Koldbrann i beinet

Grekerne kalte en sykdom eller et magesår som spiser opp kroppen på grunn av forråtnelse (nedbrytning og død) av vev for gangraina. Så koldbrann i beinet er ødeleggelse og død av vevet forårsaket av opphør av blodtilførsel og/eller bakteriell infeksjon. Det er en farlig sykdom som kan føre til amputasjon eller død.

Epidemiologi

Som klinisk statistikk viser, er omtrent halvparten av tilfellene av våt koldbrann et resultat av alvorlige skader på ekstremitetene, og 40 % er forbundet med kirurgiske inngrep. [ 1 ]

I 59–70 % av tilfellene er bløtvevsnekrose forårsaket av en polymikrobiell infeksjon. [ 2 ]

Halvparten av pasientene med gassgangren i bena utvikler sepsis (dødeligheten er 27–43 %), og nesten 80 % av pasientene har en historie med diabetes.[ 3 ]

Ifølge International Diabetes Federation (IDF) øker forekomsten av diabetesrelaterte komplikasjoner med alderen, og utviklingen av koldbrann, som forekommer hos en tredjedel av pasientene, øker kraftig etter 65 år (1,7 ganger oftere hos menn enn hos kvinner).

Globalt utføres opptil 45 % av alle benamputasjoner hos pasienter med diabetes. [ 4 ]

Fører til koldbrann i benet

Koldbrann i beinet kan begynne med dype brannskader, åpne beinbrudd, kompresjons- og knusningsskader i bløtvev, stikk- og skuddsår – ved infeksjon med hemolytiske stafylokokker, streptokokker, proteus og clostridier. Frostskader på føttene kan være årsaken til nedbrytning av vev. [ 5 ]

Koldbrann rammer ofte de distale delene av beina, spesielt tærne. For eksempel kan koldbrann i stortåen eller koldbrann i lillefingeren være et resultat av panaritium og dens mest alvorlige form - pandaktylitt, samt nodulær polyarteritt.

Hos kroniske alkoholikere atrofierer nervecellenes prosesser gradvis med utviklingen av alkoholisk polynevropati, der føttene delvis eller fullstendig mister følsomhet for smerte og temperatur. Derfor har forekomsten av nekrose ved skade eller frostskader på føttene hos personer med langvarig alkoholavhengighet fått et uoffisielt navn - alkoholisk koldbrann i bena.

Kjernen i enhver gangren er nekrose, og utviklingen av den er forårsaket av oksygenmangel i celler (iskemi) på grunn av opphør av blodtilførsel. Siden blodtilførselen tilveiebringes av det kardiovaskulære systemet, er årsakene til gangren i bena i mange tilfeller forbundet med angiopati i ekstremitetene.

Ved alvorlig aterosklerose, på grunn av kolesterolavleiring på de indre karveggene, forverres blodsirkulasjonen i de perifere arteriene, spesielt i arteriene i underekstremitetene – med utvikling av utslettende sykdommer i underekstremitetene. Innsnevring av karets lumen begrenser blodstrømmen alvorlig, og den kan blokkeres fullstendig, og deretter oppstår arterielle trofiske sår og aterosklerotisk koldbrann i beinet eller begge ben begynner å utvikle seg. I følge ICD-10 er aterosklerose i native arterier i ekstremitetene med koldbrann kodet I70.261-I70.263. [ 6 ]

Konsekvensen av progressive sirkulasjonsforstyrrelser i bena over mange år, inkludert arteriell okklusjon eller kronisk venøs insuffisiens, er koldbrann i beinet i alderdommen, kjent som senil koldbrann. [ 7 ] I tillegg er koldbrann i bena mulig etter fylte 60 år etter et hjerneslag - hvis pasientene har samme aterosklerose og de perifere karsykdommene som oppstår på grunnlag av dette, samt komplikasjoner av eksisterende diabetes.

I yngre alder kan røyking føre til vevsnekrose og koldbrann i beinet, noe som i noen tilfeller fører til betennelse i karene i underekstremitetene (arterier og vener), dannelse av blodpropper og okklusjon – utslettende tromboangiitt. [ 8 ]

Trombotisk okklusjon er den vanligste årsaken til akutt ekstremitetiskemi, noe som fører til koldbrann. De fleste tromber akkumuleres nær aterosklerotiske plakk, og etter kirurgisk revaskularisering av kar kan tromber dannes i vaskulære proteser på grunn av koagulopati.

Når de oppsummerer konsekvensene av venøse patologier, bemerker flebologer den høye potensielle livsfaren ved dyp venetrombose i underekstremitetene (iliac og femoral) og tromboembolisme, som kan føre til sirkulasjonsvenøs koldbrann i begge ben. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Eksperter argumenterer for et positivt svar på spørsmålet: Kan hevelse i bena føre til kollateralsirkulasjon ved dyp venetrombose: tilstedeværelsen av tett hevelse i underekstremitetene ved dyp venetrombose, som blokkerer kollateralsirkulasjon og venøs utstrømning? I tillegg kan det såkalte kompartmentsyndromet, som oppstår ved perifer hevelse i bløtvevet i underekstremitetene, føre til vevsnekrose.

De som har spesielt høy risiko er diabetikere, siden gangren i beinet ved diabetes utvikler seg som et resultat av diabetisk angiopati, og som regel er det gangren i foten. [ 12 ]

Risikofaktorer

Når man bestemmer risikofaktorene for utvikling av gangren i bena, bemerker eksperter skader av ulike etiologier, diabetes mellitus, patologiske forandringer i arteriene og venene i underekstremitetene, samt røyking og svekket immunitet.

I tillegg finnes det mange patologiske tilstander og sykdommer som kan føre til utvikling av koldbrann (tørr) på grunn av skade på blodårene. Dette gjelder systemisk vaskulitt (spesielt den nekrotiske formen for revmatisk purpura), granulomatose med polyangiitt (Wegeners granulomatose), systemisk lupus erythematosus, reaktiv artritt, antifosfolipidsyndrom (med tendens til å danne blodpropper og risiko for vaskulær okklusjon), etc.

Patogenesen

Det har allerede blitt bemerket at essensen av gangren er nekrose, og patogenesen av gangrenøs vevdekomponering har de samme histomorfologiske egenskapene.

Spesielt har iskemisk nekrose ved tørr koldbrann – i fravær av en bakteriell infeksjon – alle parameterne for koagulasjon på cellenivå. Der er vevet dehydrert, og det nekrotiske området er tørt og kaldt på grunn av fordampning av fuktighet og opphør av blodsirkulasjon. Og den brune eller grønnsvarte fargen på det berørte området indikerer død av røde blodlegemer med frigjøring og biokjemisk transformasjon av hemoglobin. Tørr koldbrann sprer seg sakte i vevet – til grensen der det er blodsirkulasjon, og i det berørte området skjer lysis (oppløsning) av nekrotisk vev av makrofager og nøytrofiler.

Utviklingen av våt koldbrann i beinet er assosiert med en mikrobiell infeksjon og manifesterer seg histologisk som kollikativ nekrose. Bakterier som infiserer vevet forårsaker hevelse (ødem) og nedbrytning, som utvikler seg raskt på grunn av kompresjon av blodårer av hovne vev og opphør av blodstrøm. Stagnasjon av blod i det berørte området fremmer rask bakterievekst, og puss og løs, skittenhvit skorpe som dannes som et resultat av den inflammatoriske reaksjonen, gjør nekrosestedet vått. [ 13 ]

Ved gassgangren er mekanismen for vevsnekrose assosiert med infeksjon med stammer av Clostridium spp.-bakterien, og det er derfor denne gangrenen kalles klostridial myonekrose. Klostridielle alfatoksiner ødelegger proteiner i muskelcellemembraner ved å spalte peptidbindinger i aminosyrer, noe som forårsaker blodplateaggregering, trombose og frigjøring av histamin. Thetatoksiner skader direkte blodårer og ødelegger leukocytter i blodet, noe som fører til en inflammatorisk reaksjon. Gassene som frigjøres av bakterier letter spredningen til nærliggende friskt vev, og akkumuleringen av disse gassene i muskelvev fører til akselerert vevsnekrose. Les også - Anaerob infeksjon. [ 14 ]

Avslutningsvis, etter den korte beskrivelsen av patogenesen, er det passende å svare på spørsmålet: er gangren i beinet smittsomt for andre? Som spesialister på infeksjonssykdommer bemerker, kan patogener med gassgangren spres ved kontakt - fra området av lemmet som er berørt av nekrose. Derfor er avdelinger med slike pasienter under spesiell sanitærkontroll i medisinske institusjoner.

Men for at infeksjon med Clostridium spp.-bakterier skal utvikle koldbrann, må mikroorganismene trenge inn i iskemisk vev (dårlig mettet med oksygen), siden bare der kan clostridier gå over fra aerob respirasjon til den enzymatiske metoden for å produsere ATP. Virulensen til clostridiabakterier avhenger av produksjonen av disse enzymene, som er giftige for vev.

Symptomer koldbrann i benet

Hvordan begynner gangren i beinet? De første tegnene varierer avhengig av utviklingen av den patologiske prosessen - typen vevsnekrose - og stadiet av gangren i beinet.

Tørr koldbrann i bena begynner ofte med verkende smerter, som erstattes av lokal nummenhet med blekhet og en reduksjon i hudtemperaturen. Deretter endres fargen på det berørte området av lemmet: fra blek til rødlig eller blåaktig, og senere til grønnbrun og svart. Over tid krymper hele dette området (inkludert subkutant vev og noe av det underliggende vevet) og danner en klar grense mellom de berørte og friske områdene; den nekrotiske sonen får utseendet til mumifisert kjøtt. Det siste stadiet av tørr koldbrann er avstøting av dødt vev. [ 15 ]

Ved diabetisk fot er det første symptomet ofte smertefulle kraterlignende sår med koldbrann i bena – med en svart kant av død hud. Og ved diabeteslignende trofiske sår på bena begynner nekrose å utvikle seg. [ 16 ]

Den første fasen av våt koldbrann i bena er vanligvis ledsaget av hevelse og hyperemi i det berørte området. Sterke smerter observeres også ved koldbrann i bena forbundet med en mikrobiell infeksjon. Først dannes blødende sår eller blemmer på beinet, men veldig snart observeres tydelige tegn på nedbrytning i bløtvevet: deskvamasjon (avskalling), serøs-purulent utflod med en råtten lukt - på grunn av frigjøring av pentan-1,5-diamin (kadaverin) og 1,4-diaminobutan (putrescin) under nedbrytningen av vevsproteiner. Fratatt oksygen og næringsstoffer blir vevet fuktig og blir svart. Temperaturen ved koldbrann i beinet stiger (˂ +38°C), slik at pasienten med våt koldbrann har konstant feber. [ 17 ]

De første symptomene på gassgangren i bena er en følelse av tyngde, intens hevelse og smerter i det berørte området. Huden blir først blek og deretter bronsefarget eller lilla, etterfulgt av dannelse av bullae (blemmer) som inneholder serøs eller hemorragisk ekssudat med sterk lukt.

I neste stadium sprer hevelsen seg, og volumet av det berørte benet øker betydelig. Utskillelsen av gass fra Clostridium spp.-bakteriene som har infisert vevet fører til dannelse av subkutane pustler, og når huden palperes, oppstår en karakteristisk knitrende lyd (krepitasjon).

I terminale stadier forårsaker klostridieinfeksjoner hemolyse og nyresvikt. Dette kan føre til septisk sjokk med fatale konsekvenser.

Skjemaer

Det finnes tre hovedtyper eller typer gangren: tørr, våt og gassformet (som regnes som en undertype av våt gangren).

Tørr koldbrann i bena er et resultat av vaskulær okklusjon, som sakte fører til vevsatrofi og deretter død – gradvis uttørking uten tegn til betennelse. Denne typen koldbrann kalles aseptisk, nekrose begynner i den distale delen av lemmet og kan forekomme hos personer med aterosklerose, diabetes og røykere. Som følge av infeksjon hos pasienter med immunsvikt og diabetes, kan tørr koldbrann omdannes til våt koldbrann. [ 18 ]

Den våte typen nekrose i vevet i underekstremiteten er ofte kjent som våt gangren i benet. Utviklingen av våt gangren er assosiert med ulike bakteriestammer, inkludert Streptococcus pyogenes (gruppe A β-hemolytisk streptokokker), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, som infiserer ethvert vev når hudens integritet er kompromittert. [ 19 ]

Denne typen koldbrann kan oppstå etter en skade eller en annen faktor som plutselig forårsaker en lokal opphør av blodstrømmen til tærne, foten eller de øvre delene av beinet. Denne typen koldbrann er også vanlig ved diabetes, ettersom diabetikere er mer utsatt for infeksjoner på grunn av dårlig heling.

Den alvorligste formen for koldbrann er anaerob eller gassgangren i beina, [ 20 ] vanligvis forårsaket av fakultativt anaerobe sporedannende bakterier av slekten Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), som produserer en rekke eksotoksiner (som er enzymer av mikroorganismer) og gasser. [ 21 ] Denne typen koldbrann observeres oftest etter primær lukking av sår, spesielt åpne skader på grunn av knusing, samt de som er forurenset med jord. En livstruende tilstand kan utvikle seg plutselig og utvikle seg raskt. For mer informasjon, se – Gassgangren

Iatrogen koldbrann assosiert med upassende bruk av vasoaktive legemidler som adrenalin og ergotalkaloider.[ 22 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Tørr koldbrann – hvis den ikke har blitt infisert og ikke har blitt våt – er vanligvis ikke komplisert av blodforgiftning og forårsaker ikke dødelige konsekvenser. Lokal vevsnekrose kan imidlertid ende med spontan amputasjon – avstøtning av lemvev i det berørte området med dannelse av arr som krever rekonstruktiv kirurgi.

Omtrent 15 % av pasientene har bakteriemi, som vanligvis kompliseres av rask ødeleggelse av røde blodlegemer med en kraftig reduksjon i hematokrit. Vanlige komplikasjoner inkluderer gulsott, arteriell hypotensjon og akutt nyresvikt.

I alvorlige tilfeller fører systemisk forgiftning til sepsis med koldbrann i beinet, som kan være dødelig. [ 23 ]

Diagnostikk koldbrann i benet

Diagnose av gangren er basert på en kombinasjon av fysisk undersøkelse, sykehistorie og tester.

Blodprøver tas (generelle, biokjemiske, for å påvise infeksjon); bakteriell kultur av blod og væske fra det berørte området utføres for å identifisere bakteriene som forårsaker infeksjonen (og bestemme det mest effektive antibakterielle middelet). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentell diagnostikk innebærer visualisering av kar ved hjelp av angiografi; dupleks ultralyd og ultralyd av venene i underekstremitetene, samt CT eller MR for å vurdere omfanget av koldbrannspredning.

Ultralyd Doppler-sfygmomanometri (for å bestemme lokalt kapillærperfusjonstrykk); Doppler-flowmetri (for å bestemme mikrosirkulasjonsindeksen); vevsoksimetri (som lar deg fastslå nivået av oksygenmetning i vevet) kan utføres.

Hvis gassgangren er en klinisk diagnose, kan differensialdiagnostikk i andre tilfeller utføres ved sykdommer som har en viss likhet i symptomer. Dette gjelder erysipelas, abscess, gangrenøs pyoderma og ekthyma (som oppstår ved perivaskulær invasjon av huden på bena av den aerobe bakterien Pseudomonas aeruginosa), streptokokk nekrotisk fasciitt).

Selv om gassgangren bør differensieres fra myonekrose assosiert med den anaerobe gramnegative bakterien Aeromonas hydrophila ved penetrerende benskader pådratt i ferskvann, krever nøyaktig diagnose av gassgangren ofte kirurgisk undersøkelse av såret.

Behandling koldbrann i benet

Behandlingstaktikken for gangren i beinet bestemmes av typen nekrose, dens stadium og omfang. I de tidlige stadiene er gangren i beinet vanligvis kurerbar ved hjelp av radikal fjerning av nekrotisk vev og intravenøs administrering av antibakterielle legemidler.

Det vil si at kirurgisk behandling er nødvendig – nekrektomi, hvor alt ikke-levedyktig vev fjernes, i tillegg fjernes væske fra nekrosesonen, ødemet avtar, og kollikativ nekrose omdannes til koagulativ nekrose. Det er mulig å gjenta denne prosedyren. [ 26 ]

Er det mulig å behandle gangren i beinet uten kirurgi? Ved våt og gassformet gangren er det umulig å klare seg uten øyeblikkelig kirurgisk rengjøring av det berørte området av lemmet. Men det er mulig å klare seg uten amputasjon, men dessverre ikke i alle tilfeller.

Amputasjon av beinet ved koldbrann utføres ved iskemisk nekrose av vaskulær etiologi og et stort volum av dekomponert muskelvev i lemmet (både i areal og i dybde av skaden) med en omfattende sone med infeksiøs betennelse. Nødamputasjon er nødvendig ved raskt progredierende våt koldbrann og alvorlig, truende sepsis, forgiftning ved gassgangren - når det er en reell trussel mot livet. I samme tilfeller er amputasjon av beinet nødvendig ved koldbrann i alderdommen. [ 27 ] Amputasjonsnivået bestemmes av avgrensningslinjen. [ 28 ]

Ved koldbrann i beinet administreres antibiotika uten forsinkelse intravenøst eller intramuskulært. Dette er bredspektrede antibiotika som: Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloksacin, Ceftriakson, Ceftazidim, Amoksiklav, Klaritromycin, Amikacin, Moksifloksacin.

Andre medisiner inkluderer smertestillende midler mot koldbrann i bena (NSAIDs og smertestillende midler, i noen tilfeller opioider) og infusjonsvæsker mot sjokk.

Hvordan behandle gangren i beinet? For å behandle overflaten av nekrosesonen, bruk antiseptiske og antimikrobielle midler: hydrogenperoksid (løsning) Dekasan, povidonjod, joddicerin, betadinløsning, dioksidin, dioksisol.

De mest passende salvene for koldbrann i beinet (på vannløselig basis) inkluderer: Sulfargin-salve eller Dermazin- og Argosulfan-kremer (med sølvsulfatiazol), Baneocin -salve med et antibiotikum, Steptolaven-salve.

På grunn av den fete basen brukes ikke Vishnevsky-salve for gangren i beinet i moderne klinikker, verken før eller etter nekrektomi.

Støttende fysioterapibehandling for gangren i bena – for å forbedre oksygentilførselen til vevet – utføres ved hjelp av hyperbarisk oksygenering. [ 29 ] Selv om oksygenbehandling ifølge en gjennomgang fra Cochrane Wounds Group (2015) ikke påvirker helingshastigheten for gassgangren. [ 30 ]

Hvis vevsnekrose er koagulativ (tørr), vil massasje for koldbrann i bena (upåvirkede områder av lemmene) bidra til å forbedre blodtilførselen til det uskadede vevet.

Ved slike patologiske prosesser, som vevsnekrose, er homeopati upassende, men det finnes midler mot tørr koldbrann: Secale cornatum, Arsenic Album, mot våt koldbrann: Anthracinum, Silicea og Lachesis; mot koldbrann etter frostskader - Agaricu, og også Carbo vegetabilis - mot koldbrann i tærne på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser.

Det er ukjent hvor effektiv folkebehandling av gangren i bena kan være, siden det ikke har vært kliniske studier av alternative metoder. Det anbefales imidlertid å behandle våt gangren med en alkoholløsning av propolis daglig som et hjelpemiddel.

Ved tørr koldbrann anbefales det å lage kompresser av knust hvitløk eller løk; smøre det berørte området med honning, havtornolje, aloe vera-juice. Og også utføre urtebehandling: fotbad med avkok av stikktistel, hvit søtkløver, celandine, erigert mure, fjellarnica.

Terapi med sericata-larver fra sauefluen Phoenicia (Lucilia) kan anbefales i tilfeller av vanskelig behandlingsbar koldbrann og osteomyelitt når antibiotikabehandling og kirurgisk debridement har mislyktes. [ 31 ], [ 32 ]

Forebygging

Forebygging av utvikling av gangren i bena er tiltak som tar sikte på å forebygge skader og vaskulære patologier som forårsaker iskemi i vevet i underekstremitetene (se avsnitt - Årsaker og risikofaktorer). Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for å sikre normal blodsirkulasjon.

Pasienter med diabetes, vaskulitt eller svekket immunforsvar bør behandle eventuelle skader på bena umiddelbart for å forhindre infeksjon. Røykere bør også slutte å røyke. Et usunt kosthold med mye fett kan forverre eksisterende åreforkalkning og øke risikoen for å utvikle koldbrann. [ 33 ]

Prognose

Vanligvis har personer med tørr gangren best sjanse for full bedring fordi det ikke er forbundet med en bakteriell infeksjon og sprer seg saktere enn andre typer gangren.

Utsiktene for bedring fra våt koldbrann kan neppe kalles gode på grunn av risikoen for å utvikle sepsis.

Ved kritisk lemiskemi (sen angiopati) er prognosen negativ: hos 12 % amputeres beinet på grunn av utvikling av koldbrann innen et år etter diagnose; etter fem år forekommer død fra koldbrann i beinet hos 35–50 % av pasientene, og etter ti år – hos 70 %.

Ved gangren assosiert med diabetisk fot når dødeligheten 32 %. Symmetrisk perifer gangren har en dødelighet på 35 % til 40 % og en like høy sykelighetsrate; litteraturen rapporterer amputasjonsrater på over 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Hvor lenge lever resten? Ifølge noen data er ettårsoverlevelse registrert til 62,7 %; toårsoverlevelse er omtrent 49 %, og femårsoverlevelse overstiger ikke 20 %.