan diagnosen tuberkulose i urogenitalsystemet avvises. En slik pasient er underlagt observasjon av en urolog i det generelle medisinske nettverket. Hvis laboratorieparametrene ikke forbedres fullstendig og plagene vedvarer, anbefales fortsatt undersøkelse.

Ex juvantibus-behandling av den andre typen - forskrivning av 3-4 tuberkulosemedisiner med smal virkning. Bare følgende legemidler er egnet for ex juvantibus-behandling av den andre typen: isoniazid, pyrazinamid, etambutol, etionamid (protionamid) og aminosalisylsyre.

Algoritme for diagnostisering av tuberkulose i urinveiene

En allmennlege bør mistenke tuberkulose i urogenitallet og utføre den anbefalte minimumsundersøkelsen i slike tilfeller. Det er en ftisiourologs kompetanse å stille en diagnose (unntatt tilfeller med patomorfologisk verifisering av diagnosen etter biopsi eller kirurgi, men selv i denne situasjonen er det nødvendig å gjennomgå mikropreparatene av en patolog ved en antituberkuloseinstitusjon med lang erfaring i diagnostisering av tuberkulose).

Så kommer en pasient (eller i tre av fem tilfeller en kvinnelig pasient) til en konsultasjon hos en ftisiourolog. Pasienten er vanligvis middelaldrende og har en historie med langvarig pyelonefritt med hyppige forverringer.

Den første fasen innebærer en grundig undersøkelse, utspørring av pasienten og analyse av tilgjengelig medisinsk dokumentasjon. Det finnes flere mulige alternativer for videre utvikling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Første alternativ

Pasienten har "tuberkulosestigmaer" - tilbaketrukne stjerneformede arr på halsen etter å ha lidd av tuberkuløs lymfadenitt; det er andre indikasjoner på sykdommen i anamnesen, eller fluorogrammet viser forkalkningsfokus i lungevevet, etc.; i testene - pyuri og (eller) hematuri; på urogrammene - destruktive forandringer. Denne pasienten har som regel avansert kavernøs tuberkulose i nyrene, og han bør umiddelbart foreskrives kompleks cellegift og patogenetisk behandling, mot bakgrunn av hvilken en fullstendig klinisk, laboratorie-, bakteriologisk og radiologisk undersøkelse utføres for å bestemme omfanget av lesjonen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Andre alternativ

Samme pasient, men ifølge urogramdataene er nyrefunksjonen ikke bestemt. Etiopatogenetisk behandling foreskrives for polykavernøs nefrotuberkulose, og radioisotoprenografi utføres dynamisk. Hvis nyrefunksjonen ikke er gjenopprettet etter 3-4 uker, utføres nefrektomi. Hvis diagnosen er patomorfologisk bekreftet, fortsettes behandlingen; hvis det ikke er tegn på aktiv tuberkuløs betennelse, skrives pasienten ut under tilsyn av en urolog på bostedsstedet.

Tredje alternativ

Pasienten fikk god antibakteriell behandling på et medisinsk anlegg, supplert med et kompleks av patogenetisk terapi, men moderat leukocyturi (opptil tretti celler i synsfeltet) forblir i testene. Urogrammer viser rettidig kontrastering av nyrebekkenet og bekkenbunnen, det er mistanke om destruksjon; retensjon er mulig. I dette tilfellet gjennomgår pasienten en lasertest.

Hvis det etter fullført behandling oppdages en økning i leukocyturi og erytrocyturi, en reduksjon i det absolutte antallet lymfocytter i perifert blod og mykobakteriuri, diagnostiseres tuberkulose i urogenitalsystemet. Formen og graden av skade fastslås etter en detaljert røntgen- og instrumentell undersøkelse. Hvis det ikke er noen forbedring i laboratorietestresultatene, utføres ex juvantibus-behandling av den første typen. Hvis det oppstår betydelig forbedring etter ti dager, kan nefrotuberkulose avvises; pasienten overføres til observasjon av en urolog eller terapeut på bostedsstedet. Hvis patologiske endringer i urinprøver vedvarer, følges det femte alternativet.

Det fjerde alternativet

En pasient med moderate radiografiske forandringer i nyrene er påvist å ha pyuri. Utilstrekkelig behandling for kronisk pyelonefritt ble utført på en allmennmedisinsk institusjon. I dette tilfellet foreskrives ex juvantibus type I-behandling, supplert med samtidig laserprovokasjon.

Hvis det er en uttalt positiv klinisk og laboratoriedynamikk, fjernes diagnosen, og pasienten overføres under tilsyn av en urolog eller terapeut på bostedsstedet.

Alternativ fem

Hvis pyurien vedvarer, utføres en subkutan tuberkulinprovokasjonstest. Et positivt provokasjonsresultat i kombinasjon med kliniske og anamnestiske data gjør det mulig å diagnostisere tuberkulose i urogenitalsystemet og starte kompleks behandling: omfanget av lesjonen vil bli bestemt under videre røntgen- og instrumentell undersøkelse.

Alternativ seks

Et negativt Koch-testresultat anses som en indikasjon for ex juvantibus-behandling av den andre typen. I dette tilfellet er to utfall mulige. Forbedring av pasientens tilstand og rensing av urinen indikerer tuberkuloseets etiologi og tjener som grunnlag for å stille den tilsvarende diagnosen.

Syvende alternativ

Hvis leukocyturien vedvarer i 2 måneder etter inntak av antituberkulosemedisiner, lider pasienten mest sannsynlig av uspesifikk pyelonefritt. En slik pasient er underlagt nøye observasjon av en urolog i det generelle medisinske nettverket med en kontrollundersøkelse, inkludert urinprøver for Mycobacterium tuberculosis hver 3. måned, samt ved forverring av hoved- eller samtidig sykdom.

Dermed involverer differensialdiagnostikk av tuberkulose i urogenitalsystemet fire nivåer:

• laserprovokasjon;
• prøvebehandling av den første typen;
• tuberkulinprovokasjonstest;
• prøvebehandling av den andre typen.

Det første nivået av forskning krever 10–14 dager, det andre nivået krever 2 uker, det tredje – 1 uke, og det fjerde nivået tar 2 måneder. Generelt kan det ta omtrent 3 måneder å stille en diagnose. Diagnosen urogenital tuberkulose er åpenbart en arbeidskrevende og langvarig prosess som krever nøye arbeid med pasienten i en spesialisert institusjon. Samtidig er det klart at jo før en ftisiourolog begynner å jobbe med pasienten, desto større er sjansene for et gunstig resultat.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av urogenital tuberkulose er ekstremt vanskelig, først og fremst på grunn av fraværet av patognomoniske symptomer og karakteristisk radiografisk bilde. Moderne ftisiourologi har alt som er nødvendig for fullstendig helbredelse av en pasient med urogenital tuberkulose, forutsatt at den oppdages tidlig. Hovedproblemet ligger ikke engang i differensialdiagnostikk av sykdommen, men i utvelgelsen av pasienter med mistanke om urotuberkulose, siden det noen ganger ikke er noen forutsetninger for dette. Urogenital tuberkulose kan være asymptomatisk, latent, kronisk og akutt under dekke av en hvilken som helst urologisk sykdom. Diagnostikk er spesielt vanskelig når nefrotuberkulose kombineres med kronisk uspesifikk pyelonefritt (sannsynlighet - 75%), urolithiasis (opptil 20% av observasjonene), nyremisdannelser (opptil 20% av tilfellene), nyrekreft.

Verifisering av diagnosen utføres ved hjelp av bakteriologisk, patomorfologisk undersøkelse og på grunnlag av kliniske, laboratorie-, radiologiske og anamnestiske data (inkludert provoserende tester og testterapi).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling urogenital tuberkulose

Å oppnå en klar positiv dynamikk i det kliniske bildet og laboratorieparametrene indikerer en tuberkuløs etiologi av prosessen og krever endring av behandlingsregimet til et standardbehandlingsregime og gjennomføring av et komplett spekter av etiopatogenetiske tiltak.

For å avklare diagnosen er det tillatt å utføre en åpen eller punkteringsbiopsi av nyren, men ifølge mange forfattere overstiger risikoen ved dette inngrepet den mulige fordelen. Fravær av nyrefunksjon, bekreftet ved ekskretorisk urografi og radioisotoprenografi, anses som en indikasjon for nefrektomi.

Ved mistanke om tuberkulose anbefales det å utføre operasjonen på et ftisiourologisk sykehus, med obligatorisk forskrivning av anti-tuberkulose polykjemoterapi i 2-3 uker som preoperativ forberedelse og med videreføring av behandlingen etter nefrektomi inntil resultatene av den patomorfologiske undersøkelsen er mottatt. Hvis tuberkulose i urogenitalsystemet er utelukket, slutter pasienten å ta medisinene: vedkommende overføres til observasjon av urologen på poliklinikken. Hvis diagnosen bekreftes, gis pasienten full anti-tuberkulosebehandling.