Benben

Sykdommen eller magesåret som korroderer kroppen på grunn av rotting (dekomponering og død) av vev, grekerne kalte gangraina. Så koldbrann i benet er ødeleggelse og død av vevet, forårsaket av opphør av blodforsyning og / eller bakteriell infeksjon. Dette er en farlig sykdom som kan føre til amputasjon eller død.

Epidemiologi

Som klinisk statistikk viser, er omtrent halvparten av tilfellene med våt koldbrann et resultat av alvorlige skader i lemmene, og 40% er assosiert med kirurgiske inngrep. [1]

I 59-70% av tilfellene er nekrose i bløtvev forårsaket av polymikrobiell infeksjon. [2]

Hos halvparten av pasienter med gassbenren i bena begynner sepsis (dødeligheten er 27-43%), og i nesten 80% av tilfellene hadde pasienter en historie med diabetes. [3]

I følge International Diabetes Federation (IDF) øker forekomsten av diabetesrelaterte komplikasjoner med alderen til pasienter, og utviklingen av koldbrann, som blir observert hos en tredjedel av pasientene, øker kraftig etter 65 år (hos menn 1,7 ganger oftere enn hos kvinner).

Globalt utføres opptil 45% av alle amputasjoner i bena hos pasienter med diabetes. [4]

Fører til benben

Benbenren kan begynne med dype brannskader, med åpne beinbrudd, med kompresjon og knuste skader av bløtvev, stikkskårne og skuddskader - hvis de er smittet med hemolytisk stafylokokk, streptokokk, proteus, klostridia. Årsaken til nedbrytning av vev kan være  frostskader i  bena. [5]

Koldbrann påvirker ofte den distale kalving av bena, spesielt fingrene på foten. For eksempel kan koldbrett i stortåen eller kelen i lillefingeren være et resultat av  panaritium  og dens mest alvorlige form - pandactylitis, samt polyarteritis nodosa.

Hos kroniske alkoholikere atrofi prosesser av nerveceller gradvis ved utvikling av  alkoholisk polyneuropati , der føttene helt eller delvis mister følsomheten for smerte og temperatur. Derfor har forekomst av nekrose i tilfelle skader eller frostskader på føttene hos personer med langvarig alkoholavhengighet, fått et uoffisielt navn - alkoholisk koldbrann i bena.

Essensen av hvilken som helst koldbrann er nekrose, og dens utvikling skyldes oksygen-sulting av celler (iskemi) på grunn av stopp av blodtilførselen. Siden blodtilførsel er gitt av det vaskulære systemet, er i mange tilfeller årsakene til koldbrann i bena assosiert med  angiopati i lemmene .

Ved alvorlig  aterosklerose, på  grunn av avsetning av kolesterol på de indre vaskulære vegger, forverres blodsirkulasjonen i de perifere arteriene, spesielt arteriene i de nedre ekstremiteter - med utviklingen av  utslettede sykdommer i de nedre ekstremiteter . Innstramningen i karet lumen begrenser alvorlig blodstrømmen, og den kan blokkeres fullstendig, og da oppstår  arterielle trofiske magesår  og aterosklerotisk koldbrann i benet eller begge ben begynner å utvikle seg. I følge ICD-10 er aterosklerose av native lemmerarterier med koldbrett kodet I70.261-I70.263. [6]

Konsekvensen av blodsirkulasjonsproblemer i bein som utvikler seg over mange år  , inkludert arteriell okklusjon eller  kronisk venøs insuffisiens , er benkreft i alderdommen, kjent som senil koldbrann. [7]I tillegg, etter 60 år, er koldbrann i bena mulig etter et hjerneslag - hvis pasientene har samme åreforkalkning og perifere vaskulære sykdommer som oppstår som følge av det, samt komplikasjoner av eksisterende diabetes.

I yngre alder kan vevsnekrose og leggbenren fra røyking begynne, noe som i noen tilfeller fører til betennelse i karene i nedre ekstremiteter (arterier og årer), dannelse av blodpropp og okklusjon -  utslett tromboangiitt . [8]

Trombotisk okklusjon er den vanligste årsaken til akutt iskemi i lemmer som fører til utvikling av koldbrann. De fleste blodproppene akkumuleres i nærheten av aterosklerotiske plakk, og etter kirurgisk vaskulær revaskularisering kan det dannes blodpropp i vaskulære proteser på grunn av koagulopati.

Oppsummering av konsekvensene av venepatologier bemerker phlebologer en stor potensiell fare for livet  til dyp venetrombose i nedre ekstremiteter  (iliac og femoral) og deres tromboembolisme, på grunn av hvilken sirkulasjonsvenøs koldbrann av begge bena kan utvikle seg. [9],  [10], [11]

Tilstedeværelsen av tett ødem i nedre ekstremiteter med dyp venetrombose, som blokkerer kollateral sirkulasjon og venøs utstrømning, argumenterer eksperter for et positivt svar på spørsmålet: kan benødem føre til koldbrann? I tillegg kan det såkalte cider-rommet , som oppstår med perifert ødem i myke vev i de nedre ekstremiteter, føre til vevsnekrose .

I sonen med spesielt høy risiko - pasienter med diabetes, siden koldbrann i bena med diabetes utvikler seg som et resultat av  diabetisk angiopati , og som regel er dette  koldbrett i foten . [12]

Risikofaktorer

Fagene bestemmer risikofaktorene for å utvikle benkene i bena, og bemerker deres skader av forskjellige etiologier, diabetes mellitus, patologiske forandringer i arteriene og venene i de nedre ekstremiteter, samt røyking og svekket immunitet.

I tillegg er det mange patologiske tilstander og sykdommer som kan føre til utvikling av koldbrann (tørr) på grunn av skade på blodkar. Dette gjelder systemisk vaskulitt (spesielt den nekrotiske formen av revmatisk purpura), granulomatose med polyangiitt (Wegeners granulomatose), systemisk lupus erythematosus, reaktiv leddgikt, antifosfolipidsyndrom (med en tendens til å danne blodpropp og trusselen om vaskulær okklusjon), etc.

Patogenesen

Det er allerede blitt bemerket at essensen av gangren er  nekrose , og patogenesen av gangrenøs vevsnedbrytning har de samme histomorfologiske egenskapene.

Spesielt har iskemisk nekrose med tørr koldbrann - i fravær av en bakteriell infeksjon - på cellenivå alle koagulasjonsparametere. Med den blir vevene dehydrert, og området med nekrose er tørt og kaldt på grunn av fordampning av fuktighet og stopp av blodsirkulasjonen. En brun eller grønn-svart farge på det berørte området indikerer døden av røde blodlegemer med frigjøring og biokjemisk transformasjon av hemoglobin. Tørr type koldbrann sprer seg sakte i vev - opp til grensen der det er blodsirkulasjon, og nekrotisk vev lyseres (oppløses) av makrofager og nøytrofiler i det berørte området.

Utviklingen av våt koldbrann i benet er assosiert med en mikrobiell infeksjon og manifesterer seg histologisk som kollisjonsnekrose. Bakterier som infiserer vev, forårsaker hevelse (ødem) og dekomponering, som utvikler seg raskt på grunn av kompresjon av karene med hovent vev og opphør av crosca. Stagnasjon av blod i det berørte området favoriserer den raske veksten av bakterier, og pus og løs skitten hvit skorper dannet som et resultat av den inflammatoriske reaksjonen gjør nekrose våt. [13]

Når det gjelder gass-gangren, er mekanismen for vevsnekrose assosiert med deres infeksjon med stammer av bakterien Clostridium spp., Derfor kalles denne gangrenen Clostridial myonecrosis. Clostridia alfa-toksiner bryter ned proteinene i cellemembranene i muskelvev ved å spalte peptidbindinger av aminosyrer, noe som forårsaker blodplateaggregering, trombose og histaminfrigjøring. Thetatoksiner skader direkte blodkar og ødelegger hvite blodlegemer, noe som fører til en betennelsesreaksjon. Gassene som frigis av bakterier letter prosessen med spredning av dem til nærliggende sunne vev, og akkumulering av disse gassene i muskelvev fører til akselerert vevsnekrose. Les også -  Anaerob infeksjon . [14]

Når jeg avslutter den korte beskrivelsen av patogenesen, er det hensiktsmessig å svare på spørsmålet: er fotgreenbrann smittsom for andre? Som spesialister på smittsomme sykdommer bemerker at med gassgreen, kan patogener spre seg ved kontakt - fra det lemområdet som er berørt av nekrose. Derfor, på behandlede institusjoner, er avdelinger med slike pasienter under spesiell sanitær kontroll.

Men for infeksjon med bakterier Clostridium spp. Med utvikling av koldbrann, må mikroorganismer komme inn i vev med iskemi (dårlig mettet med oksygen), siden clostridia bare kan bytte fra aerob respirasjon til den enzymatiske metoden for å produsere ATP. Det er fra produksjonen av disse enzymene, som er giftige for vev, at virulensen til clostridianbakteriene avhenger.

Symptomer benben

Hvordan begynner koldbrann i benet? De første tegnene varierer avhengig av den spesielle utviklingen av den patologiske prosessen - for eksempel vevsnekrose - og stadium av benkorn.

Tørr koldbrann i bena begynner ofte med verkende smerter, som erstattes av lokal nummenhet med blansering og senking av hudstemperaturen. Deretter endres fargen på det berørte området av lemmen: fra blek til rødlig eller blåaktig, og deretter til grønnbrun og svart. Over tid blir hele dette området (inkludert subkutant vev og en del av det underliggende vevet) komprimert med dannelsen av en tydelig grense mellom de berørte og sunne områdene; nekrosesonen har form av mumifisert kjøtt. Det siste stadiet av tørr koldbrann er avvisning av dødt vev. [15]

I tilfeller av diabetisk fot er det første symptomet ofte kraterlignende smertefulle magesår med ben i bena - med en svart kant av død hud. Og i nærvær av  trofiske magesår med diabetes på beina  begynner nekrose å utvikle seg i dem. [16]

Det første stadiet av våt koldbrann i bena er vanligvis ledsaget av ødem og hyperemi i det berørte området. Alvorlig smerte med benkene i bena assosiert med mikrobiell infeksjon er også notert. Først dannes blødende magesår eller blemmer på benet, men ganske snart er det åpenbare tegn på nedbrytning i bløtvevet: avkvelning (peeling), serøs-purulent utslipp med en frisk lukt - på grunn av frigjøring av pentan-1,5-diamin (kadaverin) og 1, 4-diaminobutan (putrescine) under nedbrytning av vevsproteiner. Fratatt oksygen og næringsstoffer blir vevet fuktig og blir svart. Temperaturen med benbenren stiger (˂ + 38 ° C), slik at pasienten med våt koldbrann kontinuerlig føder. [17]

De første symptomene på benbrensel i bena manifesteres av en følelse av tyngde, intens hevelse og smerter i det berørte området. Huden blir først blek, og får deretter en bronse eller lilla farge, etterfulgt av dannelse av bullae (blemmer) som inneholder serøs eller hemorragisk ekssudat med en skarp lukt.

I neste stadium sprer ødem seg, og volumet av det berørte beinet øker betydelig. Gassing av infiserte vev av bakterier Clostridium spp. Fører til dannelse av subkutane pustler, og når man palperer huden er det en karakteristisk knitring (crepitus).

I terminale stadier forårsaker klostridielle infeksjoner hemolyse og nyresvikt. Resultatet kan være septisk sjokk med fatale konsekvenser.

Skjemaer

Det er tre hovedtyper eller typer gangren: tørr, våt og gass (som regnes som en undertype av våt koldbrann).

Tørr koldbrann i bena er et resultat av okklusjon av blodkar, som langsomt fører til vevsatrofi, og deretter dens død - gradvis tørking uten tegn på betennelse. Denne typen koldbrann kalles aseptisk, nekrose begynner i den distale delen av lemmet og kan være hos personer som lider av åreforkalkning, diabetes, så vel som hos røykere. Som et resultat av infeksjon hos pasienter med immunsvikt og diabetes, kan tørr koldbrann omdannes til våt koldbrann. [18]

Den våte typen nekrose i vevene i den nedre ekstremiteten i hverdagen har et navn - våtfot koldbrann. Utviklingen av våt gangren er assosiert med forskjellige bakteriestammer, inkludert Streptococcus pyogenes (β-hemolytisk Streptococcus A-gruppe), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, som infiserer ethvert vev i strid med hudintegriteten. [19]

Slik koldbrann kan oppstå etter en skade eller som et resultat av en hvilken som helst annen faktor som plutselig forårsaker en lokal stopp av blodstrømmen til fingrene, foten eller høyere lokaliserte områder av beinet. Ved diabetes er denne typen koldbrann heller ikke uvanlig, da diabetikere har økt mottakelighet for infeksjoner på grunn av dårlig legning.

Den alvorligste formen for koldbrann er anaerob ben- eller gassbenk, som  [20]vanligvis er forårsaket av fakultativt anaerobe spordannende bakterier av clostridium-slekten (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), som produserer en rekke eksotoksiner (som er enzymer og mikroorganismer). [21]Denne typen koldbrann observeres oftest etter den første lukningen av sår, spesielt åpne skader på grunn av knusing, samt forurenset grunn. En dødelig tilstand kan utvikle seg plutselig og utvikle seg raskt. Se detaljer -  Gas Gangrene

Iatrogen gangren assosiert med feil bruk av vasoaktive medikamenter som alkaloider adrenalin og ergot. [22]

Komplikasjoner og konsekvenser

Tør koldbrann - hvis den ikke har blitt smittet, og den ikke har blitt forvandlet til våt - er som regel ikke komplisert av blodforgiftning og gir ikke fatale konsekvenser. Imidlertid kan lokal vevsnekrose ende med spontan amputasjon - avvisning av lemvev i det berørte området med dannelse av arr som krever rekonstruktiv kirurgi.

Cirka 15% av pasientene har bakteremi, noe som vanligvis kompliseres av den raske ødeleggelsen av røde blodlegemer med en kraftig nedgang i hematokrit. Vanlige komplikasjoner inkluderer gulsott, arteriell hypotensjon og akutt nyresvikt.

I alvorlige tilfeller, med systemisk rus, utvikles sepsis med benkorn i bena, som er dødelig. [23]

Diagnostikk benben

Diagnose av koldbrann er basert på en kombinasjon av fysisk undersøkelse, sykehistorie og tester.

Blodprøver blir tatt (generelt, biokjemisk, for infeksjon); bakteriologisk blod og væske fra det berørte området blir utført - for å identifisere bakteriene som forårsaker infeksjonen (og bestemme det mest effektive antibakterielle middelet). [24]. [25]

Instrumentell diagnostikk innebærer visualisering av blodkar ved bruk av  angiografi ; dupleks ultralyd og  ultralyd av venene i nedre ekstremiteter , samt CT eller MR, for å vurdere spredningsgraden av koldbrann.

Ultralyd Doppler sphygmomanometri kan utføres (for å bestemme det lokale kapillærperfusjonstrykket); Doppler flowmetry (for å bestemme mikrosirkulasjonsindeksen); tissue oximetry (lar deg stille nivået på oksygenmetning i vevet).

Hvis gassgreen er en klinisk diagnose, kan i andre tilfeller utføres differensialdiagnose med sykdommer som har noen likhet med symptomene. Dette gjelder erysipelas, abscess, gangrenous pyoderma og ecthyma (som stammer fra perivaskulær invasjon av huden på bena av den aerobe bakterien Pseudomonas aeruginosa), streptokokk nekrotisk fasciitt).

Til tross for at gassbenren bør skilles fra myonecrose, assosiert med nederlaget til den anaerobe gramnegative bakterien Aeromonas hydrophila med gjennomtrengende benskader mottatt i ferskvann. Derfor krever nøyaktig diagnose av gass-koldbrann ofte kirurgisk undersøkelse av såret.

Behandling benben

Taktikken for å behandle foten gangren bestemmes av typen nekrose, stadium og omfang. I de tidlige stadier av koldbrann behandles bena vanligvis ved radikal fjerning av nekrotisk vev og intravenøs administrering av antibakterielle medisiner.

Det vil si kirurgisk behandling er nødvendig - en nekrektomi der alle ikke-levedyktige vev blir skåret ut, i tillegg fjernes væske fra nekrosesonen, ødemet reduseres, og kollikasjonsnekrose transformeres til koagulasjon. Denne prosedyren kan gjentas. [26]

Er det mulig å behandle foten gangren uten kirurgi? Med våt- og gass-koldbrann er det umulig å gjøre uten akutt kirurgisk rengjøring av det berørte området av lemmen. Men uten amputasjon er det mulig, men akk, ikke i alle tilfeller.

Amputasjon av benet med koldbrann utføres i tilfeller av iskemisk nekrose av vaskulær etiologi og et stort volum av dekomponert vev i musklene i lemmen (både i området og i dybden av lesjonen) med et bredt område med smittsom betennelse. Nød-amputasjon er nødvendig med raskt fremskritt våt koldbrann og alvorlig, sepsis truende, rus med gass-koldbrann - når det er en virkelig trussel mot livet. I de samme tilfellene er amputasjon av benet med koldbrann hos eldre nødvendig. [27] Amputasjonsnivået bestemmes av avgrensningslinjen. [28]

Uten forsinkelse gis antibiotika intravenøst eller intramuskulært for fotgreen. Dette er  bredspektrede antibiotika som: Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Andre medikamenter inkluderer smertestillende medisiner for fotgreen (NSAIDs og smertestillende midler, i noen tilfeller opioider) og anti-sjokk infusjonsvæsker. 

Hvordan håndtere benkorn? Antiseptiske og antimikrobielle midler brukes til å behandle overflaten i nekrosesonen : hydrogenperoksyd (løsning)  Dekasan , Povidone -jod,  Iodicerin , Betadine-løsning, Dioxine, Dioxizole.

De mest egnede salveene med fotgandren (på vannløselig basis) inkluderer: Sulfargin-salve eller Dermazin- og Argosulfan-kremer (med sølvsulfatiazol),   Baneocin- antibiotikasalve , Steptolaven-salve.

På grunn av den fete basisen, brukes ikke  Vishnevsky salve  med koldbrann i benet i moderne klinikker verken før eller etter nekrektomi.

Støttende fysioterapeutisk behandling av ben gangrene - for å forbedre oksygenforsyningen i vevet - utføres ved bruk av  hyperbar oksygenering . [29]Selv om, ifølge en anmeldelse av Cochrane Wounds Group (2015), ikke oksygenbehandling påvirker frekvensen av herding av gassgreen. [30]

Hvis vevsnekrose er koagulering (tørr), vil massasje med koldbrann i bena (upåvirkede områder av lemmene) bidra til å forbedre blodtilførselen til intakte vev.

I patologiske prosesser som vevsnekrose er homeopati upraktisk, men det er rettsmidler for tørr koldbrann: Secale cornatum, Arsenic Album, for våt koldbrann: Anthracinum, Silicea og Lachesis; fra koldbrann etter frostskader - Agaricu, samt Carbo vegetabilis - fra koldbrett i tærne i tilfelle sirkulasjonsforstyrrelser.

Hvor effektiv alternativ behandling av fotgreen kan være, er ukjent siden det ikke er utført noen kliniske studier av alternative metoder. Likevel anbefales det å behandle våt koldbrann daglig med en alkoholløsning av propolis som et hjelpestoff.

Med tørr koldbrann anbefales det å lage komprimeringer fra knust hvitløk eller løk; smør den berørte overflaten med honning, havtornolje, aloe juice. Og også utføre behandling med urter: fotbad med buljong av stikkende tatarnik, hvit melilot, celandine, stående cinquefoil, mountain arnica.

Terapi med Fønikia (Lucilia) sauefluer sericata larver kan anbefales i tilfeller av intractable koldbrann og osteomyelitt, da antibiotikabehandling og kirurgisk behandling ikke lyktes. [31]. [32]

Forebygging

Forebygging av utvikling av fotgreen er et tiltak rettet mot å forhindre skader og vaskulære patologier som forårsaker iskemi i vevene i de nedre ekstremiteter (se avsnitt - Årsaker og risikofaktorer). Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for å sikre normal sirkulasjon.

Pasienter med diabetes, vaskulitt eller immunkompromitterte pasienter med skader på bena bør behandles umiddelbart for å forhindre infeksjon. Og røykere er best å forlate denne vanen. Fettfattig, usunt kosthold kan forverre eksisterende aterosklerose og øke risikoen for koldbrann.[33]

Prognose

Som regel har personer med tørr koldbrann den beste sjansen for full bedring, siden det ikke er assosiert med en bakteriell infeksjon og sprer seg saktere enn andre typer koldbrann.

Utsiktene for å komme seg med våt koldbrann kan knapt kalles gode - på grunn av trusselen om sepsis.

I tilfeller av kritisk iskemi i lemmer (sent stadium av angiopati) er prognosen negativ: hos 12%, på grunn av utviklingen av koldbrann, blir amputasjon av benet utført i løpet av et år etter bestemmelse av diagnosen; etter fem år forekommer død fra koldbrann i benet hos 35-50% av pasientene, og etter ti år - hos 70%.

Med koldbrann assosiert med diabetisk fot når antall dødsfall 32%. Symmetrisk perifert koldbrann har en dødelighet på 35% til 40% og en like høy forekomst; litteratur rapporterer en amputasjonsgrad på over 70%. [34],  [35] Hvor mange leve resten? I følge noen rapporter er overlevelsesraten for ett år fastsatt til 62,7%; to-års overlevelse er omtrent 49%, og fem-årig overstiger ikke 20%.