Hemolytisk sykdom hos nyfødte

Hemolytisk sykdom hos nyfødte og foster er en isoimmun hemolytisk anemi som oppstår når morens og fosterets blod er inkompatibelt med erytrocyttantigener, hvor antigenene er fosterets erytrocytter, og antistoffer mot dem produseres i morens kropp. Hemolytisk sykdom hos nyfødte diagnostiseres hos omtrent 0,6 % av barn. Perinatal dødelighet er 2,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker hemolytisk sykdom hos nyfødte?

Immunkonflikten som ligger til grunn for hemolytisk sykdom hos nyfødte kan oppstå hvis moren er antigen-negativ og fosteret er antigen-positivt. Når GBPN utvikles via Rh-faktoren, er morens erytrocytter Rh-negative og fosterets er Rh-positive, dvs. de inneholder O-faktoren. Konflikten (utvikling av GBPN) oppstår vanligvis under gjentatte svangerskap, siden forhåndssensitivisering er nødvendig.

Hemolytisk sykdom hos nyfødte på grunn av blodgruppeinkompatibilitet utvikles med morens blodgruppe 0(1) og fosterets blodgruppe A(II) eller, sjeldnere, B(III). Konflikten kan realiseres allerede under det første svangerskapet. GBPN kan også oppstå på grunn av inkompatibilitet med andre sjeldne antigensystemer: Kell, Lutheran, etc.

Hvordan utvikler hemolytisk sykdom hos nyfødte seg?

For at hemolytisk sykdom hos det nyfødte skal utvikle seg, må antigen-positive føtale erytrocytter komme inn i blodomløpet til en antigen-negativ gravid kvinne. I dette tilfellet er det ikke så mye det faktum at føtale erytrocytter overføres transplacentalt som er av stor betydning, men mengden føtalt blod som kommer inn i morens kropp. Faktorer som bidrar til isoimmunisering, spesielt for Rh-faktoren, inkluderer:

• tidligere medisinske og ikke-medisinske aborter;
• tidligere spontane (en eller flere) spontanaborter;
• tidligere ektopisk graviditet;
• tidligere fødsler (for tidlig og til termin);
• invasive diagnostiske metoder (fostervannsprøve, kordocentese, prøvetaking av korionvillus);
• trussel om svangerskapsavbrudd.

Sykdommen er basert på hemolyse (ødeleggelse) av røde blodlegemer, forårsaket av inkompatibilitet mellom mors og fosterets blod med hensyn til Rh-faktor, blodgruppe og andre blodfaktorer, som forekommer i 3.-4. måned av intrauterin utvikling og øker kraftig etter fødselen.

Når antigen-positive føtale erytrocytter kommer inn i blodet til en antigen-negativ kvinne, produserer kroppen hennes anti-Rhesus- eller gruppeantistoffer. Hvis antistoffene tilhører IgG-klassen, passerer de transplacentalt inn i fosterets blodbane, binder seg til de antigen-positive føtale erytrocyttene, noe som forårsaker hemolyse av dem.

Rhesus-antigensystemet består av seks hovedantigener: C, c, D, d, E og e. Rhesus-positive erytrocytter inneholder D-faktoren, mens Rhesus-negative erytrocytter ikke gjør det, selv om andre antigener fra Rhesus-systemet ofte finnes i dem. Fosterets erytrocytter som har D-antigenet og kommer inn i blodomløpet til en Rh-negativ gravid kvinne, fører, under det første svangerskapet, til syntesen av Rh-antistoffer, som tilhører klasse M-immunglobuliner, som ikke trenger inn i morkaken. Deretter produseres klasse G-immunglobuliner, som er i stand til å overvinne morkakebarrieren. På grunn av det lille antallet fosterets erytrocytter og immunsuppressive mekanismer, reduseres den primære immunresponsen hos en gravid kvinne. Det er derfor implementeringen av konflikten med Rh-inkompatibilitet under det første svangerskapet praktisk talt ikke forekommer, og barnet blir født friskt. Under gjentatte svangerskap er utvikling av konflikten mulig, og barnet blir født med hemolytisk sykdom hos den nyfødte.

A- og B-antigener er plassert på den ytre overflaten av plasmamembranen til erytrocytten. Isoimmune anti-A- og anti-B-gruppeantistoffer tilhører IgG-klassen, i motsetning til naturlige gruppeantistoffer - calamus, som tilhører IgM-klassen. Isoimmune antistoffer kan kombineres med de tilsvarende A- og B-antigenene og feste seg til andre vev, inkludert morkakevev. Derfor kan hemolytisk sykdom hos nyfødte i henhold til ABO-systemet utvikle seg allerede under det første svangerskapet, men bare i omtrent 10 % av tilfellene.

Når begge konfliktalternativene kan realiseres, oppstår oftest en konflikt i henhold til AB(0)-systemet.

Men Rh-faktoren er ikke den eneste årsaken til sykdommen. Den kan oppstå på grunn av blodinkompatibilitet og andre faktorer. I tillegg kan hemolytisk sykdom hos fosteret oppstå på grunn av en mismatch mellom morens og fosterets blod i de viktigste blodgruppene i ABO-systemet. Antigenene A og B, arvet fra faren, kan føre til at moren med blodgruppe 0 danner ufullstendige agglutininer, som i motsetning til normale α- og β-agglutininer kan passere gjennom morkakebarrieren og forårsake hemolyse av fosterets erytrocytter. Konflikt på grunn av mismatch i ABO-systemet forekommer i 10 % av tilfellene og er vanligvis godartet. Det bør bemerkes at mismatch mellom fosterets og morens blod ikke alltid fører til utvikling av sykdommen. For eksempel forekommer Rh-inkompatibilitet i 5–10 % av svangerskapene, og Rh-konflikt – i 0,8 %.

Patogenesen av den ødematøse formen for hemolytisk sykdom hos nyfødte

Den ødematøse formen, eller føtal hydrops, oppstår hvis hemolysen starter i livmoren, omtrent fra 18.–22. svangerskapsuke, er intens og fører til utvikling av alvorlig føtal anemi. Som et resultat oppstår alvorlig føtal hypoksi, noe som forårsaker dyptgående metabolske forstyrrelser og skade på karveggen. Økt permeabilitet av karveggen fører til at albumin og vann beveger seg fra føtalblodet inn i vevets interstitium. Samtidig reduseres albuminsyntesen i babyens lever, noe som forverrer hypoproteinemi.

Som et resultat dannes et generelt ødematøst syndrom i livmoren, ascites utvikler seg, væske akkumuleres i pleurahulen, i perikardhulen, etc. En reduksjon i lymfesystemets dreneringsfunksjon forverrer utviklingen av ascites og væskeansamling i andre hulrom i kroppen. Hypoproteinemi, væskeansamling i hulrom i kombinasjon med skade på karveggen fører til utvikling av hjertesvikt.

Som følge av erytroid metaplasi i organene og uttalt fibrose i leveren dannes hepato- og splenomegali. Ascites og hepatosplenomegali fører til at diafragmaet blir høyt, noe som fører til pulmonal hypoplasi. Den økte mengden indirekte bilirubin som dannes under hemolyse skilles ut fra fosterets blod og vev gjennom morkaken og inn i morens kropp, slik at det ikke oppstår gulsott ved fødselen.

Patogenesen av den ikteriske formen av hemolytisk sykdom hos nyfødte

Den ikteriske formen av sykdommen utvikler seg hvis hemolyse begynner kort tid før fødselen. Som et resultat av ødeleggelsen av røde blodlegemer øker konsentrasjonen av indirekte (ukonjugert) bilirubin raskt og betydelig, noe som fører til følgende endringer:

• akkumulering av indirekte bilirubin i lipidstoffene i vev, noe som forårsaker gulaktig misfarging av hud og senehinne - gulsott, og også som et resultat av akkumulering av indirekte bilirubin i kjernene i hjernens base, noe som fører til skade med utvikling av neuronal nekrose, gliose og dannelse av bilirubinencefalopati (kjernegulsott);
• en økning i belastningen på leverglukuronyltransferase, som fører til uttømming av dette enzymet, hvis syntese begynner i leverceller først etter fødselen, og som et resultat opprettholdes og intensiveres hyperbilirubinemi;
• en økning i utskillelsen av konjugert (direkte) bilirubin, noe som kan føre til en forstyrrelse i utskillelsen av galle og utvikling av en komplikasjon - kolestase.

Akkurat som med den ødematøse formen utvikler hepatosplenomegali seg.

Patogenesen av den anemiske formen for hemolytisk sykdom

Den anemiske formen utvikler seg når små mengder maternelle antistoffer kommer inn i fosterets blodomløp kort tid før fødselen. I dette tilfellet er hemolysen ikke intens, og den nyfødtes lever fjerner ganske aktivt indirekte bilirubin. Anemi dominerer, og gulsott er fraværende eller minimalt uttrykt. Hepatosplenomegali er karakteristisk.

Symptomer på hemolytisk sykdom hos nyfødte

Hemolytisk sykdom hos nyfødte og foster har tre kliniske former: anemisk, ikterisk og ødematøs. Blant dem er den mest alvorlige og prognostisk ugunstige ødematøse.

Vanlige kliniske tegn på alle former for hemolytisk sykdom hos nyfødte: blek hud og synlige slimhinner på grunn av anemi, hepatosplenomegali. Sammen med dette har de ødematøse, ikteriske og anemiske formene sine egne kjennetegn.

Ødematøs form

Den mest alvorlige formen for hemolytisk sykdom hos nyfødte. Det kliniske bildet, i tillegg til symptomene ovenfor, er preget av utbredt ødematøst syndrom: anasarka, ascites, hydroperikard, etc. Blødninger på huden, utvikling av DIC-syndrom som følge av hypoksi, hemodynamiske forstyrrelser med hjerte-lunge-svikt er mulige. Utvidelse av hjertegrensene, dempede hjertelyder er observert. Respirasjonsforstyrrelser utvikler seg ofte etter fødselen mot bakgrunn av lungehypoplasi.

Gulsott i form av hemolytisk sykdom

Dette er den vanligste formen for hemolytisk sykdom hos nyfødte. I tillegg til de generelle kliniske manifestasjonene, som inkluderer blek hud og synlige slimhinner, observeres som regel svært moderat og moderat forstørrelse av milt og lever, og gulsott, hovedsakelig med en varm gul fargetone. Ved fødselen kan fostervann, navlestrengshinner og vernix caseosa være misfarget.

Tidlig utvikling av gulsott er typisk: det oppstår enten ved fødselen eller i de første 24–36 timene av et nyfødt barns liv.

Avhengig av alvorlighetsgraden av gulsott, er det tre grader av den ikteriske formen for hemolytisk sykdom hos nyfødte:

• mild: gulsott oppstår innen slutten av den første eller begynnelsen av den andre dagen i barnets liv, bilirubininnholdet i navlestrengsblodet overstiger ikke 51 μmol/l, den timelige økningen i bilirubin er opptil 4-5 μmol/l, forstørrelsen av lever og milt er moderat - henholdsvis mindre enn 2,5 og 1,0 cm;
• moderat: gulsott oppstår umiddelbart ved fødselen eller i de første timene etter fødselen, mengden bilirubin i navlestrengsblodet overstiger 68 μmol/l, den timelige økningen i bilirubin er opptil 6–10 μmol/l, leveren er forstørret til 2,5–3,0 cm og milten til 1,0–1,5 cm;
• alvorlig: diagnostisert basert på ultralyddata fra morkaken, den optiske tettheten av bilirubin i fostervannet oppnådd ved fostervannsprøve, mengden hemoglobin og hematokritverdien i blodet oppnådd ved kordocentese. Hvis behandlingen startes sent eller er utilstrekkelig, kan den ikteriske formen være ledsaget av utviklingen av følgende komplikasjoner.

Nukleær gulsott

Symptomer som indikerer skade på nervesystemet er observert. Først i form av bilirubinforgiftning (sløvhet, unormal gjesping, tap av appetitt, oppstøt, muskelhypotoni, forsvinning av fase II av Moro-refleksen), og deretter bilirubinencefalopati (tvungen kroppsstilling med opisthotonus, "hjerne"-rop, utbuling av den store fontanellen, forsvinning av Moro-refleksen, kramper, patologiske okulomotoriske symptomer - "nedgående sol"-symptom, nystagmus, etc.).

Gallefortykningssyndrom, når gulsott får en grønnaktig fargetone, leveren øker litt i størrelse sammenlignet med tidligere dager, det oppstår en tendens til acholi, og fargemetningen av urinen øker.

Anemisk form for hemolytisk sykdom hos nyfødte

Den minst vanlige og mildeste formen av sykdommen. Mot bakgrunnen av blek hud er sløvhet, dårlig suging, takykardi, hepatosplenomegali, dempede hjertelyder og systolisk bilyd mulig.

Sammen med endringer i fosterets kropp, er det også endringer i morkaken. Dette uttrykkes i en økning i massen. Hvis det normale forholdet mellom morkakens masse og fosterets masse er 1: 6, er det 1: 3 med en Rh-konflikt. Økningen i morkaken skjer hovedsakelig på grunn av ødem.

Men dette er ikke den eneste patologien assosiert med Rh-konflikt. I tillegg til det ovennevnte er Rh-konflikt preget av fosterdød før fødsel og gjentatte spontanaborter.

Dessuten, med høy antistoffaktivitet, kan spontanaborter forekomme i de tidlige stadiene av svangerskapet.

Kvinner som har opplevd Rh-konflikt har større sannsynlighet for å utvikle graviditetstoksisose, anemi og nedsatt leverfunksjon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klassifikasjon

Avhengig av typen konflikt skilles hemolytisk sykdom hos nyfødte:

• i tilfelle inkompatibilitet mellom mors og fosterets røde blodlegemer i henhold til Rh-faktoren;
• ved inkompatibilitet i henhold til ABO-systemet (gruppeinkompatibilitet);
• ved inkompatibilitet på grunn av sjeldne blodfaktorer.

I henhold til kliniske manifestasjoner skilles følgende:

• ødematøs form (anemi med dropsy);
• ikterisk form (anemi med gulsott);
• anemisk form (anemi uten gulsott og dropsy).

I henhold til alvorlighetsgraden klassifiseres den ikteriske formen som mild, moderat og alvorlig.

I tillegg skilles det mellom kompliserte (kernikterus, gallefortykningssyndrom, hemoragisk syndrom, skade på nyrer, binyrer osv.) og ukompliserte former for hemolytisk sykdom hos nyfødte.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnose av hemolytisk sykdom hos nyfødte

Diagnose av hemolytisk sykdom hos nyfødte er basert på immunologisk undersøkelse av den gravide kvinnen, ultralyd, Doppler-ultralyd av føtoplacental og uteroplacental blodstrøm, elektrofysiologiske undersøkelsesmetoder, undersøkelse av fostervann (under fostervannsprøve), kordocentese og undersøkelse av føtalt blod.

En immunologisk studie lar oss bestemme tilstedeværelsen av antistoffer, samt endringer i mengden deres (økning eller reduksjon i titer). Ultralyd lar oss måle volumet av morkaken, bestemme en økning i tykkelsen, oppdage polyhydramnion, en økning i størrelsen på leveren og milten hos fosteret, en økning i størrelsen på fosterets mage sammenlignet med størrelsen på hodet og brystet, og ascites hos fosteret. Dopplerometri lar oss oppdage en økning i systolisk-diastolisk forhold og motstandsindeksen i navlestrengsarterien og en økning i blodstrømningshastigheten i fosterets midtre hjernearterie. Elektrofysiologiske metoder (kardiotokografi med bestemmelse av fostertilstandsindikatoren) lar oss oppdage en monoton rytme i moderate og alvorlige former av sykdommen og en "sinusformet" rytme i den ødematøse formen av GBP. En studie av fostervann (under fostervannsprøve) lar oss bestemme en økning i den optiske tettheten av bilirubin i fostervannet. Til slutt kan kordocentese og fosterblodprøver oppdage en reduksjon i hematokrit, en reduksjon i hemoglobin, en økning i bilirubinkonsentrasjon, utføre en indirekte Coombs-test og bestemme fosterets blodtype og tilstedeværelsen av Rh-faktoren.

Siden prognosen for sykdommen avhenger av bilirubininnholdet, må en nyfødt med mistanke om hemolytisk sykdom hos den nyfødte, for å utvikle videre medisinske taktikker, først gjennomgå en biokjemisk blodprøve for å bestemme konsentrasjonen av bilirubin (total, indirekte, direkte), protein, albumin, ASAT, ALT, og deretter gjennomføre en undersøkelse for å bestemme etiologien til hyperbilirubinemi. For dette formålet gjennomgår den nyfødte en generell blodprøve, bestemmer Rh-faktoren ved mulig Rh-sensibilisering og blodgruppen ved mulig ABO-sensibilisering, bestemmer antistofftiteren og den direkte Coombs-reaksjonen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differensialdiagnostikk

Differensialdiagnostikk av hemolytisk sykdom hos nyfødte utføres ved andre anemier. Disse inkluderer arvelige anemier forårsaket av følgende lidelser:

• forstyrrelse av erytrocytters morfologi (mikrosfærocytose, elliptocytose, stomatocytose);
• mangel på enzymer i røde blodlegemer (glukose-6-fosfatdehydrogenase, glutationreduktase, glutationperoksidase, pyruvatkinase);
• anomali i hemoglobinsyntese (a-thalassemia).

For å utelukke disse sykdommene er det nødvendig å nøye samle anamnese om tilstedeværelsen av andre bærere av denne patologien i familien og gjennomføre følgende studier:

• bestemmelse av erytrocytters morfologi;
• bestemmelse av osmotisk stabilitet og diameter av erytrocytter;
• bestemmelse av aktiviteten til erytrocyttenzymer;
• bestemmelse av hemoglobintype.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av hemolytisk sykdom hos nyfødte

Først og fremst, hvis vi snakker om Rh-konflikt, er det nødvendig å diagnostisere sykdommen i løpet av fosterets intrauterine utvikling, vurdere alvorlighetsgraden og følgelig prognosen for sykdommen og utføre behandling inntil fosteret når levedyktighet. All behandling og forebyggende metoder som brukes i denne perioden av fosterets liv er delt inn i ikke-invasive og invasive.

Ikke-invasive metoder

Ikke-invasive metoder inkluderer plasmaferese og administrering av intravenøst immunoglobulin til den gravide kvinnen.

Plasmaferese av gravide kvinner utføres med det formål å avgifte, korrigere og immunkorrigere.

Kontraindikasjoner for plasmaferese:

• alvorlig skade på det kardiovaskulære systemet;
• anemi (hemoglobin mindre enn 100 g/l);
• hypoproteinemi (mindre enn 55 g/l);
• hypokoagulasjon;
• immunsviktstilstand;
• historie med allergiske reaksjoner på protein og kolloidale preparater, antikoagulantia.

Immunglobulin til intravenøs administrering brukes til å hemme produksjonen av maternelle antistoffer og blokkere Rh-assosierte antistoffer under deres transport gjennom placenta. Immunglobulin til intravenøs administrering brukes i en dose på 0,4 g per kilogram av den gravide kvinnens kroppsvekt. Denne dosen fordeles over 4–5 dager. Administrasjonskurene må gjentas hver tredje uke frem til fødselen. Denne behandlingsmetoden anses ikke som generelt akseptert, siden utfallet for fosteret i alvorlige tilfeller av sykdommen bare forbedres litt.

Invasive metoder

Invasive metoder inkluderer kordocentese og intrauterin transfusjon av røde blodlegemer. Disse prosedyrene utføres kun ved Rh-sensibilisering; for tiden er dette den eneste patogenetiske metoden for behandling av hemolytisk sykdom hos fosteret.

Indikasjoner for kordocentese:

• belastet obstetrisk historie (død av tidligere barn fra alvorlige former for hemolytisk sykdom hos nyfødte);
• høy antistofftiter (1:32 og høyere);
• ultralyd viser tegn på hemolytisk sykdom hos fosteret;
• høye verdier av optisk tetthet av bilirubin i fostervann oppnådd ved fostervannsprøve (sone 3 på Lily-skalaen).

Tidsperioden for utførelsen av kordocentese: fra 24. til 35. svangerskapsuke.

Indikasjon for intrauterin transfusjon av røde blodlegemer når en positiv Rh-faktor oppdages hos fosteret er en reduksjon i hemoglobin- og hematokrittverdier på mer enn 15 % av normen bestemt ved en gitt svangerskapsalder. Ved intrauterin transfusjon av røde blodlegemer brukes kun "vaskede" røde blodlegemer med blodgruppe 0(1) Rh-negativ. Intrauterin transfusjon av røde blodlegemer utføres i henhold til indikasjonene 1–3 ganger.

Behandling av hemolytisk sykdom hos nyfødte, i motsetning til terapi for hemolytisk sykdom hos fosteret, inkluderer først og fremst behandling av hyperbilirubinemi, for det andre korrigering av anemi, og til slutt syndromterapi som tar sikte på å gjenopprette funksjonene til ulike organer og systemer. Alle nyfødte med denne sykdommen ammes ikke, men blir kunstig matet i løpet av de første 5-7 dagene av livet, siden antistoffer kan trenge inn i morsmelken og absorberes i tarmene til nyfødte, noe som fører til økt hemolyse.

Behandling av hyperbilirubinemi

Behandling av hyperbilirubinemi innebærer bruk av konservativ og kirurgisk terapi. De starter med konservativ behandling, og ved kritiske bilirubinverdier kombineres den med kirurgisk behandling - erstatningsblodtransfusjon (RBT).

Konservativ terapi inkluderer fototerapi (PT) og bruk av immunglobulin til intravenøs administrering. Infusjonsterapi, som anbefalt av den russiske foreningen av perinatalmedisinske spesialister (RASPM), utføres i tilfeller der det er umulig å gi barnet tilstrekkelig mat. Fenobarbital brukes for tiden praktisk talt ikke på grunn av at effektens inntreden er betydelig forsinket fra bruksøyeblikket, og på bakgrunn av bruken er det en økning i syndromet med depresjon av sentralnervesystemet.

Fototerapi

Virkningsmekanismen til fototerapi er basert på det faktum at når den utføres på bestrålte områder i huden og det subkutane fettlaget i en dybde på 2-3 mm, dannes det som et resultat av fotooksidasjons- og fotoisomeriseringsprosesser en vannløselig isomer av indirekte bilirubin - lumirubin, som deretter går inn i blodomløpet og skilles ut med galle og urin.

Indikasjoner for fototerapi:

• gulfarging av huden ved fødselen;
• høy konsentrasjon av indirekte bilirubin.

Prinsipper for fototerapi:

• strålingsdose - ikke mindre enn 8 μW/(cm²xnm);
• Avstanden fra kilden til pasienten som er angitt i bruksanvisningen til enheten må overholdes;
• barnet bør plasseres i en kuvøse;
• barnets øyne og kjønnsorganer bør beskyttes;
• Barnets posisjon under FT-lampene bør endres hver 6. time.

Minimumsverdier for indirekte bilirubinkonsentrasjon (μmol/l) der fototerapi er indisert

Kroppsvekt, g	Alder
	24 timer	48 timer	72 timer	4–7 dager
<1000	51	85	90	90–120
1000–1500	85	120	150	170
1500–2000	100	120	170	190
2000–2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapi utføres kontinuerlig med pauser for mating av barnet i 3–5 dager. Fototerapi bør seponeres når det indirekte bilirubininnholdet faller under 170 μmol/l.

Ulike reaksjoner og bivirkninger kan oppstå under fototerapi.

Komplikasjoner og bivirkninger av fototerapi

Manifestasjoner	Utviklingsmekanisme	Arrangementer
Solbrun hudsyndrom	Induksjon av melaninsyntese	Observasjon
Bronsebarnssyndrom	Akkumulering av fotooksidasjonsprodukter av direkte bilirubin	Avbryt FT
Diaré	Aktivering av intestinal sekretorisk funksjon	Observasjon
Laktoseintoleranse	Serøse lesjoner i det villøse epitelet	Overvåking, om nødvendig - kansellering av FT
Hemolyse	Skade på sirkulerende røde blodlegemer på grunn av lysfølsomhet	Avlysning av FT
Hudforbrenninger	Overdreven lampestråling	Avlysning av FT
Eksikose	Økt væsketap	Øk mengden væske barnet ditt drikker
Hudutslett	Økt histaminproduksjon og -frigjøring under lysfølsomhet	Overvåking, om nødvendig - kansellering av FT

Hvis tegn på kolestase oppstår, som vist ved en økning i den direkte bilirubinfraksjonen på 20–30 % eller mer, en økning i aktiviteten til ASAT og ALAT, alkalisk fosfatase og kolesterolkonsentrasjon, bør varigheten av fototerapi begrenses til 6–12 timer/dag eller avbrytes helt for å unngå utvikling av «bronsebarnssyndrom».

Bruk av immunglobulin

Intravenøs immunglobulin brukes til å blokkere Fc-reseptorer, noe som forhindrer hemolyse. Tidlig administrering av immunglobulin er nødvendig (i løpet av de første 2 timene av livet), noe som kun er mulig ved fødselsdiagnose av sykdommen. Senere administrering av immunglobulin er mulig, men mindre effektivt.

Standard immunoglobuliner for intravenøs administrering brukes: sandoglobin, ISIVEN (Italia), polyglobin Np (Tyskland), etc.

Mulige ordninger for administrering av immunglobuliner:

• 1 g/kg hver 4. time;
• 500 mg/kg hver 2. time;
• 800 mg/kg daglig i 3 dager.

Uavhengig av dose og frekvens ble det oppnådd en dokumentert (95 %) positiv effekt, som manifesterte seg i en betydelig reduksjon i frekvensen av SPC og varigheten av fototerapien.

Infusjonsbehandling

Infusjonsbehandling utføres i tilfeller der det ikke er mulig å gi barnet tilstrekkelig næring mens fototerapien pågår. Det daglige væskevolumet som gis til barnet må økes med 10–20 % (hos barn med ekstremt lav kroppsvekt – med 40 %) sammenlignet med det fysiologiske behovet.

Ved infusjonsbehandling er det nødvendig å overvåke barnets kroppsvekt, evaluere diurese, elektrolyttnivåer, blodsukker og hematokrit.

Infusjonsbehandling omfatter hovedsakelig transfusjon av 10 % glukoseløsning4. Infusjonsbehandling utføres intravenøst eller intragastrisk gjennom en mageslange. Intragastrisk administrering av væske kan startes fra 3.-4. levedag. For å forhindre utvikling av kolestase kan en 25 % løsning av magnesiumsulfat med en hastighet på 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, 4 % kaliumkloridløsning - 5 ml/kg tilsettes dryppet. Ved intragastrisk administrering av væske er det ikke nødvendig å redusere volumet av mating.

Kirurgisk behandling - erstatningsblodtransfusjon

Det skilles mellom tidlig (i de første 2 levedagene) og sen (fra den tredje levedagen) ZPK.

En indikasjon for sen IPC er en konsentrasjon av indirekte bilirubin lik 308–340 μmol/l (for en fullbåren nyfødt).

Indikasjoner for sen utvekslingstransfusjon hos nyfødte avhengig av fødselsvekt

Kroppsvekt, g	Konsentrasjon av indirekte bilirubin, µmol/l
<1500	220*-275
1500–1999	275*-300
2000–2499	300*–340
>2500	340–375

1 * Minimumsverdier for bilirubin er en indikasjon for igangsetting av passende behandling i tilfeller der barnets kropp er utsatt for patologiske faktorer som øker risikoen for bilirubinencefalopati (anemi; Apgar-score i det 5. minutt mindre enn 4 poeng; Pa02 mindre enn 40 mm Hg som varer mer enn 1 time; arteriell blod-pH mindre enn 7,15 som varer mer enn 1 time; rektaltemperatur mindre enn 35 °C; albuminkonsentrasjon mindre enn 25 g/l; forverring av nevrologisk status mot bakgrunn av hyperbilirubinemi; generalisert infeksjonssykdom eller hjernehinnebetennelse).

Når de første symptomene på bilirubinforgiftning oppstår, er umiddelbar ZPK indisert, uavhengig av bilirubinkonsentrasjonen.

Valg av legemidler for utvekslingsblodtransfusjon

Ved isolert Rh-konflikt brukes Rh-negativ rød blodcellemasse av samme gruppe som barnets blod og plasma, men det er mulig å bruke plasma av blodgruppe AB(IV). Ved isolert gruppekonflikt brukes rød blodcellemasse av gruppe 0(1), som samsvarer med Rh-faktoren til barnets røde blodceller, og plasma av AB(IV) eller samme gruppe som barnets blodgruppe. Hvis både Rh-inkompatibilitet og ABO-inkompatibilitet kan utvikles, samt etter intrauterine blodtransfusjoner for ZPK, brukes Rh-negativ rød blodcellemasse av blodgruppe 0(1) og plasma av AB(IV) eller samme gruppe som barnets blodgruppe.

Ved hemolytisk sykdom hos den nyfødte med konflikt av sjeldne blodfaktorer, brukes donorblod som ikke har en "konfliktfaktor".

Beregning av volumet av legemidler for erstatningsblodtransfusjon

Totalvolumet er 1,5–2 BCC, dvs. for et fullbårent barn omtrent 150 ml/kg, og for et prematurt barn – omtrent 180 ml/kg.

Forholdet mellom rød blodcellemasse og plasma avhenger av den initiale hemoglobinkonsentrasjonen før operasjonen. Det totale volumet består av volumet av rød blodcellemasse som kreves for å korrigere anemien og volumet av rød blodcellemasse og plasma som kreves for å oppnå volumet av ZPK. Volumet av rød blodcellemasse som kreves for å korrigere anemien beregnes ved hjelp av formelen:

Volum av røde blodlegemer (ml) = (160 - barnets hemoglobin i g/l) x 0,4 x barnets vekt i kg).

Volumet av røde blodlegemer som kreves for å korrigere anemi bør trekkes fra det totale volumet; det gjenværende volumet etterfylles med røde blodlegemer og plasma i forholdet 2:1. Følgende forhold mellom røde blodlegemer, avhengig av barnets hemoglobinkonsentrasjon, tilsvarer omtrent det ovennevnte.

Masse av røde blodlegemer	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Teknikken for erstatning av blodtransfusjon

ZPK utføres gjennom et av de store karene (vene navle, vene subclavia). Før ZPK tas det blod for å bestemme konsentrasjonen av bilirubin og kompatibiliteten til blodet til giver og mottaker. ZPK utføres på en "pendelmåte", dvs. ved å vekselvis ta ut og introdusere en porsjon blod med en hastighet på opptil 5–7 ml per kilogram av barnets vekt. Før ZPK kan plasma administreres med en hastighet på 5 ml/kg. ZPK begynner med å ta ut blod. Før ZPK og underveis vaskes kateteret med en løsning av natriumheparin.

Hvis den initiale hemoglobinkonsentrasjonen er under 80 g/l, starter ZPK med korrigering av anemi, dvs. med introduksjon av kun rød blodcellemasse under kontroll av hemoglobininnholdet. Etter å ha nådd hemoglobinkonsentrasjonen på 160 g/l, introduseres rød blodcellemasse og plasma. For dette formålet kan rød blodcellemasse fortynnes med plasma, eller to sprøyter med rød blodcellemasse og én sprøyte med plasma kan introduseres vekselvis.

På slutten av ZPK-undersøkelsen tas det en ny blodprøve for å bestemme bilirubinkonsentrasjonen. Etter ZPK-undersøkelsen fortsettes konservativ behandling.

ZPK kan være ledsaget av utvikling av umiddelbare og forsinkede bivirkninger.

Komplikasjoner av utvekslingstransfusjon

Manifestasjoner		Arrangementer
Hjerte	Arytmi	Kontroll av hjerteaktivitet
	Volumetrisk overbelastning
	Hjertesvikt
Vaskulær	Tromboemboi, luftemboli	Overholdelse av blodtransfusjonsteknikk
	Trombose	Skylling av kateteret med natriumheparinløsning
Koagulering	Overdose av natriumheparin	Overvåking av dosen av heparinnatrium
	Trombocytopeni	Overvåking av blodplatetall
Elektrolytt	Hyperkalemi	For profylakse, for hver 100 ml transfusjonert (røde blodlegemer og plasma totalt), gis 1–2 ml 10 % kalsiumglukonatløsning.
	Hypokalsemi
	Hypernatremi	Kontroll
	Acidose	Kontroll av avløpsrenseanlegg
Smittsom	Viral	Donorkontroll
	Bakteriell	For å forhindre komplikasjoner etter ZPK og så lenge kateteret er i et stort kar, foreskrives antibakteriell behandling.
Annen	Mekanisk ødeleggelse av donorceller	Kontroll
	Nekrotiserende enterokolitt	Observasjon, påvisning av kliniske symptomer, passende behandling
	Hypotermi	Kontroll av kroppstemperatur, oppvarming
	Hypoglykemi	For profylakse, for hver 100 ml transfusjonert (røde blodlegemer og plasma totalt), administrer 2 ml 10 % glukoseoppløsning4
Graft versus host-sykdom		Blodtransfusjonsprodukter som har vært utsatt for stråling
		Ikke bruk store volumer for ZPK

Sen anemi utvikler seg 2–3 uker etter IPC. Den er vanligvis hyporegenerativ og hypoerytropoietisk av natur. Rekombinant erytropoietin brukes til å korrigere den (epoetin alfa subkutant 200 IE/kg én gang hver tredje dag i 4–6 uker).

Hvis det oppdages jernmangel under behandling med rekombinant erytropoietin, inkluderes jernpreparater i behandlingen i en dose på 2 mg/kg oralt basert på brukt jern.

Forebygging

Forebygging er utformet for kvinner med Rh-negativt blod. Forebygging av gruppeinkompatibilitet finnes ikke.

For å forhindre utvikling av Rh-sensibilisering, bør alle kvinner med Rh-negativt blod få én dose anti-D-Rhesus-immunoglobulin i løpet av de første 72 timene (helst det første døgnet) etter fødselen hvis den nyfødte har Rh-positivt blod, eller ved abort, både spontan og ufrivillig.

For å forhindre alle de negative konsekvensene av Rh-konflikt og konflikter i andre blodfaktorer, er det nødvendig å bestemme blodtypen til den vordende moren, og hvis det viser seg at hun har Rh-negativt blod, er det nødvendig å finne ut om denne kvinnen har fått transfusjon med Rh-positivt blod (og generelt om hun har fått transfusjon med noe blod); å finne ut hva det nåværende svangerskapet er (om det har vært tidligere kunstige eller spontanaborter, intrauterin død av fosteret, for tidlig fødsel eller død av den nyfødte kort tid etter fødselen av gulsott). Informasjon om Rh-faktoren til faren til det vordende barnet er også viktig.

For å forebygge, i tillegg til alt det ovennevnte, brukes anti-Rhesus-immunoglobulin. Dette gjøres enten etter fødselen av et Rh-positivt barn, eller etter den første kunstige aborten. Det administreres intramuskulært til moren, én gang, senest 72 timer etter fødselen. Denne spesifikke forebyggingen av Rh-konflikt er bare mulig hos ikke-sensibiliserte kvinner (sensibilisering er en økning i følsomhet), det vil si hos de som ikke har fått transfusjon med Rh-positivt blod, ikke har hatt aborter eller spontanaborter, og generelt sett er dette den første graviditeten.

I tillegg til spesifikk profylakse utføres også uspesifikk profylakse. Den inkluderer ulike medisiner som reduserer kroppens sensibilisering og øker dens immunbiologiske forsvar. Noen ganger, for samme formål, blir en gravid kvinne transplantert med en hudlapp fra mannen sin.

Prognose

Ved ødematøs form av GBPIN er prognosen minst gunstig, noe som skyldes alvorlighetsgraden av barnets tilstand ved fødselen. Ved ikterisk form avhenger prognosen av graden av skade på sentralnervesystemet og alvorlighetsgraden av bilirubinencefalopati. Ved anemisk form er prognosen mest gunstig.

Perinatal dødelighet hos GBPN er 2,5 %. Mental og psykomotorisk utvikling hos barn som har lidd av en tilstand som hemolytisk sykdom hos nyfødte samsvarer med aldersnormer hos de aller fleste. Fysiske utviklingsforsinkelser observeres hos 4,9 % av barna. CNS-patologi oppdages hos omtrent 8 % av barna.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]