Hemoragisk hjerneslag

Hemoragisk hjerneslag er en type hjerneslag som oppstår når en arterie i hjernen brister, noe som forårsaker blødning i hjernevevet. Imidlertid brukes begrepet "hemoragisk hjerneslag" vanligvis i klinisk praksis for å referere til intracerebral blødning forårsaket av de vanligste cerebrovaskulære sykdommene: hypertensjon, aterosklerose og amyloid angiopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hemoragisk hjerneslag står for 8–15 % av alle hjerneslag.

Polyetiologien til hemorragisk hjerneslag bestemmer muligheten for utvikling i alle aldre, inkludert barndommen. Men hvis vi tar hensyn til de vanligste etiologiske faktorene, oppleves hjerneblødning oftest i alderen 50-70 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Fører til hemoragisk hjerneslag

Årsaken til et hemoragisk hjerneslag er utslipp av blod utover karsystemet og inn i hjernens substans, ventrikler eller under hjernemembranene. Hemoragiske hjerneslag står for opptil 15 % av alle cerebrovaskulære hendelser.

Årsaken kan være ulike sykdommer og patologiske tilstander: arteriell hypertensjon av ulik genese, amyloid angiopati, aneurismer og vaskulære misdannelser i sentralnervesystemet, blodsykdommer (erytremi, trombofili), vaskulitt, systemiske sykdommer i bindevevet. Blødninger kan oppstå under behandling med antikoagulantia og fibrinolytiske midler, samt ved misbruk av andre legemidler (for eksempel amfetamin, kokain).

De vanligste årsakene er hypertensjon og amyloid angiopati.

Årsakene til hemorragisk hjerneslag er som følger:

• Hos 60–70 % av pasientene er årsaken arteriell hypertensjon.
• I 20 % av tilfellene - arteriell aneurisme eller arteriovenøs misdannelse.
• Omtrent 8–10 % er ulike vaskulære lesjoner på grunn av aterosklerose.
• Spontan blødning i subaraknoidalrommet er i 70–80 % av tilfellene forårsaket av ruptur av arterielle aneurismer (AA), i 5–10 % av tilfellene arteriovenøse misdannelser (AVM).
• Forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet og bruk av antikoagulantia er svært sjeldne årsaker til subaraknoidalblødning (SAH).
• I 15 % av tilfellene forblir blødningskilden ukjent.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenesen

Patogenesen til hemoragisk hjerneslag er assosiert med ruptur av en arterie i hjernen og blødning inn i hjernevevet. Dette kan oppstå på grunn av flere hovedmekanismer:

1. Aneurismer: Aneurismer er knuteformede utvidelser av arterier inne i hjernen. Etter hvert som aneurismen vokser, blir arterieveggene tynnere og mindre stabile. Når aneurismen brister, fører det til at blod lekker inn i hjernevevet.
2. Arteriovenøse misdannelser (AVM): AVM er unormale forbindelser mellom arterier og vener i hjernen. AVM har en uvanlig struktur som kan være svakere enn normale arterier og vener. Når en AVM brister, forårsaker det blødning i hjernen.
3. Hypertensjon (høyt blodtrykk): Høyt blodtrykk kan svekke veggene i arteriene i hjernen, noe som gjør dem mer utsatt for brudd.
4. Trauma: Hodetraume kan skade arterier eller vener i hjernen, noe som kan forårsake blødning.

Symptomer hemoragisk hjerneslag

Det kliniske bildet av intracerebral blødning er ganske typisk. Hemoragisk hjerneslag har en akutt, plutselig innsettende effekt, ofte mot bakgrunn av høyt blodtrykk. Karakteristisk er alvorlig hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast, rask utvikling av fokale symptomer, etterfulgt av en progressiv reduksjon i våkenhetsnivået - fra moderat stupor til komatøs tilstand. Bevissthetsdepresjon kan innledes av en kort periode med psykomotorisk agitasjon. Subkortikale blødninger kan begynne med et epileptiformt anfall.

Fokale nevrologiske symptomer på hemorragisk hjerneslag avhenger av hematomets plassering. Typiske fokale symptomer, tatt i betraktning den vanligste lokaliseringen av intracerebrale hematomer, er hemiparese, tale- og følsomhetsforstyrrelser, frontale symptomer i form av hukommelsessvekkelse, kritikk, atferd.

Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand umiddelbart etter blødningen og i de påfølgende dagene avhenger først og fremst av alvorlighetsgraden av generelle cerebrale og dislokasjonssymptomer, som igjen bestemmes av volumet av det intracerebrale hematomet og dets lokalisering. Ved omfattende blødninger og blødninger med dyp lokalisering, dukker sekundære hjernestammesymptomer forårsaket av hjernedislokasjon raskt opp i det kliniske bildet. Blødninger i hjernestammen og omfattende cerebellære hematomer er preget av en rask svekkelse av bevissthet og vitale funksjoner. Blødninger med gjennombrudd i ventrikkelsystemet er de mest alvorlige. De er preget av forekomst av hormonelle anfall, hypertermi, meningeale symptomer, rask bevissthetsdepresjon og utvikling av hjernestammesymptomer.

Alvorlighetsgraden av fokale symptomer ved parenkymatøse blødninger avhenger hovedsakelig av hematomets lokalisering. Små hematomer i området rundt den indre kapselen kan føre til et mye mer alvorlig fokalt syndrom enn større hematomer lokalisert i funksjonelt mindre betydningsfulle deler av hjernen.

Forløp av hemorragisk hjerneslag

Den mest alvorlige blødningsperioden, spesielt ved omfattende hematomer, er de første 2-3 ukene av sykdommen. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand på dette stadiet skyldes både selve hematomet og det økende hjerneødemet i de første dagene av sykdommen, noe som manifesterer seg i utviklingen og progresjonen av generelle cerebrale og dislokasjonssymptomer. Ødem og dislokasjon av hjernen blir hovedårsaken til død hos pasienter i den akutte perioden av sykdommen. Tillegg eller dekompensasjon av tidligere eksisterende somatiske komplikasjoner (lungebetennelse, lever- og nyredysfunksjon, diabetes mellitus, etc.) er også typisk for denne perioden. På grunn av pasientens immobilitet er lungeemboli en stor fare på dette stadiet av sykdommen. Ved slutten av den 2-3. uken av sykdommen begynner generelle cerebrale symptomer å avta hos overlevende pasienter, og konsekvensene av fokal hjerneskade kommer i forgrunnen, noe som deretter bestemmer graden av pasientens uførhet.

Skjemaer

Intrakranielle blødninger, avhengig av plasseringen av det sølte blodet, er delt inn i intracerebral (parenkymatøs), subaraknoidal, ventrikulær og blandet (parenkymatøs-ventrikulær, subaraknoidal-parenkymatøs, subaraknoidal-parenkymatøs-ventrikulær, etc.). Typen blødning avhenger i stor grad av den etiologiske faktoren.

Intracerebrale hematomer

ICD-10-koder

I61.0–I61.9. Intracerebral blødning.

I tillegg til etiologi er intracerebrale hematomer delt inn etter plassering og volum. I de aller fleste tilfeller (opptil 90 %) er hematomer lokalisert i de supratentorielle delene av hjernen. Lobære, laterale, mediale og blandede intracerebrale hematomer skilles ut.

• Lobærblødninger er de der blodet ikke går utover cortex og hvit substans i den tilsvarende lappen eller lappene i hjernen.
• Blødninger i de subkortikale kjernene (utenfor den indre kapselen) omtales vanligvis som laterale slag, og blødninger i thalamus omtales som mediale slag (inne i den indre kapselen).
• I praksis oppstår oftest blandede intracerebrale hematomer når blod sprer seg innenfor flere anatomiske strukturer.

Hematomer i den bakre skallegropen utgjør omtrent 10 % av alle intracerebrale hematomer. Oftest er de lokalisert i lillehjernen, sjeldnere i hjernestammen, hvor deres "favoritt"-lokalisering er pons.

Blødninger i de mediale delene av hjernehalvdelene, samt hematomer i den bakre kraniale fossaen, ledsages av et gjennombrudd av blod inn i ventrikkelsystemet i omtrent 30% av tilfellene.

Volumet av intracerebrale hematomer ved hemoragisk hjerneslag kan variere mye – fra noen få milliliter til 100 ml eller mer. Det finnes ulike måter å bestemme volumet av et hematom på. Den enkleste av dem er å beregne volumet basert på CT-data ved hjelp av følgende formel: maksimal høyde x maksimal lengde x maksimal bredde: 2. Fordelingen av hematomer etter volum er svært vilkårlig. Det er vanlig å dele hematomer inn i små (opptil 20 ml), mellomstore (20–50 ml) og store (>50 ml). Små, mellomstore og store hematomer forekommer med omtrent samme frekvens.

Hemoragisk hjerneslag kan ta flere former, inkludert følgende:

1. Intracerebral blødning (ICH): Dette er den vanligste formen for hemorragisk hjerneslag. ICH oppstår når en arterie i hjernen brister, noe som fører til at blod lekker inn i det omkringliggende hjernevevet. Dette kan forårsake skade på hjernevevet i blødningsområdet.
2. Subaraknoidalblødning (SAH): SAH oppstår når blod lekker inn i rommet mellom hjernens overflate og dens indre slimhinne, kalt araknoidemembranen. Det er oftest forårsaket av en sprukket aneurisme, men kan også skyldes andre årsaker. SAH er vanligvis ledsaget av alvorlig hodepine og kan forårsake anfall.
3. Subdural blødning: Denne formen for hemoragisk hjerneslag er karakterisert ved blødning under dura mater, som er membranen mellom hjernen og innsiden av hodeskallen. Det er ofte forbundet med hodetraume og kan ha en langsom innsettende symptomer.
4. Epiduralblødning: En epiduralblødning oppstår når blod samler seg mellom hodeskallen og dura mater. Det er også forbundet med traumer og kan føre til kompresjon av hjernestrukturer, noe som krever akuttkirurgi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Hemoragisk hjerneslag kan ha alvorlige komplikasjoner og konsekvenser. Noen av disse inkluderer:

1. Nedsatt hjernefunksjon: Et hemoragisk hjerneslag forårsaker skade på hjernevevet i blødningsområdet. Dette kan føre til svekkelse av motorisk funksjon, sensorisk funksjon, koordinasjon og taleferdigheter.
2. Anfall: I noen tilfeller kan hemoragisk hjerneslag forårsake anfall (epileptiske anfall), noe som ytterligere forverrer pasientens tilstand.
3. Lammelse: En hjerneblødning kan føre til lammelse av halve kroppen (hemiparese) eller den ene siden av kroppen (hemiplegi), avhengig av hvilken del av hjernen som er skadet.
4. Bevissthetstap: Hemoragisk hjerneslag kan forårsake bevissthetstap og koma, noe som kan kreve respiratorstøtte og intensivbehandling.
5. Infeksjoner: Etter et hjerneslag, spesielt hvis pasienten er på sykehus eller gjennomgår langvarig rehabilitering, kan det utvikles infeksjoner som lungebetennelse eller urinveisinfeksjoner.
6. Hjertekomplikasjoner: Hemoragisk hjerneslag kan påvirke hjertet og føre til hjertearytmier, lavt blodtrykk og andre hjertekomplikasjoner.
7. Langsiktige invalidiserende konsekvenser: Mange pasienter som overlever et hemoragisk hjerneslag opplever langsiktige konsekvenser som tap av evne til å ta vare på seg selv, uførhet og redusert livskvalitet.
8. Tilbakefall: Personer som har hatt et hemoragisk hjerneslag kan ha risiko for å få flere hjerneslag, spesielt hvis de ikke tar grep for å kontrollere risikofaktorer som hypertensjon eller aterosklerose.

Diagnostikk hemoragisk hjerneslag

Diagnostisering av hemoragisk hjerneslag involverer en rekke metoder og prosedyrer som tar sikte på å fastslå forekomsten av et hjerneslag, bestemme typen og vurdere omfanget av skaden. Det er viktig å merke seg at rask og nøyaktig diagnose av hemoragisk hjerneslag er avgjørende for å velge riktig behandling. De viktigste metodene for å diagnostisere hemoragisk hjerneslag er listet opp nedenfor:

1. Klinisk undersøkelse: Legen begynner med å undersøke pasienten og vurdere symptomene hans. Karakteristiske tegn på et hemoragisk hjerneslag kan omfatte kraftig hodepine, oppkast, kramper, redusert bevissthetsnivå og symptomer forbundet med høyt blodtrykk og hjerteproblemer.
2. Pedagogiske studier: Følgende pedagogiske studier kan utføres for å visualisere hjernen og oppdage blødninger:

• Computertomografi (CT) av hodet: Gjør det mulig å oppdage blødninger og bestemme plasseringen.
• Magnetisk resonansavbildning (MR) av hodet: Gir mer detaljerte bilder av hjernen og blødninger.

Den viktigste diagnostiske metoden for akutt cerebrovaskulær hendelse er CT eller MR. Disse metodene gjør det mulig å differensiere typen hjerneslag, bestemme plasseringen og volumet av intracerebralt hematom, graden av samtidig ødem og dislokasjon av hjernen, tilstedeværelsen og forekomsten av ventrikulær blødning. Studien bør utføres så tidlig som mulig, siden resultatene i stor grad bestemmer taktikken for pasientbehandling. Gjentatte CT-undersøkelser er også nødvendige for å spore utviklingen av hematomet og hjernevevets tilstand i dynamikk. Sistnevnte er spesielt viktig for rettidig korrigering av medikamentell behandling. Evaluering av CT-data byr som regel ikke på vanskeligheter uavhengig av tiden som har gått siden sykdomsdebut. Tolkning av MR-data virker mer kompleks, noe som skyldes endringen i MP-signalet avhengig av utviklingen av hematomet. Den vanligste feilaktige diagnosen er "intracerebral svulst med blødning".

• Digital angiografi: En test som bruker et røntgentett stoff for å visualisere blodkar i hjernen og identifisere blødningskilden.

3. Blodprøve: Dette gjøres for å måle blodplatenivåer, koagulasjonsstatus og andre parametere som kan være forbundet med hemoragisk hjerneslag.
4. Lumbalpunksjon (spinalpunksjon): I noen tilfeller kan dette være nødvendig for å utelukke andre mulige årsaker til symptomer.
5. Elektrokardiografi (EKG): En test av hjerteaktivitet for å evaluere hjertefunksjonen og oppdage arytmier.
6. Ytterligere tester: Andre tilleggstester kan inkludere ekkokardiografi (ultralyd av hjertet), som kan være nyttig for å identifisere kilder til embolier (blodpropper) som forårsaker hemorragisk hjerneslag.

[ 23 ]

Differensiell diagnose

Hemoragisk hjerneslag bør primært differensieres fra iskemisk hjerneslag, som står for opptil 80–85 % av alle hjerneslag. Det er nødvendig å stille en nøyaktig diagnose for å kunne starte passende behandling så tidlig som mulig. Differensialdiagnostikk basert på kliniske data er ikke alltid mulig, så det er å foretrekke å legge pasienter diagnostisert med hjerneslag inn på sykehus utstyrt med CT- eller MR-utstyr.

Iskemisk hjerneslag kjennetegnes av en langsommere økning i generelle cerebrale symptomer, fravær av meningeale symptomer, og i noen tilfeller tilstedeværelse av forløpere i form av forbigående cerebrovaskulære hendelser, og en historie med hjertearytmi. Cerebrospinalvæsken tatt ved lumbalpunksjon har en normal sammensetning ved iskemisk hjerneslag, men kan inneholde blod ved hemoragisk hjerneslag. Det bør understrekes at hvis pasienten er i en generelt alvorlig tilstand, er det bedre å ikke utføre en lumbalpunksjon eller å utføre den med stor forsiktighet, siden fjerning av cerebrospinalvæske kan forårsake hjernedislokasjon.

Intracerebrale hematomer av hypertensiv genese må også differensieres fra hematomer av andre etiologier, samt fra blødninger i det iskemiske fokuset eller svulsten. Sykdommens historie, pasientens alder og hematomets lokalisering i hjernen er av stor betydning.

Ved blødning fra et aneurisme har hematomer en typisk lokalisering - de mediobasale delene av frontallappen ved aneurismer i den fremre cerebrale/fremre kommuniserende arterien og de basale delene av frontal- og temporallappene ved siden av Sylvias fissure ved aneurismer i den indre carotis eller den midtre cerebrale arterien. MR kan også vise selve aneurismen eller patologiske kar i den arteriovenøse misdannelsen.

Ved mistanke om ruptur av aneurisme eller arteriovenøs malformasjon, noe som primært kan indikeres av pasientens unge alder, er en angiografisk undersøkelse nødvendig.

[ 24 ], [ 25 ]

Behandling hemoragisk hjerneslag

Behandling av pasienter med intracerebralt hematom kan være konservativ og kirurgisk.

Spørsmålet om behandlingstaktikk må avgjøres på grunnlag av resultatene av en omfattende klinisk og instrumentell vurdering av pasienten og obligatorisk konsultasjon med en nevrokirurg.

Medikamentell behandling av hemorragisk hjerneslag

Prinsippene for konservativ behandling av pasienter med intracerebrale hematomer samsvarer med de generelle prinsippene for behandling av pasienter med alle typer hjerneslag. Tiltak for behandling av en pasient med mistanke om intracerebralt hematom bør startes i prehospital stadiet, hvor tilstrekkeligheten av ekstern respirasjon og kardiovaskulær aktivitet først bør vurderes. Intubasjon med tilkobling til kunstig ventilasjon er nødvendig hvis tegn på respirasjonssvikt er tilstede. Normalisering av arterielt trykk er av største betydning for korrigering av tilstanden til det kardiovaskulære systemet: som regel er det kraftig forhøyet hos pasienter med hemoragisk hjerneslag.

På sykehus bør tiltakene for å sikre tilstrekkelig ekstern respirasjon og blodoksygenering, normalisere funksjonene i det kardiovaskulære systemet og opprettholde vann-elektrolyttbalansen videreføres. Det viktigste tiltaket er terapi som tar sikte på å redusere hjerneødem. Bruk av hemostatiske legemidler og legemidler som reduserer permeabiliteten til karveggen anbefales. Forebygging av tromboembolisme er nødvendig. Nøye behandling av pasienten er av stor betydning.

Ved korrigering av arterielt trykk bør en kraftig og signifikant reduksjon unngås, da dette kan føre til en reduksjon i perfusjonstrykket, spesielt ved intrakraniell hypertensjon. Det anbefales å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk på et nivå på 130 mm Hg. For å redusere intrakranielt trykk brukes osmodiuretika i kombinasjon med saluretika, forutsatt at blodelektrolytter overvåkes minst 2 ganger daglig, barbiturater, intravenøs administrering av kolloidale løsninger. Bruk av glukokortikoider er ineffektiv. Medikamentell behandling må utføres under overvåking av hovedindikatorene som karakteriserer tilstanden til det cerebrovaskulære systemet og vitale funksjoner. Omfanget av overvåkingen avhenger av pasientens alvorlighetsgrad.

Ved behandling av en pasient med intracerebralt hematom er det nødvendig å ta hensyn til at hypertensjon fører til skade ikke bare på hjernens vaskulære system, men også på andre organer og systemer. Pasienter med hypertensjon har ofte ulike samtidige sykdommer (diabetes mellitus, aterosklerose, fedme), derfor er pasienter med intracerebralt hematom preget av rask tilvekst av ulike somatiske komplikasjoner.

Kirurgisk behandling av hemorragisk hjerneslag

Beslutningen om indikasjoner for kirurgisk inngrep for intracerebralt hematom avhenger av mange faktorer, hvorav de viktigste er volum, lokalisering av blodsøl og pasientens tilstand. Til tross for en rekke studier om hvorvidt kirurgisk behandling av intracerebrale hematomer er tilrådelig, er det ingen enighet om dette spørsmålet. Randomiserte studier har ikke klart å bevise fordelene med den ene eller den andre metoden. Ikke-randomiserte studier indikerer effektiviteten av kirurgi under visse forhold og i visse pasientgrupper.

Når man rettferdiggjør en operasjon, er hovedmålet å redde pasientens liv, så de fleste inngrep utføres umiddelbart etter blødningen. I noen tilfeller kan hematomer fjernes for å eliminere fokale nevrologiske lidelser mer effektivt. Slike operasjoner kan bli forsinket.

En sammenlignende analyse av resultatene av konservativ og kirurgisk behandling viste at ved supratentorielle hematomer opptil 30 ml i volum er kirurgisk behandling upassende uavhengig av hematomets plassering, siden små hematomer sjelden forårsaker vitale lidelser. Ved hematomer over 60 ml i volum er resultatet generelt dårligere med konservativ behandling. Hos pasienter med hematomer av middels volum (30-60 ml) er det vanskeligst å bestemme indikasjonene for kirurgi og velge metode for kirurgisk inngrep. I disse tilfellene er graden av nedsatt bevissthet, alvorlighetsgraden av dislokasjonssymptomer, lokaliseringen av hematomet, alvorlighetsgraden av perifokalt hjerneødem og tilstedeværelsen av samtidig ventrikulær blødning prognostisk signifikant. En komatøs tilstand, spesielt med en uttalt svekkelse av stamfunksjoner, anses som en kontraindikasjon for kirurgi, siden dødeligheten når 100 % når man forsøker å operere på slike pasienter. Lokaliseringen av hematomer i dype strukturer er ugunstig.

Ved cerebellære hematomer er indikasjonene for kirurgi bredere, siden hematomer på dette stedet kan føre til rask forstyrrelse av vitale funksjoner.

Kirurgiske inngrep rettet mot fjerning av intracerebralt hematom er derfor primært indisert for pasienter med lobære eller laterale hematomer med et volum på mer enn 50 ml, samt for pasienter med cerebellære hematomer.

Valg av kirurgisk metode avhenger først og fremst av hematomets plassering og størrelse. Lobære og laterale hematomer fjernes best direkte. I de senere år har punkterings-aspirasjonsmetoden med lokal fibrinolyse også blitt mye brukt. Ved mediale og blandede slag anses stereotaktisk fjerning av hematomer som mer skånsom. Ved stereotaktisk fjerning forekommer imidlertid blødningstilbakefall oftere, siden forsiktig hemostase ikke kan utføres under operasjonen.

I tillegg til fjerning av hematom, kan ventrikulær drenasje være nødvendig ved hemorragisk hjerneslag. Ekstern ventrikulær drenasje er indisert i tilfeller av massiv ventrikulær blødning, okklusiv hydrops hos pasienter med cerebellære hematomer, og for å kontrollere intrakranielt trykk.

Forebygging

Ugunstige utfall av hemoragisk hjerneslag understreker nok en gang viktigheten av sykdomsforebygging. De viktigste tiltakene i denne retningen er å identifisere så tidlig som mulig og gjennomføre systematisk og tilstrekkelig medikamentell behandling av pasienter som lider av hypertensjon, noe som gjør det mulig å redusere risikoen for hjerneslag med 40–50 %, samt å eliminere risikofaktorer for hypertensjon og hjerneslag: røyking, store doser alkohol, diabetes, hyperkolesterolemi.

Prognose

Prognosen for hemoragisk hjerneslag er generelt ugunstig. Den totale dødeligheten når 60–70 %, etter fjerning av intracerebrale hematomer – omtrent 50 %. De viktigste dødsårsakene hos både opererte og ikke-opererte pasienter er økende ødem og hjernedislokasjon (30–40 %). Den nest vanligste årsaken er tilbakevendende blødninger (10–20 %). Omtrent 2/3 av pasientene som har hatt hjerneslag forblir uføre. De viktigste faktorene som bestemmer utfallet av sykdommen anses å være volumet av hematomet, samtidig gjennombrudd av blod inn i ventriklene, lokalisering av hematomet i hjernestammen, tidligere bruk av antikoagulantia, tidligere hjertesykdom, høy alder.

Liste over kjente nevrologiske lærebøker som kan være nyttige:

1. «Adams og Victors prinsipper for nevrologi» av Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "Bradley og Daroffs nevrologi i klinisk praksis" av Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. «Harrisons prinsipper for indremedisin» av Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo m.fl. (en omfattende lærebok i indremedisin, inkludert avsnitt om nevrologi).
4. "Nevrologi: Nasjonal medisinsk serie for uavhengige studier" av Morton D. Dight.
5. «Nevrologi for ikke-nevrologer» av Walter R. Billings.
6. "Prinsipper for nevrologi" av Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. «Nevrologi: En lærebok på Queen Square» av Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips og andre.

Referanser

Gusev, EI Nevrologi: nasjonalt lederskap: i 2 bind / utg. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. utg., revidert. og tillegg - Moskva: GEOTAR-Media, 2021