Melanom

Melanom er en ondartet hudsvulst som utvikler seg fra melanocytter - celler som migrerer i den tidlige embryonale perioden fra nevroektodermen til hud, øyne, luftveier og tarmer.

Melanocytter er i stand til å danne spesielle "rede" av celler med ulik grad av differensiering. Utvendig fremstår klynger av melanocytter som nevi (fødselsmerker). Melanom ble først beskrevet i 1806 av René Laennec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Forekomsten i alle aldersgrupper er for tiden omtrent 14 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. Samtidig er sannsynligheten for å utvikle sykdommen for den hvite befolkningen i USA 1:100, ifølge estimater fra National Cancer Institute. Hos svarte mennesker er denne svulsten ekstremt sjelden, så risikoen for denne kategorien er ikke fastslått.

Melanom er ekstremt sjeldent hos barn: forekomsten hos dem er omtrent 1 % av tilfellene av denne svulsten i alle aldersgrupper. Forekomsten av utviklingen øker med alderen. Imidlertid skilles to topper i forekomsten av denne svulsten hos barn: 5–7 år og 11–15 år.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til melanomer

I utviklingen av melanom skilles det mellom to hovedpredisponerende faktorer - traumer og solinnstråling. Begge disse typene påvirkninger fremkaller ondartet degenerasjon av hudelementer. Dette dikterer behovet for planlagt fjerning av nevi fra områder der de er utsatt for størst traume fra klær og fottøy, og krever også at man gir opp overdreven soling og solarium.

Andre predisponerende faktorer for utvikling av ondartede hudneoplasmer er hvit rase (jo lysere hud, desto høyere risiko), en familiehistorie med denne svulsten, tilstedeværelsen av et stort antall nevi på huden, og for voksne, alder under 45 år. Korte, men intense doser med solstråling er farligere for melanom enn konstant solstråling.

Som et forebyggende tiltak er det mest effektive å redusere tiden du bruker i direkte sollys og bruke hatt og klær som dekker huden så mye som mulig; solkremer er mindre effektive.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomer melanomer

I 70 % av tilfellene utvikler melanom seg fra nevi, i 30 % - på "rene" områder av huden. Lokaliseringen av svulsten kan være hvilken som helst del av kroppen. Oftest (50 % av tilfellene) forekommer det på huden på ekstremitetene, noe sjeldnere (35 %) - i torsoområdet og minst (25 %) på hode og nakke.

Hvordan ser melanom ut?

• Overfladisk spredning - utvikler seg fra et eksisterende nevus, har en langsom vekstrate over flere år. Dette er den vanligste formen for ondartet svulst.
• Nodulær er en løs knute på huden. Den danner ofte sår og vokser raskt. Den er på andreplass i hyppighet etter overfladisk spredning.
• Malign lentigo (Hutchinsons melanotisk fregne) – ligner på overfladisk spredning, typisk for eldre. Vanligvis lokalisert i ansiktet.
• Perifer lentigo - påvirker håndflatene, fotsålene og kan være lokalisert på neglesengen. Vanligst hos ikke-hvite. Prognosen er vanligvis ugunstig, siden svulsten kan forbli udiagnostisert inntil den når en betydelig størrelse.

Det er tre tidlige og fire sene tegn på melanom.

Tidlige tegn:

• høye vekstrater;
• spredning av et av hudområdene med deformasjon:
• sårdannelse og spontan blødning.

Sene tegn:

• utseendet av satellitter (intradermale tumorfrø) rundt den primære svulsten:
• forstørrelse av regionale lymfeknuter (i tilfelle metastatiske lesjoner);
• svulstforgiftning;
• visualisering av fjerne metastaser ved hjelp av instrumentelle metoder.

I engelsktalende land brukes akronymet ABCD for å huske tegnene på en svulst:

• A (Asymmetri) – asymmetri i form og pigmentfordeling. Bokstaven «A» betyr også at svulstens utseende må vurderes.
• B (Kantlinjer) – kantene på kreftsvulsten har ofte en uregelmessig stjerneformet form og blødning (blødning).
• C (Endring) – hvis noen egenskaper endres, må fødselsmerket undersøkes for malignitet.
• D (diameter) – diameteren til de fleste melanomer er større enn 6 mm, selv om mindre neoplasmer også er mulige.

Melanom er karakterisert ved lymfogen metastase med skade, primært, på regionale lymfeknuter og hematogen metastase med skade på lunger, hjerne og andre organer. Risikoen for metastase øker med en økning i tykkelsen på neoplasmen og dybden av dens invasjon i dermis og subkutant vev.

Stages

Ved vurdering av primærtumoren er dybden av kreftens invasjon i huden og underliggende vev viktig. I klinisk praksis brukes Clark-klassifiseringen (Clark. 1969), som gir fem grader av invasjon.

• Clarks grad I invasjon (melanom in situ) - kreften er lokalisert i epitelet uten å trenge inn i basalmembranen.
• Clarks grad II-invasjon - neoplasmen trenger inn i basalmembranen og sprer seg inn i papillærlaget i dermis.
• Clarks grad III-invasjon - kreft sprer seg inn i papillærlaget i dermis, med tumorceller som akkumuleres ved grensen mellom papillær- og retikulærlaget uten å trenge inn i sistnevnte.
• Clarks grad IV-invasjon - neoplasmen sprer seg inn i det retikulære laget av dermis.
• Clark grad V invasjon - kreft sprer seg til subkutant fett og andre strukturer.

Breslow (1970) foreslo å evaluere dybden av melanompenetrasjon i huden og underliggende vev basert på tykkelsen på den fjernede svulsten. Begge prinsippene (Clark og Breslow) er kombinert i klassifiseringen foreslått av American Joint Committee on Cancer Classification (AJCCS) (mens det anbefales å prioritere kriteriene i henhold til Breslow).

• Stadium Ia – tykkelsen er 0,75 mm og/eller invasjonsgraden i henhold til Clark II (pT1), regionale (N0) og fjerne (M0) metastaser er fraværende.
• Stadium Ib - tykkelsen er 0,76–1,50 mm og/eller invasjonsgraden i henhold til Clark III (pT2): N0, M0.
• Stadium IIa - tykkelse 1,51–4,00 mm og/eller invasjonsgrad i henhold til Clark IV (pT3). N0. M0.
• Stadium IIb - tykkelse mer enn 4,00 mm og/eller invasjonsgrad i henhold til Clark V (pT4); N0, MO.
• Stadium III - metastaser til regionale lymfeknuter eller metastaser underveis (satellitter); enhver pT, N1 eller N2, MO.
• Stadium IV - fjernmetastaser: hvilken som helst pT. hvilken som helst N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Skjemaer

Det finnes fire typer pigmenterte formasjoner på huden.

• Ikke-melanomfarlig: ekte pigmenterte nevus, intradermale nevus, papillomer, vorter, hårete nevus.
• Melanokarsinom: borderline nevus, blå nevus, gigantisk pigmentert nevus.
• På grensen til malignitet: juvenil (blandet nevus, Spitz nevus) - metastaserer ikke, men har en tendens til å komme tilbake.
• Ondartet svulst - melanom.

[ 17 ]

Diagnostikk melanomer

Et diagnostisk trekk er et kategorisk forbud mot aspirasjon og insisjonsbiopsi (delvis fjerning av denne svulsten eller mistenkelig nevus). Slike inngrep gir impulser til intensiv vekst og metagassing av svulsten. Ved melanom er kun fullstendig fjerning i friskt vev med påfølgende histologisk undersøkelse tillatt. Termografi er en preoperativ metode for å vurdere maligniteten til en hudformasjon. Ved blødende, sårdannet svulst er det mulig å lage et avtrykk fra overflaten med påfølgende cytologisk undersøkelse.

Diagnosen av mulige lymfogene og hematogene metastaser er basert på standard undersøkelsesplan for en onkologisk pasient.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obligatoriske diagnostiske tester

• Fullstendig fysisk undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokjemi (elektrolytter, totalprotein, leverfunksjonstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfatase, fosfor-kalsiummetabolisme)
• Koagulogrammi
• Termografi
• Ultralyd av det berørte området Ultralyd av bukorganene og retroperitonealrommet
• Røntgenbilde av brystorganene i fem projeksjoner (spinal, to laterale, to skrå)
• EKG
• Det siste stadiet er histologisk bekreftelse av diagnosen. Det er mulig å ta utskrifter fra preparatet for cytologisk undersøkelse.

[ 22 ]

Ytterligere diagnostiske tester

• I nærvær av en ulcerert blødende svulst - cytologisk undersøkelse av avtrykket fra svulstens overflate
• Ved mistanke om metastaser til lungene – CT av brystorganene
• Ved mistanke om metastaser i bukhulen – ultralyd, CT av bukhulen
• Ved mistanke om hjernemetastaser - EkkoEG og CT av hjernen

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av melanom og ikke-maligne elementer på et barns hud er ofte vanskelig. Diagnostiske kriterier kan inkludere den raske vekstraten som er karakteristisk for denne typen kreft, som overgår barnets vekst, uregelmessig eller taggete form på svulstkantene, ofte blødning og en endring i fargen på nevus når den degenererer til en ondartet svulst. Variasjonen i fargen på denne svulsten kompliserer også diagnosen. I tillegg til den typiske brunfargen, kan overflaten ha nyanser av blått, grått, rosa, rødt eller hvitt.

Behandling melanomer

Den ledende behandlingsmetoden er radikal kirurgisk fjerning av melanom - eksisjon av fascia i friskt vev med en betydelig reserve av uendret hud langs tumorperiferien. Reserva av friskt vev langs periferien velges avhengig av tumortykkelsen: intraepitelial neoplasme - 5 mm; med en tumortykkelse på opptil 1 cm - 10 mm; mer enn 1 cm - 20 mm. Ved diagnostisering av regionale lymfeknuter som er påvirket av metastaser, utføres lymfeknutedisseksjon samtidig med fjerning av primærtumoren.

Konservativ behandling

Melanom regnes som en av de mest resistente mot kjemoradioterapi-svulstene. Konservativ behandling brukes imidlertid for metastaser av denne svulsten for palliative formål. I de senere år har man oppnådd oppmuntrende resultater med bruk av interferonpreparater i stadium III-IV av svulsten.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktikk i forhold til formasjoner

Enhver hudformasjon som mistenkes for melanom, samt nevi, ved minst ett av de ovennevnte tegnene på malignitet, må fjernes med en skalpell i friskt vev til fascien med påfølgende histologisk undersøkelse. Kryolaser-kirurgiske metoder kan brukes på uendrede nevi – for kosmetiske formål eller når de er lokalisert i områder med potensiell skade og/eller økt solindstråling på åpne områder av huden.

Prognose

Prognosen for melanom forverres gradvis avhengig av graden av invasjon og stadium av svulsten. Invasjonsdybden påvirker 10-års overlevelsesraten som følger: stadium I - overlevelse nærmer seg 100 %, stadium II - 93 %, stadium III - 90 %. stadium IV - 67 %, stadium V - 26 %. Avhengigheten av 10-års overlevelsesraten av stadiet i prosessen er som følger: i stadium I overlever opptil 90 % av pasientene, i stadium II - opptil 70 %, i stadium III, ifølge ulike estimater, fra 20 til 40 %, i stadium IV er prognosen dødelig. Etter lokalisering finnes det grupper med gunstig prognose (hode og nakke), ugunstig (torso) og usikker (lemmer). Det kan vurderes at mer distale lokaliseringer er assosiert med en bedre prognose sammenlignet med proksimale og sentrale. Melanom på et hudområde som vanligvis er dekket av klær indikerer en mindre gunstig prognose.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]