For tidlig løsrivelse av den normalt plasserte morkaken

For tidlig separasjon av morkaken fra livmorveggen før fødselen og etter 20 ukers svangerskap er en av de viktigste faktorene for mors sykelighet, samt perinatal sykelighet og dødelighet. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten av abruptio placentae er anslått å variere fra 0,6–1 % av svangerskapene i USA,[ 3 ] men den rapporterte forekomsten er lavere (0,4–0,5 %) i nordeuropeiske land5 og høyere (3,5–3,8 %) i noen sørasiatiske land.[ 4 ]

Mødredødeligheten ved denne patologien er 1,6–15,6 %, perinatal dødelighet er 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Risikoen for keisersnitt varierte fra 2,4 til 61,8 (insidens: 33,3–91 %) og var det hyppigst rapporterte fødselsutfallet assosiert med avbrudd. [ 7 ]

Symptomer for tidlig løsrivelse av den normalt plasserte morkaken

Vanligvis viser for tidlig separasjon av en normalt plassert morkake seg med mors symptomer som vaginal blødning, magesmerter og sammentrekninger, og/eller unormal fosterhjertefrekvens.[ 8 ],[ 9 ] Tilstanden er også karakterisert av kronisk morkakedysfunksjon og separasjon fra livmorveggen, som etter hvert som den utvikler seg, kan føre til en tilsvarende reduksjon i morkakeoverflaten som er tilgjengelig for oksygenutveksling og næringstilførsel til fosteret.[ 10 ] Denne prosessen kan føre til økt risiko for lav fødselsvekt, for tidlig fødsel og perinatal dødelighet. Alvorlige tilfeller av abrupsjon kan raskt utvikle seg til betydelig blodtap hos moren, fosterhypoksi og fosterdød, noe som kan føre til behov for akutt keisersnitt.[ 11 ]

Skjemaer

Det finnes ingen enkelt klassifisering av for tidlig løsning av en normalt plassert morkake.

Ved løsning av en normalt plassert morkake skilles det mellom:

• løsrivelse med ekstern eller synlig blødning - blødning fra skjeden;
• løsrivelse med intern eller skjult blødning - blod samler seg mellom morkaken og livmorveggen, og danner et retroplacentalt hematom;
• avløsning med kombinert eller blandet blødning - det finnes både skjult og synlig blødning. I henhold til avløsningsområdet er det:
• delvis (progressiv eller ikke-progressiv);
• fullstendig.

I henhold til alvorlighetsgraden av det kliniske bildet er løsrivelsen delt inn i:

• mild (løsning av et lite område av morkaken);
• medium (løsning av 1/4 av morkakeoverflaten);
• alvorlig (avløsning av mer enn 2/3 av morkakeoverflaten).

Diagnostikk for tidlig løsrivelse av den normalt plasserte morkaken

Gravide kvinner får ofte diagnosen langvarig treg gestose, hypertensjon, nyresykdom og akutte infeksjonssykdommer. Sjeldnere forekommer for tidlig avløsning etter ekstern obstetrisk versjon av fosteret, fostervannsprøve, abdominale traumer av ulike etiologier og raske endringer i livmorvolum på grunn av fostervannsruptur ved polyhydramnion . [ 12 ]

• Ved for tidlig løsning av en normalt plassert morkake av mild grad under graviditet, er den gravides tilstand tilfredsstillende. De synlige slimhinnene og huden har normal farge eller er litt bleke, pulsen er rask, men tilfredsstillende fylt, det er lette smerter i livmoren, det er ofte ingen tegn til ekstern blødning, noen ganger er det sparsom blodutskillelse fra kjønnsorganene. Fosterets tilstand er tilfredsstillende. Under graviditet kan diagnosen stilles ved hjelp av ultralyd (påvisning av retroplacental hematom hvis blod ikke slippes ut). Den endelige diagnosen stilles etter fødsel, når en kraterformet fordypning og en blodpropp bestemmes på mors overflate av morkaken.
• Ved for tidlig løsning av en normalt plassert morkake av moderat grad under graviditet, er den gravide kvinnens tilstand moderat. Symptomer på hemoragisk sjokk opptrer: synlige slimhinner og hud blir skarpt blek, huden er kald å ta på og fuktig. Pulsen er hyppig, fyllingen og spenningen er svak, arterietrykket er lavt, pusten er rask. Livmoren er spent, har en tett konsistens, er asymmetrisk i formen på grunn av et retroplacentalt hematom og er sterkt smertefull ved palpasjon i et bestemt område. Ofte bestemmes en lokal bule og spenning over stedet for morkakeløsningen når den er lokalisert på livmorens fremre vegg. På grunn av livmorens smerte er det umulig å palpere små deler av fosteret. Fosterets motoriske aktivitet er uttrykt eller svekket, takykardi eller bradykardi observeres hos fosteret ved auskultasjon. Fosterets død er mulig som følge av akutt hypoksi. Blodig utflod (lys eller mørk) fra kjønnsorganene bestemmes.
• Ved alvorlig prematur morkakeløsning er sykdomsutbruddet plutselig. Det er skarpe magesmerter, alvorlig svakhet, svimmelhet og ofte besvimelse. Huden og synlige slimhinner er bleke, ansiktet er dekket av kaldsvette. Pulsen er rask, svak i volum og spenning. Arterietrykket er lavt. Magen er kraftig utspilt, livmoren er spent, smertefull ved palpasjon, med lokal hevelse, små deler av fosteret og hjerteslag er ikke bestemt på grunn av den uttalte tonusen og ømhet i livmoren. Ekstern blødning fra kjønnsorganene er fraværende eller moderat, den er alltid sekundær og mindre rikelig enn intern blødning. Typen av morkakeløsning er av stor betydning for diagnosen.
• Ved marginal morkakeløsning observeres ekstern blødning, vanligvis ikke ledsaget av smertesyndrom. Ved sentral morkakeløsning og hematomdannelse er ekstern blødning fraværende selv med alvorlig smertesyndrom. Dette er en ekstremt farlig form som fører til fosterdød og alvorlige hypovolemiske lidelser hos moren. Det klassiske bildet av for tidlig løsning av en normalt plassert morkake observeres bare hos 10 % av kvinnene. Hos 1/3 av gravide er smertesyndrom fraværende som et av de viktigste diagnostiske tegnene på denne patologien. De viktigste kliniske symptomene på løsning er blodig utflod fra kjønnsorganene og tegn på intrauterin hypoksi hos fosteret.

Spesielle forskningsmetoder

Vurdering av alvorlighetsgraden av blodtap.

• Biokjemisk blodprøve (protein mindre enn 60 g/l).
• Hemostase: [ 13 ]
  • hyperkoagulasjonsfase - økte mengder tromboplastin og protrombin, koagulasjonstid mindre enn 4 minutter, parakoagulasjonstester (etanol, b-naftol, protaminsulfat) er uendret;
  • overgangsfase - fibrinogennivå mindre enn 2 g/l, parakoagulasjonstester er positive, mengden fibrin-nedbrytningsprodukter er økt, trombintiden er mer enn 30–35 s, protrombintiden er mer enn 20 s, mengden antitrombin III er mindre enn 75 %;
  • hypokoagulasjonsfase: fibrinogennivå mindre enn 1,5 g/l, parakoagulasjonstester er ofte negative, fibrin-nedbrytningsproduktnivå mer enn 2×10⁻² ^g /l, trombintid mer enn 35 s, protrombintid mer enn 22 s, antitrombin III-nivå 30–60 %, redusert blodplatetall.
• Ultralyd (bestemmer plasseringen av morkakeløsning, størrelsen på retroplacental hematom, dens struktur). Ved marginal morkakeløsning med ekstern blødning oppdages det ikke alltid.
• CTG.
• Doppler.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Anestesilege: behov for abdominal fødsel.
• Neonatolog-gjenoppliver: behovet for gjenopplivningstiltak ved fødselen av et barn i en tilstand av moderat eller alvorlig kvelning.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose bør stilles under følgende forhold.

• Blødning med placenta previa er sjelden kombinert med vaskulær patologi ( gestose, hypertensjon ), pyelonefritt. Hemoragisk sjokk er ikke typisk. Gjentatt blødning uten smertesymptomer er typisk. Livmoren er smertefri ved palpasjon, normal i form og størrelse. Fosteret er ofte i seteleie, skrått, tverrgående. Den presenterende delen er plassert høyt over inngangen til det lille bekkenet. Fosteret lider litt.
• Blødning fra en sprukket marginal sinus i morkaken oppstår plutselig på slutten av svangerskapet eller i den første fasen av fødselen. Det stopper vanligvis innen 10 minutter. Blodet som renner ut er skarlagenrødt. Gjentatt blødning kan forekomme. Gravide kvinner med denne patologien har ofte gestose og flerlingsgraviditet. Prognosen for fosteret er gunstig. Den endelige diagnosen stilles etter fødsel, når en skadet sinus og blodpropper festet til kanten av morkaken bestemmes.
• Ruptur av navlestrengskar med pleural feste. Blødning (av føtal opprinnelse) utvikler seg plutselig med spontan eller kunstig ruptur av fostervannet, moderat, skarlagenrød i fargen, fører raskt til fosterets død. Et dødt foster er blekhvitt (anemi). Denne patologien bør antas dersom fosterets hjerterytme begynner å svekke umiddelbart etter ruptur av membranene og blødningsstart. Den endelige diagnosen stilles etter undersøkelse av morkaken: skadede navlestrengskar er festet til membranene eller til en ekstra morkakelapp.
• Livmorruptur under graviditet (langs arret). Livmoren etter rupturen avtar i volum, fosteret er dødt, palperes under bukveggen. Den gravide kvinnen er i sjokktilstand (huden er blek, pulsen er trådlignende, blodtrykket er kraftig redusert). Akutt laparotomi og som regel fjerning av livmoren er indisert.
• Blødning fra ruptur av åreknuter i skjeden, ektopi, polypper og livmorhalskreft kan utelukkes ved å undersøke skjeden og livmorhalsen med oppvarmede speil.

Behandling for tidlig løsrivelse av den normalt plasserte morkaken

Målet med behandlingen er å stoppe blødningen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Blødning fra kjønnsorganene av en hvilken som helst intensitet.

Ikke-medikamentell behandling

Sengeleie.

Medikamentell behandling

Valg av behandlingsmetode for for tidlig morkakeløsning bestemmes av alvorlighetsgraden av blødningen og tilstanden til mor og foster. [ 14 ]

Ved morkakeløsning under graviditet (opptil 34–35 uker), hvis tilstanden til den gravide kvinnen og fosteret ikke lider betydelig, og det ikke er uttalt ekstern eller intern blødning, er en avventende tilnærming mulig.

Terapien er rettet mot å behandle sykdommen som forårsaket løsningen (hypertensjon, gestose, etc.), redusere livmortonus, korrigere hemostase og bekjempe anemi og sjokk.

Behandlingen utføres under kontroll av ultralyd, Doppler, CTG; den inkluderer sengeleie, administrering av antispasmodika, platehemmende midler, multivitaminer, antianemiske midler:

• drotaverin 2 % løsning 2–4 ml intramuskulært, intravenøst;
• Etamzilat intravenøst, intramuskulært 2–4 ml, deretter hver 4.–6. time 2 ml. Ved morkakeløsning bør ikke β-adrenerge agonister brukes.

Grunnleggende prinsipper for behandling av hemoragisk sjokk.

• Stopper blødning.
• Opprettholdelse av makro- og mikrosirkulasjon (kontrollert hemodilusjon).
• Korrigering av samtidig metabolsk acidose (4 % natriumbikarbonatløsning med en hastighet på 2 ml/kg kroppsvekt).
• Administrasjon av glukokortikoider (0,7–0,5 g hydrokortison eller tilsvarende doser prednisolon eller deksametason).
• Oppretthold tilstrekkelig diurese på et nivå på 50–60 ml/t med små doser furosemid (10–20 mg) etter administrering av hver liter væske.
• Overføring av pasienter til kunstig ventilasjon ved økende hyperkapni (økning i PCO2 til 60 mm Hg), tilstedeværelse av symptomer på respirasjonssvikt.
• Bruk av antibiotika som starter med cefalosporin-legemidler.
• Tilstrekkelig smertelindring.

Kirurgisk behandling

Ved moderate og alvorlige former for for tidlig løsning av en normalt plassert morkake under graviditet, er akutt keisersnitt indisert i den gravides interesse, uavhengig av om fosteret er i live. Ved flere blødninger i livmorveggen (Kuvelers livmor) er ekstirpasjon av livmoren uten vedheng indisert på grunn av risikoen for blødning i den postoperative perioden mot bakgrunn av koagulopati og uterin hypotensjon.

Pasientopplæring

En gravid kvinne må informeres om umiddelbar sykehusinnleggelse dersom det oppstår selv mindre blødninger fra kjønnsorganene.

Videre forvaltning

På 2.-3. dag fortsettes infusjonsbehandling og korrigering av elektrolyttbalansen, det gis et rensende klyster og det utføres pusteøvelser. På 5.-6. dag utføres en ultralyd for å vurdere størrelsen på livmoren, dens hulrom, suturenes tilstand og tilstedeværelsen av hematomer. På 6.-7. dag fjernes suturene fra den fremre bukveggen.

Forebygging

Rettidig diagnose og behandling av gravide kvinner med sykdommer som fører til morkakebrudd (arteriell hypertensjon, gestose, etc.), reduksjon av livmortonus, korreksjon av hemostase.

Prognose

Prognosen for mor og foster er tvetydig. Utfallet av sykdommen avhenger av den etiologiske faktoren, alvorlighetsgraden av løsrivelsen, diagnosens aktualitet, blødningens art (ekstern, intern), valg av en tilstrekkelig behandlingsmetode, den gravides kropp og fosterets modenhetsgrad.

Kilder

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placentalløsning og perinatal dødelighet med for tidlig fødsel som mediator: å skille mellom direkte og indirekte effekter. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Placentalløsning: risikofaktorer, behandling og prognose for mor og foster. Kohortstudie over 10 år. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Risikofaktorer og maternal utfall ved et tertiærsykehus. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Morkakeløsning: epidemiologi, risikofaktorer og konsekvenser. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio placenta og uønsket graviditetsutfall. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Graviditetsutfall ved morkakeløsning. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinisk presentasjon og risikofaktorer for placentaavbrudd. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynecology: nasjonal guide / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. utg., revidert. og tillegg - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Fødselshjelp: nasjonal veiledning / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. utg., revidert. og tillegg - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.