dystoni

Dystoni er en postural bevegelsesforstyrrelse karakterisert av patologiske (dystoniske) stillinger og voldsomme, ofte rotasjonsbevegelser i en eller annen del av kroppen.

Primære og sekundære former for dystoni skilles mellom, og deres kliniske manifestasjoner avhenger av etiologien. Dystoni er et syndrom som manifesterer seg ved deformerende bevegelser og stillinger som oppstår som et resultat av samtidig ufrivillig sammentrekning av agonist- og antagonistmuskler.

[ 1 ]

Årsaker til dystoni

1. Primær dystoni.
2. "Dystoni pluss"
3. Sekundær dystoni
4. Nevrodegenerative sykdommer.
5. Pseudodystoni.

Primær dystoni omfatter sykdommer der dystoni er den eneste nevrologiske manifestasjonen. De er videre delt inn i sporadisk og arvelig. De fleste former for primær dystoni er sporadiske, med debut i voksen alder; de fleste av dem er fokale eller segmentale (blefarospasme, oromandibulær dystoni, spasmodisk torticollis, spasmodisk dysfoni, forfatterkrampe, fotdystoni). Men arvelig generalisert torsjonsdystoni hører også hjemme her.

Ved primære former for dystoni finnes ingen patomorfologiske forandringer i hjernen til pasientene, og patogenesen er assosiert med nevrokjemiske og nevrofysiologiske lidelser, hovedsakelig på nivået av hjernestamme-subkortikale formasjoner.

«Dystoni pluss» forener en gruppe sykdommer som skiller seg fra både primær dystoni og heredodegenerative former for dystoni. I likhet med primær dystoni er dystoni pluss basert på nevrokjemiske lidelser og er ikke ledsaget av strukturelle endringer i hjernen. Men hvis primær dystoni manifesterer seg ved «ren» dystoni, inkluderer dystoni pluss, i tillegg til det dystoniske syndromet, andre nevrologiske syndromer. Vi snakker om to varianter av dystoni pluss: dystoni med parkinsonisme og dystoni med myoklonus. Dystoni med parkinsonisme inkluderer flere arvelige sykdommer, hvorav hovedformen er den såkalte dopasensitive dystonien, som inkluderer flere individuelle genetiske varianter (DYT5; tyrosinhydroksylasemangel; biopterinmangel; dystoni sensitiv for dopaminagonister). Den andre varianten av dystoni pluss kalles myoklonisk dystoni eller arvelig dystoni med lynraske rykninger (rykninger), sensitiv for alkohol. Navnet «dystoni-myoklonus» har også blitt foreslått. Genet er ikke kartlagt. Sykdommen ble først beskrevet av S.N. Davidenkov i 1926.

Sekundær dystoni er definert som dystoni som primært utvikler seg som følge av miljøfaktorer som forårsaker skade på hjernevev. I de senere år har det blitt vist at ryggmargs- og perifere nerveskader (ofte subkliniske) kan bidra til utviklingen av dystoni. Sekundær dystoni omfatter et bredt spekter av sykdommer: perinatale CNS-lesjoner, encefalitt, kraniocerebralt traume, thalamotomi, pontin myelinolyse, antifosfolipidsyndrom, andre cerebrovaskulære sykdommer, hjernesvulster, multippel sklerose, bivirkninger av visse legemidler (oftest levodopa) og rus. Mange tilfeller av sekundær dystoni manifesterer seg klinisk ikke som ren dystoni, men som en blanding av dystoni med andre nevrologiske syndromer.

Nevrodegenerative sykdommer. Siden mange av disse nevrodegenerasjonene er forårsaket av genetiske lidelser, er begrepet herdegenerasjoner anvendelig for denne kategorien. Noen sykdommer som er inkludert i denne gruppen har imidlertid ukjent etiologi, og rollen til genetiske faktorer i deres opprinnelse er fortsatt uklar. Ved disse sykdommene kan dystoni være den ledende manifestasjonen, men er vanligvis kombinert med andre nevrologiske syndromer, spesielt parkinsonisme. Denne gruppen inkluderer ganske mange forskjellige, men ganske sjeldne sykdommer: X-bundet dystoni-parkinsonisme (Lubag); raskt innsettende dystoni-parkinsonisme; juvenil parkinsonisme (ved dystoni); Huntingtons chorea; Machado-Josephs sykdom (en variant av spinocerebellar degenerasjon); Wilson-Konovalovs sykdom; Hallervorden-Spatz sykdom; progressiv supranukleær parese; kortikobasal degenerasjon; noen leukodystrofier, metabolske forstyrrelser og andre sykdommer.

Diagnostisering av mange av de listede sykdommene krever genetisk testing; en rekke sykdommer krever bruk av biokjemiske studier, cytologisk og biokjemisk analyse av vevsbiopsi og andre parakliniske diagnostiske metoder. En detaljert beskrivelse av dette brede spekteret av sykdommer finnes i relevante nevrologiske oppslagsverk og manualer (spesielt de som er viet til pediatrisk nevrologi). Dystonisk syndrom i seg selv diagnostiseres utelukkende klinisk.

I motsetning til diagnosen av annen hyperkinesi, krever gjenkjenning av dystoni at man ikke bare tar hensyn til det motoriske mønsteret av hyperkinesi, men også en grundig analyse av dens dynamikk. Faktum er at det motoriske mønsteret av dystoni i individuelle områder av kroppen kan være så forskjellig, polymorf eller atypisk at analysen av dens dynamikk (dvs. evnen til å transformere, styrke, svekke eller stoppe hyperkinesi under påvirkning av ulike eksogene eller endogene påvirkninger) ofte får en avgjørende betydning i diagnosen dystoni. Vi snakker om fenomenet daglige fluktuasjoner, den stoppende effekten av alkohol, emotiogene endringer i kliniske manifestasjoner, korrigerende gester, paradoksale kinesier, stadiumvise metamorfoser av noen dystoniske syndromer og andre dynamiske trekk som ikke kan beskrives i detalj her og er godt dekket i de nyeste innenlandske publikasjonene.

Det bør også understrekes at pasienten som regel ikke aktivt snakker om de ovennevnte manifestasjonene av dynamikk, og en tilsvarende undersøkelse fra legen er nødvendig, noe som øker sjansene for en adekvat klinisk diagnose av dystoni. Alle andre nevrologiske syndromer som tilsynelatende ligner på eller minner om dystoni (for eksempel ikke-dystonisk blefarospasme, vertebrogen eller myogen torticollis, mange psykogene syndromer, etc.) har ikke slik dynamikk. Derfor kan klinisk anerkjennelse av sistnevnte være av grunnleggende betydning i prosessen med å diagnostisere dystoni.

Pseudodystoni omfatter en rekke sykdommer som kan ligne på dystoni (oftest på grunn av patologiske stillinger), men som ikke tilhører ekte dystoni: Sandifers syndrom (forårsaket av gastroøsofageal refluks), noen ganger Isaacs syndrom (armadillosyndrom), noen ortopediske og vertebrogene sykdommer, sjelden - epileptiske anfall. Noen sykdommer ledsaget av patologisk hodestilling kan noen ganger tjene som en grunn til å utelukke dystoni. Psykogen dystoni kan også inkluderes her.

Diagnosen primær dystoni stilles kun klinisk.

[ 2 ]

Former for dystoni

Fotdystoni kan manifestere seg ved ekstensjon og inversjon av foten, samt uttalt fleksjon av fingrene, hånddystoni - ved fleksjon med hyperekstensjon av fingrene, dystoni i nakken og overkroppen - ved rotasjonsbevegelser. Dystoni i ansiktsområdet manifesterer seg i ulike bevegelser, inkludert tvungen lukking eller åpning av munnen, mysing, strekking av leppene, utstikking av tungen. Dystoniske stillinger er ofte bisarre av natur og gjør pasientene uføre. De forsvinner alltid under søvn og noen ganger under avslapning.

Dystoni kan ramme alle deler av kroppen. Avhengig av prevalens skilles det mellom fokal dystoni (den betegnes av den berørte kroppsdelen - for eksempel kranial, cervikal, aksial), segmental dystoni, som involverer to tilstøtende kroppsdeler, og generalisert dystoni. Pasienter kan svekke ufrivillige bevegelser ved hjelp av korrigerende gester, for eksempel å berøre haken, og noen pasienter reduserer alvorlighetsgraden av torticollis.

Sekundære former for dystoni oppstår på grunn av ulike årsaker – arvelige metabolske sykdommer (for eksempel aminoaciduri eller lipidose), karbonmonoksidforgiftning, traume, hjerneslag eller subduralt hematom. Debutalder og kliniske manifestasjoner av sekundær dystoni er varierende og avhenger av sykdommens etiologi.

Primær dystoni er en gruppe arvelige lidelser. Hos noen av dem er det nå identifisert en genetisk defekt. Disse lidelsene kan overføres i et autosomalt dominant, autosomalt recessivt eller X-bundet mønster, og kan være assosiert med andre ekstrapyramidale syndromer, som myoklonus, tremor eller parkinsonisme. Variabel penetrans observeres i mange familier, der noen individer utvikler lidelsen i barndommen og andre i voksen alder.

Selv om hver type arvelig dystoni har sine egne kjennetegn, finnes det vanlige mønstre. Vanligvis involverer dystoni med debut i barndommen først nedre ekstremiteter, deretter overkroppen, nakken og øvre ekstremiteter. Den har vanligvis en tendens til å generalisere og forårsaker betydelig fysisk svekkelse, men lar kognitiv funksjon være intakt. I motsetning til dette generaliserer dystoni med debut i voksen alder sjelden og forblir vanligvis fokal eller segmental, og involverer overkroppen, nakken, øvre ekstremiteter eller kranialmuskulaturen (musklene i øynene eller munnen). Cervikal eller aksial dystoni oppstår vanligvis mellom 20 og 50 år, mens kranial dystoni vanligvis oppstår mellom 50 og 70 år.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klassifisering av dystoni

Den etiologiske klassifiseringen av dystoni forbedres for tiden og har tilsynelatende ennå ikke fått en endelig form. Den inkluderer fire seksjoner (primær dystoni, "dystoni pluss", sekundær dystoni, arvelige-degenerative former for dystoni). Noen skiller mellom en annen form - den såkalte pseudodystonien. Diagnosen av nesten alle former for dystoni er utelukkende klinisk.

• Primær dystoni.
• "Dystoni pluss"
  • Dystoni med parkinsonisme (levodopa-responsiv dystoni, dopaminagonist-responsiv dystoni).
  • Dystoni med myokloniske rykninger, følsom for alkohol.
• Sekundær dystoni.
  • Cerebral parese med dystoniske (atetoide) manifestasjoner.
  • Forsinket dystoni mot bakgrunnen av cerebral parese.
  • Encefalitt (inkludert HIV-infeksjon).
  • TBI.
  • Etter thalamotomi.
  • Hjernestammelesjoner (inkludert pontin myelinolyse).
  • Primært antifosfolipidsyndrom.
  • Cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser.
  • Arteriovenøs misdannelse.
  • Hypoksisk encefalopati.
  • Hjernesvulst.
  • Multippel sklerose.
  • Forgiftning (karbonmonoksid, cyanider, metanol, disulfiram, etc.).
  • Metabolske forstyrrelser (hypoparatyreoidisme).
  • Iatrogen (levodopa, nevroleptika, ergotpreparater, antikonvulsiva).
• Arvelige nevrodegenerative sykdommer.
  • X-bundne recessive sykdommer (dystoni-parkinsonisme, X-bunden, Merzbacher-Pelizaeus sykdom).
  • Autosomalt dominante sykdommer (hurtig innsettende dystoni-parkinsonisme, juvenil parkinsonisme, Huntingtons sykdom, Machado-Josephs sykdom, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofi, andre spinocerebellære degenerasjoner).
  • Autosomalt recessive sykdommer (Wilson-Konovalovs sykdom, Niemann-Picks sykdom, GM ₁ og CM ₂ gangliosidose, metakromatisk leukodystrofi, Lesch-Nyhans sykdom, homocystinuri, glutarsyremi, Hartnups sykdom, ataksi-telangiektasi, Hallervorden-Spatzs sykdom, juvenil ceroid lipofuscinose, nevroacancytose, etc.).
  • Sannsynligvis autosomalt recessive sykdommer (familiær forkalkning av basalgangliene, Retts sykdom).
  • Mitokondrielle sykdommer (Lees sykdom, Lebers sykdom, andre mitokondrielle encefalopatier).
  • Sykdommer som oppstår ved parkinsonismesyndrom (Parkinsons sykdom, progressiv supranukleær parese, multippel systematrofi, kortikobasal degenerasjon).
• Pseudodystoni.

Klassifiseringen av dystoni i henhold til fordelingsegenskapene gir fem mulige alternativer:

1. fokuspunkt,
2. segmental,
3. multifokal.
4. generalisert og
5. hemidystoni.

Fokal dystoni er en dystoni som observeres i ett område av kroppen: ansiktet (blefarospasme), nakkemusklene (spasmodisk torticollis), armen (skriverkrampe), beinet (fotdystoni), osv. Segmental dystoni er et syndrom som observeres i to tilstøtende (sammenhengende) områder av kroppen (blefarospasme og oromandibulær dystoni; torticollis og torsjonsspasme i skuldermusklene; tortipelvis og crural dystoni, osv.).

Multifokal dystoni gjenspeiler en slik fordeling av dystoniske syndromer når de observeres i to eller flere områder av kroppen som ikke ligger inntil hverandre (for eksempel blefarospasme og dystoni i foten, oromandibulær dystoni og skrivekrampe, etc.). Hemidystoni er et syndrom som består av brakial og krural dystoni på den ene halvdelen av kroppen (samme halvdel av ansiktet er sjelden involvert). Hemidystoni er et viktig tegn i praksis, siden det alltid indikerer den symptomatiske (sekundære) naturen til dystoni og indikerer en primær organisk lesjon i den kontralaterale hemisfæren, hvis natur må avklares. Generalisert dystoni er et begrep som brukes for å betegne dystoni i musklene i overkroppen, lemmer og ansiktet. Bare på denne syndromiske formen for dystoni kan begrepene "torsjon" og "deformerende muskeldystoni" anvendes. Fokale former som er betydelig dominerende i befolkningen betegnes med begrepet "dystoni".

Det finnes svært spesifikke sammenhenger mellom fokale og generaliserte former for dystoni. Det finnes seks relativt uavhengige former for fokal dystoni: blefarospasme, oromandibulær dystoni (kranial dystoni), spasmodisk torticollis (cervikal dystoni), forfatterkrampe (brachial dystoni), spasmodisk dysfoni (laryngeal dystoni) og fotdystoni (krural dystoni). En sjelden form er syndromet kalt "magedans". Den relative uavhengigheten til disse formene bør forstås som evnen til disse syndromene til å fungere enten som et enkelt isolert dystonisk syndrom som aldri generaliserer, eller som det første stadiet av sykdommen, etterfulgt av et stadium av dystoni som sprer seg til andre deler av kroppen opp til fullstendig generalisering. Dermed kan fokal dystoni enten være et uavhengig syndrom, når ingen andre dystoniske syndromer slutter seg til det i alle stadier av sykdommen, eller den første manifestasjonen av generalisert dystoni. Sammenhengen mellom fokale og generaliserte former for dystoni er mediert av alder: jo eldre dystonien debuterer, desto mindre sannsynlig er det at den generaliserer seg senere. For eksempel varsler forekomsten av spasmodisk torticollis hos et barn uunngåelig dannelsen av generalisert torsjonsdystoni. Spasmodisk torticollis i voksen alder utvikler seg som regel ikke til en generalisert form.

Den etiologiske klassifiseringen av dystoni forbedres for tiden og har tilsynelatende ennå ikke fått en endelig form. Den omfatter fire seksjoner: primær dystoni, «dystoni pluss», sekundær dystoni og heredodegenerative former for dystoni. Vi mener at den bør suppleres med én form til – den såkalte pseudodystonien. Diagnosen av nesten alle former for dystoni utføres utelukkende klinisk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose av dystoni

Diagnostiske studier kan kreve et bredt spekter av studier, hvor valget gjøres i hvert enkelt tilfelle i henhold til indikasjoner (se ovenfor for en liste over et stort antall ervervede og arvelige sykdommer som kan være ledsaget av dystoni).

[ 11 ], [ 12 ]

Nevrokjemiske endringer

Nevrokjemiske endringer i ulike former for dystoni er fortsatt dårlig forstått. Ingen av formene for primær dystoni avslører fokale degenerative forandringer i hjernen. Studier av monoaminerge systemer avslører vanligvis ikke forandringer. Studier av individuelle familier med dystoni er imidlertid sjeldne. Pasienter dør vanligvis ikke av dystoni, men av samtidige sykdommer, så det mangler tilstrekkelig patomorfologisk materiale.

Det viktigste unntaket er Segawa sykdom, en autosomal recessiv lidelse der dystoni svinger daglig (reduseres om morgenen og øker om ettermiddagen og kvelden) og forbedres betydelig ved lave doser levodopa. Segawa sykdomsgenet, som koder for GTP-cyklohydrolase I, et enzym involvert i syntesen av biopterin, en obligat kofaktor av tyrosinhydroksylase, er identifisert. Pasienter med Segawa sykdom har redusert tyrosinhydroksylaseaktivitet og synaptiske dopaminnivåer. Det antas at synaptiske dopaminnivåer delvis gjenopprettes under søvn, men synker raskt etter oppvåkning, ledsaget av en økning i dystoni om ettermiddagen.

Lubegs sykdom er en X-bundet lidelse som ses hos filippinere og involverer dystoni og parkinsonisme. PET-skanninger viser redusert opptak av 11C-fluorodopa, noe som indikerer unormal dopaminmetabolisme i hjernen.

Tapet av et GAG-kodon i DYT-1-genet ligger til grunn for de fleste tilfeller av dystoni i barndommen, som arves autosomalt dominant. Denne mutasjonen er spesielt vanlig blant askenasiske jøder og dukket først opp hos en av deres forfedre som levde for omtrent 300 år siden i Litauen. Dette genet koder for proteinet torsin A, som finnes i dopaminerge nevroner i substantia nigra, granulaceller i lillehjernen, celler i kjernen dentat og pyramideceller i hyoscamp. Funksjonen til dette proteinet er fortsatt ukjent, så vel som dets effekt på funksjonen til det dopaminerge systemet. Imidlertid indikerer ineffektiviteten til levodopa-legemidler ved denne sykdommen at aktiviteten til det dopaminerge systemet ikke påvirkes.

Behandling av dystoni

Når man starter behandling for dystoni, er det først nødvendig å avgjøre om den responderer på levodopa eller en dopaminagonist. Hvis ikke, bør muskariniske kolinerge reseptorantagonister (antikolinergika), baclofen, karbamazepin og langtidsvirkende benzodiazepiner prøves. Utprøvingsbehandling med ulike legemidler bør utføres systematisk for å tydelig avgjøre om et bestemt legemiddel har en terapeutisk effekt eller ikke. Hos mange pasienter gir medikamentell behandling bare en svært moderat effekt. Ved dystoni som begynner i barndommen, observeres noen ganger betydelig forbedring ved langvarig behandling med høye doser muskariniske kolinerge reseptorantagonister. Hos disse pasientene bør utprøvingsbehandlingen fortsette i minst 6 måneder, siden den terapeutiske effekten kanskje ikke er synlig umiddelbart.

Dystoni kan også behandles kirurgisk, spesielt stereotaktisk thalamotomi eller pallidotomi. Til tross for den betydelige risikoen for alvorlig dysartri og andre komplikasjoner som kan oppstå ved bilateral kirurgi, som er nødvendig for generalisert dystoni eller spasmodisk torticollis, har moderne nevroavbildnings- og nevrofysiologiske teknikker gjort stereotaktisk kirurgi til en uunnværlig metode i de mest alvorlige tilfellene. I de senere år har ikke bare destruktive, men også stimulerende intervensjonsmetoder på dype hjernestrukturer blitt brukt i økende grad. En mulighet er en kombinasjon av mikrostimulering av globus pallidus eller thalamus på den ene siden og pallidotomi eller thalamotomi på den andre siden. Lokale botulinumtoksininjeksjoner hver 2.-4. måned er en effektiv behandling for fokal dystoni. Injeksjoner gis i musklene som er involvert i hyperkinesen og forårsaker delvis svekkelse av dem, noe som imidlertid er tilstrekkelig til å redusere alvorlighetsgraden av dystoniske sammentrekninger. Injeksjoner må gjentas regelmessig. Bivirkningene er minimale. Noen pasienter utvikler overdreven muskelsvakhet kort tid etter injeksjonen, som forsvinner innen 1-2 uker. For å unngå at denne komplikasjonen kommer tilbake, reduseres dosen for senere injeksjoner. Hos noen pasienter fører overdrevent hyppige injeksjoner av botulinumtoksin til dannelse av antistoffer mot toksinet, noe som reduserer dets langsiktige effektivitet.