Kronisk venøs insuffisiens: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Kronisk venøs insuffisiens er en endret venøs utstrømning, som noen ganger forårsaker ubehag i underekstremitetene, hevelse og hudforandringer. Postflebittisk (posttrombotisk) syndrom er en kronisk venøs insuffisiens ledsaget av kliniske symptomer. Årsakene er lidelser som fører til venøs hypertensjon, vanligvis skade eller insuffisiens av veneklaffer, som oppstår etter dyp venetrombose (DVT). Diagnosen stilles ved å samle anamnese, bruke fysisk undersøkelse og dupleks ultralyd. Behandlingen inkluderer kompresjon, skadeforebygging og (noen ganger) kirurgisk inngrep. Forebygging inkluderer behandling av dyp venetrombose og bruk av kompresjonsstrømper.

Kronisk venøs insuffisiens rammer 5 % av befolkningen i USA. Postflebittisk syndrom kan forekomme hos 1/2 til 2/3 av pasientene med dyp venetrombose, vanligvis innen 1 til 2 år etter akutt dyp venetrombose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til kronisk venøs insuffisiens

Venøs drenasje fra nedre ekstremiteter oppnås ved sammentrekning av leggmusklene for å tvinge blod fra de intramuskulære (plantare) bihulene og gastrocnemiusvenene inn i de dype venene. Veneklaffer leder blod proksimalt mot hjertet. Kronisk venøs insuffisiens oppstår når venøs obstruksjon (f.eks. ved dyp venetrombose), venøs klaffeinsuffisiens eller redusert sammentrekning av musklene rundt venene (f.eks. på grunn av immobilitet) oppstår, noe som reduserer venøs strømning og øker venetrykket (venøs hypertensjon). Langvarig venøs hypertensjon forårsaker hevelse i vev, betennelse og hypoksi, noe som fører til symptomer. Trykk kan overføres til de overfladiske venene hvis klaffene i de perforerende venene, som forbinder de dype og overfladiske venene, er ineffektive.

Dyp venetrombose er den vanligste kjente risikofaktoren for kronisk venøs insuffisiens, og traumer, alder og fedme bidrar også. Idiopatiske tilfeller tilskrives ofte en historie med stille dyp venetrombose.

Kronisk venøs insuffisiens med kliniske symptomer etter dyp venetrombose ligner postflebittisk (eller posttrombotisk) syndrom. Risikofaktorer for postflebittisk syndrom hos pasienter med dyp venetrombose inkluderer proksimal trombose, tilbakevendende ensidig dyp venetrombose, overvekt (BMI 22–30 kg/m2) og fedme (BMI > 30 kg/m2). Alder, kvinnelig kjønn og østrogenbehandling er også assosiert med syndromet, men er sannsynligvis uspesifikke. Bruk av kompresjonsstrømper etter dyp venetrombose reduserer risikoen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på kronisk venøs insuffisiens

Kronisk venøs insuffisiens kan være symptomerløs, men har alltid karakteristiske manifestasjoner. Postflebittisk syndrom forårsaker alltid symptomer, men har kanskje ikke merkbare manifestasjoner. Begge lidelsene er bekymringsfulle fordi symptomene kan simulere symptomene på dyp venetrombose, og begge kan føre til betydelige begrensninger i fysisk aktivitet og redusert livskvalitet.

Symptomer inkluderer en følelse av metthet, tyngde, smerter, kramper, tretthet og parestesi i bena. Disse symptomene forverres av å stå eller gå og lindres av hvile og ved å heve bena. Kløe kan følge hudforandringer. Kliniske symptomer øker gradvis: fra ingen endringer til åreknuter (noen ganger) og deretter til stasedermatitt i leggene og anklene, med eller uten sårdannelse.

Klinisk klassifisering av kronisk venøs insuffisiens

Klasse	Symptomer
0	Ingen tegn til venøs skade
1	Utvidede eller retikulære vener*
2	Åreknuter*
3	Ødem
4	Hudforandringer på grunn av venøs tetthet (pigmentering, stasedermatitt, lipodermatosklerose)
5	Hudforandringer på grunn av venøs stase og grodd sår
6	Hudforandringer på grunn av venøs stase og aktive sår

* Kan oppstå idiopatisk, uten kronisk venøs insuffisiens.

Venøs stasedermatitt viser seg med rødbrun hyperpigmentering, indurasjon, åreknuter, lipodermatosklerose (fibroserende subkutan pannikulitt) og venøse åreknuter. Alle disse trekkene indikerer langvarig, vedvarende sykdom eller mer alvorlig venøs hypertensjon.

Venøse åreknuter kan utvikle seg spontant eller etter at den berørte huden er ripet eller skadet. De oppstår vanligvis rundt den mediale malleolen, er grunne og væskende, og kan være illeluktende (spesielt hvis de er dårlig stelt) eller smertefulle. Disse sårene trenger ikke inn i den dype fascien, i motsetning til sår på grunn av perifer arteriell sykdom, som til slutt involverer sener eller bein.

Hevelse i bena er oftest ensidig eller asymmetrisk. Tosidig, symmetrisk hevelse indikerer mer sannsynlig en systemisk sykdom (f.eks. hjertesvikt, hypoalbuminemi) eller bruk av visse medisiner (f.eks. kalsiumkanalblokkere).

Hvis de nedre ekstremitetene ikke blir nøye ivaretatt, risikerer pasienter med enhver manifestasjon av kronisk venøs insuffisiens eller postflebittisk syndrom at sykdommen utvikler seg til en mer alvorlig form.

Diagnose av kronisk venøs insuffisiens

Diagnosen stilles vanligvis på grunnlag av sykehistorie og fysisk undersøkelse. Det kliniske poengsystemet, som tar hensyn til fem symptomer (smerte, krampe, tyngde, kløe, parestesi) og seks tegn (ødem, hyperpigmentering, indurasjon, åreknuter, rødhet, smerte ved kompresjon av leggen), går fra 0 (fraværende eller minimal) til 3 (alvorlig). Det blir i økende grad akseptert som en standard diagnostisk metode. En poengsum på 5–14 på to undersøkelser utført med mer enn 6 måneders mellomrom indikerer mild til moderat sykdom, og en poengsum > 15 indikerer alvorlig sykdom.

Dupleks ultralyd av underekstremiteten bidrar til å utelukke dyp venetrombose. Fravær av ødem og redusert ankel-brachial indeks skiller perifer arteriell sykdom fra kronisk venøs insuffisiens og postflebittisk syndrom. Fravær av pulsering i ankelleddet tyder på perifer arteriell patologi.

[ 9 ]

Forebygging og behandling av kronisk venøs insuffisiens

Primærforebygging innebærer antikoagulasjonsbehandling etter dyp venetrombose og bruk av kompresjonsstrømper i 2 år etter dyp venetrombose eller venøs skade i underekstremiteten. Livsstilsendringer (f.eks. vekttap, regelmessig trening, reduksjon av bordsaltinntak) spiller også en viktig rolle.

Behandlingen inkluderer heving av beinet, kompresjon med bandasjer, strømper og pneumatiske apparater, behandling av hudlesjoner og kirurgi avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad. Legemidler spiller ingen rolle i rutinebehandlingen av kronisk venøs insuffisiens, selv om mange pasienter får aspirin, topiske glukokortikoider, diuretika for å redusere hevelse eller antibiotika. Noen eksperter mener at vekttap, regelmessig trening og reduksjon av saltinntak i kosten kan være gunstig for pasienter med bilateral kronisk venøs insuffisiens. Imidlertid er disse tiltakene vanskelige å implementere for mange pasienter.

Å heve benet over høyre atrium reduserer venøs hypertensjon og ødem, noe som passer for alle pasienter (dette bør gjøres minst 3 ganger daglig i 30 minutter eller mer). De fleste pasienter kan imidlertid ikke opprettholde dette regimet gjennom dagen.

Kompresjon er effektivt for behandling og forebygging av kronisk venøs insuffisiens og postflebittisk syndrom, og er indisert for alle pasienter. Elastisk bandasje brukes først inntil hevelsen og sårene har gitt seg og benstørrelsen har stabilisert seg; deretter brukes ferdige kompresjonsstrømper. Strømper som gir et distalt trykk på 20–30 mm Hg foreskrives for små åreknuter og moderat kronisk venøs insuffisiens; 30–40 mm Hg for store åreknuter og moderat alvorlighetsgrad av sykdommen; 40–60 mm Hg og mer for alvorlig sykdom. Strømper bør tas på umiddelbart etter at man har våknet, før hevelsen i bena øker på grunn av fysisk aktivitet. Strømper bør gi maksimalt trykk i ankelområdet og gradvis redusere trykket proksimalt. Etterlevelse av denne behandlingsmetoden varierer: mange yngre eller aktive pasienter synes strømper er irriterende, restriktive eller kosmetisk skjemmende; eldre pasienter kan ha problemer med å ta dem på.

Intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) bruker en pumpe til syklisk å blåse opp og tømme hule plastgamasjer. IPC gir ekstern kompresjon og presser venøst blod og væske opp i karsystemet. Den er effektiv ved alvorlig postflebittisk syndrom og venøse åreknuter, men kan ha en sammenlignbar effekt med å bruke kompresjonsstrømper.

Hudpleie er svært viktig for venøse stasesår. Nesten alle sår leges ved påføring av en Unna-støvel (en sinkoksidimpregnert bandasje) dekket med en kompresjonsbandasje og skiftes ukentlig. Kompresjonsanordninger [f.eks. hydrokolloider som aluminiumklorid (DuoDERM)] gir et fuktig miljø for sårheling og stimulerer ny vevsvekst. De kan brukes til å behandle sår for å redusere ekssudat, men er sannsynligvis lite mer effektive enn en vanlig Unna-bandasje og er dyre. Vanlige bandasjer er absorberende, noe som kan være nyttig for mer alvorlig ekssudat.

Legemidler spiller ingen rolle i rutinebehandlingen av kronisk venøs insuffisiens, selv om mange pasienter får aspirin, topiske glukokortikoider, diuretika for å redusere ødem eller antibiotika. Kirurgisk behandling (f.eks. veneligatur, stripping, klafrekonstruksjon) er også generelt ineffektiv. Autolog hudtransplantasjon eller hud laget av epidermale keratocytter eller dermale fibroblaster kan være et alternativ for pasienter med resistente venøse sår når alle andre tiltak har mislyktes, men transplantatet kan få ny sårdannelse hvis den underliggende venøse hypertensjonen ikke korrigeres.