For tidlig løsrivelse av en normalt lokalisert placenta: symptomer, diagnose, behandling

For tidlig frigjøring av den normalt lokaliserte placenta - for tidlig (før barnets fødsel) separasjon av morkaken fra livmorveggen.

Epidemiologi av for tidlig frigjøring av den normalt lokaliserte placenta

Hyppigheten av for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta varierer fra 0,4 til 1,4%. Mødredødeligheten i denne patologien er 1,6-15,6%, perinatal dødelighet - 20-35,0 ‰.

Klassifisering av for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta

Det er ingen ensartet klassifisering av for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta.

Med en avstand av normalt lokalisert placenta skiller:

• løsrivelse med ekstern eller synlig blødning - utslipp av blod fra skjeden;
• en løsrivelse med intern eller skjult blødning - blod samler seg mellom placenta og livmorveggen, danner et retrokolært hematom;
• løsrivelse med kombinert eller blandet blødning - det er både skjult og synlig blødning. På området skilles det fra hverandre:
• delvis (progressiv eller ikke-progressiv);
• full.

I henhold til graden av alvorlighetsgrad av det kliniske bildet, er løsningen delt inn i:

• lys (løsrivelse av en liten del av moderkaken);
• midt (avstand 1/4 av morkroppens overflate);
• tung (løsrivelse mer enn 2/3 av overflaten av placenta).

Diagnose av for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta

Anamnese og fysisk undersøkelse

Den gravid kvinne blir ofte diagnostisert med lang treg gestose, hypertensjon, nyresykdom, akutte smittsomme sykdommer. Mindre for tidlig løsgjøring skjer etter den ytre vending foster amniocentesis, abdominal traumer av forskjellige etiologier, raske endringer i volum på grunn av livmor amniorrhea ved polyhydramnion.

• Ved tidlig utløsning av normalt lokalisert placenta av mild grad under svangerskapet er gravidens tilstand tilfredsstillende. Synlige slimhinner og hinner normal farge eller fler blek akselereres puls, men tilfredsstillende fylling, er det en svak smerte i livmoren, ofte ingen tegn til ytre blødninger, noen ganger observert snaut blødning fra kjønnsorgan. Fostertilstand er tilfredsstillende. Under graviditet, kan diagnosen være laget ved hjelp av ultralyd (deteksjon retroplatsentarnoy hematom, dersom blodet ikke skiller seg ut). Den endelige diagnosen er etablert etter fødselen, når moderen på moderens overflate er bestemt av kraterlignende depresjon og blodpropp.
• Med en for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta av middels grad under graviditet, er tilstanden til en gravid kvinne av moderat alvorlighetsgrad. Det er symptomer på hemorragisk sjokk: synlige slimhinner og hudbleg, huden er kald for berøring, fuktig. Pulsen er hyppig, svak fylling og spenning, blodtrykket senkes, pusten blir raskere. Livmor er tett, av tett konsistens, av asymmetrisk form på grunn av et retropacental hematom, og er sterkt smertefullt på palpasjon i et bestemt område. Det er ofte bestemt av lokal konveksitet og spenning over plassenavbrudd når den er lokalisert på livmorens fremre vegg. På grunn av uterusens ømhet er det umulig å palpere de små delene av fosteret. Fosterets motoriske aktivitet uttrykkes eller svekkes, mens auskultasjon er merket takyk- eller bradykardi hos fosteret. Mulig dens død som følge av akutt hypoksi. Bestem blodutslipp (lyst eller mørkt) fra kjønnsorganet.
• Med tidlig forløsning av alvorlig alvorlighetsgrad er sykdomsutbruddet plutselig. Det er skarpe smerter i magen, alvorlig svakhet, svimmelhet, ofte besvimelse. Hud og synlige slimhinner er bleke, ansiktet er dekket med kald svette. Pulsen er rask, svak fylling og spenning. Blodtrykket er redusert. Magen oppblåst skarpt, livmor spent, ømhet, svelling med en lokal, liten del av fosterets puls og ikke bestemt på grunn av uttrykke tonen i livmoren og sykelighet. Ekstern blødning fra kjønnsorganet er fraværende eller mild, den er alltid sekundær og, sammenlignet med den indre, er mindre rikelig. Av stor betydning for diagnose er alternativet placenta abort.
• Ved kantavstand observeres ekstern blødning, vanligvis ikke ledsaget av smertsyndrom. Med sentral frigjøring av placenta og dannelse av et hematom, er ekstern blødning fraværende selv i alvorlig smertesyndrom. Dette er en ekstremt farlig form som fører til fosterets død, alvorlige hypovolemiske lidelser hos moren. Et klassisk bilde av for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta blir observert hos kun 10% av kvinnene. Hos 1/3 av gravide er det ingen smerte syndrom som et av de viktige diagnostiske tegnene på denne patologien. De ledende kliniske symptomene på løsrivelse er blodig utslipp fra kjønnsorganet og tegn på intrauterin føtalhypoksi.

Spesielle forskningsmetoder

Vurdering av alvorlighetsgrad av blødning.

• Biokjemisk blodprøve (protein mindre enn 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fase hyperkoagulasjonsreaksjonen - økt mengde av tromboplastin og protrombin koagulasjonstid mindre enn 4 minutter paracoagulation tester (etanol, b-naftol, protaminsulfat) har ikke endret;
  • overgangsfase - mengden av fibrinogen på mindre enn 2 g / l, paracoagulation tester positive, økte mengden av nedbrytningsprodukter av fibrin, trombin tid mer enn 30-35 sekunder, protrombintid er større enn 20 sekunder, antallet av antitrombin III på minst 75%;
  • hypocoagulation fase: mengden av fibrinogen på mindre enn 1,5 g / l, paracoagulation testene er ofte negative, fibrin-nedbrytningsprodukter innhold på mer enn 2 x 10 ^-2 g / l, trombintid i løpet av 35 s, protrombintid mer enn 22 sekunder, antallet av antitrombin III 30-60 %, antall blodplater redusert.
• Ultralyd (bestemme plasseringen av plasentabrudd, størrelsen på retrovaskulær hematom, dens struktur). Med en marginal løsrivelse av morkaken med ekstern blødning, er det ikke alltid funnet.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Differensiell diagnose av for tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta

Differensiell diagnose bør utføres med følgende forhold.

• Blødning under presentasjon av placenta kombinerer sjelden med vaskulær patologi (gestose, hypertensjon), pyelonefrit. Hemoragisk sjokk er ikke typisk. Typisk repeterende, ikke ledsaget av smertefulle symptomer på blødning. Livmoren er smertefri på palpasjon, av normal form og størrelse. Fosterstilling ofte bekken, skrå, tverrgående. Nåværende del ligger høyt over inngangen til det små bekkenet. Fosteret lider ubetydelig.
• Blødning etter brudd på den marginale sinus av moderkaken skjer plutselig ved slutten av svangerskapet eller den første fasen av arbeidskraft. Vanligvis stopper i 10 minutter. Blodstrømmende skarlet. Det kan være en annen blødning. Gravide kvinner med denne patologien har ofte gestose, flere graviditeter. Prognosen for fosteret er gunstig. Den endelige diagnosen er etablert etter levering, når den forstyrrede sinus og blodproppene, festet til kanten av morkaken, bestemmes.
• Bryting av navlestrengen med pleural vedlegg. Blødning (av fruktens opprinnelse) utvikler plutselig med spontan eller kunstig disseksjon av føtale blæren, en mild, skarlet farge, fører raskt til fosterets død. Den døde frukten er blek hvit (anemi). Denne patologien bør antas dersom føtal hjertefrekvens begynner å lide umiddelbart etter åpning av membranene og begynnelsen av blødningen. Den endelige diagnosen er etablert etter undersøkelsen av etterfødelsen: Navlestrengene i navlestrengen er festet til membranene eller til en ekstra klut av moderkaken.
• Brudd i livmoren under graviditet (ved rumen). Livmoren etter at rupturen minker i volum, fosteret er dødt, betraktelig under bukveggen. Gravid i en sjokkstilstand (huden er blek, puls er allerede, blodtrykket er kraftig redusert). Et nødbrystinnsnitt er vist, og som regel fjerning av uterus.
• Blødning fra de brister åreknuter vagina, ectopia, polypper, karsinom i cervix kan elimineres i løpet av inspeksjonen av vagina og cervix ved hjelp av oppvarmede speil.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

• Anestesiolog: behovet for abdominal levering.
• Neonatolog resuscitator: behovet for gjenopplivning ved fødsel av et barn i en tilstand av moderat eller alvorlig asfyksi.

Behandling av tidlig frigjøring av en normalt lokalisert placenta

Formålet med behandlingen

Stopp blødning.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Blødning fra kjønnsorganet av intensitet.

Ikke-medisinsk behandling

Seng hviler.

Narkotika terapi

Valget av behandlingsmetode for tidlig utløsning av placenta bestemmes av alvorlighetsgraden av blødningen, moderens tilstand og fosteret.

Når avløsning av morkaken under svangerskapet (når begrepet på opptil 34-35 uker), hvis staten av den gravide kvinnen og fosteret lider ikke vesentlig, ingen uttalt ytre og indre blødninger, er vaktsom venter mulig.

Terapier rettet mot behandling av en sykdom som forårsakes løsgjøring (hypertensjon, preeklampsi, etc.), en reduksjon i livmor tone, hemostase korreksjon bekjempe anemi og sjokk.

Behandlingen utføres under overvåkning av ultralyd, Doppler, KTG; det inkluderer sengestil, innføring av antispasmodik, disaggreganter, multivitaminer, antianemiske stoffer:

• drotaverina 2% løsning 2-4 ml IM, inn / inn;
• etamzilat IV, i / m 2-4 ml, deretter hver 4-6 timer, 2 ml hver. Ved frigjøring av placenta kan β-adrenomimetik ikke brukes.

Grunnleggende prinsipper for behandling av hemorragisk sjokk.

• Stopp blødning.
• Opprettholde makro- og mikrosirkulasjon (kontrollert hemodilusjon).
• Korreksjon av samtidig metabolisk acidose (4% natriumbikarbonatløsning med en hastighet på 2 ml / kg kroppsvekt).
• Administrasjon av glukokortikoider (0,7-0,5 g hydrokortison eller tilsvarende doser prednisolon eller dexametason).
• Opprettholde adekvat diurese ved 50-60 ml / t med lave doser furosemid (10-20 mg) etter administrering av hver liter væske.
• Overføring av pasienter til kunstig lungeventilasjon med økende hyperkapnia (økt RCO2 til 60 mm Hg), tilstedeværelse av symptomer på respiratorisk svikt.
• Bruk av antibiotika som starter med cefalosporin medisiner.
• Tilstrekkelig anestesi.

Kirurgisk behandling

Ved moderate og alvorlige former for tidlig avløsning av normalt ligger morkaken under svangerskapet viser levering av keisersnitt på en nødsituasjon basis av hensyn til gravide uansett om fosteret var i live. Når det er flere blødninger i livmorveggen (couvelaire livmor) er en hysterektomi uten vedheng på grunn av risikoen for blødning i den postoperative periode på bakgrunn av koagulopati og livmor hypotensjon.

Pasientutdanning

En gravid kvinne skal informeres om umiddelbar sykehusinnleggelse på sykehuset, med utseendet til enda mindre blodutslipp fra kjønnsorganet.

Videre ledelse

I løpet av 2-3 dager fortsetter infusjonsbehandlingen og korreksjonen av elektrolyttbalansen, sett en rensende enema, utfør respiratorisk gymnastikk. På den 5.-6. Dag utføres ultralyd for å vurdere livmorens størrelse, dens hulrom, tilstanden til suturene, tilstedeværelsen av hematomer. På den 6-7te dagen fjernes sømmer fra den fremre bukveggen.

Outlook

Prognosen for mor og foster er blandet. Utfallet av sykdommen avhenger av den etiologiske, alvorligheten av netthinneavløsning, presis diagnose, blødning tegn (utvendig, innvendig) velge passende behandlingsmetode, tilstanden til gravide kvinner, føtal modenhet.

Forebygging

Rettidig diagnose og behandling av gravide kvinner med sykdommer som fører til morkakeløsning (hypertensjon, preeklampsi, etc.), en reduksjon i livmor tone, hemostase korreksjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]