Anaerob infeksjon

En anaerob sårinfeksjon tiltrekker seg kirurger, smittsomme spesialister, mikrobiologer og andre spesialister. Dette skyldes det faktum at anaerob infeksjon opptar et spesielt sted på grunn av den eksepsjonelle alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet, høy dødelighet (14-80%), hyppige tilfeller av dyp funksjonshemming hos pasienter. Anaerobam og deres foreninger med aerobes tilhører nå et av de ledende stedene i human infeksjonspatologi.

Anaerob infeksjon kan forekomme som et resultat av traume, kirurgi, brannsår, injeksjoner, så vel som i kompliserte akutte og kroniske purulente sykdommer i mykt vev og ben, vaskulære sykdommer på bakgrunn av aterosklerose, diabetisk angioneyropatii. Avhengig av årsaken av smittsomme sykdommer i mykt vev, er innholdet av skaden og dens lokalisering anaerobe mikroorganismer som finnes i 40-90% av tilfellene. Derfor, i henhold til noen forfattere frekvensallokerings anaerobe når bakteriemi er ikke mer enn 20%, mens halsen flegmone, odontogen infeksjon, fremgangsmåte intraabdominal purulent den når 81-100%.

Tradisjonelt refererer begrepet "anaerob infeksjon" bare til infeksjoner forårsaket av clostridia. Men i moderne forhold deltar sistnevnte ikke i smittsomme prosesser så ofte, i bare 5-12% av tilfellene. Hovedrolle er tildelt ikke-spore forming anaerober. Kombinere begge typer patogener er at den patologiske effekten på vev og organer utføres av dem under forhold med generell eller lokal hypoksi ved bruk av anaerob metabolisme.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogener av anaerob infeksjon

I det store og til agenter for anaerobe infeksjoner omfatter patologiske prosesser forårsaket av obligate anaerobe bakterier, som utvikler og produserer sine patogene effekter under forhold med anoksi (strenge anaerobe bakterier) eller ved lave oksygenkonsentrasjoner (microaerophiles). Det er imidlertid en stor gruppe av såkalte fakultative anaerobe bakterier (Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, E. Coli, etc.) som får i hypoksibetingelser byttet fra aerob anaerob reaksjonsveien, og kan føre til utvikling av infeksjon er klinisk og patologisk ligner på typiske anaerob.

Anaerober er allestedsnærværende. Mer enn 400 typer anaerobe bakterier er isolert i den menneskelige mage-tarmkanalen, som er deres viktigste habitat. Forholdet mellom aerobes og anaerober er 1: 100.

Nedenfor er en liste over de vanligste anaerobene, hvis deltakelse i smittsomme patologiske prosesser i menneskekroppen er bevist.

Mikrobiologisk klassifisering av anaerober

• Anaerob Gram-positive pinner
  • Bakterier ben, sordellii, Novy, histolyticum, septisk, bifermentans, sporogenes, tredje, forgrenet, butyricum, bryantii, hard
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viskosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerob gram-positive kokker
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asakkarolyticus, prevotii, mikros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella hemolysan
  • Ventrikulær belastning
• Anaerob gram-negative stenger
  • Bacteroides fragilis, King James Bible thetaiotaomicron, distasonis, uniform, Caccia, oval, Merdø,
  • gjødsel, ureolyticus slank
  • Prevotella melaninogenica, mellomliggende møtes, loescheii, hermsii, disiens, oral, bukkal, veroralis, oulora legeme
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asakkarolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogener
• Anaerob gram-negative kokker
  • Veillonella parvula

I de fleste patologiske infeksiøse prosesser (% av 92,8-98,0) anaerobe mikroorganismer er identifisert i forbindelse med aerobe og spesielt fra streptokokker, stafylokokker og bakterier av familien Enterobacteriaceae, nonfermentative gram-negative bakterier.

Blant de mange klassifikasjonene av anaerobe infeksjoner i kirurgi er den mest komplette og responsive til klinikkens behov klassifiseringen foreslått av AP Kolesov et al. (1989).

Klassifisering av anaerob infeksjon i kirurgi

Ifølge mikrobiell etiologi:

• clostridium;
• ikke-clostridial (peptostreptokok, peptokokk, bakteroid, fuzobakteriell, etc.).

Av naturen av mikroflora:

• monoinfection;
• polyinfeksjoner (forårsaket av flere anaerober);
• blandet (anaerob-aerob).

På den berørte delen av kroppen:

• infeksjoner av bløtvev;
• infeksjoner av indre organer;
• infeksjon av bein;
• infeksjon av serøse hulrom;
• blodet infeksjon.

Av prevalens:

• lokal, begrenset;
• ubegrenset, har en tendens til å spre seg (regionalt);
• system eller generalisert.

Ved infeksjonskilde:

• ékzogennıe;
• éndogennıe.

Av opprinnelse:

• community-ervervet;
• nosocomial.

På grunn av forekomst:

• traumer;
• spontan;
• iatrogen.

De fleste anaerober er naturlige innbyggere i en persons hud og slimhinner. Mer enn 90% av alle anaerobe infeksjoner er endogene. Eksogene infeksjoner inkluderer bare clostridial gastroenteritt, clostridial posttraumatisk cellulitt og myonekrose, infeksjoner etter biprodukter fra mennesker og dyr, septisk abort og noen andre.

Endogen anaerob infeksjon utvikler seg i tilfelle at betinget patogene anaerober forekommer på steder som er uvanlige for deres habitat. Gjennomtrengning av anaerober i vevet og blodet forekommer under kirurgiske operasjoner, traumer, invasive svulster manipulasjoner forråtnelse, translokasjon av bakterier fra tarmen hos pasienter med akutt abdominal sykdom og sepsis.

Men for utvikling av infeksjon er fortsatt ikke nok bare å få bakterier i unaturlige steder av deres eksistens. For innføring av en anaerob flora og utvikling av en smittsom sykdom prosessen krever deltagelse av ytterligere faktorer, som inkluderer et stort blodtap, iskemi lokale vev, sjokk, sult, stress, tretthet og andre. Et viktig rolle spilles av andre sykdommer (diabetes, kollagensykdommer, ondartede tumorer og andre. ), langvarig bruk av hormoner og cytostatika, primær og sekundær immunsvikt forbundet med HIV-infeksjon og andre kroniske infeksjonssykdommer og autoimmune sykdommer.

En av de viktigste faktorer i utviklingen av anaerobe infeksjoner er å redusere partialtrykket av oksygen i vev som oppstår som et resultat av vanlige årsaker (sjokk, blødning, etc.), og hypoksi lokale vev i lav arteriell blodstrøm (okklusive, vaskulære sykdommer), den store Antallet av skall-sjokkert, knust, ikke-levedyktig vev.

Urimlig og utilstrekkelig antibiotika-co-terapi, rettet hovedsakelig mot å undertrykke antagonistisk aerob flora, bidrar også til uhindret utvikling av anaerober.

Anaerob bakterier har en rekke egenskaper som tillater dem å manifestere sin patogenicitet bare når gunstige forhold oppstår. Endogene infeksjoner oppstår når den naturlige balansen mellom immunforsvaret til kroppen og virulente mikroorganismer forstyrres. Eksogen anaerob infeksjon, og spesielt clostridial infeksjon, er mer patogen og går klinisk mer alvorlig enn infeksjonen forårsaket av ikke-spore-dannende bakterier.

Anaerober har patogenitetsfaktorer som fremmer deres invasjon i vev, reproduksjon og manifestasjon av patogene egenskaper. Disse inkluderer enzymer, produkter av liv og forfall av bakterier, antigener av cellevegger, etc.

Siden Bacteroides, som i hovedsak bor i forskjellige deler av mage- og tarmkanalen, øvre luftveier og nedre deler av urinveiene, er i stand til å produsere faktorer som fremmer deres adhesjon til endotelet og skade den. Tunge mikrosirkulasjonsforstyrrelser er ledsaget av øket vaskulær permeabilitet, slam erytrocytter, microthrombogenesis med utviklingen av immunokomplekset vaskulitt forårsaker progressiv forløpet av den inflammatoriske prosess og dens generalisering. Heparinase anaerob fremmer fremveksten av vaskulitt, mikro- og makrotromboflebitt. Kapselene av anaerober er en faktor som dramatisk øker virulensen deres, og til og med tar dem til første plass i foreninger. Sekresjonsegenskaper bacteroids neuraminidase, hyaluronidase, fibrinolizina, superoksid dismutase på grunn av deres cytotoksiske effekter fører til vevsdestruksjon og spredning av infeksjon.

Bakterier av slekten Prevotella produsere endotoksinaktivitet er større enn virkningen av lipopolysakkarid Bacteroider og produsere fosfolipase brutt integriteten av membranen av epitelceller, noe som resulterer i deres død.

Patogenesen av lesjoner forårsaket av bakterier av slekten Fusobacterium skyldes evnen til å utskille leukocidin og fosfolipase A, som har en cytotoksisk effekt og letter invasjon.

Gram-positiv anaerob cocci koloniserer normalt munnhulen, tykktarmen, øvre luftveiene, vagina. Deres virulente og patogene egenskaper har ikke blitt tilstrekkelig undersøkt, til tross for at de ofte oppdages under utviklingen av svært alvorlige, purulent-nekrotiske prosesser med forskjellig lokalisering. Det er mulig at patogeniteten til anaerobe kokker skyldes tilstedeværelsen av en kapsel, virkningen av lipopolysakkarider, hyaluronidase og kollagenase.

Clostridia kan forårsake både eksogen og endogen anaerob infeksjon.

Deres naturlige habitat er jord og tykktarm hos mennesker og dyr. Den viktigste generative egenskapen til clostridia er sporulering, noe som forårsaker deres motstand mot ugunstige miljøfaktorer.

C. Perfringens, den vanligste patogene mikroorganismen, identifiserte minst 12 toksiner-enzymer og enterotoxin, som bestemmer dens patogene egenskaper:

• alfa-toksin (lecitinase) - viser dermatonukrotiske, hemolytiske og dødelige effekter.
• beta-toksin - forårsaker vevnekrose og har en dødelig effekt.
• sigma-toksin - viser hemolytisk aktivitet.
• theta-toksin - har dermatonekroticheskoe, hemolytisk og dødelig effekt.
• e-toksiner - forårsaker dødelige og dermatonekrotiserende effekter.
• To-toksin (kollagenase og gelatinase) - ødelegger retikulært vev av muskler og bindevevskollagenfibrer, har en nekrotiserende og dødelig effekt.
• Lamda-toksin (proteinase) - klipper som fibrinolysin denaturert kollagen og gelatin, forårsaker nekrotiske egenskaper.
• gamma og nu-toksiner - har en dødelig effekt på laboratoriedyr.
• mu og v-toksiner (hyaluronidase og deoksyribonuklease) - øke permeabiliteten av vev.

Anaerob infeksjon er ekstremt sjelden i form av en monoinfeksjon (mindre enn 1% av tilfellene). Patogeniteten av anaerobe patogener manifesteres i forbindelse med andre bakterier. Anaerober symbiose med hverandre, og også med noen typer fakultative anaerobe bakterier, spesielt fra streptokokker bakterier Enterobacteriaceae familie, nonfermentative gram-negative bakterier, for å skape en synergistisk assosiative forbindelser for å lette deres patogene angrep og uttrykk egenskaper.

[6], [7], [8], [9]

Hvordan er anaerob bløtvev infeksjon manifestert?

Kliniske manifestasjoner av anaerobe infeksjoner, som beveger seg med deltakelse av anaerober, definert økologi av patogener, deres metabolisme, patogenitet faktorer, som er implementert i møte med fallende generelle eller lokale immunbeskyttende mikroorganisme krefter.

Anaerob infeksjon, uansett plassering av fokuset, har en rekke svært karakteristiske kliniske tegn. Disse inkluderer:

• sletting av lokale klassiske tegn på infeksjon med overvekt av symptomer på generell forgiftning;
• lokalisering av infeksjonsfokus i habitatene av anaerober;
• en ubehagelig putrefaktiv lukt av ekssudat, som er en konsekvens av anaerob oksidasjon av proteiner;
• predominansen av prosessene med alterativ inflammasjon over ekssudativet med utvikling av vevnekrose;
• gassdannelse med utvikling av emfysem og krepitasjon av bløtvev på grunn av dannelsen av dårlig oppløselig i anaerobt metabolismen av vann fra bakterier (hydrogen, nitrogen, metan, etc.);
• serøs-hemorragisk, purulent-hemorragisk og purulent ekssudat med brun, gråbrun fargetrykk og nærvær av små fettdråper i den;
• flekker av sår og hulrom i svart;
• utvikling av infeksjon på bakgrunn av langvarig bruk av aminoglykosider.

Hvis pasienten har to eller flere av de ovennevnte tegnene, er sannsynligheten for anaerob infeksjon i den patologiske prosessen meget høy.

Purulent-nekrotiske prosesser som forekommer med deltagelse av anaerobe kan deles kondisjonelt i tre kliniske grupper:

1. Den purulente prosessen er lokal i naturen, oppstår uten betydelig forgiftning, stopper raskt etter kirurgisk behandling eller selv uten det, trenger pasienter vanligvis ikke intensiv ekstra terapi.
2. Smittsom prosess i klinisk kurs skiljer seg ikke fra vanlig purulent prosesser, går gunstig, som vanlig phlegmon med moderat uttrykte forgiftningsforgiftninger.
3. Den purulente nekrotiske prosessen fortsetter voldsomt, ofte ondsinnet; utvikler seg, opptar store områder av mykt vev; rask utvikling av alvorlig sepsis og MI med en ugunstig prognose av sykdommen.

Anaerob bløtvev infeksjon kjennetegnet ved heterogenitet og mangfold, både i strengheten av patologiske prosesser forårsaket av dem, og patologiske forandringer som oppstår i vev med deres deltagelse. Ulike anaerober, så vel som aerobic bakterier, kan forårsake samme type sykdom. Samtidig kan de samme bakteriene under forskjellige forhold forårsake forskjellige sykdommer. Til tross for dette kan imidlertid flere grunnleggende kliniske og patomorfologiske former for smittsomme prosesser som involverer anaerober identifiseres.

Forskjellige typer av anaerobe bakterier kan forårsake både overflate- og dype nekrotiske prosesser for utvikling av serøst og nekrotisk cellulitt,, myositt og myonecrosis, de kombinerte tapene av flere myke vev og bein strukturer.

Clostridial anaerob infeksjon er preget av aggressiv aggressivitet. I de fleste tilfeller er sykdommen alvorlig og rask, med rask utvikling av sepsis. Clostridial anaerob infeksjon utvikler seg hos pasienter med forskjellige typer av bløtvev skader og ben under visse betingelser, som omfatter massive forurensing av grunnvevet, tilstedeværelse i de viklede deler av døde og knusing berøvet blodtilførsel til vev, ved tilstedeværelse av fremmede legemer. Endogen anaerob Clostridium-infeksjon oppstår ved akutt abscess, etter operasjoner på de abdominale organer og de nedre lemmer hos pasienter med oblitererende vaskulær sykdom og diabetes. Mindre vanlig er en anaerob infeksjon som utvikler seg som et resultat av et humant eller dyrt bitt, injeksjon av rusmidler.

Clostridial anaerob infeksjon forekommer i form av to store patomorfologiske former: cellulitt og myonekrose.

Clostridial cellulitt (krepsellulitt) er preget av utvikling av nekrose av subkutant eller intermuskulært vev i sårområdet. Den går relativt gunstig ut. Bred tidsmessig disseksjon av såret og eksisjonering av ikke-gunstige vev sikrer i de fleste tilfeller utvinning.

Hos pasienter med diabetes mellitus og obliterans sykdommer i vaskulær underekstremitetene mulighet for en gunstig klinisk resultat mindre, som en cellulitt oppstår infeksiøs prosessen bare i det første trinn, og deretter pyo-nekrotiske vev raskt går videre til dypere strukturer (sener, muskler, knokler). Sammen med sekundær infeksjon med gramnegative anaerobe involvering i nekrotiske prosessen av hele komplekset av det myke vev, ledd og benstrukturer. Dannet våt koldbrann av den lem eller segment av denne, i forbindelse med det som er ofte nødvendig å ty til amputasjon.

Clostridial myonekrose (gassgangrene) er den mest alvorlige form for anaerob infeksjon. Varighet av inkubasjonsperioden er fra flere timer til 3-4 dager. Det er en sterk, spirende smerte i såret, som er det tidligste lokale symptomet. Staten forblir uendret. Senere er det progressiv hevelse. Såret blir tørt, en ulovlig utslipp med gassbobler vises. Huden får en bronsefarge. Raskt dannede intradermale blærer med serøs-hemorragisk ekssudat, foci av fuktige nekroser av hud av purpur-cyanotisk og brun farge. Gassformig dannelse i vev er et vanlig tegn på anaerob infeksjon.

Parallelt med lokale tegn, forverres også pasientens generelle tilstand. Mot et bakteppe av massiv endotoksemia raskt voksende prosesser av dysfunksjon av alle organer og systemer med utvikling av alvorlig anaerob sepsis og septisk sjokk, der pasienter dø hvis kirurgisk behandling i sin helhet ikke vil være imøtekommende i tid.

Et karakteristisk tegn på infeksjon er nederlaget for den nekrotiske prosessen med muskler. De blir dumme, kjedelige, bløder dårlig, ikke krympe, få en skitten brun farge og konsistens med "kokt kjøtt". Med fremdriften av prosessen, går anaerob infeksjon raskt til andre muskelgrupper, nærliggende vev med utvikling av gass gangrene.

Den sjeldne årsaken til clostridial myonekrose er injeksjoner av medisiner. Behandling av slike pasienter er en vanskelig oppgave. Lagre liv er mulige enheter av pasienter. Et av disse tilfellene er illustrert av følgende sakshistorie.

Anaerob streptokokcellulitt og myosit forekommer som følge av ulike sår av bløtvev, kirurgiske operasjoner og manipulasjoner. De er forårsaket av Gram-positive fakultative anaerober Streptococcus spp. Og anaerobic cocci (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Sykdommen er karakterisert ved utviklingen i de tidlige stadiene av den overveiende serøs, og i de senere stadier av cellulitt eller nekrotiserende myositt og forløper med symptomer alvorlig forgiftning, ofte blir til septisk sjokk. Lokale symptomer på infeksjon slettes. Ødem av vev og hyperemi er ikke uttrykt, svingninger er ikke bestemt. Gassdannelse skjer sjelden. Når nekrotisk vev cellulitter ser dyster, dårlig blødning, grått, tungt dynket med serøs og sero-purulent eksudat. Huddeksler er involvert i den inflammatoriske prosessen igjen: det er cyanotiske flekker med ujevne kanter, blister med serøst innhold. Berørte muskler ser edematøs ut, dårlig kontraktert, impregnert med serøst, serøst purulent exsudat.

På grunn av mangel på lokale kliniske tegn og forekomsten av symptomer på alvorlig endotoksikose, er kirurgi ofte forsinket. Tidlig kirurgisk behandling av det inflammatoriske fokuset med intensiv antibakteriell og avgiftningsbehandling avbryter raskt løpet av anaerob streptokokcellulitt eller myosit.

Synergistisk nekrotisk cellulitt er en alvorlig, raskt progressiv purulent-nekrotisk cellulose sykdom forårsaket av assosiativ ikke-clobridridial anaerob infeksjon og aerobes. Sykdommen fortsetter med ukontrollabel ødeleggelse av cellulose og sekundær involvering av tilstøtende vev (hud, fascia, muskler) i den purulent-nekrotiske prosessen. Hud er oftest involvert i den patologiske prosessen. Lilla-cyanotiske utslippspunkter vises uten en klar grense, som senere blir til fuktig nekrose med sårdannelse. Med sykdomsprogresjonen er omfattende arrays av forskjellige vev og fremfor alt muskler involvert i den smittsomme prosessen, utvikler ikke-klostridial gangrene.

Nekrotiserende fasciitt er en synergistisk anaerob-aerob hurtig progressiv pyo-nekrotisk prosess med en lesjon i den overflate av legemet fascia. Ikke anaerob clostridial infeksjon tillegg sykdoms patogener er ofte Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacteriaceae og Pseudomonas aeruginosa, er definert som regel i forbindelse med hverandre. I de fleste tilfeller er de underliggende områdene av fiber, hud og overfladiske muskellag involvert i den inflammatoriske prosessen igjen. Vanligvis utvikler nekrotiserende fasciitt etter et mykvevskader og kirurgiske inngrep. De minimale eksternt tegn på infeksjon svarer vanligvis ikke til alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og den massive og utbredte ødeleggelsen av vev som oppdages intraoperativt. Forsinket diagnose og senere operasjon fører ofte til dødelig utfall av sykdommen.

Fournier syndrom (Fournier, J., 1984) er en av varianter av anaerob infeksjon. Det manifesteres av progressiv nekrose av huden og dypvev i skrotet med rask involvering av perineum, skam og penis i hudprosessen. Ofte dannes fuktig anaerob gangre av perineal vev (gangrene Fournier). Sykdommen utvikler seg spontant eller som et resultat av mindre skade, akutt paraproktitt eller andre purulente perineale sykdommer og forekommer med alvorlige symptomer på toksemi og septisk sjokk. Ofte slutter det med den syke død.

I en reell klinisk situasjon, spesielt i de sentrale stadiene av den smittsomme prosessen, er det noen ganger vanskelig å skille mellom de ovenfor beskrevne kliniske og morfologiske former for sykdommer forårsaket av anaerober og deres foreninger. Ofte i løpet av kirurgisk inngrep, påvirkes flere anatomiske strukturer umiddelbart som nekrotisk fasciolit eller fasciomyositis. Ofte fører sykdommens progressive karakter til utviklingen av ikke-klostridial gangrene med involvering av hele tykkelsen av mykt vev i den smittsomme prosessen.

Purulent nekrotisk prosess forårsaket av anaerobe kan spre seg til myke vev fra indre organer i bukhulen og pleurhulen som påvirkes av den samme infeksjonen. En av faktorene som er predisponerende for dette er utilstrekkelig drenering av dyp purulent fokus, for eksempel med empyema av pleura og peritonitt, i utviklingen av hvilke anaerober deltar i nesten 100% av tilfellene.

Anaerob infeksjon er preget av en voldelig utbrudd. I forkant er vanligvis de alvorlige endotoksemia symptomer (høy feber, frysninger, takykardi, takypné, anoreksi, apati, etc.), som ofte er 1-2 dager i forkant av utviklingen av lokale tegn på sykdom. Således faller eller forblir skjult del av de klassiske symptomer på betennelse purulent (hevelse, rødhet, ømhet og al.), Som vanskelig rettidig prehospital og noen ganger nosocomial, anaerob cellulitt diagnose og utsetter begynner kirurgi. Karakteristisk gjør pasientene selv ofte til en viss tid ikke koble deres "ubehag" med lokale betennelsesprosessen.

I et betydelig antall tilfeller, særlig for anaerob eller nekrotisk fastsiotsellyulite myositt, når de lokale symptomer dominerer bare moderat rødhet eller oppsvelling av vev i fravær av svingninger, er sykdommen under masken av andre patologier. Disse pasientene er ofte innlagt på sykehus med diagnosen erysipelas, tromboflebitt, lymphovenous svikt ileofemoralnogo trombose, dyp venetrombose kalv lungebetennelse, etc., og noen ganger -. I ikke-kirurgisk avdeling på et sykehus. Sen diagnostisering av alvorlig bløtvevsinfeksjon er dødelig for mange pasienter.

Hvordan blir anaerob infeksjon gjenkjent?

Anaerob infeksjon av myke vev skiller med følgende sykdommer:

• purulent-nekrotiske lesjoner av myke vev av annen smittsom etiologi;
• ulike former for erysipelas (erythematous-buleznoy, bulezno-hemorragisk);
• hematomer av bløtvev med forgiftningsfenomener;
• blære dermatoser, alvorlig giftig dermis (polymorphic exudative erythema, Stephen-Johnson syndrom, Lyell syndrom, etc.);
• dyp venetrombose av nedre lemmer, ileofemoral trombose, Paget-Shreter syndrom (subclavian venetrombose);
• syndrom av langvarig knusing av vev i de tidlige stadier av sykdommen (i tilfelle av purulente komplikasjoner, vedlegg av anaerob infeksjon bestemmes som regel);
• frostbit av II-IV grad;
• gangrenøs-iskemiske endringer i mykt vev mot bakgrunnen av akutte og kroniske trombolyobliterende sykdommer i ekstremiteterne.

Infeksiøs emfysem mykt vev, utvikler seg som et resultat av evnen til å leve av anaerober, er det nødvendig å skille med emfysem annen etiologi assosiert med pneumothorax, pneumoperitoneum, perforerte hule abdominale organer i retroperitonealt vev, kirurgiske inngrep, vasking av sår og hulrom oppløsning av hydrogenperoksid og andre. Således, bortsett fra crepitations bløtvevet er vanligvis ingen lokale og generelle tegn på anaerobe infeksjoner.

Intensiteten av spredningen av purulent nekrotisk prosess med anaerob infeksjon, avhenger av arten av samarbeidet mellom makro- og mikroorganisme av egenskapene til immunforsvaret å motstå aggresjon av de bakterielle faktorer. Lyn anaerob infeksjon er kjennetegnet ved det faktum at det allerede i de første dagene av å utvikle et felles patologisk prosess som påvirker vevet over et stort område og er ledsaget av utvikling av alvorlig sepsis, MODS nekorregiruemoy og septisk sjokk. Denne maligne varianten av infeksjon fører til at over 90% av pasientene dør. I den akutte sykdomsformen utvikler disse forstyrrelsene i kroppen i flere dager. Subakutt anaerob infeksjon er kjennetegnet ved det faktum at de makro og mikroorganisme forholdet er mer balansert, og tid begynt kompleks kirurgisk behandling av sykdommen har et gunstigere resultat.

Mikrobiologisk diagnose av anaerob infeksjon er ekstremt viktig ikke bare i forbindelse med vitenskapelig interesse, men også nødvendig for praktiske behov. Hittil er det kliniske bildet av sykdommen den viktigste metoden for å diagnostisere anaerob infeksjon. Imidlertid vil bare mikrobiologisk diagnose med identifisering av et smittsomt middel gi et svar på deltakelse i anaerobes patologiske prosess. I mellomtiden avslører det negative bakteriologiske laboratoriets negative respons på ingen måte muligheten for anaerob involvering i utviklingen av sykdommen, siden ifølge noen data er ca. 50% av anaerobene utokket.

Anaerob infeksjon er diagnostisert av moderne høy presisjonsmetoder for indikasjon. Disse inkluderer først og fremst gass-væskekromatografi (GC) og massespektrometri, basert på deteksjon og kvantifisering av metabolitter og flyktige fettsyrer. Dataene fra disse metodene korrelerer med resultatene av bakteriologisk diagnose i 72%. Sensibiliteten til GLC er 91-97%, spesifisitet er 60-85%.

Andre lovende metoder for isolering av anaerobe patogener, inkludert blod omfatter Lachema system, Bactec, Isolator, fargemidler for påvisning av bakterier eller deres antigener i blodet akridin gul, immunoelektroforese, immunnofermentny analyse og andre.

En viktig oppgave med klinisk bakteriologi i dagens stadium er utvidelse av studier av artens sammensetning av patogener med identifisering av alle arter involvert i utviklingen av sårprosessen, inkludert anaerob infeksjon.

Det antas at de fleste infeksjoner av bløtvev og ben har en blandet, polymikrobiell natur. Ifølge VP Yakovlev (1995) er funnet i 50% av tilfellene, i kombinasjon med aerobe bakterier i en 48% detektere bare 1,3% i monokultur ved omfattende anaerobe suppurative sykdommer av mykt vev obligate anaerobe bakterier.

Imidlertid, for å bestemme den virkelige egensammensetningsforholdet involverer fakultative anaerobe, aerobe og anaerobe mikroorganismer, i praksis er det vanskelig. I stor grad er dette på grunn av kompleksiteten av identifikasjonen av anaerobe bakterier på grunn av noen objektive og subjektive grunner. Den tidligere inkluderer lune anaerobe bakterier, bremse deres vekst, behovet for spesialisert utstyr, svært næringsrik media med bestemte tilsetningsstoffer for deres dyrking, etc. Til andre -. Vesentlige økonomiske og tidskostnader, nødvendigheten av streng overholdelse flertrinns protokoller og flere studier, mangel på kvalifiserte fagfolk.

Men foruten akademisk interesse, identifisering av anaerob mikroflora er av stor klinisk verdi i å bestemme etiologi av primær pyonecrotic fokus og sepsis, og i konstruksjonen av medisinske taktikk, inkludert antibiotika.

Nedenfor viser vi standardordninger for å studere mikrofloraen av purulent fokus og blod i nærvær av kliniske tegn på anaerob infeksjon, brukt i det bakteriologiske laboratoriet i klinikken vår.

Hver studie begynner med en Gram-flekk av smear-print fra de dype vevene i det purulente fokuset. Denne studien er en av metodene for rask diagnostisering av sårinfeksjoner og kan gi et omtrentlig svar innen en time om naturen til mikrofloraen som er tilstede i det purulente fokuset.

Det er nødvendig å bruke midler for å beskytte mikroorganismer mot giftige virkninger av oksygen som de bruker:

• microanoisate for dyrking av avlinger;
• kommersielle gassgeneratorpakker (GasPak eller HiMedia) for å skape forhold for anaerobiosis;
• anaerobiosis indikator: planting P. Aeruginosa på Simons citrat under anaerobe forhold (P. Aeruginosa benytter ikke citrat, og mediet farger ikke).

Umiddelbart etter operasjonen blir smøre- og biopsiprøver fra dype seksjoner av såret tatt fra ett lokus levert til laboratoriet. For transport av prøver brukes spesielle transportsystemer av flere typer.

Hvis det er mistanke om bakteremi, siktes blodet parallelt i to hetteglass (10 ml hver) med kommersielle medier for aerobic og anaerobe mikroorganismer.

Såing utføres av engangs plastsløyfer på flere medier:

1. på den nystekte Schadler blodagar med vitamin K + heminkomplekset for dyrking i en mikroanoaerostat. Ved opprinnelig sådd brukes en disk med kanamycin til å skape valgfrie forhold (de fleste anaerober er naturlig resistente mot aminoglykosider);
2. 5% blodagar for dyrkning under aerobiske forhold;
3. på anrikningsmedium for dyrking i et mikroanero-aerostat (sannsynligheten for patogenfrigivelse økes, antas thioglykolsyre eller jernsulfitt for en clostridial infeksjon.

Mikroanoaerostat og en 5% blodagarplate settes i en termostat og inkuberes ved +37 ° C i 48-72 timer. Smørene som leveres på glassene, er farget med Gram. Det er tilrådelig under operasjonen å ta noen slag av såret løsbart.

Allerede med mikroskopi i flere tilfeller er det mulig å gjøre en presumtiv konklusjon om arten av infeksjonen, siden visse typer anaerobe mikroorganismer har en karakteristisk morfologi.

Oppkjøpet av en ren kultur tjener som bekreftelse på diagnosen clostridial infeksjon.

Etter 48-72 timers inkubasjon, dyrket i aerob og anaerobe forhold, sammenlignes koloniene ved deres morfologi og ved resultatene av mikroskopi.

Kolonier dyrket på Shedler-agar kontrolleres for aerotoleranse (flere kolonier av hver type). De er spredt parallelt av sektorer i to kopper: med Shedler agar og 5% blodagar.

Kolonier dyrket på de respektive sektorer under aerobe og anaerobe betingelser, anses ikke svarer til oksygen og testet i henhold til de eksisterende teknikker for fakultative anaerobe bakterier.

Kolonier dyrket bare under anaerobe forhold anses å være obligatoriske anaerober og identifisert, gitt:

• morfologi og størrelse av kolonier;
• tilstedeværelse eller fravær av hemolyse;
• Tilstedeværelse av pigment;
• vokser til agar;
• katalaseaktivitet;
• generisk sensitivitet for antibiotika;
• celle morfologi;
• biokjemiske egenskaper av stammen.

Betydelig muliggjør identifisering av mikroorganismer bruk av kommersielle testsystemer som inneholder mer enn 20 biokjemiske tester som kan bestemme ikke bare slekten, men også typen av mikroorganisme.

Mikropreparater av noen typer anaerober, isolert i ren kultur, presenteres nedenfor.

Påvisning og identifisering av den anaerobe patogener fra blodet svikter i sjeldne tilfeller, slik som, for eksempel, kultur P. Niger, isolert fra blodet av en pasient med alvorlig bilde anaerob viklet sepsis blant lår cellulitt.

Noen ganger kan en del av sammenslutninger av mikroorganismer som kan være til stede forurensninger som ikke bærer en selvstendig etiologisk rolle i infeksiøse og inflammatoriske prosess. Isolering av slike bakterier i monokultur eller i forbindelser med patogene mikroorganismer, spesielt i analyse av biopsier fra de dype viklede seksjoner, kan være et tegn på lav spesifikk motstand av organismen og er vanligvis forbundet med dårlig prognose. Lignende resultater av bakteriologiske undersøkelser er ikke uvanlig i alvorlige svekkede pasienter, hos pasienter med diabetes mellitus, immunkompromitterte mot forskjellige akutte og kroniske sykdommer.

I nærvær av purulent fokus i de myke vev, ben eller ledd og kliniske anaerobe infeksjoner (den clostridial eller ikke-clostridial) anaerober samlet frekvensallokering ifølge våre data er 32%. Hyppigheten av deteksjon av obligatoriske anaerober i blodet for disse sykdommene er 3,5%.

Hvordan behandles anaerob infeksjon?

Anaerob infeksjon behandler hovedsakelig kirurgiske inngrepsmetoder og komplisert intensiv terapi. I hjertet av kirurgisk behandling er radikal GOOGO med etterfølgende re-behandling av et stort sår og lukning av dets tilgjengelige plastteknikker.

Tidsfaktoren i organisering av kirurgisk omsorg spiller en viktig, noen ganger viktig rolle. Forsinkelsen i operasjonen fører til infeksjonsspredning til store områder, forverrer pasientens tilstand og øker risikoen for selve inngrepet. Ubønnhørlig progressivt strømnings anaerobe infeksjoner er en indikasjon for akutt eller øyeblikkelig kirurgisk behandling som skal utføres etter en kort pre preoperativ blanding som består i eliminering av hypervolemi og grove forstyrrelser av homeostase. Hos pasienter med septisk sjokk er kirurgisk inngrep bare mulig etter stabilisering av blodtrykket og oppløsning av oligoanuri.

Klinisk praksis har vist at det er nødvendig å forlate de såkalte "lamplignende" snittene, allment aksepterte tiår siden og ikke glemt av noen kirurger, uten nekrektomi. En slik taktikk fører til døden til pasienter i nesten 100% av tilfellene.

Under kirurgisk behandling er det nødvendig å utføre en bred disseksjon av vev som er berørt av infeksjon, med inngrep av snitt til nivået av visuelt uendrede steder. Fordeling av anaerobe infeksjoner forskjellig utpreget aggressivitet, overvinne ulike hindringer i form av beslag, aponeurose, og andre strukturer som ikke er typiske for infeksjoner som forekommer uten en dominerende deltakelse av anaerobe bakterier. Patomorfologiske forandringer i infeksjonsfokuset kan være ekstremt heterogene: områdene av serøs betennelse veksler med fokus på overfladisk eller dyp vevnekrose. Sistnevnte kan fjernes fra hverandre for store avstander. De maksimale patologiske endringene i vevet er i noen tilfeller oppdaget langt fra infeksjonsporten.

På grunn av disse trekk ved spredning under anaerobe infeksjoner bør utføres en grundig revisjon av inflammatorisk fokus med en bred mobilisering av hud-fett og hud-fascial klaffer, disseksjon av båndet og aponeurose overvåkingsintramuskulær, paravasal, paraneural vev, muskelgrupper og hver muskel separat. Mangelfull Såret revisjon fører til en undervurdering av utbredelsen flegmone, volum og dybde av vevsskade som fører til utilstrekkelig fullstendig Hogoev og uunngåelig progresjon av sykdommen med utvikling av sepsis.

Ved GOOGO er det nødvendig å fjerne alle ikke-levedyktige vev uansett omfanget av lesjonen. Foci av huden med blekcyyanotisk eller crimson farging er allerede blottet for blodtilførsel på grunn av vaskulær trombose. De bør fjernes av en enkelt enhet med det underliggende fettvevet. Også, alle berørte områder av fascia, aponeurosis, muskel og intermuskulært vev skal bli skåret ut. I områder som støter til serøse hulrom, må store vaskulære og nerverbukser, ledd, med nekrektomii utøve en viss selvbeherskelse.

Etter den radikale GOHO må kantene og bunnen av såret være visuelt uendret vev. Sårets område etter operasjonen kan okkupere fra 5 til 40% av kroppsoverflaten. Ikke vær redd for dannelsen av svært store sårflater, da bare fullstendig nekroktomi er den eneste måten å redde pasientens liv. Palliativ samme kirurgisk behandling fører uunngåelig til utvikling av flegmon, syndrom av systemisk inflammatorisk respons og forverring av sykdomsprognose.

Med anaerob streptokokk cellulitt og myosit i scenen av serøs betennelse, bør kirurgisk inngrep være mer begrenset. Bred fortynning av hudfettflapper, sirkulær eksponering av en gruppe berørte muskler med fortynning av intermuskulært vev, er tilstrekkelig til å stoppe prosessen med tilstrekkelig intensiv avgiftning og rettet antibakteriell terapi. Med nekrotisk cellulitt og myosit, ligner kirurgisk taktikk som beskrevet ovenfor.

I klostridial myositis, avhengig av omfanget av lesjonen, fjernes muskelen, gruppen eller flere muskelgrupper, ikke-levedyktige deler av huden, subkutan fett og fascia.

Dersom det kirurgiske sår revisjon viser en betydelig mengde av vevskade (koldbrann, eller kanskje den siste) med liten utsikt til å opprettholde funksjonelle egenskaper av den lem, i denne situasjon er det vist ekzarti amputasjon eller lem-kulyatsiya. En radikal intervensjon i form av en avkortet lemmer bør også ty til pasienter med omfattende vevsskade ett eller flere av segmentene med symptomene på alvorlig sepsis og MODS nekorrigiruemoy, når utsiktene til lem berge er fylt med tap av liv hos pasienten, så vel som fulminante anaerobe infeksjoner.

Amputasjon av en ekstremitet ved anaerob infeksjon har funksjonene. Det utføres på en sirkulær måte, uten dannelse av hud-muskelflapper, i det friske vevet. For å få en lengre lemstubbe, AP Kolesov et al. (1989) foreslår amputasjon ved grensen til den patologiske prosessen med disseksjon og fortynning av stompets myke vev. I alle tilfeller suges ikke stubsåret, åpent med løs tamponade salver på vannløselig basis eller med oppløsninger av jodforer. Gruppen av pasienter som har lemmer amputasjon er den mest alvorlige. Postoperativ dødelighet, til tross for den pågående intensivhelsen, forblir høy - 52%.

Anaerob infeksjon er karakterisert ved inflammasjon er forlenget natur av nedgangen endring av sårheling faser. Fase viklet rensing fra nekrotisk kraftig strammet. Utviklingen av granulering ble forsinket på grunn av polymorfi som forekommer i det myke vevet i prosessen, som er forbundet med alvorlige mikrosirkulasjonsforstyrrelser, sekundær infeksjon av sår. Med det samme er behovet for gjentatt kirurgisk behandling av pyo-nekrotisk fokus (fig. 3.66.1), i hvilken fjerningen utføres sekundær nekrose, og beskrivelsen av nye purulent striper og lommer, forsiktig omstilling viklet ved hjelp av flere metoder for å tilbake (ultrasonisk kavitasjon behandling pulserende stråle antiseptisk, ozonering, etc ..). Progresjon av prosessen av anaerobe infeksjoner spres til nye områder er en indikasjon for nødstilfelle re Hogoev. Avslag av fjell necrectomy mulig etter lindring av vedvarende lokale inflammatoriske prosesser og fenomener SIRS.

Rett etter operasjonen hos pasienter med alvorlig anaerob infeksjon passerer under intensivavdeling, hvor den intensive avgiftnings Nye terapi, antibiotikabehandling, behandling av multippel organdysfunksjon, adekvat anestesi, parenteral og enteral sondeernæring et al. Indikasjoner for forflytning til kirurgisk avdeling av sykehuset er positiv høyttaler under sårhelingsprosessen, fullføring trinn gjentatt kirurgisk behandling av purulent fokus, og noen ganger plast BME atelstv resistente kliniske og laboratorie fenomener eliminering OPA.

Antibiotisk terapi er en viktig lenke i behandlingen av pasienter med en sykdom som anaerob infeksjon. Gitt den blandede mikrobielle etiologien til den primære purulent-nekrotiske prosessen, for det første er preparater av et bredt spekter av virkning, inkludert antianaerobiske legemidler, foreskrevet. De mest brukte kombinasjonene av legemidler: Cefalosporiner II-IV-generasjon eller fluorokinoloner i kombinasjon med metronidazol, dioksidin eller clindamycin, karbapenem i monoterapi.

Kontroll over strømningsdynamikken i sårtilheling og sepsis, mikrobiologisk overvåkning av utslipp fra sår og andre biologiske miljøer gjør det mulig å foreta rettidig justeringer for å endre sammensetningen, dosering og fremgangsmåter for administrering av antibiotika. Så under behandling av alvorlig sepsis mot en anaerob infeksjon, kan antibiotikabehandlinger variere fra 2 til 8 eller flere ganger. Indikasjoner for avskaffelse er vedvarende lindring av inflammatoriske fenomener i primær og sekundær purulent foci, sårheling etter plastikkirurgi, negative resultater av blodkulturer og mangel på feber i flere dager.

En viktig komponent i komplisert kirurgisk behandling av pasienter med anaerob infeksjon er lokal behandling av såret.

Bruken av denne eller den forbindelsen er planlagt, avhengig av scenen av sårprosessen, patomorfologiske endringer i såret, typen av mikroflora, og også dens følsomhet over for antibiotika og antiseptika.

I fase av sårheling i tilfelle av en anaerob eller blandes medikamentet av valget infeksjoner er salver på en hydrofil base med anti-anaerobt handling - dioksikol, streptonitol, nitatsid, yodopironovaya, 5% dioksidinovaya salver etc. I nærvær av sår gram-negative flora brukes som en salve på den hydrofile basis. Og antiseptika - 1% oppløsninger jodoforer, 1% oppløsning dioksidina miramistina oppløsninger av natriumhypokloritt og andre.

I de senere år har vi vært mye brukt moderne applicative sorpsjon sårterapi bioaktivt svellende sorbenter multikomponent virkning på såret-type prosess lizosorb, Collado-sorbitol, diotevin, anilodiotevin og andre. Disse midler forårsaker en utpreget anti-inflammatorisk, hemostatisk, antiinflammatorisk, antimikrobiell virkning på nesten alle typer bakterieflora, tillate en nekrolyse, slår viklet utladning i gelen for å absorbere og fjerne giftstoffer, nedbrytningsprodukter og mikro Nye legeme utenfor såret. Anvendelse av bioaktive drenerings- sorpsjonsmidler gjør det mulig å stanse i de tidlige stadier av pyo-nekrotisk prosess, inflammatoriske tilstander i sårområdet og forberede den til plastlokk.

Dannelsen av omfattende sårflater som oppstår ved den kirurgiske behandlingen av et vanlig, purulent fokus, skaper et problem med rask nedleggelse av ulike typer plast. Utfør plastikkirurgien så snart som mulig, så langt som tilstanden til såret og pasienten tillater det. Praktisk sett er det mulig å utføre plastikkirurgien ikke tidligere enn slutten av den andre - begynnelsen av den tredje uken, som er knyttet til de ovenfor beskrevne egenskapene til sårprosessen under anaerob infeksjon.

Tidlig plastikk av det purulente såret anses å være en av de viktigste elementene i den komplekse kirurgiske behandlingen av anaerob infeksjon. Tidlig eliminering av store viklede defekter, gjennom hvilke massive proteintap og elektrolytten oppstår forurensning av det viklede flora poliantibiotikorezistentnoy sykehus som involverer vev sekundær pyo-nekrotisk prosessen er pathogenetically berettiget og nødvendige kirurgiske anvendelser rettet mot behandling av sepsis og hindre dens progresjon.

I de tidlige stadier av plastikkirurgi, bør man bruke enkle og minst traumatiske metoder, som inkluderer plast med lokale vev, dosert vevstrekning av vev, ADP, en kombinasjon av disse metodene. Komplett (en-trinns) kutan plast kan utføres hos 77,6% av pasientene. I de resterende 22,4% av pasientene, kan sårdefekten i forbindelse med særegenheter i løpet av sårprosessen og dens storhet være lukket bare i trinn.

Lethaliteten hos pasientgrupper som gjennomgikk et kompleks av plastintervensjoner, var nesten 3,5 ganger lavere enn hos pasientgrupper som ikke produserte plast eller utført sent i perioden, henholdsvis 12,7% og 42,8%.

Den totale postoperative dødeligheten i alvorlig anaerob infeksjon av myke vev, med utbredelsen av purulent nekrotisk fokus på et område på mer enn 500 cm ^2, er 26,7%.

Kunnskap om de kliniske symptomene på emnet muliggjør praktisk kirurgi på et tidlig stadium for å avsløre en livstruende sykdom, slik som anaerobe infeksjoner og respons plan komplekse diagnostiske og terapeutiske tiltak. Rettidig radikal omfattende rensing pyonecrotic herden gjentatt etapnye necrectomy, tidlig dermepenthesis kombinert med multikomponent-intensiv behandling og passende antibakteriell behandling for å redusere dødelighet og bedre behandlingsresultater.