Studie av bevegelseskoordinering

Forstyrrelser i bevegelseskoordinasjon betegnes med begrepet «ataksi». Ataksi er mangel på koordinasjon mellom ulike muskelgrupper, noe som fører til forstyrrelser i nøyaktigheten, proporsjonaliteten, rytmen, hastigheten og amplituden til frivillige bevegelser, samt forstyrrelser i evnen til å opprettholde balanse. Forstyrrelser i bevegelseskoordinasjon kan være forårsaket av skade på lillehjernen og dens forbindelser, forstyrrelser i dyp sensitivitet; asymmetri av vestibulær påvirkning. Følgelig skilles det mellom cerebellar, sensorisk og vestibulær ataksi.

Cerebellar ataksi

Lillehjernehemisfærene kontrollerer de ipsilaterale lemmene og er primært ansvarlige for koordinasjonen, glattheten og presisjonen i bevegelsene i dem, spesielt i armene. Lillehjernen kontrollerer i større grad gange og koordinasjon av overkroppsbevegelser. Lillehjernen ataksi er delt inn i statisk-lokomotorisk og dynamisk. Statisk-lokomotorisk ataksi manifesterer seg hovedsakelig under stående, gange og bevegelser av overkroppen og proksimale deler av lemmene. Det er mer typisk for skade på lillehjernen. Dynamisk ataksi manifesterer seg under frivillige bevegelser av lemmene, hovedsakelig deres distale deler, det er typisk for skade på lillehjernen og forekommer på den berørte siden. Lillehjernen ataksi er spesielt merkbar i begynnelsen og slutten av bevegelser. De kliniske manifestasjonene av lillehjernen ataksi er som følger.

• Terminal (merkbar på slutten av bevegelsen) dysmetri (avvik mellom graden av muskelkontraksjon og den som kreves for presis utførelse av bevegelsen; bevegelsene er vanligvis for feiende - hypermetri).
• Intensjonstremor (risting som oppstår i en bevegelig lem når den nærmer seg et mål) .

Sensorisk ataksi utvikler seg ved dysfunksjon i de dype muskel-artikulære sensitivitetsbanene, oftere ved patologi i ryggmargens bakre funiculus, sjeldnere ved lesjoner i perifere nerver, bakre ryggmargsrøtter, medial sløyfe i hjernestammen eller thalamus. Mangel på informasjon om kroppens posisjon i rommet forårsaker et brudd på revers afferentasjon og ataksi.

For å oppdage sensorisk ataksi brukes dysmetritester (finger-nese og hæl-kne, tester for å tegne en sirkel med fingeren, "tegne" en åtter i luften); adiadokokinese (pronasjon og supinasjon av hånden, fleksjon og ekstensjon av fingrene). Stå- og gåfunksjonene kontrolleres også. Alle disse testene bes utføres med lukkede og åpne øyne. Sensorisk ataksi avtar når visuell kontroll er slått på og øker når øynene er lukket. Intensjonstremor er ikke karakteristisk for sensorisk ataksi.

Ved sensorisk ataksi kan det oppstå «posturale fikseringsdefekter»: for eksempel, når visuell kontroll er slått av, vil en pasient som holder armene i horisontal stilling oppleve langsom bevegelse av armene i forskjellige retninger, samt ufrivillige bevegelser i hender og fingre, som minner om atetose. Det er lettere å holde lemmene i ekstreme fleksjons- eller ekstensjonsposisjoner enn i gjennomsnittlige stillinger.

Sensorisk ataksi med isolert skade på spinocerebellare trakter forekommer sjelden og er ikke ledsaget av en forstyrrelse av dyp sensitivitet (siden disse traktene, selv om de bærer impulser fra proprioseptorene i muskler, sener og leddbånd, ikke er relatert til ledningen av signaler som projiseres inn i den postsentrale gyrusen og skaper en følelse av lemmenes posisjon og bevegelse).

Sensorisk ataksi med skade på de dype sensoriske banene i hjernestammen og thalamus oppdages på motsatt side av lesjonen (med lokalisering av lesjonen i de kaudale delene av hjernestammen, i området der medialløkken krysses, kan ataksi være bilateral).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stående funksjon

En persons evne til å opprettholde en oppreist kroppsstilling avhenger av tilstrekkelig muskelstyrke, evnen til å motta informasjon om kroppsholdning (tilbakemeldinger), og evnen til umiddelbart og nøyaktig å kompensere for de avvikene i overkroppen som truer balansen. Pasienten blir bedt om å stå slik han vanligvis står, det vil si å innta sin naturlige holdning i stående stilling. Avstanden mellom føttene, som han ufrivillig valgte for å opprettholde balansen, vurderes. Pasienten blir bedt om å stå oppreist, sette føttene sammen (hæler og tær sammen), og se rett frem. Legen bør stå ved siden av pasienten og være klar til å støtte ham når som helst. Vær oppmerksom på om pasienten avviker til den ene eller den andre siden, og om ustabiliteten øker når man lukker øynene.

En pasient som ikke klarer å stå med føttene samlet og øynene åpne, har sannsynligvis en patologi i lillehjernen. Slike pasienter går med beina vidt fra hverandre, er ustødige når de går, og har problemer med å opprettholde balansen uten støtte, ikke bare når de står og går, men også når de sitter.

Rombergs symptom er pasientens manglende evne til å opprettholde balansen i stående stilling med føttene tett sammen og øynene lukket. Dette symptomet ble først beskrevet hos pasienter med tabes dorsalis, dvs. med skade på ryggmargens bakre funiculi. Ustabilitet i denne stillingen med lukkede øyne er typisk for sensorisk ataksi. Hos pasienter med cerebellar skade oppdages også ustabilitet i Romberg-stillingen med åpne øyne.

Gangart

Ganganalyse er svært viktig for å diagnostisere sykdommer i nervesystemet. Det bør huskes at balanseforstyrrelser under gange kan maskeres av ulike kompenserende teknikker. I tillegg kan gangforstyrrelser ikke være forårsaket av nevrologiske, men av andre patologier (for eksempel leddskade).

Gangart vurderes best når pasienten ikke er klar over at han eller hun blir observert: for eksempel når han eller hun kommer inn på et legekontor. Gangarten til en frisk person er rask, spenstig, lett og energisk, og det krever ikke spesiell oppmerksomhet eller anstrengelse å opprettholde balansen mens man går. Når man går, er armene lett bøyd i albuene (håndflatene vendt mot hoftene), og bevegelsene utføres i takt med skrittene. Ytterligere tester inkluderer kontroll av følgende typer gange: å gå i normalt tempo rundt i rommet; å gå "på hælene" og "på tå"; "tandem"-gang (langs en linjal, hæl til tå). Når man utfører ytterligere tester, er det nødvendig å stole på sunn fornuft og kun tilby pasienten de oppgavene som han eller hun faktisk kan utføre i det minste delvis.

Pasienten blir bedt om å gå raskt over rommet. Det legges vekt på holdningen under gange; anstrengelsen som kreves for å starte og stoppe gange; lengden på steget; rytmen i gange; tilstedeværelsen av normale tilhørende armbevegelser; ufrivillige bevegelser. Det gjøres en vurdering av hvor bredt pasienten plasserer bena mens han går, om han løfter hælene fra gulvet, og om han sleper ett ben. Pasienten blir bedt om å snu seg mens han går, og det legges vekt på hvor lett det er for ham å snu seg; om han mister balansen; hvor mange skritt han må ta for å snu seg 360° rundt aksen sin (normalt fullføres en slik sving i ett eller to skritt). Deretter blir personen bedt om å gå først på hælene, og deretter på tærne. Det gjøres en vurdering av om han løfter hælene/tærne fra gulvet. Hælgangstesten er spesielt viktig, siden dorsifleksjonen av foten er svekket ved mange nevrologiske sykdommer. Pasienten observeres mens han utfører oppgaven med å gå langs en tenkt rett linje slik at hælen på den stepende foten er rett foran tærne på den andre foten (tandemgang). Tandemgang er en test som er mer følsom for balanseforstyrrelser enn Romberg-testen. Hvis pasienten utfører denne testen bra, vil andre tester for oppreist holdningsstabilitet og trunkal ataksi sannsynligvis være negative.

Gangforstyrrelser forekommer ved en rekke nevrologiske sykdommer, så vel som ved muskulære og ortopediske patologier. Forstyrrelsenes art avhenger av den underliggende sykdommen.

• Lillehjernegang: Når pasienten går, har pasienten beina vidt fra hverandre; er ustabil i stående og sittende stilling; har ulik skrittlengde; viker til siden (ved ensidig lillehjerneskade - til siden av lesjonen). Lillehjernegang beskrives ofte som "ustabil" eller "beruset gang", det observeres ved multippel sklerose, lillehjernens svulst, lillehjerneblødning eller infarkt, lillehjernedegenerasjon.
• Gangarten ved sensorisk ataksi i bakre ryggmarg (den «tabetiske» gangen) kjennetegnes av markert ustabilitet når man står og går, til tross for god styrke i bena. Bevegelsene i bena er rykkete og brå; når man går, er trinnets ulik lengde og høyde merkbar. Pasienten stirrer på veien foran seg (blikket er «naget» til gulvet eller bakken). Tap av muskel-leddfølelse og vibrasjonsfølsomhet i bena er karakteristisk. I Romberg-stilling med lukkede øyne faller pasienten. Tabetisk gangart, i tillegg til tabes dorsalis, observeres ved multippel sklerose, kompresjon av bakre ryggmargsstrenger (for eksempel av en svulst), myelose i ryggmargen.
• Hemiplegisk gange observeres hos pasienter med spastisk hemiparese eller hemiplegi. Pasienten "drar" et rettet, lammet ben (det er ingen fleksjon i hofte-, kne- og ankelledd), foten roteres innover, og den ytre kanten berører gulvet. Med hvert trinn beskriver det lammede benet en halvsirkel, og henger etter det friske benet. Armen bøyes og føres til kroppen.
• Paraplegisk spastisk gangart er langsom, med små skritt. Tærne berører gulvet, beina er vanskelige å løfte fra gulvet når man går, de "krysser" på grunn av økt tonus i adduktormusklene og bøyer seg ikke godt i kneleddene på grunn av økt tonus i ekstensormusklene. Det observeres ved bilaterale lesjoner i pyramidesystemet (ved multippel sklerose, ALS, langvarig kompresjon av ryggmargen, etc.).
• Parkinsons gangart er subbende, med små skritt, typiske fremdriftsbevegelser (pasienten begynner å bevege seg raskere og raskere mens han går, som om han tar igjen tyngdepunktet, og kan ikke stoppe), vanskeligheter med å starte og fullføre gange. Kroppen er vippet forover mens han går, armene er bøyd i albuene og presset mot kroppen, og er ubevegelige mens han går (acheirokinese). Hvis en stående pasient blir lett dyttet i brystet, begynner han å bevege seg bakover (retropulsjon). For å snu seg rundt sin akse, må pasienten ta opptil 20 små skritt. Under gange kan man observere "frysing" i den mest ubehagelige stillingen.
• Stepping (hanegang, stampinggang) observeres når dorsifleksjonen av foten er svekket. Tåen på den hengende foten berører gulvet når man går, noe som fører til at pasienten er tvunget til å løfte benet høyt og kaste det fremover mens man går, samtidig som den fremre delen av foten slår i gulvet. Stegene er like lange. Unilateral stepping observeres når den communis peroneusnerven er påvirket, bilateral - ved motorisk polynevropati, både medfødt (Charcot-Marie-Tooth sykdom) og ervervet.
• "Ande"-gangen kjennetegnes av bekkenrygging og svaiing fra det ene benet til det andre. Den observeres ved bilateral svakhet i bekkenmusklene, først og fremst gluteus medius. Ved svakhet i hofteabduktormusklene synker bekkenet på motsatt side under ståendefasen på det berørte benet. Svakhet i begge gluteus medius-musklene fører til bilateral forstyrrelse av fikseringen av hoften på støttebenet, bekkenet synker og hever seg for mye under gange, og torsoen "ruller" fra side til side. På grunn av svakhet i andre proksimale benmuskler opplever pasienter problemer med å gå i trapper og reise seg fra en stol. Reise seg fra sittende stilling gjøres ved hjelp av armene, hvor pasienten hviler hendene på låret eller kneet, og bare på denne måten kan vedkommende rette ut torsoen. Oftest observeres denne typen gange ved progressiv muskeldystrofi (PMD) og andre myopatier, samt ved medfødt hofteluksasjon.
• Dystonisk gange observeres hos pasienter med hyperkinesi ( chorea, atetose, muskeldystoni). Som et resultat av ufrivillige bevegelser beveger bena seg sakte og klønete, ufrivillige bevegelser observeres i armer og torso. Slik gange kalles "dansende", "rykninger".
• Antalgisk gangart er en reaksjon på smerte: pasienten skåner det vonde benet, beveger det veldig forsiktig og prøver å belaste hovedsakelig det andre, friske benet.
• Hysterisk gange kan være svært forskjellig, men har ikke de typiske tegnene som er karakteristiske for visse sykdommer. Pasienten løfter kanskje ikke beinet fra gulvet i det hele tatt, drar det, demonstrerer at han skyver fra gulvet (som ved skøyting) eller svinger kraftig fra side til side, men unngår fall osv.

Ufrivillige patologiske bevegelser

Ufrivillige, voldsomme bevegelser som forstyrrer utførelsen av frivillige motoriske handlinger, betegnes med begrepet «hyperkinese». Hvis en pasient har hyperkinese, er det nødvendig å vurdere dens rytme, stereotypi eller uforutsigbarhet, for å finne ut i hvilke stillinger de er mest uttalte, og med hvilke andre nevrologiske symptomer de kombineres. Når man samler inn anamnese fra pasienter med ufrivillige bevegelser, er det nødvendig å finne ut om hyperkinese er tilstede hos andre familiemedlemmer, effekten av alkohol på intensiteten av hyperkinesen (dette er bare viktig i forhold til tremor), medisiner som er brukt tidligere eller under undersøkelsen.

• Tremor er en rytmisk eller delvis rytmisk risting av en kroppsdel. Tremor observeres oftest i hendene (i håndleddene), men det kan forekomme i hvilken som helst del av kroppen (hode, lepper, hake, torso osv.); tremor i stemmebåndene er mulig. Tremor oppstår som et resultat av vekselvis sammentrekning av motsatt virkende agonist- og antagonistmuskler.

Typer tremor skilles ut etter lokalisering, amplitude og forekomstforhold.

• Lavfrekvent langsom hviletremor (som oppstår i en hvilende lem og avtar/forsvinner ved frivillig bevegelse) er typisk for Parkinsons sykdom. Tremor oppstår vanligvis på den ene siden, men blir senere tosidig. De mest typiske (men ikke obligatoriske) bevegelsene er "rulling av piller", "tellende mynter", amplitude og lokalisering av muskelkontraksjoner. Derfor skilles det mellom lokalisert og generalisert; ensidig eller tosidig; synkron og asynkron; rytmisk og arytmisk myoklonus når man karakteriserer kliniske former. Familiære degenerative sykdommer, der myoklonus er hovedsymptomet, inkluderer Davidenkovs familiære myoklonus, Tkatsjovs familiære lokaliserte myoklonus, Lenoble-Aubino familiær nystagmus-myoklonus og Friedreichs multiple paramyoklonus. Rytmisk myoklonus (myorytmi) er en spesiell lokal form for myoklonus, karakterisert av stereotypi og rytme. Hyperkinesi er begrenset til involvering av den bløte ganen (velopalatin myoklonus, velopalatin "nystagmus"), individuelle muskler i tungen, nakken og, sjeldnere, lemmer. Symptomatiske former for myoklonus forekommer ved nevroinfeksjoner og dysmetabolske og toksiske encefalopatier.
• Asterixis (noen ganger kalt «negativ myoklonus») er en plutselig, arytmisk «flagrende» oscillerende bevegelse av lemmene i håndleddet eller, sjeldnere, ankelleddene. Asterixis er forårsaket av variasjon i postural tone og kortvarig atoni i musklene som opprettholder holdningen. Det er oftest bilateralt, men forekommer asynkront på begge sider. Asterixis forekommer oftest ved metabolsk (nyre-, lever- )encefalopati, og er også mulig ved hepatocerebral dystrofi.
• Tics er raske, repeterende, arytmiske, men stereotype bevegelser i individuelle muskelgrupper som oppstår som et resultat av samtidig aktivering av agonist- og antagonistmuskler. Bevegelsene er koordinerte og ligner en karikatur av en normal motorisk handling. Ethvert forsøk på å undertrykke dem med viljestyrke fører til økt spenning og angst (selv om en tic kan undertrykkes frivillig). Å utføre en ønsket motorisk reaksjon gir lindring. Imitasjon av en tic er mulig. Tics intensiveres med emosjonelle stimuli (angst, frykt), og avtar med konsentrasjon, etter å ha drukket alkohol eller under hyggelig underholdning. Tics kan oppstå i forskjellige deler av kroppen eller være begrenset til én del. I henhold til strukturen til hyperkinesen skilles enkle og komplekse tics, i henhold til lokalisering - fokale (i musklene i ansiktet, hodet, lemmene, overkroppen) og generaliserte. Generaliserte komplekse tics kan utad ligne en målrettet motorisk handling i kompleksitet. Noen ganger ligner bevegelsene myoklonus eller chorea, men i motsetning til dem gjør tics normale bevegelser i den berørte delen av kroppen mindre vanskelige. I tillegg til motoriske tics finnes det også fonetiske tics: enkle - med elementær vokalisering - og komplekse, når pasienten roper hele ord, noen ganger banner (koprolali). Hyppigheten av tics-lokalisering avtar i retning fra hodet til føttene. Den vanligste ticsen er blunking. Generalisert tic eller syndrom (sykdom) Gilles de la Tourette er en arvelig sykdom som overføres av en autosomal dominant type. Oftest begynner det i alderen 7-10 år. Det er preget av en kombinasjon av generaliserte motoriske og fonetiske tics (skriking, koprolali, etc.), samt psykomotoriske (obsessive stereotype handlinger), emosjonelle (mistenksomhet, angst, frykt) og personlighetsendringer (isolasjon, sjenanse, mangel på selvtillit).
• Dystonisk hyperkinese er en ufrivillig, langvarig og voldsom bevegelse som kan involvere muskelgrupper av alle størrelser. Den er langsom, konstant eller forekommer periodisk under spesifikke motoriske handlinger; den forvrenger den normale posisjonen til lem, hode og torso i form av visse stillinger. I alvorlige tilfeller kan faste stillinger og sekundære kontrakturer forekomme. Dystonier kan være fokale eller involvere hele kroppen (torsjonsdystoni). De vanligste typene fokal muskeldystoni er blefarospasme (ufrivillig lukking/mysing av øynene); oromandibulær dystoni (ufrivillige bevegelser og spasmer i ansikts- og tungemusklene); spasmodisk torticollis (tonisk, klonisk eller tonisk-klonisk sammentrekning av nakkemusklene, som fører til ufrivillige vipper og vendinger av hodet); skrivekrampe.
• Atetose er en langsom dystonisk hyperkinesi, hvis "krypende" spredning i de distale delene av lemmene gir ufrivillige bevegelser en ormlignende karakter, og i de proksimale delene av lemmene - en serpentinlignende karakter. Bevegelsene er ufrivillige, langsomme, forekommer hovedsakelig i fingre og tær, tunge og erstatter hverandre i en uordnet rekkefølge. Bevegelsene er jevne og langsommere sammenlignet med koreiske. Stillingene er ikke faste, men går gradvis fra den ene til den andre ("mobil spasme"). I mer uttalte tilfeller er de proksimale musklene i lemmene, musklene i nakken og ansiktet også involvert i hyperkinesen. Atetose intensiveres med frivillige bevegelser og emosjonelt stress, avtar i visse stillinger (spesielt på magen), under søvn. Ensidig eller tosidig atetose hos voksne kan forekomme ved arvelige sykdommer med skade på det ekstrapyramidale nervesystemet ( Huntingtons chorea, hepatocerebral dystrofi); ved vaskulære lesjoner i hjernen. Hos barn utvikler atetose seg oftest som følge av hjerneskade i perinatalperioden som følge av intrauterine infeksjoner, fødselstraumer, hypoksi, føtal asfyksi, blødning, rus, hemolytisk sykdom.