Skiveprolaps (herniated nucleus pulposus) og ryggsmerter

En skiveprolaps er en prolaps av den sentrale substansen i skiven gjennom den omkringliggende ringen. Smerte oppstår når skivefremspringet forårsaker traume og betennelse i tilstøtende vev (f.eks. det bakre longitudinale ligamentet). Når skiven møter en nærliggende ryggrot, utvikles radikulopati med parestesier og muskelsvakhet i innervasjonssonen til den skadede roten. Diagnostikk inkluderer obligatorisk CT eller MR (en mer informativ metode). Behandling i milde tilfeller består av foreskrivelse av NSAIDs (f.eks. diklofenak, lornoksikam) og andre smertestillende midler (tizanidin, baklofen, tramadol) om nødvendig. Sengeleie (langvarig) er sjelden indisert. Ved progresjon av nevrologisk underskudd, uhåndterlig smerte eller lukkemuskeldysfunksjon kan det være nødvendig med øyeblikkelig kirurgisk inngrep (diskektomi, laminektomi).

Ryggvirvlene er forbundet med hverandre av en brusklignende mellomvirvelskive som består av en ytre fibrøs ring og en indre nucleus pulposus. Degenerative forandringer (etter eller uten traume) fører til at nucleus pulposus buler ut eller bryter gjennom den fibrøse ringen i lumbosakral- eller cervikalregionen. Nucleus forskyves posteriort eller posteriort og lateralt inn i det ekstradurale rommet. Radikulopati oppstår når en herniasjon komprimerer eller irriterer en nerverot. En posterior protrusjon kan komprimere ryggmargen eller cauda equina, spesielt ved medfødt innsnevring av spinalkanalen (spinalstenose). I korsryggen komprimerer mer enn 80 % av skiveprolapsene nerverøttene L5 eller S1, mens i cervikalregionen er det C6 og C7-røttene som oftest er rammet. Ofte forårsaker ikke en skiveprolaps noen symptomer og er et funn på MR av ryggraden og ryggmargen.

Diskogene smerter er mye mindre vanlige enn myogene smerter, men er ikke uvanlige. Det er flere årsaker til dette: vaskulariseringen av mellomvirvelskivene avtar under ontogenesen, allerede ved slutten av det første tiåret av livet dannes det rifter på den fibrøse ringen i de cervikale mellomvirvelskivene, og ved slutten av det andre tiåret av livet begynner progressiv dehydrering av kjernen i kolloidkanalen. I fremtiden er en ruptur av den fibrøse ringen med tap av fragmenter av kjernen i pulpa inn i spinalkanalen mulig.

Diskogene smerter har sine egne kliniske trekk. Det første karakteristiske tegnet er en økning i smerte ved bevegelse, en reduksjon i hvile. Dette sees tydeligst ved patologi i lumbalskiven. Etter hvert som gangen (bevegelsene) fortsetter, merker pasienten en progressiv økning i smerte, oftere lokalisert langs midtlinjen eller med mindre lateralisering, forekomst av skoliose (eller forverring av eksisterende skoliose). Smertens natur er trykkende, sprengende. Men hvis den horisontale posisjonen er optimal ved fremspring av lumbalskivene, opplever pasienter med cervikal diskogen smerte ofte en økning i smerte i liggende stilling, noe som tvinger dem til å sove i en halvsittende stilling.

Et karakteristisk tegn kan også være sklerotomisk bestråling av smerte. Sklerotomisk smerte, beskrevet av pasienter som dyp, sprengende, lokalisert i beinet, er ofte årsaken til diagnostiske feil. I den innledende fasen av skiveprotrusjon, når kliniske tegn på radikulær kompresjon er fraværende, og pasienten klager over smerter i skulderbladet, skulderen eller leggen, glemmer leger ofte muligheten for sklerotomisk smerte, som har en kilde i spinalkanalen, og konsentrerer oppmerksomhet og manipulasjoner på området med projisert smerte.

Endringer i ryggradens konfigurasjon og tvungen holdning er et vanlig tegn på diskogene smerter. For korsryggen er dette skoliose, som forverres når man bøyer seg; for cervikalregionen er dette en tvungen stilling av hode og nakke. Signifikant begrensning av spinal mobilitet på grunn av sterke smerter i en eller annen region indikerer oftere patologi i skiven enn andre strukturer i spinalbevegelsessegmentet. Lokal ømhet og økt smerte ved trykkpalpasjon av tornutløpet eller perkusjon av spinalbevegelsessegmentet er også karakteristiske tegn på faktisk skiveprotrusjon.

Et av de viktige differensialdiagnostiske kriteriene for diskogen konflikt i spinalkanalen (radikuloiskemi) er den gode effekten av Aminofyllin (10 ml av en 2,4 % løsning intravenøst, langsomt eller drypp).

Den eneste metoden som tillater vurdering av tilstanden til skiven er magnetisk resonansavbildning (MR), derfor bør MR være en obligatorisk del av undersøkelsesstandarden ved ryggsmerter. I tillegg til størrelsen på fremspringet, tillater MR også vurdering av alvorlighetsgraden av perifokale forandringer i spinalkanalen og utfører differensialdiagnostikk med neoplasmer i spinalkanalen.

Patogenesen til diskogen smerte skiller seg ikke fra patogenesen til annen somatogen smerte. Ruptur av den fibrøse ringen med fremspring av nucleus pulposus er ledsaget av traumatisk skade på det bakre longitudinale ligamentet eller dets ruptur (tydelig definert på MR). Irritasjon av mekano-nociceptorer og forekomst av aseptisk betennelse forårsaker initiering av en nociseptiv strømning fra området med skivefremspringet. Hvis en skiveprolaps kommer i konflikt med spinalnerver, en rot (rotsmåter), slutter nevropatisk smerte seg til somatogen smerte. Ved symptomer på "prolaps" manifestert av tilsvarende sensoriske eller motoriske forstyrrelser, er diagnosen rotkompresjon ikke vanskelig. Vanskeligheter oppstår i fravær av disse symptomene. Som regel stråler "radikulær" smerte langs det tilsvarende dermatomet eller sklerotomet. Som regel er påvirkningen på roten ledsaget av en refleks muskeltonisk reaksjon, som ofte tar legens tanker bort fra spinalkanalen til periferien. Dermed kompliseres kompresjon av nakkesøylene ofte av en uttalt spasme i scalenmusklene, kompresjon av lumbalmuskelen - piriformismuskelen. Og disse muskeltoniske syndromene kan dominere det kliniske bildet i lengre eller kortere tid. Den optimale metoden for instrumentell diagnostikk av radikulær patologi bør anerkjennes som elektromyografi, som dessverre ennå ikke har fått tilstrekkelig distribusjon i daglig klinisk praksis.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnose og behandling av skiveprolaps

MR (mer informativ) eller CT av det klinisk berørte området av ryggraden er nødvendig. Elektromyografi kan bidra til å avklare den berørte roten. Siden asymptomatiske skiveprolapser er ganske vanlige, bør legen nøye sammenligne resultatene av MR-undersøkelsen med kliniske data før invasive prosedyrer vurderes.

Fordi mer enn 95 % av pasienter med skiveprolaps blir friske uten kirurgi innen 3 måneder, bør behandlingen være konservativ med mindre det nevrologiske underskuddet er progressivt eller alvorlig. Tung eller kraftig trening er kontraindisert, men lett aktivitet (f.eks. løfting av 2 til 4 kg) kan tillates hvis det tolereres. Langvarig sengeleie er kontraindisert. NSAIDs (f.eks. diklofenak, lornoksikam) og andre adjuvante smertestillende midler (f.eks. tizanidin eller tramalol) kan brukes etter behov for å redusere smerte. Hvis lumbal radikulopati resulterer i vedvarende eller alvorlige objektive nevrologiske underskudd (muskelsvakhet, sensoriske forstyrrelser) eller alvorlig, umedgjørlig radikulær smerte, kan invasiv behandling vurderes. Mikrodiskektomi og laminektomi med kirurgisk fjerning av det hernierte materialet er vanligvis den foretrukne behandlingen. Oppløsning av hernialmateriale ved lokal injeksjon av kjemopapin anbefales ikke. Akutt kompresjon av ryggmargen eller cauda equina (f.eks. forårsaker urinretensjon eller inkontinens) krever umiddelbar nevrokirurgisk konsultasjon.

Ved cervikal radikulopati er det nødvendig med øyeblikkelig kirurgisk dekompresjon når det er symptomer på kompresjon (ryggmarg; eller den kirurgiske metoden velges når konservativ behandling er ineffektiv.

[ 3 ], [ 4 ]

Myter om behandling av diskogene smerter

«En skiveprolaps kan reduseres». En ekstremt farlig misforståelse. (som noen leger dyrker bevisst eller ubevisst. Tilbake på slutten av 80-tallet i forrige århundre utførte professor VN Shevaga i Lvov en serie kliniske eksperimenter på direkte digital «reduksjon» av en skiveprolaps under en nevrokirurgisk operasjon. Til tross for fullstendig avslapning av pasienten (anestesi, muskelavslappende midler), og etablering av trekkraft for kroppens øvre og nedre ender, skjedde det ingen reduksjon av skiveprolapsen. Han rapporterte om dette på kongresser for vertebro-nevrologer. Misforståelsen lever imidlertid fortsatt. I beste fall brukes trekkraftmetoder for å «redusere» brokken, i verste fall - manipulasjoner på skiven.

«En skiveprolaps kan oppløses.» Forsøk på å lysere en skiveprolaps med proteolytiske enzymer (papain) ble gjort i andre halvdel av forrige århundre av representanter for vertebronevrologskolene i Novokuznetsk og Kazan. Imidlertid endte alle med fiasko. En person som én gang har sett en mellomvirvelskive, vil forstå at et proteolytisk enzym som introduseres for å lysere en prolaps først må lysere alt gjenværende innhold i spinalkanalen, og først deretter skiveprolapsen. Kommersielle forsøk på å oppnå det umulige fortsetter imidlertid.