Gangren av foten

Gangren av foten - vevnekrose, som utviklet seg etter en skade eller som et resultat av en sirkulasjonsforstyrrelse i dette området.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hvor ofte stopper gangrene?

Obliterating sykdommer i bena arteriene påvirker opptil 2% av verdens befolkning, i det overveldende flertallet av menn. Gradvis progresjon av patologi innen 5 år fører til kritisk nedre lemkemi hos 10-40% av pasientene. Dødeligheten varierer mellom 6-35%.

I 30-60% av tilfellene er årsaken til gangrene akutt okklusjon av hovedarteriene, dødeligheten når samtidig 45%. Dødelighet i leddnekrose forårsaket av ileofemoral flebotrombose, en ganske sjelden, men ekstremt alvorlig patologi, når 60%.

Hva forårsaker gangrene av foten?

Gangrene på foten karakteriserer terminalstadiet av kronisk arteriell insuffisiens av bena. Til det fører gradvis progressive sykdommer i hovedarteriene. Plutselig okklusjon av arteriene i nedre ekstremiteter med deres emboli eller trombose fører til akutt iskemi. Utviklingen av kontraktur i leddene indikerer død av muskelvev. Ved morfologisk forskning i slike pasienter finner man nekrose av stoff av ben, til tross for fravær av eksterne karakteristika av en gangren.

Ileofemoral flebotrombose, som fortsetter med utviklingen av den såkalte blåflegmasen av lemmen; brudd av blodstrømmen i de små "nontrunk" fartøy (for eksempel diabetes, og diverse cellearteritt), traumer (mekanisk, termisk, kjemisk), de fjerntliggende partier av benene - alt dette fører også til ødeleggelse og vevsnekrose. Utfallet av sykdommen kan ikke bare være tap av beinet, men pasientens død mot bakgrunnen av beruselse.

Hva slags gangre har foten?

Avhengig av reaksjonen rundt vevets nekrotiske fokus, blir fuktig og tørr gangren av foten utskilt.

Hyperemi, hevelse av vevet rundt de nekrotiske massene i kombinasjon med en karakteristisk fetid lukt er iboende i fuktig form. Som regel utfordres utviklingen av putrefaktive mikroorganismer.

Hvordan gjenkjennes gangrene?

Ved undersøkelse av en pasient som har gangren av foten er det viktig å bestemme den ledende årsaken til utviklingen, og også å vurdere levedyktigheten til benvevet på forskjellige nivåer. Etter alle studiene er det nødvendig å løse problemet med muligheten for å utføre lem revaskularisering for å forhindre fremdriften av nekrose.

For arteriell insuffisiens, nummenhet og konstant smerte i beina, som reduseres når den senkes, er typisk. En historie med claudicatio intermittens gradvis økende karakteristisk for thromboangiitis obliterans eller aortakoronar-arte nespetsifigeskogo i ung alder og hos eldre - for aterosklerotiske lesjoner. Skarp avkjøling av bena, et brudd på følsomhet og motorisk aktivitet er notert i emboli eller trombose av hovedkarene i bena. Raskt utvikling av ødem er typisk for flebotrombose. Moderat smerte lokalisert i sonen av nekrose er karakteristisk for sykdommer basert på mikrosirkulatoriske lidelser.

Ved undersøkelse av pasienten med benkroner i underbenet bør det tas hensyn til sin stilling. For en pasient med dekompensert arteriell insuffisiens er sårposisjonen på sengen med det senket ben, som han periodisk gnider, karakteristisk. Omvendt, med venøs patologi ligger pasienten som regel i et forhøyet nedre lem.

Etiologien til nekrose kan også bedømmes av utseendet på lemmen. Hypotrofi, fravær av hårdekke, svampelesjon av nagelplater er karakteristiske tegn på kronisk arteriell insuffisiens. Hevelse og cyanose eller blekhet av bena er typisk for akutt venøs eller arteriell insuffisiens, henholdsvis.

Kalddeksler på palpasjon indikerer iskemi av lemmer. Nøkkelfasen av klinisk undersøkelse av en pasient med trofiske lidelser er bestemmelsen av arteriell pulsering på den berørte lemmen. Hvis pulsen bestemmes i de distale delene, kan patologien til hovedblodstrømmen utelukkes. Fraværet av en puls ved typiske punkter (under inguinal fold, i popliteal fossa, bak eller bak medial malleolus) indikerer en arteriell insuffisiens. For alvorlig iskemi er kontrakturen typisk i ankel- eller kneleddene.

Gangrene stopper krever standard tester for kirurgiske pasienter:

• en generell blodprøve;
• biokjemisk blodprøve;
• bestemmelse av blodglukosenivå.

Nødvendigvis, en mikrobiologisk undersøkelse av det nekrotiske fokuset med bestemmelse av mikrofloraens følsomhet overfor forskjellige antibakterielle stoffer.

Instrumental undersøkelse av pasienten er tilrådelig å begynne med ultralyd duplex angioscanning. Denne metoden lar deg svare på noen få grunnleggende spørsmål.

• Er det en signifikant patologi av de store karene i bena?
• Er kirurgisk revaskularisering mulig?
• Er okklusiv-stenotisk lesjon av hovedarteriene ledsaget av merkede hemodynamiske lidelser?

Det siste spørsmålet kan besvares ved å måle det systoliske trykket på hovedarteriene i den nedre tredjedel av skinnen ved hjelp av ultralyd Doppler-studien. Det systoliske trykket på tibialarteriene er under 50 mm Hg. Eller en ankel-brakialindeks på mindre enn 0,3 indikerer en kritisk iskemi av de distale benene. Angiografi hos pasienter med gangrene er begrunnet bare i forberedelsene til kirurgisk inngrep på fartøyene.

En av de mest informative metodene for å vurdere tilstanden av vevsblodstrøm i benenes ben er scintigrafi med 11Tc-pyrfotech. Dette radiofarmaka har tropisme for beinvev og nekrosefoci (spesielt med perifokal betennelse). Etter 2,5 timer etter intravenøs administrering ble isotopfordelingen i beina evaluert. Nivået på akkumulering av 11Tc-pirfotech i det berørte lemmet er mindre enn 60% av det i kontralaterale "sunn" lem anses som lav, noe som indikerer alvorlig iskemi.

Laser Doppler-flowmetri lar deg nøyaktig avgjøre graden av forstyrrelse av vævsblodstrømmen. I tillegg til basal blodstrøm, er det nødvendig å bestemme dets respons på funksjonstester: postural og occlusive. I kritisk iskemi har basal blodstrøm et karakteristisk monofasisk lavamplitudeutseende; reaksjonen til posturalprøven er invertert, og den okklusale prøven er alvorlig forsinket.

Pasienter som fore fot koldbrann, utviklet på en bakgrunn av systemiske sykdommer (for eksempel arteriosklerose obliterans, diabetes, arteritt), er det nødvendig å ta kontakt med en lege, i kardiologi, neurologiske sykdommer og endokrinolog. Noen ganger tar det en gastroenterolog konsultasjon, som 30% av pasienter som har koldbrann av foten på bakgrunn av en kritisk iskemi ben detektert erosive og ulcerative lesjoner i den øvre mage-tarmkanalen.

Gangrene slutter å differensiere med følgende sykdommer:

• med alvorlig dermatitt;
• med en nekrotisk form for erysipelas;
• med syndromet av posisjonskompresjon.

Diagnostisk algoritme inkluderer en vurdering av tilstanden til beina og andre organer og systemer. Den kliniske og instrumentelle undersøkelsen av pasienten med benkroner i underbenet skal resultere i en klart formulert diagnose som reflekterer, i tillegg til tilstanden og utbredelsen av det nekrotiske fokuset, arten av den underliggende sykdommen.

Hvordan behandles gangrene?

Målet med behandlingen er eliminering av det purulente nekrotiske fokuset og den etterfølgende fullstendig helbredelse av såret. Ønsket om maksimal bevaring av lemmen er et postulat av moderne kirurgi.

Uttakelig behandling er mulig med lokal nekrose på grunn av mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Patologien til de store karene i lemmen, komplisert av nekrose, er en indikasjon på sykehusinnleggelse.

Medikamentbehandling er rettet for å forbedre vev blodstrøm, og symptomer på forgiftning - kompleks som inkluderer antibakterielle, antiinflammatorisk og disintoxication terapi. Når antibiotika bør bemerkes at i alle pasienter med langvarige nekrose er infisert med regional lymfesystemet. Og mikrobiologisk forskning knehasene og lyske lymfeknuter, laget i 20-30 dager med døgnbehandling, identifiserer, som regel den samme mikroflora, som var i området trofiske forstyrrelser på tidspunktet for sykehusinnleggelse. Således, antibiotika terapi for denne tilstanden, som koldbrann fot lang og overdratt sammen med tanke på sensitivitet for medikamenter som eksisterer i utslipp av såret (om noen) av mikroflora og mikroorganismer som er identifisert i nekrotisk fokus på opptak.

Mengden kirurgisk inngrep avhenger av størrelsen på det nekrotiske fokuset, egenskapene til regional hemodynamikk og pasientens generelle tilstand.

Utviklingen av nekrose på en bakgrunn mikrosirkulasjonsforstyrrelser på en lagret hovedblodstrømmen i de distale delene av bena kan begrense radikal necrectomy lagret drenerings-vaskesystem (eller uten) og en primær sår søm.

Tilfredsstillende perfusjon av det omkringliggende nekrotiske vevsfokuset, selv mot bakgrunn av brudd på hovedblodstrømmen - grunnlaget for å minimere mengden av sanitiserende inngrep (bare nekrotiske masser fjernes). Når man tviler på levedyktigheten til de gjenværende vevene, overlapper de primære suturene ikke, slik at såret åpnes.

Pasienter som har koldbrann av foten på bakgrunn av iskemi i bena bør ta hensyn til alvorligheten av den generelle tilstand, som vaskulære inngrep i dekompenserte samtidige sykdommer, har en høyere dødelighet enn primær amputasjon ved hoftenivå. Når man velger graden av intervensjon hos pasienter med kritisk iskemi, bør det vurderes om støttefunksjonen vil bli beholdt ved hemodynamisk effektiv revaskularisering. Indikasjoner for amputasjon på ben eller lårnivå:

• total gangrene av foten;
• nekrose-kalkaneal region med involvering av benstrukturer;
• okklusjon av den distale delen av den arterielle sengen av beina.

Når man velger intervensjonsnivå, bør man fokusere på det kliniske bildet av sykdommen og dataene i den instrumentelle undersøkelsen. I akutt vaskulær patologi (emboli og trombose av hovedkaretene, trombose av hovedårene) utføres amputasjon 15-20 cm over den proximale grensen til de kliniske manifestasjonene av iskemi. Bestemmelse av vevsblodstrøm i forskjellige lemmesegmenter gjør det mulig å utføre amputasjon i området tilfredsstillende mikrosirkulasjon.

Kirurgisk taktikk for kronisk arteriell insuffisiens i bena, komplisert av nekrose, har en differensiert karakter. Direkte nedre ekstremitet revaskularisering indikeres når graden av nedbrytning og påfølgende necrectomy lar forvente å opprettholde støttefunksjonen og er egnet for rekonstruksjon av den distale arterielle treet. Det er tilrådelig å utføre både reparasjon av kjernen og vaskulær rekonstruksjon samtidig. Giljotin necrectomy - den optimale mengden (minimum, som ytterligere skade av ischemiske vev fører til utviklingen av nekrose) med samtidig vaskulær rekonstruksjon desinfiserende intervensjon. I fremtiden er såret åpent.

I henhold til de instrumentelle forskningsmetodene oppstår maksimal gjenoppretting av vævsblodstrømmen en måned etter hemodynamisk effektiv vaskulær rekonstruksjon. Det er derfor at gjentatt inngrep på foten, som vanligvis kombinerer nekrektomi og plastlukking av såret, er det tilrådelig å utføre ikke tidligere enn en måned etter revaskularisering.

Metoder for kirurgisk behandling

Exarticulation av fingeren

Gangren på foten og fingerens distale phalanx mot en bakgrunn av tilfredsstillende vevsblodstrøm i foten er hovedindikasjonen for operasjonen. Kutt ut de bakre og plantarhud-subkutane-fascale klaffene. Kapsel og laterale leddbånd i interphalangeale ledd blir dissekert og snu hovedfalansen til dorsalsiden. Det er nødvendig å prøve å ikke skade leddflaten på metatarsalhodet. Etter fjerning av beinstrukturer blir primære sømmer påført og om nødvendig dreneres såret.

[6], [7]

Amputasjon av fingre med metatarsal reseksjon av metatarsalben

Indikasjoner for kirurgi - gangrene av foten og distale og hovedfalangene av fingeren mot bakgrunnen av tilfredsstillende vævsstrøm i foten. Kutt ut de bakre og plantarhud-subkutane-fascale klaffene. Gila sager krysser metatarsalbenet proximalt til hodet, sagsmaten blir behandlet med en rasp. Isoler og maksimalt kryss sener av muskler - flexorer og extensorer av en finger. Fullfør operasjonen ved å påføre primære suturer og drenering (eller uten det, avhengig av den kliniske situasjonen).

[8], [9]

Skarp amputasjon

Indikasjoner for kirurgi - gangrene av foten og flere fingre mot en bakgrunn av tilfredsstillende vevsblodstrøm i foten. Kutt ut de bakre og plantarhud-subkutane-fascale klaffene.

Isolere og maksimalt krysse muskets sener - flexorer og extensorer av fingrene. Separat, den metatarsale beinen er såget og savet i midten, sågsømmen behandles med en rasp. Fullfør operasjonen ved å sette primære suturer og drenere eller dispensere med det, avhengig av den kliniske situasjonen.

[10], [11],

Shoparu amputasjon

Indikasjoner for kirurgi - gangrene av foten og fingrene, som passerer til distale delen mot bakgrunnen av tilfredsstillende vævsbloedstrøm i den. To fringing snitt er gjort i regionen av hoder av metatarsal bein.

Fordel metatarsal bein. Tendons krysser så høyt som mulig. Amputasjon utføres på linjen i tarsalets tverrsnitt (shoparova) med bevaring av hæl, talusbones og en del av metatarsus. Kulten er stengt med en plantarflap umiddelbart eller etter at den inflammatoriske prosessen reduseres.

[12], [13], [14]

Amputasjon av underbenet

Indikasjoner for kirurgi - fotgjenger mot en bakgrunn av tilfredsstillende blodstrøm til skinnen og lavt i foten. Kutte ut to dermal-subkutane-fascielle klaffer: henholdsvis en lang bakre og kort forkant, henholdsvis 13-15 og 1-2 cm.

I tverrretningen krysser muskler rundt fibula, sekreser og krysser peroneal nerve og kar. Fibula av fibula blir produsert 1-2 cm over nivået av tibial krysset. Masokistomi langs disseksjonslinjen er bare forskjøvet i distalretningen. Først savet fibula og deretter tibia. Isolere og ligere de fremre og bakre tibialkarene. Dissect muskler. I forbindelse med spesielle blodtilførselen er det tilrådelig å fjerne soleus muskel.

Spisser av tibia bein behandles, bløtvev sys uten spenning, etterlater en rørformet drenering for aktiv aspirasjon på bunnen av såret.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputasjonslår

Indikasjoner for kirurgi - gangren av foten mot bakgrunnen av lavt blodvev i fot og skinne. Kutte frem og tilbake dermal-subkutane transplantater.

Isoler og liger en stor subkutan ven. De dissekerer sin egen fascia av låret, mobiliserer og krysser skreddersyens muskel. Da blir overfladisk lårarterie og blodåre utsatt. Fartøy blir mobilisert og disses etter å ha blitt bandert to ganger. I den bakre gruppen av lårmuskulaturen, er skiaticnerven isolert, infiltrert med en bedøvelsesløsning, bundet med en løsningsfiber og kuttet så høyt som mulig. Deretter krysses en amputasjonskniv av de fremre og bakre gruppene av hofte muskler. Den nakne lårbenen renses fra periosteumet i distal retning av en rasher, og etter en proksimal tilbaketrekning av musklene ved hjelp av en retractor, blir den gjensådd.

Skarpe kanter av sagflisen behandles med en rasp, avrundet. Utfør en grundig hemostase i de skjærede musklene, da de enten stikker eller ikke med deres puffiness, dårlig blødning, kjedelig farge). Overlapper nødvendigvis fascia og hud, og legger under røret og musklerne rørformet drenering for aktiv aspirasjon.

[21], [22], [23], [24]

Postoperative komplikasjoner

Den viktigste postoperative komplikasjonen hos pasienter som har gangrene på foten er fremdriften av nekrose i lemmer, som i utgangspunktet er forbundet med en feil i valget av intervensjonsnivå. Så, amputasjoner (mot bakgrunn av arteriell insuffisiens) krever re-amputasjon i mer enn 50% av tilfellene; på nivået av shin - i 10-18%; femora - bare hos 3% av pasientene. Ved utvikling av sårkomplikasjoner (suppurasjon, nekrose av sårets kanter), er det ofte nødvendig med gjentatte inngrep. Forlengede ikke-helbredende sår, så vel som utstikkende fra bindefragmenter i bløtvev - indikasjoner på re-amputasjon. Det er imidlertid viktig å huske at dødelighetsraten for gjenoppkall er alltid høyere enn de etter primære inngrep på samme nivå.

Hos pasienter som har benkroner i bakgrunnen av aterosklerose, utvikles ofte akutt myokardinfarkt eller akutt forstyrrelse av hjernecirkulasjon. For å redusere risikoen for disse komplikasjonene, kan antikoagulant terapi med lavmolekylære hepariner. En kraftig nedgang i motoraktiviteten med tap av støttefunksjon, spesielt hos pasienter med alvorlig samtidig patologi, fører ofte til utvikling av hypostatisk lungebetennelse.

Langvarig smertesyndrom, kronisk forgiftning, ukontrollert mottak av tabletter av smertestillende midler og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler i den preoperative perioden, traumer intervensjon - alt dette forutbestemmer den hyppige utviklingen av både kronisk og akutt sår i mage eller tolvfingertarm, etterfulgt av blødninger eller perforeringer. Det er derfor alle pasienter kritisk iskemi i løpet av behandlingsperioden er nødvendig for å foreskrive medikamenter som undertrykker produksjonen av saltsyre (HCl).

Tidlig aktivering av pasienter er ønskelig. Etter ulike amputasjoner kan du stå opp og gå allerede i den første dagen i den postoperative perioden. Med den lagrede støttefunksjonen er det nødvendig å redusere belastningen på lemmen, for hvilke krykker brukes. Med en gunstig løpet av sårprosessen fjernes suturene 10-14 dager etter operasjonen. Langere behandling på sykehuset (1,5-2 måneder) går forbi av pasienter som gjennomgått revaskularisering av lemmer og nekrektomi, da vævets blodstrøm i foten gjenopprettes gradvis.

Hvordan hindres gangrene?

Gangrene stopper kan forebygges ved rettidig detektering av vaskulær patologi og utnevnelse av tilstrekkelig behandling.

Hvilken prognose er fotgjengeren?

Gangrene stopper har en annen prognose. Det avhenger hovedsakelig av årsaken, så vel som avskjæringsnivået på lemmen. Nederlaget for ulike vaskulære bassenger bestemmer høy dødelighet ved akutt dekompensert arteriell insuffisiens og gangren mot vaskulær aterosklerose. Den høyeste dødeligheten er preget av amputasjon på hoftnivå (opptil 40%), så vel som i komplekse inngrep, inkludert direkte revaskularisering og nekrektomi (opptil 20%).

Tap av støttefunksjonen til beinet fører til permanent funksjonshemning. Ifølge statistikken, etter amputasjon på shinens nivå, utholdes bare 30% av pasienten på hoftene - ikke mer enn 10%. Bare 15% av pasientene bruker ortopedisk fottøy etter amputasjoner på ankelenivå. Progresjonen av den underliggende sykdommen og de uløste problemene ved medisinsk og sosial rehabilitering etter amputasjoner føre til det faktum at 2 år etter amputasjon av låret halvparten av pasientene døde, og en tredjedel av de overlevende tapt vil det andre ben. Etter amputasjon, etter to år dødeligheten er 15%, det opererte benet mister 10% av pasientene, kontralateral - 5%, både lemmer - 1% av pasientene.