Tuberkulose av genitourinary systemet

Problemet med ekstrapulmonalt tuberkulose har alltid vært på "sekundære roller". Periodisk (svært sjeldent) publiserte monografier viet til et eller annet bestemt problem. Imidlertid er tuberkulose i det genitourinære systemet mangesidig og er fortsatt relevant, i stor grad på grunn av diagnostikkens kompleksitet, hovedsakelig på grunn av fravær av patognomonsymptomer.

Tuberkulose er en dødelig fiende, og det er nødvendig å "kjenne det personlig" for å kunne gjenkjenne denne smittsomme sykdommen godt og til tiden.

Epidemiologi

I 1960 har WHO eksperter antydet fullstendig utrydding av tuberkulose i nær fremtid, men i 1993 ble de tvunget til å forkynne slagordet "Tuberkulose - en global trussel". Samtidig, erkjenner tuberkulose et globalt problem og forårsaker forferdelige sykelighet og dødelighet fakta (hver 4 sekunder en person blir syk med tuberkulose, og hvert 10. Sekund - dø av det, blant kvinner i alderen 15 til 44 år, er tuberkulose dødsårsaken i 9%, i mens militære operasjoner ta bort livene til kvinner, bare 4%, ervervet immunsviktsyndrom - 3% og sykdommer i det kardiovaskulære system - i 3% av tilfellene), WHO anser farlig bare lungetuberkulose, blir ekstrapulmonare lokaliseringer enser. Sikkert, tuberkulose i luftveiene er mer åpenbar og farlig for pasientens liv og helsene til andre. Imidlertid reduserer tuberkulose i kjønnsorganet, for det første, signifikant pasientens livskvalitet. For det andre, om enn i mindre grad, men smittsom. I de senere år er multisorg, generalisert tuberkulose, som krever en spesiell tilnærming, forskjellig fra standard en (enhetlig), i stadig større grad diagnostisert.

78% av alle tuberkulosepasienter lever i Romania, Baltikum, CIS og Russland.

Den sterke nedgang i forekomst var på grunn av innføringen av obligatorisk vaksinering av barn mot tuberkulose i 5-7 daglige liv så vel som dannelsen av de viktigste antituberkulosemedisiner (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, protionamid, aminosalicylsyre, etambutol, streptomycin).

Forekomsten av tuberkulose av respiratoriske organer og ekstrapulmonale lokaliseringer varierer betydelig.

Tuberkulose i det genitourinære systemet ligger andre i den generelle morbiditetsstrukturen etter respiratorisk svikt og er den vanligste formen for ekstrapulmonell tuberkulose. I ulike land er forholdet omtrent det samme: i USA i 1999 ble 1,460 mennesker sykdommer med tuberkulose, hvorav 17 (1,2%) hadde uroturisk tuberkulose (Geng E. Et al., 2002). I 2006, i Sibirien og Fjernøsten, blant 34.637 tuberkulose-tilfeller, ble det påvist 313 (0,9%) isolerte kjønnsskader, selv om generaliserte former var mange ganger mer vanlige.

[1], [2],

Symptomer tuberkulose i genitourinary systemet

Tuberkulose i genitourinary systemet har ingen karakteristiske kliniske symptomer. Når parenchyma påvirkes, klager ikke pasienter som regel ikke. En aktiv diagnose av sykdommen er nødvendig: undersøkelse av personer i fare, tuberkulose av andre lokaliseringer eller i kontakt med pasienter! Andre former for tuberkulose hos nyrene kan være asymptomatiske, med svake kliniske tegn eller voldsomt (uavhengig av graden av urinveisskade). Noen ganger papillitt enkelt kopp av smerteintensitet og dysuri gjentatt grov hematuria og kolikk fører til at pasienten for å se en lege tidligere, noen ganger bilateral kavernøse nyre tuberkulose manifesterer bare mindre smerter, som pasienten tåler årene. I dette tilfellet oppdages sykdommen ved en tilfeldighet, under en undersøkelse av en eller annen grunn.

Både for tuberkuløs papillitt og for cavernøs nephrotuberculosis er en subjektiv klage vanligvis karakterisert: en moderat konstant kjedelig smerte i lumbalområdet. Dette symptomet er registrert opptil 70% av pasientene. De resterende kliniske symptomene (dysuri, nyrekolikk ) skyldes utviklingen av komplikasjoner. Alvorlig rus og feber er typisk for den akutte tuberkulose-sykdommen i genitourinary systemet (registrert med en viss syklus).

Diagnose av kveløs og polykarvernøs tuberkulose hos nyrene gir ikke store vanskeligheter. Legenes oppgave er å kjenne igjen nephrotuberculosis i tuberkulose av parenchyma eller papillitt når det er mulig å kurere pasienten uten store gjenværende endringer.

Symptomene på tuberkulose i genitourinary systemet har gjennomgått noen endringer de siste årene. Syv ganger mindre ofte registreres den akutte sykdomsveksten, signifikant oftere oppdager pasientene kjedelig konstant smerte i lumbalområdet og utseendet av blod i urinen. Som tidligere, med tuberkulose i kjønnsorganet, kan det ikke være subjektive symptomer.

Skjemaer

Klassifisering av tuberkulose i det genitourinære systemet inkluderer følgende kliniske former:

• tuberkulose av renal parenchyma (stadium I, ikke-destruktiv form);
• tuberkulær papillitt (II-stadium, begrenset destruktiv form;
• Cavernous nephrotuberculosis (stadium III, destruktive form);
• polykarvernøs nephrotuberculosis (stadium IV, utbredt destruktiv form).

Komplikasjoner av tuberkulose i genitourinary systemet:

• tuberkulose av ureter;
• tuberkulose av blæren;
• tuberkulose i urinrøret;
• kronisk nyresvikt;
• fistel i lumbaleområdet.

Mycobacteriuria forekommer alltid med tuberkulose av nyrene parenchyma og er mulig med andre former for nephrotuberculosis. Ved isolering av mykobakteri tuberkulose ved diagnose, i tillegg til skjemaet, angir "MBT +".

Tuberkulose av renal parenchyma er den minimale innledende ikke-destruktive formen av nephrotuberculosis (stadium I), hvor det ikke bare er klinisk, men også anatomisk kurering mulig. I dette tilfellet er strukturen av bekken-og-bekken systemet vanlig på urogrammer; ødeleggelse og oppbevaring er fraværende. Ved urinanalyse hos barn kan patologiske forandringer ikke forekomme, selv om voksne vanligvis har moderat leukocyturi.

Mikobakteriuriya med friske nyrer kan ikke - middelet som forårsaker tuberkulose blir ikke filtrert gjennom glomeruli sunt, slik at påvisning av Mycobacterium tuberculosis i urinen er alltid ansett som et tegn på sykdom. Bakteriologisk verifisering tuberkulose nyreparenchymet er nødvendig, med bare en positiv urin kultur resultater, men krever i det minste to fakta påvisning av Mycobacterium tuberculosis av fluorescerende mikroskopi. Det er umulig å skille sidene av lesjonen med tuberkulose av parenkymen, derfor er denne sykdommen alltid betraktet som bilateral. Komplikasjoner er svært sjeldne. Prognosen er gunstig.

Tuberkuløs papillitt (stadium II, begrenset destruktiv form) kan være en- og tosidig, enkelt og flere er komplisert, som regel, ved tuberkulose i det genitourinære systemet. Mycobacterium kan ikke alltid løses. Det anbefales konservativ behandling med dårligere etiopathogenetisk behandling, dannelsen av ureterisk strenge er mulig. Krever rask korrigering. Prognosen er gunstig.

Cavernous nefrotuberkuloz kan være enkelt- eller dobbeltsidig: situasjonen når en nyre blir diagnostisert tuberkuløs papillitt, og den andre - en grotte. Komplikasjoner utvikles hos mer enn halvparten av pasientene. Som regel er det kavernøse nefrotuberkuloze foreskrive kirurgi for å oppnå en fullstendig helbredelse ikke er mulig, men ved bruk av fremgangsmåter for komplisert behandling etiopathogenetic tillater visse observasjoner for å transformere en nyre cyste hulrom i sterilisert. Det vanlige utfallet er dannelsen av tuberkulose pyelonefrit.

Polyknavert tuberkulose av nyrene (stadium IV, en utbredt destruktiv form) antyder tilstedeværelsen av flere huler, noe som fører til en kraftig forverring av organets funksjon. Som en ekstrem variant av sykdomsforløpet er pionephrosis med fisteldannelse mulig. Men selvhelbredende er også mulig, den såkalte autoamputasjonen av nyrene - imbibasjon av hulrom med kalsiumsalter og fullstendig utelatelse av urineren. Komplikasjoner utvikler seg nesten alltid, sannsynligvis dannelsen av et tuberkuløst fokus i den kontralaterale nyre. Kurer oppnås som regel ved å utføre en orgelbærende operasjon.

Tuberkulose av urineren utvikler seg vanligvis i den nedre tredjedel (med involvering av vesikoureteral anastomose). Flere ureterale lesjoner med "klare" deformasjoner er mulige, stricturedannelse, noe som fører til rask nyredød (selv med begrenset nephrotuberkulose).

Tuberkulose av blæren er en av de alvorligste komplikasjonene av nephrotuberculosis, noe som forårsaker pasienten den største lidelsen, som drastisk reduserer kvaliteten på sitt liv og dårlig behandles. Den spesifikke prosess fordeles til de lavere urinveier i 10 til 45,6% av pasienter med tuberkulose av urin-, med holding målrettet diagnostiske prosedyrer inkludert biopsi av blæreveggen, øker hyppigheten av påvisning av komplikasjoner til 80%.

Skjemaer av tuberkuløs blærebetennelse:

• papulose-infiltrerende:
• erosiv og ulcerativ;
• spastisk cystitis (falsk mikrocystis, og faktisk - GMF);
• ekte rynke av blæren (opp til fullstendig utrydding).

Ovennevnte former kan overføres til en tyngre en sekvensiell eller omgå et mellomliggende trinn. Hvis tuberkulær-infiltrative og erosive ulcerative former kan herdes konservativt, deretter med ekte blære rynking, kirurgisk inngrep utføres for å skape en offisiell blære. Spastisk mikrocystis er en borderline-stat, svært utsatt for omdannelse til en ekte mikrocystis, noe som betyr at pasientens funksjonshemning er uheldig.

I første fase manifesterer tuberkulose i blæren seg i paraspesifikke endringer i slimhinnen i munnområdets mest berørte nyre. Med tuberkuløs blærebetennelse, faller blærens kapasitet allerede i begynnelsen av sykdommen. Det cystoskopiske bildet preges av en stor polymorfisme.

Kanskje flere alternativer for utvikling av tuberkulose i blæren.

• Variant A - Produktiv betennelse med latent klinisk bilde. I første fase på overflaten av slimhinnet visualiseres prosoføse utslett (tuberkler). Lokaliseringen kan være annerledes, men oftere blir utslaget på baksiden eller siden, motsatt munnen av den mest berørte nyren, veggen. Utslett er ikke veldig motstandsdyktige, så en biopsi av blærens vegg skal utføres umiddelbart når de oppdages. Overgangen av betennelse til interstitiallaget i fravær av tidlig fullverdig behandling resulterer vanligvis i kontraksjon av blæren i varierende grad.
• Variant B - prosoføse utslett er omgitt av en zone av hyperemi, sårdannelse er mulig. I fravær av behandling smelter patologisk foci opp for å fullføre skade på slimhinnen.
• Alternativ B - dannelsen av et ensomt sår med ujevne, underskårte kanter, omgitt av en zoon av hyperemi med fuzzy konturer.
• Alternativ D - eksudativ betennelse oppstår når total lesjon blæren slimhinner ( "flammende blære"), karakterisert bulløs ødem, blødning og ved opptreden av kontakt utpreget hyperemi hindre identifikasjons munn.

I den første fasen av tuberkulær uretitt forblir de ytre ytre munnene normale, men kateteret møter en hindring når den beveger seg fremover (vanligvis 2-4 cm). Bullous ødem i munnen utvikler seg senere. Alvorlighetsgraden kan være så stor at, hvis det er nødvendig å kateterisere munnen, er den transuretrale elektroreseksjonen av oksen pre-utført. Når det dannes en fibrøs prosess, blir munnen deformert, skaffer en traktlignende form og slutter å kontrakt.

Tilstedeværelsen av patologiske elementer på slimhinnen og (eller) dysuri er betraktet som en indikasjon på å utføre gipoplastiske biopsier av blærevegget med innfangning av submukosa. Utfør en patomorfologisk og bakteriologisk studie av biopsien. Når det er en total lesjon av blæreens slimhinne, uttrykte kontaktblødninger og plasseringen av patologiske elementer i umiddelbar nærhet av ureteral munnen, er biopsi kontraindisert.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostikk tuberkulose i genitourinary systemet

Diagnose av tuberkulose i det urogenitale system, så vel som en hvilken som helst annen sykdom. Begynne med eksamen og spørre pasienten. Siden Hippocrates er kjent at sykdommen gir et preg på pasientens utseende. Allerede den første titt på det kan føre til visse tanker. Således kan forkorting av lemmer og pukkel indikerer hevet i barndommen tuberkulose i ben og ledd, selv om det kan være en konsekvens av skade. Røff stel arr på halsen slik at bare etter Dårlig behandling av tuberkuløs lymfadenitt. Sammen med den klassiske habitus phtisicus (blekhet, Haggard ansikt med en febrilsk flush og glitrende øyne) møtes er et annet alternativ - en ung mann oppbrukt, ofte med flere tatoveringer (det er kjent at de mest virulente tuberkulose inntektene fra fangene). I motsetning til pasienter med tuberkulose i urin- inntrykk helt frisk; kvinner har en tendens til å ha litt økt mat, rødmosset. Ofte pasienter ta en tvungen holdning - holde en hånd på korsryggen (unntak - akutt tuberkulose i urogenitale system).

Intervju

Når man samler en anamnese, bør det tas særlig hensyn til pasientens kontakt med tuberkulosepasienter hos mennesker eller dyr. Det er nødvendig å fastslå varighet og intensitet; for å avklare om pasienten selv var syk med tuberkulose. Spesielt alarmerende om spesifikk skade på organene i genitourinary systemet er faktumet av avansert tuberkulose i barndommen og (eller) spredt pulmonal tuberkulose.

Barn holde årlig tuberkulin for å detektere tuberkuløse infeksjoner, og for å bestemme indikasjoner for booster vaksiner for forebygging av tuberkulose i urogenitalsystemet, inneholdende levende, svekket Mycobacterium tuberculosis. For dette injiseres 0,1 ml renset tuberkulinholdig 2 tuberkulin-enheter intradermalt (på underarmen). Resultatene blir evaluert etter 24, 48 og 72 timer. Et negativt resultat er fraværet av hudreaksjon; tvilsomt - dannelsen av foci av hyperemi med en diameter på opptil 5 mm; positiv test - forekomsten av hyperemi og papiller med en diameter på 5 til 17 mm, noe som indikerer immunitet mot tuberkulose. Dersom det etter innføringen av renset tuberkulin i underarmen ble dannet Papuler diameter større enn 17 mm (hyperergic reaksjon) eller negativ for første gang etter at det var en positiv reaksjon, så barnet betraktes som positiv: er det utsatt for overvåkning i TB apotek.

Hyperergisk reaksjon eller slå av tuberkulinprøve hos et lite barn er tegn på epidemieproblemer i familien.

Derfor er informasjonen om tilstedeværelsen i familien av barn med en bøyning av Mantoux-reaksjonen eller hyperergisk sammenbrudd ansett informasjonsmessig signifikant.

[9]

Laboratoriediagnostisering av tuberkulose i genitourinary system

Rutinemessige laboratorieundersøkelser er dårlig informative i diagnosen tuberkulose i genitourinary systemet. Når sløv hemogram i løpet av de prosessparametre holdes innenfor normale verdier, og med de aktive, hurtig progressive kursendringer oppstår som er typiske for enhver betennelse: økt ESR, leukocytose, stikk skift leukocyttisk formel.

Urinalyse for tuberkulose i det genitourinære systemet kan være normalt bare dersom nyrene parenchyma påvirkes hos barn. Når det gjelder den spesifikke egenskapen (selv når den kombineres med ikke-spesifikk pyelonefrit), bør du vurdere en syrereaksjon av urin (pH = 5,0-5,5). I en rekke regioner i Russland, endemisk for urolithiasis, er urinsyrereaksjonen karakteristisk for befolkningen. Ikke desto mindre er dette et viktig symptom, og laboratorier bør kreves for å kvantifisere urinreaksjonen.

Nesten alle pasienter med destruktive former nephrotuberculosis note pyuria (pyuria), selv om det nylig observert hyppigere hos pasienter med renal tuberkulose, karakterisert monosimptomom hematuria (med normale hvite blodceller i urinsediment). AL Shabad (1972) eritrotsiturii betraktet som en av de ledende tuberkulose og nyre viste det i 81% av pasientene, selv om noen forskere rettet opp denne funksjonen bare i 3-5% av pasientene nefrotuberkulozom.

Hematuri er en integrert del av triaden av store urologiske symptomer og den mest åpenbare og alarmerende blant dem. Når du studerer urin i henhold til Nechiporenko, er normen deteksjon av 2000 erythrocytter i 1 ml urin. W. Hassen og MJ Droller (2000) i 9-18% av friske forsøkspersoner ble det registrert microhematuria og konkluderte med at i normal urinsediment mikroskopi kan betraktes som ikke mer enn tre påvisning av erytrocytter i synsfeltet.

N. Sells og R. Sokh (2001) observert 146 pasienter innen to år etter makroematuri av uklar etiologi. Alle ble nøye undersøkt, men ingen ultralyd eller ekskretorisk urografi eller cystoskopi avslørte noen sykdommer i det genitourinære systemet som forårsaket makromembria. 92 pasienter i fremtiden ble ingen klager fra det urogenitale systemet presentert, og det var ingen endringer i urintester. I en av dem, 7 måneder senere, ble det funnet bekkenstein; Fem pasienter gjennomgikk en TUR på prostata (tre for hennes adenom og to for kreft). Femten mennesker døde i observasjonsperioden, men ingen av dem forårsaket urologisk eller onkologisk sykdom. Bare 33 (22,6%) av 146 pasienter hadde gjentatte episoder av makrogematuri.

N. Sells og R. Soh konkluderte med at årsaksmessig makrogematuri ikke er uvanlig i urologisk praksis og krever en grundig undersøkelse bare når den kommer tilbake, noe som skjer 20% av slike pasienter.

Ifølge litteraturen kombineres nephrotuberculosis med urolithiasis i 4-20% tilfeller. Ofte forkalkede områder av kaseøs i nyrene forveksles med konkrementer. Avgang av steiner i anamnese, fravær av pyuria, gjentatt kolikk, en økning i saltinnholdet i urinen er mer bevis på urolithiasis. I alle tilfeller bør det imidlertid foretas et aktivt søk på mycobacterium tuberkulose i urinen hos disse pasientene.

Frem til nå er spørsmålet åpent: hva er primært. På den ene siden bidrar tuberkulose til det genitourinære systemet som en sykdom som helbreder gjennom arrdannelse og forkalkning, til brudd på urin- og kalsiummetabolisme, og dermed skape gunstige forhold for steindannelse. På den annen side er urolithiasis, som forstyrrer urodynamikk i en infisert person, en patogenetisk forutsetning for fremveksten av nephrotuberculosis.

Ifølge enkelte rapporter observeres en kombinasjon av urolithiasis og nyre-tuberkulose i 4,6% av tilfellene. Det viktigste kliniske symptomet hos disse pasientene er smerte, som forekommer oftere med kombinert lesjon og mindre uttalt med isolert nephrotuberkulose. Dette symptomet med tuberkulose i det genitourinære systemet og urolithiasis har en felles opprinnelse: kronisk eller akutt oppbevaring av urin over hindringen (stein, stricture, ødem). Årsaken til smerten kan bare bestemmes etter en analyse av alle kliniske og radiologiske undersøkelsesdata.

Det bør bemerkes at kombinasjonen av urolithiasis og nyre tuberkulose forverrer signifikant sykdomsforløpet. Så, hvis pasienter med isolert nephrotuberkulose hadde kronisk nyreinsuffisiens hos 15,5% av tilfellene, førte utviklingen av urolithiasis til nedsatt nyrefunksjon hos 61,5% av pasientene. I slike pasienter oppstod stoffintoleranse ofte, forgiftning varte lenger, behandlingseffektiviteten var lavere. Blant pasienter med andre sykdommer på 10,2% hadde tidlig tilbakefall av tuberkulose i nyrene, mens kontingentene i klinikken tilbakefallsraten av den samme lokalisering var bare 4,8%.

Dermed blir differensialdiagnose mellom urolithiasis og nefrotuberkulozom vanskelig på grunn av likheten av de viktigste symptomer, og krever en leges konstant vakt mot tuberkulose hos pasienter med urolithiasis. Pasienter med nedsatt tuberkulose i kombinasjon med urolitiasis er gjenstand for en lengre observasjon av aktive grupper i apoteket registeret, da de har en høyere risiko for tilbakefall av sykdommen og forverring.

Økt protein i urinen for nephrotuberculosis er ikke typisk. Proteinuri i denne sykdommen er som regel falsk, dvs. Skyldes samtidig pyuria og hematuri.

Funksjonelle tester av lever og nyrer i lang tid er preget av normale indekser. Kronisk nyresvikt utvikler seg kun hos hver tredje pasient med nephrotuberculosis, med langvarig prosess eller i kombinasjon med en bestemt pyelonefrit og / eller urolithiasis.

Det viktigste ved diagnosen tuberkulose i genitourinary systemet er bakteriologisk forskning. Urin undersøkes ved å utføre såing på ulike næringsmedier (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Den samme delen av urinen blir utsatt for luminescerende mikroskopi. En slik taktikk gjør det mulig å fastslå tidspunktet for tap av levedyktighet av mykobakterie tuberkulose (når det i fluorescerende mikroskopi er patogenet fortsatt oppdaget, men ikke gir opphav til vekst på media).

I nephrotuberculosis er mykobakteriuri svak, intermitterende og derfor vanskelig å oppdage. Derfor er det nødvendig å utføre minst 3-5 konsekutive bakteriologiske studier (avlinger) av urin. Deres oppfyllelse tre ganger i løpet av en dag øker sådd av mycobacterium tuberkulose med 2,4 ganger.

Det er nødvendig å være oppmerksom på behovet for steril urinprøvetaking, siden forurensning av prøven med en ikke-spesifikk mikroflora kan føre til et falskt negativt resultat. Tidligere mente at Mycobacterium tuberculosis ikke tillater utvikling av annen samtidig mikrofloraen i urinen, og det var enda et tegn på nyre tuberkulose - aseptiske pyuria, dvs Tilstedeværelsen av pus i urinen i fravær av vekst av ikke-spesifikk mikroflora. For tiden, opp til 75% av pasientene har både spesifikke og ikke-spesifikke betennelse TB bekkenet og nyre parenkym, noe som også reduserer hyppigheten av identifikasjon av Mycobacterium tuberculosis.

I tillegg bør så lite tid som mulig mellom gjerdet av urin og såing (ca. 40-60 min) passere. Manglende overholdelse av disse reglene reduserer effektiviteten av bakteriologisk forskning betydelig.

Nylig har DNA-diagnostikk blitt utbredt. I India, for eksempel. 85% av pasientene diagnostisert med nyre tuberkulose basert på påvisning av Mycobacterium tuberculosis i urin ved hjelp av PCR. I Russland har denne metoden begrenset anvendelse på grunn av høye kostnader og ikke alltid en klar sammenheng med resultatene av avlinger. Men generelt verifikasjon av Mycobacterium tuberculosis DNA ved diagnose er meget lovende fordi hypotetisk kan tillate å redusere den erkjennelse tid tuberkulose av urin-, og også straks bestemme sensitiviteten til Mycobacterium tuberculosis til de viktigste antituberkulosemedisiner.

Mikroskopien av urinsedimentet, farget av Tsiol-Nielsen, mistet ikke sin verdi, selv om følsomheten til denne metoden ikke er høy.

En biologisk prøve (patogener forurenset med marsvin) er for tiden ikke brukt.

Bakteriologisk undersøkelse av urin, prostata sekresjon, sæd, tatt i det øyeblikk hoved eller forverring av eventuelle ledsagende sykdommer, øker i stor grad sannsynligheten for påvisning av Mycobacterium tuberculosis. Imidlertid gjentatte ganger mottar kronisk sykdom pasienten flere antibiotika (inkludert tetracykliner, fluorkinoloner og aminoglykosider), kan veksten av Mycobacterium tuberculosis ikke oppnås uten provokasjon tuberkulin eller laser.

Instrumental diagnose av tuberkulose i genitourinary system

I de siste årene har ultralyddiagnose blitt en vanlig og allment tilgjengelig forskningsmetode. Bruken av moderne skannere har ført til en kraftig økning i frekvensen av deteksjon av ulike sykdommer, særlig svulster og nyrecyster. Noen ganger er det vanskelig å skille mellom kavitetsformasjonen og nyrenes grotte. I dette tilfellet kan en farmakologisk test være nyttig: en intravenøs injeksjon av 20 mg furosemid bidrar til en reduksjon "eller omvendt til en økning i størrelsen på nyrecysten. Hulrommet endres ikke på grunn av de stive veggene.

Røntgenundersøkelse av genitourinary systemet er en av de mest signifikante metodene for å diagnostisere enhver urologisk sykdom, inkludert tuberkulose i det genitourinære systemet.

Undersøkelsen begynner med en oversikt røntgenbilder, slik at for å etablere nærværet eller fraværet av skygger, mistenkt calculus, forkalkning i nyre og mesenteriske lymfeknuter, og orientere på ytterligere taktikk (f.eks, behovet for å utføre flere røntgenbilder i stående stilling).

For å vurdere den sekretoriske og ekskretoriske renal ekskretorisk urografi brukt intravenøs 20-40 ml PKB (yopromila) og deretter utføre en serie av bilder. I fravær eller tilbakegang av sekretorisk funksjon, samt ved mistanke om evakueringsbrudd, utføres forsinkede bilder etter 30, 60,90 min, og ifølge indikasjoner - senere.

Tømming kan anslås på strukturen av bekkenet og kopper, for å påvise nærvær eller fravær av degradering eller deformasjon, og bestemme forholdet mellom skygge på vanlig film og pyelocaliceal nyre system. Så for eksempel, en skygge som utvetydig tolkes som en konkrement i en senket nyre, ser et ekskretorisk urografi ut som en kalsifisert mesenterisk lymfeknute. I de tidlige stadiene av nephrotuberculosis er det ingen karakteristiske radiografiske tegn. Ødeleggelsen visualiseres tydeligere, desto større er mengden skade.

Moderne digitale røntgenmaskiner tillater etterbehandling, valg av optimale fysiske og tekniske parametere, innramming. Snapshots utføres ikke på standard tid, men på tidspunktet for den beste kontrasten av kopp-og-bekkenet systemet. Betraktelig er muligheten til å evaluere urodynamikk i sanntid: Kun ved hjelp av en digital røntgenmaskin kan man få urin reflux under en ekskretorisk urografi. På studietiden må det også utføres flere tomografiske seksjoner, noe som eliminerer økt pneumatisering av tarmen og gir ytterligere opplysninger om forholdet mellom utdanning i parenkymen og skål- og bøssesystemet.

CT gjør det mulig å skaffe et bilde uten en summeringseffekt, noe som betydelig forbedrer kvaliteten på evalueringen av strukturen til nyrene. Med hjelpen kan du visualisere X-ray negativ konkrement, måle tettheten til det patologiske fokuset og. Dermed å utføre differensialdiagnostikk mellom væske- eller mykvevdannelse. Tuberkuløs papillitt i fasen av forkalkning på ekskresjonsurogrammer ser ut som komprimering av deformert papilla, mens det på datamaskinen tomogrammer blir det visualisert tydeligere.

Retrograd pyelografi anbefales med fuzzy kontrast av kopp-og-bekkenet på ekskretoriske urogrammer (det er veldig informativt for nerver i tuberkulose). Takket være denne fremgangsmåte for forskningen er mulig ikke bare å bedre visualisere den øvre urinveier og danner et hulrom, men også for å oppdage urinleder obstruksjon på grunn av det dannede (eller forming) hvor innsnevringen er at det er viktig å bestemme taktikk av pasienten.

Ugyldig cystografi gjør det mulig å bestemme kapasiteten til urinblæren, tilstedeværelse av deformasjon og vesikouretral refluks: tilgjengelig zatok kontrastmedium inn i hulrommet i prostata, noe som ytterligere bekrefter tapskjønnsorganer. Gitt den høye forekomsten av kombinasjon av tuberkulose av nyrene og prostata, anbefales alle menn med nephrotuberculosis å utføre uretrografi, som tydelig viser hulene i prostata.

Radioisotopisk diagnose av tuberkulose i det genitourinære systemet

Radioisotop renografiya spiller en rolle bare i den gjentatte ytelse under en provokativ test (Shapiro-Grund test), i hvilken forringelse av nyrefunksjons indikatorer viser intensivering av tuberkuløse prosess, forårsaket av innføring av tuberkulin. Det anbefales også til bestemmelse av gjenværende nyrefunksjon og behandlingstaktikk.

Ureteropyeloskopi og cystoskopi er indisert for pasienter med vedvarende pyuria, hematuri eller dysuri. Hvis tuberkuløs betennelse er begrenset til nyreskade, uten involvering av urinveiene i prosessen, kan blærens slimhinne være helt normalt. Ved begynnelsen av tuberkulær blærebetennelse, kan blærens kapasitet være tilstrekkelig, selv om det som regel er bemerket at det avtar. Det cystoskopiske bildet av blære tuberkulose ble beskrevet ovenfor.

I markert betennelse av blære-mucosa bulløse ødem og kontakt blødninger utføre diagnostisk endovezikalnyh aktiviteter (f.eks, er vanskelig kateterisering urinleder åpning. I dette tilfelle umiddelbart etter gjennomgang cystoscopy og deteksjon av disse funksjonene bør produseres aseptisk løsningen gjennom drenerings cystoscope system, tom blære gå inn 1-2 ml 0,1% adrenalin sol i kombinasjon med 5 til 10 ml 2% oppløsning trimekain (lidokain). Etter 2-3 minutters eksponering igjen refleksjon lnyayut blære aseptisk oppløsning. Epinefrin forårsaker vasokonstriksjon og redusere ødem av slimhinner, noe som i stor grad forenkler identifisering og kanylering åpning urinleder, og tillater innføring av lokalbedøvelses større mengde av løsning og. Dermed bedre rette blæreveggen.

Det skal bemerkes at den ovennevnte metode ikke kan benyttes i primær, tidligere undersøkte pasienter som følge av for tidlig administrerings adrenalin og trimekain ikke mulig å oppnå sann informasjon om blærekapasiteten og tilstanden til dens mucosa.

Tilstedeværelsen av patologiske elementer på slimhinnen og (eller) dysuri er betraktet som en indikasjon på å utføre gipoplastiske biopsier av blærevegget med innfangning av submukosa. Biopsien er rettet mot patomorfologisk og bakteriologisk forskning (såing). Det er observasjoner når den histologiske konklusjonen angav paraspecifik betennelse, og ved såing ble veksten av mykobakterier av tuberkulose oppnådd.

Uretroskopi gir ingen tilleggsinformasjon; Det er ingen kjent sak av diagnose av tuberkulose av genitourinary systemet ved denne metoden. Dessuten er det kliniske observasjoner at pasienter med biopsi utført uretroskopii frø tuberkel den vedvarende colliculitis og prostatitt, karakterisert ved at den patologisk bestemmes av tegn på kronisk inflammasjon. Likevel ble det senere funnet ut at disse var masker av prostata tuberkulose.

Provokative tester

Etter verifisering av diagnosen ved en bakteriologisk undersøkelse er mulig, er nå mindre enn halvparten av pasientene i nåværende klinisk praksis i differensialdiagnose hensyn til den komplekse epidemiologiske, kliniske og medisinske historie, laboratorier og radiologiske data sammen med resultatene av provoserende tester. Flere metoder er utviklet som gjør det mulig å etablere en diagnose av urinvekt tuberkulose raskere og med høy nøyaktighet.

Indikasjoner for å utføre en provoserende test:

• epidemiologisk historie: kontakt med syke mennesker med tuberkulose "dyr, tilstedeværelsen av barn i familien eller med overhøyde hyperergic reaksjons tuberkulinprøving, utsatt tidligere tuberkulose (særlig i barndommen eller spres);
• langvarig, utsatt for hyppige tilbakefall under pyelonefrit med kliniske tegn på blærebetennelse;
• mistanke om ødeleggelse av kalyx i henhold til ekskretorisk urografi;
• bevaring av pyuria (leukocyturi) etter et behandlingsforløp med uroantiseptika.

Kontraindikasjoner til provoserende test:

• åpenbar ødeleggelse, som fører til en reduksjon eller tap av nyrefunksjon:
• massiv pyuria i fravær av vekst av banal flora;
• merket forgiftning;
• feber,
• alvorlig og moderat alvorlighetsgrad av pasienten, på grunn av både forventet nephrotuberculosis og sammenhengende sykdom;
• ondartet svulst av lokalisering
• makrogematuriya.

I diagnosen tuberkulose i genitourinary systemet benyttes to typer provoserende prøver.

Tuberkulin test av Koch med subkutan injeksjon av tuberkulin

Bestemme antall leukocytter i urin sedimentet i nechyporenko utføre CBC og termometri utføres hver 2 timer. Deretter subkutant i overarmen er innført tredje renset tuberkulin. Tuberkulin - et produkt av mycobacteriums livsaktivitet - provoserer aktivering av latent tuberkulær betennelse. Noen arbeider er tilstede anbefalinger administreres tuberkulin så nær som mulig til den tilsiktede locus tuberkuløse betennelse :. Tuberkulose lunge - under bladet ved nyreskader - i lumbalregionen, etc. Imidlertid har studier bekreftet at spesifikk respons uavhengig av stedet for injeksjon av tuberkulin, imidlertid anvendes vanligvis standard subkutan administrering.

I utgangspunktet ble en tredje fortynning (1: 1000) av den såkalte gamle tuberkulin Koch (Alt-tuberculin Koch) brukt til subkutan tuberkulinprøve. Imidlertid oppstod generelle reaksjoner i forbindelse med utilstrekkelig høy rensing av tuberkulin. I tillegg krever kompleksiteten ved å forberede løsningen spesiell trening for sykepleiere og utelukket ikke en feil ved dosering. Det bruker nå renset tuberkulin Linnikova, som frigjøres i en ampullert form i en løsning klar til bruk. Biologisk aktivitet 1 ml av denne løsningen tilsvarer 20 tuberkulin enheter.

Som regel administreres 50 tuberkulin-enheter for å utføre en provoserende tuberkulinprøve. Det er mulig å injisere 20 tuberkulin-enheter med en historie med en utbredt reaksjon eller 100 tuberkulin-enheter - i mangel av respons på standard tuberkulin-diagnostikk tidligere. Innen 48 timer etter innføring av tuberkulin, fortsetter termometrien hver 2. Time, og den generelle blodprøven og Nechiporenko-testen gjentas to ganger. Og også utføre bakteriologisk undersøkelse av urin og ejakulering. Når du vurderer tuberkulinprøven, tas følgende indikatorer i betraktning:

• generell reaksjon: helseforringelse, økning i kroppstemperatur, økt dysuri. Viktige endringer vurderes i klinisk analyse av blodet: med positiv tuberkulinprøve oppstår eller oppstår leukocytose. øker ESR, reduserer absolutt antall lymfocytter:
• knock-off reaksjon: det er mulig dannelse av hyperemi og infiltrering på stedet for innføring av tuberkulin;
• fokalreaksjon: styrking eller forekomst av leukocyturi, hematuri, mykobakteri.

I nærvær av fokal og minst to andre reaksjoner - nasal og (eller) generell - er det mulig å diagnostisere tuberkulose. Bakteriologisk verifisering av diagnosen er mulig mye senere, noen ganger bare etter 3 måneder. Ikke desto mindre øker subkutan injeksjon av tuberkulin økningen av mycobacterium tuberkulose i urogenitalt tuberkulose med 4-15%.

Laser provokasjon er kontraindisert i differensial diagnose med tumorprosessen.

Ved opptak etter klinisk undersøkelse og bestemmelse indikasjon til begjæringen utfordrende en pasient utføre den generelle blod og urin, og prøven nechyporenko, urin kultur for M. Tuberculosis og fluorescerende mikros smøre urinsediment.

Da utføres daglig transkutan lokal bestråling ved hjelp av en infrarød laser som genererer kontinuerlig stråling med en bølgelengde.

Mulig kombinasjon av laser provokasjon med terapi ex juvantibus. Hvis en pasient har en uspesifikk betennelse, implementerer laserterapi slike effekter som forbedring av urodynamikk, forbedring av blodtilførsel til nyrene, økning av konsentrasjonen av legemidler i kroppen, som. I det lange løp vil påvirke resultatene av behandlingen positivt. Hvis pasienten hadde tuberkulær betennelse, blir den aktivert mot bakgrunnen av laserterapi og vil bli løst ved kontroll laboratorietester.

Varigheten av ex juvantibus terapi av den første typen er ti dager. Hvis en kompleks ikke-spesifikk etiopathogenetisk behandling stopper klager i smerter i nyrene og hyppig vannlating, blir urintestene normalisert, da kan diagnosen tuberkulose av det geniturinære systemet avvises. Slike pasienter er underlagt tilsyn av urologen til det generelle medisinske nettverket. Med ufullstendig forbedring av laboratorieindikatorer og bevaring av klager, anbefales det at undersøkelsen videreføres.

Terapi ex juvantibus den andre typen - utnevnelsen av 3-4 antituberkulose narkotika med smal-rettet handling. For behandling av ex juvantibus av den andre typen er bare følgende stoffer egnet: isoniazid. Pyrazinamid, ethambutol, etionamid (protionamid) og aminosalicylsyre.

Algoritme for diagnose av urinvekt tuberkulose

Doctor generell helse bør mistenkes tuberkulose i urin- og oppførsel anbefalt i slike tilfeller, minimum undersøkelse og diagnostisering - kompetanse ftiziourologa (unntatt situasjoner patologisk verifisering av diagnosen etter biopsi eller kirurgi, men i denne situasjonen, ønsker å se Plater patolog TB institusjoner har stor. Erfaring med å diagnostisere tuberkulose).

Dermed vil en konsultasjon med en pasient ankommer ftiziourologu (eller i tre tilfeller av fem - pasienten), som en regel, middelaldrende, med en historie med langvarig strøm pyelonefritt med hyppige forverringer.

I første etappe gjennomføres en grundig undersøkelse, et pasientintervju og en analyse av tilgjengelige medisinske journaler. Kanskje flere alternativer for videre utvikling.

[10], [11], [12], [13]

Det første alternativet

Pasienten har "stigmatisering av tuberkulose" - trukket sterkt arr på nakke etter overført tuberkuløs lymfadenitt; Det er andre indikasjoner på sykdommen i historien eller på fluorogrammet er det lommer av forkalkning av lungevevvet og andre; i analysene - pyuria og (eller) hematuri; på urogrammer - destruktiv endring. Denne pasienten er vanligvis lansert cavernous nyre tuberkulose, og han bør umiddelbart utnevne en kompleks pathogenetic behandling og kjemoterapi, mot der foreta fullstendig klinisk laboratorium, bakteriologisk og radiologisk undersøkelse for å fastslå lesjon volum.

[14], [15], [16], [17]

Det andre alternativet

Den samme pasienten, men ifølge urogrammer, er nyrene ikke bestemt. Tilordne etiopathogenetisk behandling for polycoavernous nephrotuberculosis, i dynamikk utføre radioisotop renografi. Hvis nyrfunksjonen ikke gjenopprettes etter 3-4 uker, utføres en nephrectomy. Når patomorfologisk verifisering av diagnosen fortsetter behandling, blir det i mangel av tegn på aktiv tuberkulose uttømt under oppsyn av en urolog på bosattestedet.

Det tredje alternativet

Pasienten fikk en god antibakteriell behandling i medisinsk institusjon, supplert med et kompleks av patogenetisk terapi, men i analysene opprettholdes moderat leukocyturi (opptil tretti celler i synsfeltet). På urogrammer - i tide kontrast av calyx-bekkenet systemet, er det en mistanke om ødeleggelse; mulig oppbevaring. I dette tilfellet får pasienten en lasertest.

Hvis ved slutten av sin fast forsterkning leukocytturi og røde blodceller, en reduksjon i den absolutte antall lymfocytter i perifert blod, og fant mikobakteriuriya deretter diagnostisert tuberkulose i det urogenitale system. Skjemaet og graden av lesjon er etablert etter en detaljert radiografisk og instrumentell undersøkelse. Hvis det ikke er noen forbedring i laboratorieresultatene, administreres ex juvantibus terapi av den første typen. Med utbruddet av en betydelig forbedring på ti dager kan nephrotuberculosis avvises; Pasienten blir overført under tilsyn av en urolog eller en terapeut på bostedsstedet. Ved bevaring av patologiske endringer i urinanalyser, følg femte varianten.

Det fjerde alternativet

Pyuria finnes hos pasienten med moderate radiologiske forandringer i nyrene. En utilstrekkelig behandling for kronisk pyelonefrit er utført i behandlingsanlegget i det generelle nettverket. I dette tilfellet foreskrive ex juvantibus terapi av den første typen, supplert med samtidig laser provokasjon.

Ved den uttrykte positive kliniske og laboratoriedynamikken blir diagnosen fjernet, og pasienten overføres under tilsyn av urologen eller terapeuten i en bolig.

Det femte alternativet

Ved bevaring av pyuria utføres en subkutan tuberkulin provokasjonstest. Et positivt resultat av provokasjon, kombinert med en historie av klinisk og data for å diagnostisere tuberkulose urin- og begynne en omfattende behandling: graden av skade vil bli bestemt i løpet av ytterligere X-ray og instrumentale studier.

Sjette alternativet

Et negativt resultat av Koch-testen regnes som en indikasjon på behandling av ex juvantibus av den andre typen. I dette tilfellet er det to mulige utfall. Forbedring av pasientens tilstand og sanitet i urinen vitner for tuberkulose etiologi og danner grunnlag for å etablere en passende diagnose.

Syvende alternativet

Hvis leucocyturi opprettholdes etter 2 måneder etter å ha tatt anti-tuberkulosemedisiner, da. Mest sannsynlig lider pasienten fra uspesifisert pyelonefrit. Slike pasienter er underlagt nøye overvåking av urologen til det generelle medisinske nettverket med en kontrollundersøkelse, inkludert urinkulturer på mycobacterium tuberculosis hver tredje måned. Så vel som med forverring av underliggende eller samtidige sykdommer.

Dermed er differensialdiagnostikken for tuberkulose i genitourinary systemet involvert i fire nivåer:

• laser provokasjon;
• prøvebehandling av den første typen;
• provoserende tuberkulinprøve;
• prøvebehandling av den andre typen.

For det første nivået av forskningen er det nødvendig med 10-14 dager, ferdigstillelse av andre nivå krever 2 uker, den tredje - 1 uke, og det fjerde nivået tar 2 måneder. Generelt kan diagnosen ta ca 3 måneder. Tydeligvis er diagnosen tuberkulose i genitourinary systemet en tidkrevende og tidkrevende prosess som krever nøye arbeid med pasienten i en spesialisert institusjon. Det er imidlertid klart at jo tidligere en fisioterapeut blir en pasient, desto større er sjansen for et gunstig utfall.

Differensiell diagnose

Differensial diagnose av tuberkulose i genitourinary systemet er ekstremt vanskelig i utgangspunktet på grunn av fraværet av patognomoniske symptomer og et karakteristisk radiografisk mønster. Moderne fisioterapi har alt som er nødvendig for helbredelse av tuberkulose pasienten med genitourinary systemet, forutsatt at det oppdages tidlig. Hovedproblemet er ikke engang i differensialdiagnose av sykdommen, og ved utvelgelse av pasienter som mistenkes urotuberkuloz, fordi noen ganger er det ikke er noen forutsetning for dette er ikke til stede. Tuberkulose i det genitourinære systemet kan være asymptomatisk, latent, kronisk og akutt under masken av enhver urologisk sykdom. Særlig vanskelig nefrotuberkuloza diagnose når den kombineres med ikke-spesifikk kronisk pyelonefritt (sannsynlighet - 75%), urolithiasis (opp til 20% av tilfellene), nyre uregelmessighet utvikling (20% av tilfellene), nyrekreft.

Verifikasjon av diagnosen utføres ved hjelp av bakteriologisk, patomorfologisk undersøkelse og på grunnlag av klinisk laboratorie-, røntgen- og anamnestdata (inkludert provoserende tester og testterapi).

[18], [19], [20], [21]

Behandling tuberkulose i genitourinary systemet

Å oppnå en tydelig positiv dynamikk i det kliniske bildet og laboratorieindikatorene indikerer en tuberkuløs etiologi av prosessen og krever en endring i behandlingsregime for standarden og hele komplekset av etiopathogenetiske tiltak.

For å klargjøre diagnosen er det tillatt å utføre en åpen eller punktert biopsi av nyrene, men. Ifølge mange forfattere. Risikoen fra denne intervensjonen overskrider de mulige fordelene. Fraværet av nyrefunksjon, bekreftet av excretory urography og radioisotop renografi, betraktes som en indikasjon på nephrectomy.

Ved mistanke om tuberkuløs lesjon tilrådelig å utføre en operasjon på et sykehus ftiziourologicheskogo, med obligatorisk avtale som preoperativ TB kjemoterapi i 2-3 uker og fortsatt behandling etter nefrektomi før resultatene av en post mortem undersøkelse. Hvis tuberkulosen i det geniturinære systemet utelukkes, slutter pasienten å ta medisiner: han overføres under tilsyn av en urolog ved en polyklinikk. Hvis diagnosen er bekreftet, får pasienten fullstendig behandling med tuberkulose.