Tuberkulosevaksinasjon

Tuberkulose er et stort problem i verden, med 24 000 syke og 7000 dødsfall hver dag. Vaksinasjon mot tuberkulose er inkludert i WHOs utvidede vaksinasjonsprogram; det administreres i mer enn 200 land, med over 150 land som administrerer det i de første dagene etter et barns fødsel. Revaksinasjon administreres i 59 land. En rekke utviklede land med lav (10 per 100 000) tuberkuloseforekomst (USA, Canada, Italia, Spania, Tyskland) vaksinerer kun i risikogrupper.

Forekomsten av tuberkulose i Russland økte fra 34 i 1991 til 85,4 per 100 000 i 2002, i 2004-2007 sank den litt og ligger i området 70-74 per 100 000. Forekomsten av barn i alderen 0-14 år har endret seg lite de siste årene (14-15 per 100 000), blant alle som er syke med tuberkulose utgjør de 3-4 %, og hos barn er det ofte overdiagnostisering på grunn av de såkalte mindre formene. Forekomsten av 15-17-åringer er høyere, i 2007 var den 18,69 per 100 000. Naturligvis er massevaksinasjon mot tuberkulose nødvendig under forholdene i Russland; Vaksinasjon av kun barn fra sosiale risikogrupper og kontakter, slik tilfellet er i USA, Tyskland og andre land med lav forekomst av tuberkulose, er ennå ikke akseptabelt for våre forhold, selv om det, gitt hyppigheten av BCG-osteitt, er tilrådelig å overføre vaksinasjonen i mer velstående områder til en eldre alder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasjoner for vaksinasjon mot tuberkulose

Vaksinasjon utføres på praktisk talt friske nyfødte med BCG-M-vaksinen i alderen 3–7 dager. BCG-vaksinen brukes til nyfødte i statene i Russland med insidensrater over 80 per 100 000 innbyggere, samt i nærvær av tuberkulosepasienter i miljøet.

BCG-vaksiner registrert i Russland

Vaksine	Innhold	Dosering
BCG - levende frysetørket tuberkulosevaksine, Microgen, Russland	1 dose - 0,05 mg i 0,1 ml løsemiddel (0,5–1,5 millioner levedyktige celler)	Ampuller 0,5 eller 1,0 mg (10 eller 20 doser), løsemiddel - saltvannsløsning 1,0 eller 2,0 ml
BCG-M - levende frysetørket tuberkulosevaksine med redusert antall mikrobielle celler, Microgen, Russland	1 vaksinasjonsdose – 0,025 mg i 0,1 ml løsemiddel (0,5–0,75 levedyktige celler, dvs. med en nedre grense, som BCG)	Ampuller med 0,5 mg vaksine (20 doser), løsemiddel (0,9 % natriumkloridløsning) 2,0 ml.

Nyfødte med kontraindikasjoner behandles på avdelinger for nyfødtpatologi (stadium 2), hvor de bør vaksineres før utskrivelse, noe som vil sikre høy dekning og redusere antall barn som blir vaksinert på klinikken. Barn som ikke er vaksinert i nyfødtperioden bør vaksineres innen 1–6 måneder etter fødselen, barn over 2 måneder vaksineres dersom Mantoux-testresultatet er negativt.

Revaksinering utføres på tuberkulin-negative barn i alderen 7 og 14 år som ikke er smittet med tuberkulose. Ved tuberkuloseforekomst under 40 per 100 000 innbyggere utføres revaksinering mot tuberkulose ved 14-årsalderen på tuberkulin-negative barn som ikke ble vaksinert ved 7-årsalderen.

Erfaringene til VA Aksenova i Moskva-regionen viste at revaksinasjon ikke er legitimt ved 7 år, men ved 14 år. Vaksinasjon av en nyfødt fører til langsiktig (opptil 10 år eller mer) bevaring av immunitet med postvaksinasjon eller infraallergi med påfølgende utvikling av mer uttalt følsomhet for tuberkulin. Utsettelse av revaksinasjon til 14 år øker ikke forekomsten av tuberkulose hos barn og ungdom i regioner med en tilfredsstillende epidemiologisk situasjon. Avslag på revaksinasjon ved 7 år reduserer antallet og alvorlighetsgraden av positive Mantoux-reaksjoner, noe som letter påvisningen av infeksjon og reduserer antallet diagnostiske feil med 4 ganger.

Kjennetegn ved tuberkulosevaksinen

BCG-vaksinen inneholder både levende celler og celler som dør under produksjonen. BCG-M-vaksinen har en høyere andel levende celler, noe som gir mulighet for en lavere dose for å oppnå et tilfredsstillende resultat og minimalt med uønskede reaksjoner. Begge vaksinene er fra M.bovis-understammen - BCG (BCG-1 Russland), som har høy immunogenisitet og middels restvirulens. Begge BCG-preparatene oppfyller WHOs krav. Oppbevarings- og transportforhold: Preparatene oppbevares ved en temperatur som ikke overstiger 8° C. Holdbarheten til BCG-vaksinen er 2 år, BCG-M - 1 år.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Administrasjonsmåte for tuberkulosevaksine og dosering

BCG- og BCG-M-vaksiner administreres intravenøst i en dose på 0,1 ml, som oppnås ved å overføre vaksinen til en ampulle ved hjelp av en steril sprøyte med lang nål. Vaksinen danner en suspensjon innen 1 minutt etter 2–3 risting, den beskyttes mot lys (svart papirsylinder) og brukes umiddelbart.

Før hvert sett blandes vaksinen grundig med en sprøyte 2–3 ganger. For én vaksinasjon trekkes 0,2 ml (2 doser) opp med en steril sprøyte, deretter sprøytes 0,1 ml av vaksinen gjennom en nål inn i en bomullspinne for å fortrenge luft og bringe sprøytestempelet til ønsket gradering – 0,1 ml. Én sprøyte kan kun brukes til å administrere vaksinen til ett barn. Det er forbudt å bruke sprøyter og nåler med utløpt holdbarhet og nålefrie injektorer. Vaksinen administreres strengt intradermalt ved grensen til den øvre og midtre tredjedelen av den ytre overflaten av venstre skulder etter behandling med 70 % alkohol. Bandasjer og behandling av injeksjonsstedet med jod og andre desinfeksjonsmidler er forbudt.

Effektiviteten av tuberkulosevaksinen

Mykobakterier av BCG-1-stammen, som formerer seg i den vaksinerte personens kropp, skaper langvarig immunitet mot tuberkulose 6–8 uker etter immunisering. Dette gir beskyttelse mot generaliserte former for primær tuberkulose, men beskytter ikke mot sykdommen ved nærkontakt med basillens utskiller og forhindrer ikke utviklingen av sekundære former for tuberkulose. Vaksinasjon reduserer infeksjonsraten hos kontaktpersoner. Den profylaktiske effektiviteten av vaksinasjon av nyfødte er 70–85 %, noe som nesten fullstendig beskytter mot spredt tuberkulose og tuberkuløs hjernehinnebetennelse. En 60-årig observasjon av en høyrisikogruppe for tuberkulose (indianere og eskimoer i USA) viste en 52 % reduksjon i forekomsten av vaksinerte personer over hele perioden sammenlignet med de som fikk placebo (66 og 132 per 100 000 personår). Mer avanserte vaksiner, inkludert de fra M. hominis, er under utvikling.

Kontraindikasjoner for bruk av tuberkulosevaksinen

Kontraindikasjon for BCG-vaksinasjon er prematuritet (samt intrauterin hypotrofi på 3-4 grader) - kroppsvekt ved fødselen mindre enn 2500 g. Bruk av BCG-M-vaksinen er tillatt fra en vekt på 2000 g. Premature babyer vaksineres når den opprinnelige kroppsvekten er gjenopprettet - dagen før utskrivelse fra fødesykehuset (avdeling 3. trinn). Hos nyfødte er fritak fra BCG vanligvis forbundet med purulent-septisk sykdom, hemolytisk sykdom, alvorlige CNS-lesjoner.

Kontraindikasjon for vaksinasjon - primær immunsvikt - det bør huskes om andre barn i familien hadde en generalisert form for BCGitt eller død av uklar årsak (sannsynlighet for immunsvikt). WHO anbefaler ikke å vaksinere barn av HIV-infiserte mødre før HIV-statusen deres er fastslått (selv om de anbefaler slik praksis i regioner med høy tuberkuloseinfeksjonsrate når det er umulig å identifisere HIV-infiserte barn). Selv om perinatalt infiserte HIV-barn forblir immunkompetente i lang tid og vaksinasjonsprosessen går normalt, kan generalisert BCGitt utvikles hvis de utvikler AIDS. Videre utvikler 15-25 % et "inflammatorisk syndrom for immunrekonstitusjon" med flere granulomatøse foci under cellegiftbehandling av HIV-infiserte barn.

Det er viktig å unngå subjektive tilnærminger til utelukkelse av nyfødte fra BCG og å organisere vaksinasjoner i andre fase av ammingen, siden det er blant uvaksinerte barn (det er bare 2-4%) at de fleste alvorlige former for tuberkulose er registrert og opptil 70-80% av alle dødsfall.

Kontraindikasjoner for revaksinering er:

1. Immunsvikttilstander, ondartede blodsykdommer og neoplasmer. Ved forskrivning av immunsuppressiva og strålebehandling utføres vaksinasjon tidligst 12 måneder etter avsluttet behandling.
2. Aktiv eller tidligere tuberkulose, mykobakteriell infeksjon.
3. Positiv og tvilsom Mantoux-reaksjon med 2 TE PPD-L.
4. Kompliserte reaksjoner på tidligere administrering av BCG-vaksinen (keloidarr, lymfadenitt, etc.).

Ved akutt eller forverret kronisk sykdom utføres vaksinasjon 1 måned etter at den er over. Ved kontakt med en smittsom pasient utføres vaksinasjoner etter karanteneperioden (eller den maksimale inkubasjonsperioden).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reaksjon på innføringen av tuberkulosevaksinen og komplikasjoner

Reaksjoner

På stedet for intradermal administrering av BCG og BCG-M utvikles et infiltrat på 5–10 mm med en knute i midten og en koppelignende skorpe, noen ganger en pustule eller liten nekrose med sparsom serøs utflod. Hos nyfødte oppstår reaksjonen etter 4–6 uker; etter revaksinasjon, noen ganger allerede i den første uken. Den motsatte utviklingen skjer innen 2–4 måneder, noen ganger lenger; 90–95 % av de vaksinerte har et arr på 3–10 mm i størrelse.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er delt inn i fire kategorier:

1. Lokale lesjoner (subkutane infiltrater, kalde abscesser, magesår) og regional lymfadenitt.
2. Vedvarende og spredt BCG-infeksjon uten dødelig utgang (lupus, osteitt, etc.).
3. Disseminert BCG-infeksjon, en generalisert lesjon med dødelig utgang, som observeres ved medfødt immunsvikt.
4. Post-BCG-syndrom (manifestasjoner av en sykdom som oppstår kort tid etter BCG-vaksinasjon, hovedsakelig av allergisk art: erythema nodosum, annulært granulom, utslett, etc.).

Blant alle komplikasjoner etter vaksinasjon i Russland er majoriteten assosiert med BCG, antallet er omtrent 300 tilfeller per år (0,05 - 0,08% av de vaksinerte).

Nedgangen i indikatoren sammenlignet med 1995 skjedde på bakgrunn av innføringen av en ny registreringsmetode, noe som fremgår av økningen i antall komplikasjoner i 1998–2000.

Blant barn med lokale komplikasjoner er det tre ganger flere BCG-vaksinerte enn BCG-M-vaksinerte, noe som indikerer større reaktogenisitet hos førstnevnte (selv om det ikke finnes presise data om andelen av de som er vaksinert med forskjellige vaksiner), som tjente som grunnlag for overgangen til bruk av BCG-M for vaksinasjon av nyfødte.

Komplikasjonsrate per 100 000 i 1995 og 2002–2003.

Komplikasjon	Vaksinasjon		Revaksinasjon
	1995	2002–03	1995	2002–03
Lymfadenitt	19.6	16,7	2,9	1.8
Infiltrere	2.0	0,2	1,1	0,3
Kald abscess	7,8	7.3	3.9	3.2
Magesår	1.0	0,3	2,5	0,7
Keloid, arr	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitt	0,1	3.2	-	-
Generalisert BCG-itt	-	0,2	-	-
Alle	30,9	28.1	10.9	6.1

Bare 68 % av barna med komplikasjoner fra de som ble vaksinert for første gang, ble vaksinert på fødesykehuset, 15 % på poliklinikken, selv om bare 3 % av barna blir vaksinert der. Dette skyldes åpenbart mindre erfaring med intradermale injeksjoner blant sykepleiere på poliklinikker; risikoen for komplikasjoner hos spesialutdannet personell er fire ganger lavere enn hos de som ikke har gjennomgått opplæring. Det uforholdsmessig store antallet barn med komplikasjoner som blir vaksinert på poliklinikken dikterer behovet for maksimal dekning av barn med vaksinasjon før utskrivelse fra fødesykehuset eller nyfødtavdelingen.

[ 18 ], [ 19 ]

Kliniske former for komplikasjoner etter vaksinasjon

Sår – en defekt i hud og underhud på vaksinasjonsstedet som måler 10–30 mm, med undergravde kanter. Sår regnes sjelden (2,7 %) som en alvorlig komplikasjon. Sår rapporteres oftere under revaksinasjon, BCG-M forårsaker praktisk talt ikke sår.

Infiltrat på 15–30 mm eller mer i størrelse, det kan være sårdannelse i midten, ofte med forstørrelse av regionale lymfeknuter. Og denne komplikasjonen registreres sjelden (1,5 %), hvert tredje barn med infiltrat ble vaksinert på klinikken.

Kald abscess (skrofulodermi) er en smertefri formasjon med fluktuasjoner uten hudforandringer, ofte med forstørrede aksillære lymfeknuter, sjelden med en fistel. I den ikke-fistelformen var 76 % barn under 1 år, 16 % - 5-7 år, 8 % - 13-14 år. Bare 60 % av spedbarnene ble vaksinert på fødesykehuset, 40 % - på klinikken.

Lymfadenitt - forekommer hovedsakelig hos små barn. Forstørrelsen av lymfeknutene er smertefri, mer enn 10 mm (i utlandet regnes bare mer enn 15 mm); en størrelse på 20-40 mm ble observert hos 17 % av barna. Konsistensen er i utgangspunktet myk, senere tett. Huden over dem er uendret eller rosaaktig. Prosessen kan være ledsaget av kasedannelse med gjennombrudd av kaseøse masser til utsiden og dannelse av en fistel. 80 % av barna ble vaksinert på fødesykehuset, 10 % - på klinikken, 2,4 % - på sykehuset, 4 % - på skolen. Andelen av de som ble vaksinert med BCG-vaksinen - 84 % - var betydelig høyere enn blant barn med infiltrater og abscesser. Lokalisering: hos 87 % - venstresidig aksillær, 5 % - supra-, sjelden - subclavia lymfeknuter på venstre, i cervikal og høyre aksillær.

Fistelformede former for lymfadenitt ble kun observert hos barn under 1 år etter vaksinasjon. 90 % av barna ble vaksinert på fødesykehuset, 10 % på klinikken og 90 % med BCG-vaksinen.

Keloidarr er en svulstlignende formasjon på vaksinasjonsstedet, som stiger over hudnivået. I motsetning til et arr under normal vaksinasjonsprosess, har et keloid en brusklignende konsistens med tydelig synlige kapillærer og en glatt, blank overflate fra blekrosa, rosa med et blålig skjær, til brunaktig; noen ganger ledsaget av kløe. De utgjør 1,5 % av det totale antallet komplikasjoner, 3/4 av dem etter den andre og bare 1/4 etter den første revaksinasjonen.

Osteitt er et isolert fokus i beinvev, oftest lokalisert i femur, humerus, sternum og ribbeina.

Selv om det er nødvendig å ta en mykobakteriekultur og typebestemme den for å bevise sammenhengen mellom osteitt og BCG. Forskrift nr. 109 fra Helse- og sosialdepartementet i Den russiske føderasjonen av 21. mars 2003 bestemmer at "hvis det er umulig å bekrefte det forårsakende agensen M. bovis BCG, stilles diagnosen komplikasjoner etter vaksinasjon på grunnlag av en omfattende undersøkelse (klinisk, radiologisk, laboratoriemessig)". Et praktisk kriterium som tillater en rimelig antagelse om etiologien til beinprosessen etter vaksinasjon, er begrensningen av lesjonen hos et barn i alderen 6 måneder til 1-2 år, som ikke har andre tuberkuloselesjoner. Denne tilnærmingen er ganske berettiget, siden infeksjon med tuberkulose i denne alderen er ledsaget av utvikling av generaliserte og/eller pulmonale former av sykdommen, og beinlesjoner, hvis de oppstår, er multiple (Spina ventosa). Inntil nylig ble mange tilfeller av BCG-osteitt i Russland registrert som beintuberkulose, noe som tillot dem å bli behandlet gratis; Derfor bør rapporten om 132 tilfeller av osteitt over 7 år sammenlignes med antall tilfeller av "isolert beintuberkulose" hos barn i alderen 1-2 år. Behovet for å diagnostisere beintuberkulose i stedet for BCG-osteitt forsvant på grunn av publiseringen av ordren fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjon datert 21.03.2003 nr. 109, som mest sannsynlig førte til en økning i registreringen av BCG-osteitt, hvor andelen blant alle komplikasjoner nådde 10 %.

I 2002–03 ble det registrert 63 tilfeller av osteitt, og i løpet av de samme årene ble det identifisert 163 tilfeller av isolert beintuberkulose hos barn under 2 år, dvs. totalt kan vi snakke om 226 tilfeller. I løpet av disse årene ble 2,7 millioner nyfødte vaksinert, slik at når man regner om til antall primærvaksinerte, var frekvensen 9,7 per 100 000.

Ifølge utenlandske kilder har hyppigheten av osteitt og ikke-dødelige disseminerte former etter BCG-vaksinasjon et svært bredt spekter, ifølge WHO - fra 1:3 000-1:100 millioner, et mindre spekter er også indikert - 0,37-1,28 per 1 million vaksinerte. Våre data om hyppigheten av osteitt er kun sammenlignbare med dataene som ble publisert den gang i Sverige (1,2-19,0 per 100 000 vaksinerte), Tsjekkia (3,7) og Finland (6,4-36,9), som tjente som grunnlag for kanselleringen av BCG-vaksinasjonen der; i Chile, med en osteittfrekvens på 3,2 per 100 000, ble ikke vaksinasjonen av nyfødte stoppet.

Tilfeller av osteitt ble hovedsakelig observert hos barn under 1 år. De fleste barna ble vaksinert på fødesykehuset (98 %). 85 % av pasientene fikk BCG-vaksinen, 15 % fikk BCG-M-vaksinen. Kirurgisk behandling var nødvendig hos 94 % av barna.

Under immunologisk undersøkelse (Institutt for immunologi i Helse- og sosialdepartementet i Russland) av 9 barn med osteitt, ble kronisk granulomatøs sykdom (CGD) påvist hos 1 barn, og mangel på interferon-γ-produksjon ble påvist hos 4 barn. De resterende barna hadde mindre alvorlige forstyrrelser i interferon-γ-systemet: inhiberingsfaktorer, nedsatt reseptoraktivitet, IL-12-reseptordefekt og mangel på overflatemolekyler involvert i responsen på PHA. Disse defektene er kjent for å bli oppdaget i generaliserte komplikasjoner av BCG, og bærerne deres er preget av økt mottakelighet for mykobakterielle infeksjoner. Derfor er det ingen grunn til å assosiere disse komplikasjonene med defekter i vaksinasjonsteknikk, med kombinasjonen av tuberkulose- og hepatitt B-vaksiner hos nyfødte, og spesielt med kvaliteten på vaksinen (tilfeller av osteitt er isolerte og forekommer ved bruk av forskjellige vaksiner).

Generalisert BCG-itt er den alvorligste komplikasjonen av BCG-vaksinasjon, og forekommer hos nyfødte med defekter i cellulært immunforsvar. Utenlandske forfattere oppgir hyppigheten av generalisert BCG-itt som 0,06–1,56 per 1 million vaksinerte.

I løpet av 6 år er det registrert 4 slike komplikasjoner i Russland (0,2 % av det totale antallet). I løpet av denne perioden fikk omtrent 8 millioner nyfødte primærvaksinasjon, så hyppigheten av generalisert BCG-itt var omtrent 1 per 1 million vaksinasjoner.

Oftest diagnostiseres barn med kronisk granulomatøs sykdom, sjeldnere hyper-IgM-syndrom, total kombinert immunsvikt (1 barn gjennomgikk vellykket benmargstransplantasjon). Gutter utgjorde 89 %, noe som er naturlig, siden kronisk granulomatøs sykdom har X-bundet arvelighet. Alle barn var under 1 år. Barn ble oftest vaksinert på fødesykehuset med BCG- eller BCG-M-vaksiner.

Mulig interaksjon mellom BCG- og hepatitt B-vaksiner når de administreres i nyfødtperioden har blitt diskutert i en årrekke. De fleste eksperter har, basert på innenlandske og utenlandske data, avvist muligheten for et ugunstig resultat av en slik kombinasjon, som ikke støttes av fakta. Denne posisjonen ble bekreftet av ordre nr. 673 av 30. oktober 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]