Minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose)

Minimale endringer i glomeruli (lipidnefrose) med lysmikroskopi og immunfluorescensstudie oppdages ikke. Kun elektronmikroskopi avslører sammensmeltning av benprosesser av epitelceller (podocytter), som regnes som hovedårsaken til proteinuri i denne form for glomerulonephritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Fører til minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose)

Ifølge en hypotese av patogenese utvikles små endringer i glomeruli (lipidnefrose) på grunn av en faktor som øker glomerulær vaskulær permeabilitet produsert av T-lymfocytter.

Denne morfologiske formen observeres oftere hos barn, og hos gutter er det 2 ganger mer sannsynlig enn hos jenter, men det skjer også hos voksne, inkludert eldre. I observasjoner av A. Davison (1996), blant 317 pasienter med et nefrotisk syndrom eldre enn 60 år, hadde 11% minimal glomerulær endring.

Ofte sykdommen er "minimale forandringer i glomeruli (Lipoid nefrose)" utvikler seg etter en øvre luftveisinfeksjoner, allergiske reaksjoner (matallergi, insektstikk, medisiner, vaksiner), og er ofte kombinert med atopiske sykdommer, allergiske sykdommer (astma, eksem, melk intoleranse, høysnue) . Noen ganger er det innledes og andre infeksjoner. Rollen Streptococcus har ikke blitt bevist, antistreptococcal antistofftitere er noen ganger lavere enn hos friske individer. Beskriver visse tilfeller på grunn av neoplastiske sykdommer (lymfom, tykktarmskreft, lungekreft et al.), Men er mer sjeldent enn i membranøs nefropati. Kjent familiehistorie, mer vanlig hos søsken, antyder muligheten av genetisk predisposisjon.

[11], [12], [13], [14]

Symptomer minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose)

De fleste pasienter merker følgende symptomer på minimal endring glomerulær (lipoid nefrose): nefrotisk syndrom - med massiv proteinuri, alvorlig ødem, anasarca, alvorlig hypoalbuminemi, gapovolemiei svært alvorlig hyperlipidemi; barn utvikler ofte  ascites, noen ganger ledsaget av  smerter i magen. Med en skarp hypovolemi kan utvikle nefrotisk krise med magesmerter og huderytem og hjerte-sjokk med sirkulasjonssvikt, kalde ekstremiteter.

Hos små barn observeres "minimal endring" i 80-90% av alle tilfeller av nefrotisk syndrom hos ungdom - hos 50% hos voksne - hos 10-20%. Et barn under 10 år som har et nefrotisk syndrom med selektiv proteinuri, og ingen hematuri, hypertensjon, azotemi og reduserte nivåer av komplement, "minimale endringer" så sannsynlig at det ikke er behov for å gjøre en nyre biopsi.

Imidlertid er et isolert nefrotisk syndrom (i sin "ren" form) ikke alltid observert: 20 til 25% av pasienter med moderat detektere røde blodlegemer, 10% av barn og 30-35% av voksne - diastolisk hypertensjon. I 47% av voksne med minimal endring glomerulær har  hypertensjon, 33% - transient mikroskopisk hematuri, 96% - hypertriglyseridemi, 41% - transient hyperuricemia; forholdet mellom menn og kvinner er 1: 1,4.

I sjeldne tilfeller er det glomeruli (lipoid nefrose) minimale endringer symptomer som forsinkelsesnitrogenholdige slagger eller til og med akutt nyresvikt, basis av hvilken kan være alvorlige hypovolemia, vnutrinefronnaya blokkering proteinbunnfall, uttrykt spayanie podocytter med å tette hullene i basalmembranen, tung ødem interstitium , hyperkoagulasjon.

ESR er kraftig akselerert. Under eksacerbasjoner blir IgG-nivået vanligvis senket, nivået av IgE eller IgM, fibrinogen kan økes. Nivået på C3-komplementet er normalt, og noen ganger forhøyet.

Det er med dette skjemaet at den mest effektive kortikosteroidterapien, som ofte fører i 1 uke til forsvunnelse av ødem. Senere kan sykdommen ta et tilbakefallende kurs med utviklingen av steroidavhengighet, men kronisk nyresvikt utvikler sjelden.

Blant komplikasjonene er de alvorligste hypovolemiske støt, nefrotiske kriser, tromboser, alvorlige infeksjoner. Tidligere - før bruk av antibiotika og glukokortikoider - førte disse komplikasjonene til at over 60% av barna døde i de første 5 årene av sykdommen. Foreløpig er prognosen ganske gunstig, til tross for muligheten for tilbakefall og komplikasjoner: en 5-års overlevelse på 95% eller mer.

Behandling minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose)

Spontan remisjon av et nefrotisk syndrom med urininfeksjoner er mulig, men de utvikler seg etter en lang tid. Risikoen for komplikasjoner ved langvarig nefrotisk syndrom, spesielt kardiovaskulær (tidlig aterosklerose) og trombose, øker hos voksne og eldre pasienter. Siden disse komplikasjonene er farlige, er immunosuppressiv terapi (kortikosteroider, cytostatika, cyklosporin) generelt akseptert.

Med det første nevrale nefrotiske syndromet anbefaler:

• prednisolon i en dose på 1 mg / kgg inntil fullstendig remisjon er nådd (proteinuri <0,3 g / dag) i minst 6-8 uker;
• innen 8 uker etter remisjon utvikler seg hos 50% av pasientene, i løpet av 12-16 uker - hos 60-80% av pasientene. Hvis det er delvis remisjon (proteinuria <2,0-3,0 g / dag, men> 0,3 g / dag), fortsetter behandlingen for små endringer i glomeruli (lipoid nephrose) i ytterligere 6 uker eller mer, hvoretter en overgang til tar legemidlet annenhver dag med en dråpe på 0,2-0,4 mg / kg hver måned i 48 timer. I 20-40% av pasientene utvikler relapses senere;
• hvis det ikke er remisjon, anbefales prednisolon å gi en konstant reduksjon i dosen som helhet i 4-6 måneder, og først etter at pasienten anses å være resistent mot kortikosteroider.

Hos pasienter over 65 år som har stor risiko for bivirkninger av steroidbehandling og relativt lav risiko for tilbakefall, redusere dosen og avskaffe prednisolon raskere. Med utvikling av alvorlige komplikasjoner av steroidbehandling bør raskt avbryte legemidlet.

Hos barn anbefales prednisolon [60 mg / m ²  kroppsoverflate, eller 2-3 mg / (kghsut), maksimum 80-100 mg / dag]. Denne dosen er gitt til tidspunktet for remisjon (ingen proteinuri i minst 3 dager) som forekommer hos 90% av pasientene i løpet av de første fire ukene av behandlingen, og deretter tas prednisolon annenhver dag.

Når kontraindikasjoner mot høye doser av kortikosteroider (for eksempel diabetes, kardiovaskulær sykdom, alvorlige dyslipidemi, arteriosklerose obliterans, perifer vaskulær sykdom, mentale forstyrrelser, osteoporose, etc.), behandling av minimale endringer i glomeruli (lipoid nefrose) som begynner med cyklofosfamid [2 mg / kghsut)] eller klorambucil [0,15 mg / (kghsut)] som kan føre til remisjon i 8-12 uker med urinveisinfeksjoner. Effektiviteten av denne tilnærmingen er bekreftet hos både voksne og eldre pasienter.

Behandling av tilbakefall

• Behandling første tilbakefall nefrotisk syndrom utført i henhold til de samme regler som i det sykdom: prednisolon administrert i en dose på 1 mg / kghsut) for voksne og 60 mg / m ² / dag for barn under utvikling remisjon. Dermed reduseres dosen gradvis og byttes til å ta prednisolon hver annen dag (40 mg / m ²  i 48 timer for barn og 0,75 mg / kg i 48 timer for voksne), som varer 4 uker.
• Med hyppige tilbakefall, eller steroidavhengighet eller uttalte bivirkninger av glukokortikoider (hyperkortikose), foreskrives cytostatika (reduserer dosen av prednisolon). Vanligvis brukes alkylerende cytotoksiske stoffer i 12 uker (en periode mindre enn i andre morfologiske varianter); mens ca 2/3 av de steroidavhengige pasientene forblir i remisjon i 2 år. Langsiktig behandling av minimal endring i glomeruli (lipoid nefrose) med cytostatika øker ikke bare sannsynligheten for utvikling og varigheten av remisjon, men også risikoen for alvorlige bivirkninger.
• Med fortsatt tilbakefall anbefales det ikke å overføre cytotoksiske stoffer, siden deres toksiske effekter er kumulative. Dersom det ikke uttrykkelig hyperkortisolisme igjen påføres kortikosteroider: først i form av pulser metylprednisolon (10-15 mg / kg intravenøst 3 dager på rad), deretter prednisolon [0,5 mg / kghsut)] før utvikling remisjon. Dette diett reduserer risikoen for komplikasjoner av kortikosteroidbehandling. Hvis hyperkortitt utvikler seg, er ettersinkelse med glukokortikoider foreskrevet, syklosporin i innledningsdosen på 5 mg / kghsut). Hvis remisjonen opprettholdes i 6 til 12 måneder, reduseres dosen av syklosporin sakte (med 25% hver 2. Måned) for å bestemme den minste vedlikeholdsdosen [vanligvis minst 2,5-3 mg / kg]. I alle fall, etter 2 års behandling, er syklosporin ønskelig å bli kansellert på grunn av risikoen for nefrotoksisitet.

Sammenlignet med barn, reagerer voksne på glukokortikoider sakte og i en mindre prosentandel av tilfellene. Fullstendig remisjon av nefrotisk syndrom hos 90% av barna forekommer innen de første fire ukene av behandlingen, mens det bare er hos voksne i 50-60% - i 8 uker og 80% i 16 ukers behandling. Dette forklares av forskjeller i behandlingsregimer for barn og voksne, særlig ved høyere doser glukokortikoider hos barn (2-3 ganger per 1 kg kroppsvekt).

Samtidig er risikoen for tilbakefall hos voksne lavere enn hos barn, som tilsynelatende er assosiert med en lengre innledende behandlingsperiode. Det ble etablert at jo lenger innledende behandling av minimal endringer i glomeruli (lipoid nephrose) med glukokortikoider, desto lengre remisjon.

Risikoen for å utvikle nyrefeil hos barn er minimal, men hos pasienter over 60 år i 14% av tilfellene utvikles kronisk nyresvikt.

Når steroid motstand forekom i løpet av den første episode eller tilbakevendende, påføres cytostatika (i løpet av 2-3 måneder) eller cyklosporin A - på de ovennevnte skjema. Det bør bemerkes at pasienter med morfologisk diagnose av MI som ikke oppfyller på en ganske langvarig behandling av minimal glomerulære endringer (lipoid nefrose) med høye doser av prednison, i gjentatte biopsier, før eller senere avslører fokal segmental glomerulosclerosis, noe som krever en spesiell terapeutisk tilnærming. Når du behandler pasienter med urin symptomer, må følgende bestemmelser derfor tas i betraktning:

• Risikoen for komplikasjoner av nefrotisk syndrom hos voksne og spesielt eldre pasienter er høyere enn hos barn.
• En standard 6-8 ukers behandling med prednisolon gir remisjon hos bare halvparten av de voksne pasientene med MI.
• Fortsettelse av behandling til 12-16 uker forårsaker remisjon hos de fleste pasienter.
• Med kontraindikasjoner til steroidbehandling begynner behandlingen med cytostatika.
• Med ofte gjentakende kurs eller steroidavhengighet, brukes cytostatika eller syklosporin.