Dystoni

Dystoni er en postural motorisk lidelse preget av patologiske (dystoniske) stillinger og voldelige, oftere roterende bevegelser i en eller annen del av kroppen.

Isolere primære og sekundære former for dystoni, mens deres kliniske manifestasjoner er avhengige av etiologien. Dystoni er et syndrom som manifesteres ved deformerende bevegelser og stillinger som skyldes samtidig ufrivillig sammentrekning av agonistmuskler og antagonister.

[1],

Årsaker til dystoni

1. Primær dystoni.
2. "Dystoni pluss."
3. Sekundær dystoni
4. Neurodegenerative sykdommer.
5. Psevdodistoniya.

Primær dystoni kombinerer sykdommer der dystoni er den eneste nevrologiske manifestasjonen. De er oppdelt i sporadisk og arvelig. De fleste former for primær dystoni er sporadiske, med begynnelse i voksen alder; og de fleste av dem - fokal eller segmental (blefarospasm, oromandibulær dystoni, spastisk torticollis, spastisk dysfoni, skriftlig spasme, dystoni av foten). Men dette inkluderer arvelig generalisert torsjonsdystoni.

I primære former for dystoni i hjernen finner pasientene ikke patomorfologiske forandringer og forbinder dens patogenese med nevrokemiske og nevrofysiologiske forstyrrelser, hovedsakelig på nivået av stamme-subkortiske formasjoner.

"Dystoni-plus" består av en gruppe av sykdommer som er forskjellig fra både den primære dystoni, og fra geredodegenerativnyh former dystoni. Som en primær dystoni, er dystoni-plus basert på neurokjemiske lidelser og er ikke ledsaget av strukturelle endringer i hjernen. Men hvis den primære dystoni manifesterer seg "rene" dystoni, dystonia-plus bortsett dystoniske syndrome omfatter alle vært andre nevrologiske syndromer. Vi snakker om to versjoner av dystoni-plus: dystoni med parkinsonisme og dystoni med myoklonus. Dystoni med parkinsonisme omfatter flere arvelige sykdommer, blant disse er grunnleggende form er den såkalte dopa-sensitive dystoni, som består av flere distinkte genetiske varianter (DYT5; tyrosinhydroksylase mangel; biopterin svikt, dystoni, følsom for dopaminagonister). Det andre alternativet er kalt dystoni-plus myoklonisk dystoni eller arvelig dystoni med lyn rykk (rykk), følsomme overfor alkohol. Navnet "dystonia-myoklonus" er også foreslått. Hennes gen er ikke kartlagt. Sykdommen ble først beskrevet av SNDavidenkov i 1926.

Sekundær dystoni definert som dystoni, som utvikler seg hovedsakelig som et resultat av eksponering overfor miljøfaktorer som forårsaker skade på hjernevevet. I de senere årene, er det vist at ryggmargsskade og perifer nerve (ofte subklinisk) kan bidra til utvikling av dystoni. Sekundær dystoni omfatter et bredt spekter av sykdoms: perinatal CNS, encefalitt, traumatisk hjerneskade, thalamotomy, Pontina myelinolysis, antifosfolipid syndrom, andre cerebrovaskulær sykdom, hjernetumor, multippel sklerose, bivirkninger av enkelte medikamenter (for det meste levodopa) rus. Mange tilfeller av sekundær dystoni klinisk viser seg ikke så ren dystoni, samt den blandede dystoni med andre nevrologiske syndromer.

Neurodegenerative sykdommer. Siden mange av disse neurodegenerasjonene er forårsaket av genetiske lidelser, er uttrykket "geredo-degenerasjon" gjeldende for denne kategorien. Men noen sykdommer, som tilskrives denne gruppen, har en ukjent etiologi, og hittil er rollen som genetiske faktorer i deres opprinnelse uklart. Med disse sykdommene kan dystoni virke som en ledende manifestasjon, men er vanligvis kombinert med andre nevrologiske syndromer, spesielt med parkinsonisme. Denne gruppen inneholder ganske mange forskjellige, men ganske sjeldne, sykdommer: dystoni-parkinsonisme, knyttet til X-kromosomet (Lubag); dystoni-Parkinsonisme med rask start; ungdomsparkinsonisme (i nærvær av dystoni); Huntington's chorea; Machado-Joseph sykdom (variant av spin-cerebellar degenerasjon); Wilson-Konovalovs sykdom; Gallerwolden-Spatz sykdom; progressiv supranukleær parese; corticobasal degenerasjon; noen leukodystrofer, metabolske forstyrrelser og andre sykdommer.

Diagnose av mange av disse sykdommene krever en genetisk undersøkelse; En rekke sykdommer involverer bruken av biokjemiske studier, cytologisk og biokjemisk analyse av vevbiopsi og andre parakliniske diagnosemetoder. En detaljert beskrivelse av dette brede spekteret av sykdommer finnes i de relevante nevrologiske referansebokene og håndbøkene (spesielt viet til pediatrisk nevrologi). Det samme dystonsyndromet diagnostiseres utelukkende klinisk.

I motsetning til andre hyperkine diagnostisk påvisning dystoni krever vurdering ikke bare av motoren mønster hyperkinesi, men grundig analyse av sitt dynamiske. Det faktum at motoren mønster av dystoni i de enkelte kroppsregioner kan være så forskjellige, polymorfe eller atypisk som avgjørende for diagnose av dystoni ofte får analyse av sitt dynamiske (det vil si evnen til å transformere, styrke, svekke eller eliminere hyperkinetisk under påvirkning av forskjellige eksogene eller endogene påvirkninger). Vi snakker om fenomenet daglige svingninger, reduserer eller eliminerer effekten av alkohol, emotiogenic endringer i kliniske symptomer, korrigerende gester paradoksalt Kinesis, progressive metamorfose av noen dystoniske syndromer, og andre dynamiske funksjoner som er her kan ikke beskrives i detalj og er godt dekket i løpet av de siste nasjonale publikasjoner.

Det bør også understrekes at pasienten som regel ikke aktivt snakker om de ovennevnte manifestasjoner av dynamikk og krever en hensiktsmessig spørsmål fra legen, noe som øker sjansene for adekvat klinisk diagnose av dystoni. Alle andre overfladisk lik eller ligner dystoni, nevrologiske syndromer (f.eks nedistonichesky blefarospasme, torticollis Vertebrogenous eller myogene, mange syndromer og psykogen etc.) ikke har en slik dynamisk. Følgelig kan klinisk anerkjennelse av sistnevnte være av fundamental betydning i prosessen med å diagnostisere dystoni.

Psevdodistoniya omfatter en rekke sykdommer som kan ligne dystoni (vanligvis som følge av nærværet av patologiske nøkkel), men som ikke henviser til den egentlige dystoni: Sandifer (forårsaket av gastroøsofageal refluks) syndrom, noen ganger Isaacs syndrom ( "armadillo" syndrom), visse ortopediske og vertebrogen sykdommer, sjelden epileptiske anfall. Noen av de sykdommer ledsaget av unormal hode posisjon kan noen ganger tjene som et påskudd til å utelukke dystoni. Dette kan inkludere psykogen dystoni.

Diagnosen av primærdystoni er kun etablert klinisk.

[2]

Skjemaer av dystoni

Dystoni kan oppstå ubøyelig føtter og tucking foten samt en uttalt bøying av fingre, hånd dystoni - bøye fingrene fra hyperextension, dystoni i nakken og bagasjerommet - sine roterende bevegelser. Dystoni i ansiktsområdet manifesterer en rekke bevegelser, inkludert tvungen lukking eller åpning av munnen, lukkende øyne, strekker leppene og utstikker tungen. Dystoniske stillinger har ofte en quirky karakter og funksjonshemmede pasienter. De forsvinner alltid under søvn og noen ganger under avslapning.

Dystoni kan involvere enhver del av kroppen. Etter hvert som utbredelsen av fokal dystoni isoleres (dens utpekte på den berørte del av kroppen - for eksempel en cranial, cervikal, aksial), segmental dystoni som omfatter to nærliggende kroppsdeler og generalisert dystoni. Pasienter kan svekke ufrivillige bevegelser ved hjelp av korrigerende bevegelser, for eksempel ved å røre haken, reduserer enkelte pasienter alvorlighetsgraden av torticollis.

Sekundære former for dystoni oppstår av ulike grunner - i arvelige metabolske sykdommer (for eksempel aminosyreuriduri eller lipidose), karbonmonoksydforgiftning, traumer, hjerneslag eller subdural hematom. Alder av begynnelse og kliniske manifestasjoner av sekundær dystoni er variabel og avhenger av sykdommens etiologi.

Primær dystoni er en gruppe arvelige sykdommer. På noen av dem er den genetiske defekten nå etablert. Disse sykdommene kan overføres av autosomale dominante, autosomale recessive eller X-koblede typer og kombinert med andre ekstrapyramidale syndromer - myoklon, tremor eller parkinsonisme. I mange familier merkes variabel penetrering, mens i noen tilfeller manifesterer seg sykdommen i barndommen og i andre - i modne.

Selv om hver av varianter av arvelig dystoni har sine egne særegenheter, er det generelle mønstre. I utgangspunktet involverer dystoni som begynner i barndommen i utgangspunktet nedre lemmer, deretter stammen, nakke og øvre lemmer. Vanligvis har det en tendens til å generalisere og forårsaker en betydelig fysisk defekt, men etterlater kognitive funksjoner intakt. I kontrast, dystoni som begynner i voksen alder, sjelden ble generalisert og vanligvis forblir fokal eller segmental, som involverer stammen, nakke, øvre lemmer eller hjerne muskler (musklene i øynene eller munnen). Cervikal eller aksial form av dystoni manifesterer seg vanligvis i alderen 20-50 år, mens kranialdystoni vanligvis er mellom 50 og 70 år.

[3], [4], [5], [6]

Klassifisering av dystoni

Den etiologiske klassifikasjonen av dystoni forbedres for tiden og har tilsynelatende ennå ikke fått sin endelige form. Den inneholder 4 seksjoner (primær dystoni, "dystoni plus", sekundær dystoni, arvelige degenerative former for dystoni). Noen utpekte en annen form - den såkalte pseudodistikken. Diagnose av nesten alle former for dystoni er utelukkende klinisk.

• Primær dystoni.
• "Dystoni pluss."
  • Dystoni med Parkinsonisme (dystoni, følsom overfor levodopa, dystoni, følsom overfor dopaminagonister).
  • Dystoni med myoklonisk tråkking, følsom for alkohol.
• Sekundær dystoni.
  • Cerebral parese med dystoniske (athetoid) manifestasjoner.
  • Forsinket dystoni mot cerebral parese.
  • Encefalitt (inkludert HIV-infeksjon).
  • CMT.
  • Etter thalamotomi.
  • Skader på hjernestammen (inkludert Pontinus myelinolyse).
  • Primær antiphospholipidsyndrom.
  • Sykdommer i hjernesirkulasjonen.
  • Arterio-venøs misdannelse.
  • Hypoksisk encefalopati.
  • Tumor i hjernen.
  • Multiple sklerose.
  • Intoksikasjoner (karbonmonoksid, cyanider, metanol, disulfiram, etc.).
  • Metabolske sykdommer (hypoparathyroidisme).
  • Iatrogen (levodopa, neuroleptika, ergotpreparater, antikonvulsive midler).
• Arvelige neurodegenerative sykdommer.
  • X-koblede recessive sykdommer (dystoni-parkinsonisme, knyttet til X-kromosom, Merzbacher-Pelitseus sykdom).
  • Autosomal dominant lidelser (dystoni-Parkinsonisme hurtigvirkende, juvenil parkinsonisme, Huntingtons sykdom, Machado-Joseph-dentate rubren-pallido-Lewis atrofi, spinocerebellar degenerasjon annet tilbehør).
  • Autosomale sykdommer (Wilsons sykdom, Niemann-Pick, GM ₁ og CM _to -gangliozidozy, meta leykodi vers, Lesch-Nyhan sykdom, homocystinuria, glutarsyre acidemia, Hartnapa sykdom, ataksi-telangiectasia, Gallervordena-Spatz sykdom, juvenil ceroid lipofuskinose, neuroacanthosis, etc.).
  • Sannsynligvis autosomale recessive sykdommer (familiær forkalkning av basalganglia, Rett's sykdom).
  • Mitokondriale sykdommer (sykdommer i Lee, Leber, andre mitokondrie encefalopatier).
  • Sykdommer som forekommer med Parkinsons syndrom (Parkinsons sykdom, progressiv supranukleær parese, multiple systemisk atrofi, kortikobasal degenerasjon).
• Psevdodistoniya.

Klassifisering av dystoni i henhold til egenskapene ved distribusjonen gir fem mulige alternativer:

1. fokalnaya,
2. segmental,
3. multifokal.
4. generalisert og
5. gemidistoniya.

Focal dystoni - dystoni er observert i ett område av kroppen: ansiktet (blefarospasme), nakkemuskulaturen (spastisk torticollis), hånden (skrivekrampe), leg (fot dystoni), etc. Segment dystoni - syndrom observert hos to tilstøtende (tilstøtende) områder av kroppen (blefarospasme og oromandibulyarnaya dystoni, tortikollis og skuldermusklene torsjon spasmer; dystoni tortipelvis og kruralnaya etc.).

Multifokal dystoni reflekterer en fordeling av dystoniske syndromer, når de er observert i to eller flere områder av kroppen som ikke er tilstøtende til hverandre (f.eks blefarospasme og fot dystoni, dystoni oromandibulyarnaya og skrivekrampe og lignende). Hemidistonia er et syndrom som består av brakial og dystonisk dystoni på den ene halvdelen av kroppen (den samme halvdelen av ansiktet er sjelden involvert). Gemidistoniya - praktisk talt viktig tegn, som alltid peker til den symptomatiske (sekundær) arten av dystoni og angir den primære organiske lesjon av den kontralaterale hemisfære, hvis natur er underlagt obligatorisk spesifikasjon. Generalisert dystoni er et begrep som refererer til dystoni i muskler i bagasjerommet, lemmer og ansikt. Bare til denne syndromformen av dystoni er begrepet "torsjon" og "deformerende muskeldystoni" anvendelig. Fokalformene som dominerer i befolkningen er betegnet med uttrykket "dystoni".

Mellom navet og generaliserte former av dystoni, er det meget eiendommelige forhold. Kjente seks relativt uavhengige former for fokal dystoni: blefarospasme, oromandibulyarnaya dystoni (kranie dystoni) spaticheskaya torticollis (cervikal dystoni), skrivekrampe (brachialis dystoni), krampaktig dysfoni (strupehodet dystoni), foten dystoni (kruralnaya dystoni). En sjelden form er et syndrom kalt "magedans". Under den relative uavhengighet av disse former skal forstås evnen til disse syndromene fungere enten som en enkelt isolert dystoniske syndrome som aldri generaliserer, eller som det første stadium av sykdommen, etterfulgt av et trinn med dystoni spre seg til andre deler av kroppen før den fullstendige generalisering. Således fokal dystoni kan være enten en selvstendig syndrom når på alle stadier av sykdommen har det ikke sammen med andre dystoniske syndromer, eller den første manifestasjon av generalisert dystoni. Forbindelsen mellom navet og generaliserte former av dystoni er mediert av alder enn noe senere vil debut dystoni, jo mindre sannsynlig at dens påfølgende generalisering. For eksempel, utseendet på barnet spastisk torticollis bebuder uunngåelig dannelsen generalisert torsjon dystoni. Spasmodisk torticollis i voksen alder, som en regel, ikke utvikles i et generalisert skjema.

Den etiologiske klassifikasjonen av dystoni forbedres for tiden og har tilsynelatende ennå ikke fått sin endelige form. Den omfatter fire seksjoner: primærdystoni, "dystoni plus", sekundær dystoni og geredodegenerative former for dystoni. Vi tror at det skal suppleres med en annen form - den såkalte pseudodistikken. Diagnosen av nesten alle former for dystoni utføres eksklusivt klinisk.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnose av dystoni

Diagnostiske studier kan kreve et bredt spekter av studier, hvis valg utføres i hvert enkelt tilfelle i henhold til indikasjonene (se listen over et stort antall overførte og arvelige sykdommer som kan ledsages av dystoni).

[12], [13]

Neurokemiske endringer

Neurokemiske endringer i ulike former for dystoni forblir dårlig forstått. Ingen av former for primærdystoni i hjernen avslører ikke fokale degenerative endringer. Studien av monoaminerge systemer avslører vanligvis ikke noen endringer. Imidlertid er studier av individuelle familier med dystoni sjeldne. Pasienter dør vanligvis ikke fra dystoni, men fra samtidige sykdommer, så det er utilstrekkelig patomorfologisk materiale.

Det viktigste unntaket er Segawa sykdom - i hvilken gjenstanden som skal diurnal svingninger dystoni (minskning av den morgen og ettermiddag og kveld forsterket) og betydelig forbedret under påvirkning av lave doser av levodopa, en autosomal recessiv uorden. Genet av Segawa sykdom, som koder for GTP cyklohydrolase I, er et enzym involvert i syntesen av bioptin, en obligatorisk ko-faktor av tyrosinhydroksylase. Hos pasienter med Segawas sykdom reduseres aktiviteten av tyrosinhydroksylase og det synaptiske nivået av dopamin. Det antas at under søvn blir det synaptiske nivået av dopamin delvis restaurert, men etter vekking reduseres raskt, ledsaget av økt dystoni om ettermiddagen.

Ljubeg sykdom er en X-linked sykdom observert i filipinos og manifestert av en kombinasjon av dystoni og parkinsonisme. Ved hjelp av PET hos pasienter avsløres en reduksjon i opptaket av 11C-fluorodopa, noe som indikerer et brudd på dopaminmetabolisme i hjernen.

Tapet av GAG-kodonet i den DYT-1 genet som ligger til grunn for de fleste tilfeller av barndom dystoni, arvet på en autosomal dominant måte. Denne mutasjonen er spesielt vanlig blant Ashkenazi-jøder og oppsto først i en av sine forfedre, som bodde for 300 år siden i Litauen. Dette genet koder for et protein torsin A, som blir detektert i substantia nigra dopaminerge neuroner, cerebellare granulceller og dentate nucleus-celler gigshokampa pyramidale celler. Funksjonen til dette proteinet forblir ukjent, så vel som dets effekt på det dopaminerge systemets funksjon. Imidlertid indikerer ineffektiviteten av levodopa-preparater i denne sykdommen at aktiviteten til det dopaminerge systemet ikke lider.

Behandling av dystoni

Når du begynner å behandle dystoni, er det først og fremst nødvendig å avgjøre om det reagerer på levodopa eller en dopaminreseptoragonist. Hvis ikke, bør antagonister av muskariniske kolinergiske reseptorer (kololinolytika), baclofen, karbamazepin, benzodiazepiner med langvarig virkning testes. Prøvebehandling med ulike legemidler bør utføres systematisk for å tydelig avgjøre om dette eller det aktuelle legemidlet har en terapeutisk effekt eller ikke. I mange pasienter har farmakoterapi bare en svært mild effekt. I dystoni som begynner i barndommen, er det noen ganger en signifikant forbedring i langvarig behandling med høye doser av antagonister av muskariniske kolinergreceptorer. Hos disse pasientene bør prøvebehandling vare i minst 6 måneder, fordi den terapeutiske effekten kanskje ikke vises umiddelbart.

Når dystoni ty til kirurgisk behandling, spesielt stereotaktisk thalamotomy eller pallidotomy. Til tross for betydelig risiko for alvorlig dysartri og andre komplikasjoner som kan oppstå når to-veis drift, som er nødvendig for generalisert dystoni eller spastisk torticollis, takket være moderne er blitt en uunnværlig metode i de mest alvorlige tilfellene, bildediagnostiske og nevrofysiologiske teknikker, stereotaktiske operasjoner. I de senere årene er det i økende grad brukt ikke bare destruktive, men også stimuleringsmetoder for intervensjon på de dype strukturene i hjernen. Som en av de alternativene foreslåtte kombinasjonen microstimulation pallidus thalamus eller på den ene siden og pallidotomy thalamotomy eller - på den andre siden. Lokale injeksjoner av botulinumtoksin hver 2-4 måneder er en effektiv metode for behandling av fokal dystoni. Injeksjonen ble utført under de som er involvert i hyperkinesi muskler, og forårsake deres delvis lettelser, som imidlertid er tilstrekkelig for å redusere alvorlighetsgraden av dystoniske sammentrekninger. Injiseringer må gjentas regelmessig. Bivirkninger er minimal. Hos noen pasienter, kort tid etter injeksjon, utvikler seg overdreven muskelsvikt, noe som varer i 1-2 uker. For å unngå gjentakelse av denne komplikasjonen, reduseres dosen i påfølgende administreringer. Noen pasienter med overdrevet hyppig administrering av botulinumtoksin toksin som produseres antistoffer, som reduserer dens langtidsvirkning.