Akutt keisersnitt

Et akutt keisersnitt utføres i følgende situasjoner:

1. Umiddelbar trussel mot morens eller barnets liv.
2. Patologi hos mor eller foster som ikke utgjør en umiddelbar trussel mot livet.
3. Behovet for tidlig fødsel uten patologi hos mor eller foster.
4. På et tidspunkt som passer både pasienten og fødselslegen.

[ 1 ], [ 2 ]

Preoperativ forberedelse til akutt keisersnitt

• En rask preoperativ undersøkelse utføres for å sjekke allergier, medisiner som er tatt, tidligere anestesi og generell helsetilstand. Det er også nødvendig å avklare når siste måltid eller drikke ble inntatt.
• Etabler intravenøs tilgang hvis ikke allerede etablert. Start rehydrering - rask krystalloidinfusjon, eller kolloid/blod hvis hypovolemisk.
• Premedikasjon: natriumsitrat 0,3 M 30 ml per os hvis artrose er planlagt eller sannsynlig. Metoklopramid 10 mg eller ranitidin 50 mg kan administreres intravenøst hvis det er tid.
• Stilling på ryggen med en tilt til venstre side – legg noe under høyre eller vipp bordets plan. Hvis det ikke forventes noen forsinkelser med anestesi og kirurgi, kan denne stillingen brukes umiddelbart. Hvis det oppstår en viss forsinkelse, er stillingen helt på venstre side å foretrekke, siden aortokaval kompresjon er minimal i denne stillingen.
• Preoksygenering bør startes så snart pasienten er på operasjonsbordet.

Akutt keisersnitt: Valg av anestesimetode

• Generell anestesi kan igangsettes raskere enn noen annen anestesi, men det er forbundet med et større antall mulige livstruende komplikasjoner for moren og rask utvikling av fosterdepresjon. Faktorer som må avklares raskt for å informere valg av anestesi inkluderer: hvor presserende situasjonen er (sjekk med kirurgen), morens preferanse (spør pasienten) og spesifikke kontraindikasjoner og vansker (kort sykehistorie, som nevnt ovenfor, preoperativ luftveisundersøkelse, kroppsmasseindeks, rygg, koagulasjonsstatus). Hvis regional anestesi forsøkes, må en tidsfrist fastsettes før generell anestesi igangsettes.
• Tilnærmingene til bruk av et allerede plassert epiduralkateter varierer.

Et epiduralkateter som gir tilstrekkelig smertelindring under fødselen kan i noen tilfeller være utilstrekkelig for å sikre en smertefri operasjon. Noen sykehus injiserer rutinemessig en dose lokalbedøvelse i epiduralkateteret så snart beslutningen om å utføre keisersnitt er tatt, mens andre forsøker et spinalsnitt når det er mulig. En alternativ selektiv tilnærming er beskrevet nedenfor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Generell anestesi

• Formelt sett innebærer preoksygenering før generell anestesi å puste 100 % oksygen gjennom en tettsittende ansiktsmaske i 3 minutter. Ytterligere CPAP-er eller flere dype åndedrag kan redusere luftveiskollaps og forbedre ventilasjons-/perfusjonsforhold, samt denitrogenering og PaO2. Tre minutter med tidevolumventilasjon gir mer effektiv denitrogenering enn preoksygenering med fire VEP-åndedrag.
• Ved hypovolemi eller hypotensjon hos moren, anbefales det å indusere anestesi med ketamin eller etomidat i stedet for tiopental.
• Ved fosterinsuffisiens, oppretthold 100 % FiO2 under fødselen, øk konsentrasjonen av inhalert inhalasjonsanestetikum for å kompensere for mangelen på N20.

Spinalbedøvelse

• I de mest presserende situasjonene kan det være nødvendig med «hurtig spinalbedøvelse». Anestesilegen vet hvor spinalpunksjonen skal utføres, men på grunn av prolaps eller kompresjon av navlestrengen må man noen ganger utelukke å sitte eller ligge på siden. Etter spinalpunksjonen og administrering av lokalbedøvelse legges pasienten på ryggen, vippet til venstre side.
• Administrasjon av et ekstra lipofilt opioid (25 mcg fentanyl eller 0,3 mg diamorfin) kan redusere ubehag ved en viss grad av sensorisk blokkering, men det å vente på at dette legemidlet skal komme bør ikke være en grunn til å utsette starten av spinalanestesi. Det bør huskes at ampullemballasjen kanskje ikke er steril.
• En gitt dose vil gi et høyere nivå av spinalblokkade hvis den gis etter en epidural. Denne effekten er større jo større volumet (volumeffekten) er av den nylig gitte dosen med konsentrert lokalbedøvelse (ytterligere blokkadeeffekt). Tilsvarende er et farlig høyt nivå av spinalblokkade som kan kreve intubasjon, mer vanlig etter en epidural (1 av 60 mot 1 av flere tusen etter bare spinalblokade), og risikoen antas å være høyere etter en nylig epidural. Dosene som skal gis for spinalblokade i denne situasjonen er gjenstand for mye debatt: for høy dose vil gi en høy blokkade, for lav dose vil gi en utilstrekkelig blokkade.

I tilfeller av hastegrad 2 eller 3 anbefales noen ganger lavdose kombinert spinal-epidural anestesi.

I mer presserende situasjoner er den generelle oppfatningen for en enkelt spinalinjeksjon med en reduksjon i lokalbedøvelsesdosen på 20–40 %.

Rask spinalbedøvelse

• Sørg for at ekstra personell overvåker og kateteriserer venen – ikke start spinalinnsetting før et IV-kateter er på plass og sikret.
• Under et forsøk på spinalanestesi må pasienten preoksygeneres.
• Berøringsfri teknikk – kun hansker; klorheksidin på en steril serviett; bruk hanskeemballasjen som en steril overflate.
• Tilsett 25 mcg fentanyl til 2,5 ml 0,5 % tung bupivakain hvis tiden tillater det. Hvis forsinkelse i fentanyltilførselen er mulig, øk bupivakain til 3 ml.
• Lokal infiltrasjon er ikke nødvendig.
• Kun ett forsøk på spinalpunksjon – et andre er kun tillatt dersom korreksjonen garanterer suksess.
• Hvis det blir nødvendig å starte operasjonen når blokkeringsnivået er >T10 og synkende – vær forberedt på å bytte til generell anestesi. Informer den fødende kvinnen.

Epidural en-trinns anestesi

• Lokalbedøvelse som brukes: lidokain 2 %, bupivakain 0,5 %, blandingen av disse 50:50, L-bupivakain 0,5 %, ropivakain 0,75 %.
• Mulige tilsetningsstoffer:
  • adrenalin 1:200 000 (100 mcg per 20 ml lokalbedøvelsesløsning)
  • natriumbikarbonat 8,4 % (2 ml per 20 ml lidokain eller en blanding av lidokain og bupivakain, 0,2 ml per 20 ml bupivakain);
  • fentanyl 100 mcg.
• Noen blandinger har vist seg å fremskynde effekten, men tiden det tar å tilberede dem bør tas i betraktning.
• Ved førstegrads hastetilstand bør man vurdere å starte anestesi på fødestuen.

Et akutt keisersnitt krever at du har følgende ting klare:

• dråpeteller for rask infusjon;
• vasopressor;
• oksygentilførsel og evnen til å ventilere lungene.

Under et akutt keisersnitt bør legen utføre en sikkerhetsvurdering hvert 15. sekund:

• Er nålen i epiduralrommet (dvs. er det en lekkasje)?
• Mislyktes spinalpunksjonen – er det overdreven motorisk blokkering ± tilbakevendende hypotensjon?
• Administreres legemidlet intravenøst?
• Er blokkeringen effektiv – er hyppige gjentatte injeksjoner nødvendige ± symptomer på lokalbedøvelsestoksisitet?

Om nødvendig kan det være nødvendig med ytterligere administrering av legemidler hvert 2. minutt.

Standard totalvolum for ytterligere administrering er 20 ml. Reduser til 15 ml hvis blokkeringen er høy og tett, kvinnen er lav.

Bupivakain 0,5 %

• Injiser 3 ml (±1 ml for filterkateterdødt rom); vent 30 sekunder; vurder blokkeringsendringer (f.eks. kald følelse i S1, dorsalfleksjon av foten) som kan indikere spinal administrasjon.
• Administrer ytterligere 2 ml; vent 1 minutt, vurder symptomer (merkelig smak, øresus), som kan indikere intravenøs administrering.
• Skriv inn resten.

Lidokain 2 %

Når det gjelder bupivakain, men:

• Først injiseres 2 ml (±1 ml for filterkateterets «døde rom»).
• Tilsett ytterligere 3 ml.
• Skriv inn resten.

Under en prosedyre som et akutt keisersnitt, må legen forbli hos kvinnen og opprettholde kommunikasjon. Overvåk blodtrykk og puls. Vær forberedt på utvikling av høy blokk. NB: Hvis det har oppstått eller er mistanke om en punktering av dura mater, kan det ikke gis ytterligere injeksjoner på fødestuen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]