Ekstrapulmonal tuberkulose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ekstrapulmonal tuberkulose er et navn som forener former for tuberkulose av ulike lokalisasjoner, med unntak av tuberkulose i luftveiene, siden den ikke bare skiller seg i lokaliseringen av prosessen, men også i trekk ved patogenese, kliniske manifestasjoner, diagnose og behandling. Forekomsten av tuberkulose generelt har økt betydelig de siste tiårene, og ekstrapulmonal tuberkulose står for 17–19 % av tilfellene.

Tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering bruker, i tillegg til ICD-10, den kliniske klassifiseringen av tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering. Den gjenspeiler problemets kliniske og morfologiske aspekter bedre, danner grunnlaget for å velge den optimale behandlingsmetoden (med tanke på den ledende rollen til kirurgisk behandling av mange former for tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering) og sørger for registrering av kombinerte tuberkuloselesjoner.

Etter lokalisering er tuberkulose delt inn i urogenitale, perifere lymfeknuter, hud og subkutant vev, bein og ledd, øyne, hjernehinner, mage og andre organer. Etter prevalens er den delt inn i begrensede og generaliserte former. Etter morfologiske manifestasjoner skilles granulasjons- og destruktiv (kavernøs) tuberkulose. Etter alvorlighetsgrad bestemmes tidlige og avanserte former.

Seksjon 1 i den kliniske klassifiseringen av ekstrapulmonal tuberkulose systematiserer de generelle klassifiseringstrekkene ved tuberkulose i ulike organer og systemer:

• Etiologi.
• Utbredelse:
  • lokal (begrenset) tuberkulose - tilstedeværelsen av én lesjon i det berørte organet [for ryggraden - i ett spinalmotorsegment (SMS)];
  • en utbredt prosess - en lesjon der det er flere fokus (soner) med tuberkuløs betennelse i ett organ (for ryggraden - skade på to eller flere tilstøtende PDS);
  • multippel systemskade - skade forårsaket av tuberkulose på flere organer i ett system (for ryggraden - to eller flere ikke-tilstøtende PDS);
  • kombinert tuberkulose - skade på to eller flere organer som tilhører forskjellige systemer.
• Aktivitet bestemmes basert på en kombinasjon av kliniske, radiologiske, laboratorie- og morfologiske data; prosessen karakteriseres som aktiv, inaktiv (hvilende, stabilisert) eller som en konsekvens av TVL.
  • Aktiv tuberkulose:
    • type forløp: progressiv, remitterende og kronisk (tilbakevendende eller sløv);
    • Stadiene i prosessen karakteriserer utviklingen av det primære fokuset ved morfologiske og funksjonelle lidelser i det berørte organet; hvis de ikke sammenfaller, bestemmes den overordnede indikatoren av det høyeste stadiet.
  • Inaktiv tuberkulose (inaktiv, stabilisert); hos pasienter med ekstrapulmonal tuberkulose vedvarer gjenværende organspesifikke forandringer i fravær av kliniske og laboratoriemessige tegn på deres aktivitet; gjenværende forandringer inkluderer arr og begrensede små forkalkede foci eller abscesser.
  • Konsekvensene av ekstrapulmonal tuberkulose etableres hos individer med klinisk helbredelse av en spesifikk prosess i nærvær av uttalte anatomiske og funksjonelle lidelser. Denne diagnosen kan stilles både hos de som har gjennomgått en behandling mot tuberkulose og hos pasienter med nylig identifiserte lidelser, som basert på helheten av dataene med høy sannsynlighet kan bestemmes som en konsekvens av overført ekstrapulmonal tuberkulose.
  • Komplikasjoner av ekstrapulmonal tuberkulose er delt inn i:
    • generell (toksisk-allergisk organskade, amyloidose, sekundær immunsvikt, etc.);
    • lokal, direkte relatert til skade på et bestemt organ eller system.

Bakterieutskillelsens natur og mykobakteriers medikamentresistens bestemmes av generelle prinsipper. Klinisk helbredelse av ekstrapulmonal tuberkulose bekreftes ved å eliminere alle tegn på aktiv tuberkulose – klinisk, stråle- og laboratorieundersøkelse – etter hovedforløpet med kompleks behandling, inkludert kirurgisk behandling. Denne diagnosen stilles tidligst 24 måneder etter behandlingsstart, og ved kirurgisk behandling – 24 måneder etter operasjonen (hos barn – tidligst 12 måneder etter operasjonen).

Seksjon 2 i den kliniske klassifiseringen av ekstrapulmonal tuberkulose gjenspeiler de kliniske formene og egenskapene til tuberkuloseprosessen i forskjellige organer og systemer.

Det gjør det mulig å formulere en klinisk diagnose med tanke på de etiologiske trekkene, distribusjonen, lokaliseringen av prosessen, arten av forløpet og stadiet, alvorlighetsgraden av komplikasjoner. Dette systematiserer ikke bare ideene om ekstrapulmonal tuberkulose, men spiller også en positiv rolle i å bestemme den optimale behandlingstaktikken for slike pasienter.

Tuberkulose av bein og ledd i ekstremiteter

Tuberkulose av bein og ledd er en kronisk infeksjonssykdom i muskel- og skjelettsystemet forårsaket av mykobakterien M. tuberculosis, karakterisert ved dannelsen av et spesifikt granulom og progressiv ødeleggelse av bein, noe som fører til uttalte anatomiske og funksjonelle forstyrrelser i den berørte delen av skjelettet.

I løpet av de siste 10 årene har andelen pasienter i eldre aldersgrupper økt med 3,9 ganger. Aktive former for en spesifikk prosess i leddene har blitt 34,2 % mer vanlige, i 38,5 % av tilfellene er sykdommen ledsaget av spesifikk skade på andre organer og systemer, inkludert ulike former for lungetuberkulose i 23,7 % av tilfellene. Tuberkuløs artritt er komplisert av kontrakturer i 83,0 % av tilfellene, paraartikulære abscesser og fistler - hos 11,9 % av pasientene. Diagnosetidspunktet er i gjennomsnitt 12,3 måneder fra det øyeblikket de første symptomene på sykdommen oppstår. Andelen progressiv artritt, delsum og total form for leddskade har økt (henholdsvis 33,3 og 8,9 % av tilfellene). Den totale medikamentresistensen til patogenet mot de viktigste antibakterielle legemidlene har nådd 64,3 %. 72,6 % av pasientene har samtidig somatisk patologi.

Tuberkulose av bein og ledd er en spesifikk inflammatorisk sykdom i skjelettet som oppstår i tilstander med hematogen spredning av tuberkuloseprosessen.

I løpet av de siste tiårene har det vært en jevn trend mot en nedgang i forekomsten av denne patologien, og flertallet av pasientene er eldre og senile mennesker.

Osteoartikulær tuberkulose står for 3 % av alle tilfeller av tuberkulose. Hovedlokalisasjonen av tuberkuloseprosessen er ryggraden (mer enn 60 %). Pasientenes funksjonshemming er 100 %. Begrepet osteoartikulær tuberkulose inkluderer ikke allergisk artritt og polyartritt forårsaket av tuberkulose på andre lokalisasjoner.

I praksis forekommer tuberkuløs spondylitt, gonitt og koksitt oftest. Andre lokaliseringer av prosessen er også svært sjeldne. I de fleste tilfeller utvikler prosessen seg sakte og umerkelig, og oppdages under dannelsen av skjelettdeformasjoner, abscesser, fistler og nevrologiske lidelser: Prosessen er dekket av eksisterende lungetuberkulose.

I den preartritiske fasen av prosessen registreres klager over smerter i ryggraden eller leddet, begrenset bevegelighet. Palpasjon avslører hevelse og ømhet i bløtvev, ømhet og fortykkelse av beindiafysene. Symptomene er forbigående, forsvinner spontant, men dukker opp igjen. På dette stadiet kan prosessen stoppe, men oftere går den videre til den neste.

Den artritiske fasen er karakterisert av en triade av symptomer: smerte, dysfunksjon i det berørte området og muskelatrofi. Sykdommen utvikler seg gradvis. Smerten, i utgangspunktet diffus, er lokalisert i det berørte området. Lett banking på den tuberkuløse virvelen forårsaker smerte; kompresjon av iliacvingene forårsaker smerte i de berørte områdene i ryggraden eller hofteleddet (Erichsons symptom).

Mobiliteten er i utgangspunktet begrenset av muskelstivhet (ryggraden er preget av Kornevs symptom - "tøyler"), deretter, når bein og brusk i leddet ødelegges, på grunn av endringer i kongruensen av leddflatene. Ved spondylitt, på grunn av kileformet deformasjon av ryggvirvlene, dannes en vinkeldeformasjon, først bestemt ved palpasjon, deretter i form av en "knapplignende" fremspring av prosessen, deretter vises tegn på utvikling av en pukkel, som i motsetning til kondropatisk (Kohlers sykdom; Scheuermann-May, etc.), har en kileformet form. Andre ledd tykner på grunn av bruskproliferasjon. I kombinasjon med muskelatrofi får leddet en spindelformet form. Hudfolden fortykkes (Aleksandrovs symptom) ikke bare over leddet, men også langs lemmet. Det er ingen hyperemi - "kald betennelse". Hos barn stopper beinveksten, lemmet forkortes, muskelhypotrofi blir til atrofi, og de såkalte "tabs" utvikler seg. "Kalde" abscesser (sags) kan dannes, noen ganger betydelig fjernt fra hovedfokuset.

Den postartritiske fasen er karakterisert av en kombinasjon av skjelettdeformasjon og funksjonelle forstyrrelser.

Nevrologiske lidelser er vanligvis forbundet med kompresjon av ryggmargen på grunn av deformasjon, noe som krever kirurgisk korreksjon. I denne fasen kan det være gjenværende tuberkulosefokus og abscesser, som ofte gir et tilbakefall av prosessen.

Diagnosen av sykdommen er ganske komplisert på grunn av de utydelige kliniske manifestasjonene. I de første periodene ligner den på det kliniske bildet av vanlige inflammatoriske og degenerative sykdommer. Tilstedeværelsen av aktiv tuberkulose hos pasienten eller i anamnesen bør være alarmerende. Pasienten undersøkes helt naken, endringer i huden, holdningsforstyrrelser, smertefulle punkter under palpasjon, muskeltonus, Aleksandrov- og Kornev-symptomer identifiseres. Bevegelser i leddene og lengden på lemmet bestemmes ved hjelp av et centimeterbånd og en goniometer.

Hovedmålet med diagnostikk er å identifisere prosessen i den preartrittiske fasen: radiografi eller storformatfluorografi av det berørte skjelettområdet, magnetisk resonansavbildning. I den preartrittiske fasen bestemmes fokus på beinosteoporose, noen ganger med inkludering av beinavleiringer, forkalkninger og forstyrrelse av beinarkitekturen. I den artrittiske fasen er radiografiske endringer forårsaket av overgangen fra prosessen til leddet: innsnevring av leddrommet eller intervertebralrommet (ekspanderer med effusjon), ødeleggelse av leddendene av bein og ryggvirvler, kileformet deformasjon av ryggvirvlene, omstrukturering av bjelkene langs kraftbelastningslinjen (reparativ osteoporose).

I den postartrittiske fasen er bildet variert, og kombinerer grov ødeleggelse med rekonvalesensprosesser. Leddskader kjennetegnes av utvikling av posttuberkuløs artrose: deformasjon av leddflatene, noen ganger med fullstendig ødeleggelse, dannelse av fibrøs ankylose i en ondskapsfull stilling av lemmet. Kyfoskolose manifesterer seg ved uttalt kileformet deformasjon av ryggvirvlene. Søl oppdages som vage skygger. Hovedmålet med diagnostikk i denne fasen er å identifisere gjenværende foci.

Differensialdiagnostikk utføres: med andre inflammatoriske og degenerative sykdommer (med et klart inflammatorisk bilde av prosessen); primære svulster og metastaser (en punkteringsbiopsi utføres, som er obligatorisk i begge tilfeller); syfilis i bein og ledd (positiv serologisk på røntgenbilder - tilstedeværelse av syfilittisk periostitt og gummatøs ostitt).

Behandlingen utføres i spesielle medisinske institusjoner, dispensarer eller sanatorier. Tuberkulose i hud og subkutant vev utvikler seg med hematogen eller lymfogen spredning fra andre foci, oftere fra lymfeknuter, selv om dette problemet ennå ikke er studert, siden sammenhengen med tuberkulose i andre lokalisasjoner ikke er sporet. Det er bare en antagelse om at dette er en forverring av kuldefoci i basallaget som følge av nevroendokrine lidelser eller tillegg av sekundære infeksjoner. Flere former for tuberkulose i hud og subkutant vev er notert.

Tuberkulose i perifere lymfeknuter

Tuberkulose i perifere lymfeknuter representerer 43 % av ulike typer lymfadenopatier og står for 50 % av forekomsten av ekstrapulmonal tuberkulose. Problemstillingens relevans ligger i at i 31,6 % av observasjonene observeres en kombinasjon av tuberkulose i perifere lymfeknuter med andre lokaliseringer av den spesifikke prosessen, inkludert tuberkulose i luftveiene og intrathorakale lymfeknuter.

Tuberkuløs lymfadenitt - tuberkulose i perifere lymfeknuter er en uavhengig sykdom eller kombineres med andre former for tuberkulose. Lokale og generaliserte former skilles ut. Lokalt er de submandibulære og cervikale lymfeknutene oftest rammet - 70-80%, sjeldnere de aksillære og inguinale - 12-15%. Den generaliserte formen anses å være et lekkasje av minst tre grupper av lymfeknuter, de utgjør 15-16% av tilfellene.

Det kliniske bildet bestemmes av en økning i lymfeknuter opptil 5-10 mm: de er myke, elastiske, mobile; har et bølgende forløp; økningen deres er ikke assosiert med ØNH-patologi og sykdommer i munnhulen; forløpet er langsomt. Deretter, på grunn av den perifokale reaksjonen som er karakteristisk for tuberkuløs lymfadenitt, er omkringliggende vev og nærliggende lymfeknuter involvert i prosessen. Store "pakker" dannes, den såkalte tumorlignende tuberkulose. I midten oppstår mykgjøring og fluktuasjon på grunn av oppløsningen av kaseøse masser. Huden over dem er cyanotisk hyperemisk, tynnet, åpner seg med en fistel med dannelse av et sår. Granulasjoner rundt fistlen er bleke, utfloden er "ostete". Åpningene til fistlene og sårene har karakteristiske broer, deretter, når de leges, dannes det grove arr i form av snorer og papiller. Fistelene lukkes i en veldig kort periode, hvoretter det oppstår et tilbakefall igjen.

Differensialdiagnostikk med uspesifikk betennelse, lymfogranulomatose, tumormetastase, dermoidcyste, syfilis utføres på grunnlag av biopsi; det verste resultatet gis ved punktering med cytologisk undersøkelse av punkteringen.

Patogenesen av tuberkulose i perifere lymfeknuter

I følge den evolusjonær-patogenetiske klassifiseringen er det fire stadier av tuberkulose i de perifere lymfeknutene:

• Stadium I - initial proliferativ;
• Stadium II - kaseøs:
• Fase III - abscessering;
• Stadium IV - fistuløs (ulcerøs).

Komplikasjoner av tuberkulose i perifere lymfeknuter

De viktigste komplikasjonene ved perifer lymfeknute-tuberkulose er dannelse av abscesser og fistler (29,7 %), blødning og generalisering av prosessen. Av pasientene som ble observert i klinikken, ble kompliserte former for tuberkuløs lymfadenitt påvist hos 20,4 % av pasientene, inkludert abscesser hos 17,4 % og fistler hos 3,0 %. De fleste pasientene ble innlagt på sykehus 3–4 måneder etter sykdomsdebut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberkulose av hjernehinnene

Tuberkulose av hjernehinnene, eller tuberkuløs meningitt, er den alvorligste formen for tuberkulose. En bemerkelsesverdig prestasjon innen medisinen i det 20. århundre var den vellykkede behandlingen av tuberkuløs meningitt, som var en absolutt dødelig sykdom før bruk av streptomycin.

I perioden før antibakteriell behandling var tuberkuløs meningitt hovedsakelig en barnesykdom. Andelen blant barn som nylig fikk diagnosen tuberkulose nådde 26–37 %. For tiden er den 0,86 % blant barn med nylig diagnostisert tuberkulose, 0,13 % blant voksne, og den totale forekomsten av tuberkuløs meningitt i 1997–2001 var 0,05–0,02 per 100 000 innbyggere.

Reduksjonen i forekomsten av tuberkuløs meningitt i landet vårt er oppnådd gjennom bruk av BCG-vaksinasjon og revaksinasjon hos barn og ungdom, kjemoprofylakse hos personer med risiko for tuberkulose, og suksessen med kjemoterapi for alle former for tuberkulose hos barn og voksne.

For tiden rammer tuberkuløs meningitt hovedsakelig små barn som ikke er BCG-vaksinert, de fra familiekontakter og de fra asosiale familier. Hos voksne rammer tuberkuløs meningitt oftest de som fører en asosial livsstil, migranter og pasienter med progressive former for pulmonal og ekstrapulmonal tuberkulose. Det mest alvorlige sykdomsforløpet og de verste utfallene observeres i disse samme pasientkategoriene. Tuberkuløs meningitt byr ofte på store vanskeligheter med diagnose, spesielt hos personer med uklar lokalisering av tuberkulose i andre organer. I tillegg fører sen behandling, atypisk forløp av meningitt, kombinasjonen med progressive former for pulmonal og ekstrapulmonal tuberkulose, og tilstedeværelsen av medikamentresistens hos mykobakterier til en reduksjon i behandlingseffektiviteten. Derfor er det fortsatt presserende oppgaver for ftisiologien å forbedre metodene for diagnose og behandling av tuberkuløs meningitt og forbedre antituberkulosearbeidet generelt.

Urogenital tuberkulose

Urogenital tuberkulose står for 37 % av alle former for ekstrapulmonal tuberkulose. I 80 % av tilfellene er den kombinert med andre former for tuberkulose, oftest lungetuberkulose. Hos menn er både urinveis- og kjønnsorganene påvirket samtidig i halvparten av tilfellene; hos kvinner observeres en slik kombinasjon bare i 5–12 % av tilfellene.

Nyrene er oftest rammet; menn i alderen 30-55 år er litt mer utsatt for å bli syke enn kvinner. Følgende former skilles ut: tuberkulose i nyreparenkymet, tuberkuløs papillitt, kavernøs tuberkulose, fibrøs-kavernøs tuberkulose i nyrene, nyrekaseomer eller tuberkulomer, tuberkuløs pyonefrose.

Kliniske symptomer er sparsomme, ofte er den eneste manifestasjonen påvisning av mykobakterier i urinen. Bare noen pasienter opplever generell uvelhet; lav feber, verkende ryggsmerter. Indirekte tegn inkluderer en urimelig økning i blodtrykket, økte smerter i korsryggen etter forkjølelse og en historie med tuberkulose! Ultralydundersøkelse og ekskretorisk urografi gjør det mulig å oppdage endringer i parenkym og hulrom i nyrene ganske tidlig, før utviklingen av fibrose og hydronefrose. Men det samme bildet observeres ved andre nyrepatologier. Bare gjentatte urintester for mykobakterier, tatt under sterile forhold, kan bekrefte diagnosen tuberkulose i urinveiene. I alle tilfeller er en konsultasjon med en urolog obligatorisk, ideelt sett en ftisiourolog, siden det ofte er en kombinasjon av nyretuberkulose med patologi i andre deler av urinveiene og kjønnsorganene.

Ved tuberkulose i mannlige kjønnsorganer påvirkes først prostata, deretter bitestikkelen, testikkelen, sædblærene og sædlederen. Ved palpasjon: prostata er tett, klumpete, områder med fordypning og mykhet observeres. Deretter krymper prostata, blir flat, furen glattes ut, individuelle forkalkninger palperes. Alle disse endringene i form av ødeleggelse eller forkalkninger bestemmes ved ultralyd av prostata. Ved undersøkelse av blæren for resturin oppdages dysuri. Ved analyse av prostatavæske finnes kaseose og tuberkulosemykobakterier, men flere studier er nødvendige.

Konvensjonell anti-tuberkulosebehandling hos en ftisiourolog ender vanligvis med impotens og infertilitet.

Tuberkuløs sjanker

Dette er kompaktering, pussdannelse og åpning av lymfeknutene med dannelse av en fistel; den skiller seg fra hard sjanker ved syfilis ved fravær av kompaktering ved basen og negative serologiske reaksjoner. Tuberkuløs lupus er lokalisert i ansiktet med dannelse av klumper (tette noduler opptil 1 cm), som smelter sammen og danner et flatt infiltrat, ofte ulcererende eller åpent med en fistel, differensiert fra aterom (dermoskopi: trykk med et glassplate - et infiltrat i form av en gulaktig gelé er synlig mot bakgrunnen av bleking), furunkel og karbunkel (det er ingen skarp smerte som er karakteristisk for dem). Kollikativ tuberkulose i huden: i utgangspunktet dukker det opp en litt smertefull knute på 1-3 cm i hudtykkelsen, som øker i størrelse, åpner seg med en eller flere fistler med separasjon av kaseose og dannelse av et flatt sår; differensiert fra hidradenitt og pyoderma (ingen smerte), hudkreft (smear-imprint cytoskopi). Verrucous tuberkulose i huden forekommer hos pasienter med åpne former for lungetuberkulose med konstant kontakt mellom sputum og huden, eller hos dissektorer og veterinærer, når de punkterer hansker og hud under arbeid med tuberkulosepasienter eller dyr, og skiller seg fra en vorte ved tilstedeværelsen av en infiltrasjonskant med cyanotisk farge rundt den og en inflammatorisk kant langs periferien med cyanotisk-rosa farge. Miliær og miliær-ulcerøs tuberkulose i huden er preget av et utslett på huden eller rundt naturlige åpninger av papler med rosa-cyanotisk farge, i midten av hvilke det dannes sår, dekket med en blodig skorpe, nekrose kan dannes.

Disseminerte former inkluderer akutt miliær tuberkulose i huden, miliær tuberkulose i ansiktet, rosacea-lignende tuberkulose, papulonekrotisk tuberkulose i huden, komprimert erytem og skrofuløs lav. Alle disse formene er karakterisert ved langsom utvikling, kronisk forløp, fravær av akutte betennelsesforandringer og uttalt smerte, bølgelignende forløp med remisjoner og forverringer om høsten og våren. Alle pasienter med kutane former for tuberkulose eller mistanke om det! For differensialdiagnose og undersøkelse bør henvises til en hudlege.

Abdominal tuberkulose

Tuberkulose i tarmen, peritoneum og mesenteriet er svært sjelden – mindre enn 2–3 % av alle ekstrapulmonale former for tuberkulose. Lymfeknutene i mesenteriet og retroperitonealrommet er oftest rammet – opptil 70 % av tilfellene, med dem begynner alle abdominale former, sjeldnere tuberkulose i fordøyelsesorganene – omtrent 18 % og peritoneum – opptil 12 %. Sykdommen observeres hos barn, men voksne pasienter dominerer.

I mage-tarmkanalen er følgende oftest rammet: spiserøret i form av flere sår som ender med stenose; magesekken med flere lett smertefulle sår langs den større krumningen og i pylorusseksjonen, noe som fører til stenose; ileocekalseksjonen, noen ganger med inkludering av vermiform blindtarm, som er ledsaget av utviklingen av et bilde av kronisk enterokolitt og kronisk blindtarmbetennelse (generelt indikerer en slik diagnose en sekundær prosess som må differensieres fra tyflitt eller Meckels divertikulitt); tynntarmen med flere sår i slimhinnen og klinisk bilde av kronisk enteritt. Mesadenitt - skade på lymfekarene og peritoneum er ledsaget av kontaktinvolvering av eggstokkene og livmoren i den fibrøse inflammatoriske prosessen, som er en av årsakene til kvinnelig infertilitet. Det er ingen symptomer som er typiske for tuberkulose; Det kliniske bildet passer inn i de vanlige inflammatoriske sykdommene, men kjennetegnes av lav alvorlighetsgrad av manifestasjoner, et langt og vedvarende forløp av prosessen, noe som minner om onkologiske prosesser.

Diagnosen er basert på en omfattende røntgenundersøkelse, endoskopisk undersøkelse, laboratorieundersøkelse og biopsi-cytologi, tuberkulindiagnostikk med Koch-reaksjon.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]