Levertransplantasjon: prosedyre, prognose

Levertransplantasjon er den nest vanligste formen for organtransplantasjon. Indikasjoner inkluderer levercirrhose (70 % av transplantasjonene i USA, hvorav 60–70 % er relatert til hepatitt C); fulminant levernekrose (ca. 8 %); hepatocellulært karsinom (ca. 7 %); biliær atresi eller metabolske forstyrrelser, hovedsakelig hos barn (ca. 3 %) og andre kolestatiske (f.eks. primær skleroserende kolangitt) og ikke-kolestatiske (autoimmun hepatitt) lidelser (ca. 8 %). For pasienter med hepatocellulært karsinom er transplantasjon indisert for én svulst mindre enn 5 cm eller opptil 3 svulster mindre enn 3 cm (Milan-kriteriet) og for noen fibrolamellære svulsttyper. Hos pasienter med levermetastaser er transplantasjon kun indisert for nevroendokrine svulster i fravær av ekstrahepatisk vekst etter fjerning av primærtumoren.

Absolutte kontraindikasjoner inkluderer forhøyet intrakranielt trykk (>40 mmHg) eller lavt cerebralt perfusjonstrykk (<60 mmHg), sepsis, avansert eller metastatisk hepatocellulært karsinom; alle disse tilstandene er forbundet med dårlige resultater under eller etter transplantasjon.

Nesten alle donororganer er hentet fra hjertebankende, ABO- og leverstørrelsesmatchede kadaverdonorer. Omtrent 500 transplantasjoner per år kommer fra levende donorer, som kan overleve uten en høyrelapp (ved transplantasjoner fra voksen til voksen) eller uten et lateralt segment av venstrelapp (ved transplantasjoner fra voksen til barn). Fordelene med en levende donor for mottakeren inkluderer kortere ventetider, kortere perioder med kald iskemi for eksplanterte organer og muligheten til å planlegge transplantasjon som passer best til pasientens tilstand. Ulemper for donoren inkluderer en dødelighetsrisiko på 1:300–1:400 (sammenlignet med 1:3300 for levende nyredonasjoner) og komplikasjoner (spesielt gallelekkasje) i en fjerdedel av tilfellene når lobær reseksjon utføres i stedet for segmental reseksjon. Levende donorer er i faresonen for psykisk skade. Et lite antall organer er hentet fra donorer som ikke døde av hjertesykdom.

Risikofaktorer for mottakere forbundet med transplantasjon (fra levende eller avdøde donorer) inkluderer donoralder over 50 år; hepatisk steatose; forhøyede leverfunksjonstester, bilirubin, eller begge deler; langvarig opphold på intensivavdeling; hypotensjon som krever vasopressorer; og hypernatremi. Transplantasjon fra en kvinnelig donor til en mannlig mottaker øker også risikoen. Men fordi ubalansen mellom etterspørsel og ressurser ved levertransplantasjon er stor (og øker på grunn av forekomsten av hepatitt-assosiert cirrhose), brukes organer fra donorer over 50 år, organer med kort kald iskemi-tid, organer med fettinfiltrasjon og organer med viral hepatitt (for transplantasjon til mottakere med viral hepatitt-indusert cirrhose) i økende grad. Ytterligere teknologier for å øke organressursene inkluderer delt levertransplantasjon, der en avdød donorlever deles inn i høyre og venstre lapper eller et høyre og venstre lateralt segment (utført in eller ex situ) og deles mellom to mottakere; og dominotransplantasjon, en sjelden teknikk der en lever fra en avdød donor transplanteres til en mottaker med infiltrativ sykdom (f.eks. amyloidose), og den eksplanterte, syke leveren transplanteres til en eldre pasient som kan leve med en syk lever, men som ikke forventes å overleve lenge nok til å oppleve bivirkningene av transplantatdysfunksjon.

Til tross for disse nyvinningene dør mange pasienter mens de venter på transplantasjoner. Leverbevarende teknikker (ekstrakorporal perfusjon med dyrkede hepatocytsuspensjoner eller langsiktige hepatomcellelinjer) brukes ved noen sentre for å holde pasienter i live inntil en passende lever er funnet eller akutt dysfunksjon er opphørt. For å optimalisere tildelingen av tilgjengelige organer til pasienter på en nasjonal liste, beregnes en prognostisk indeks basert på kreatinin, bilirubin og INR (for voksne) og på alder, serumalbumin, bilirubin, INR og vekstsvikt (for barn). For pasienter med hepatocellulært karsinom inkluderer denne indeksen tumorstørrelse og ventetid (den øker med hver komponent). Pasienter med høyere indekser har større sannsynlighet for å dø og har en fordel ved å motta organer fra vekt- og ABO-matchede donorer.

[ 1 ], [ 2 ]

Levertransplantasjonsprosedyre

Leveren fra kadaverdonorer fjernes etter laparotomi i bukhulen, noe som bekrefter fraværet av magesykdommer som kan forstyrre transplantasjonen. Hos levende donorer utføres lobær eller segmental reseksjon. Den eksplanterte leveren perfuseres og lagres i en kald konserveringsløsning i ikke mer enn 24 timer før transplantasjon. Med økende lagringstid øker forekomsten av transplantatdysfunksjon og iskemisk galleskade.

Mottakerhepatektomi er den mest traumatiske delen av prosedyren, ettersom den ofte utføres hos pasienter med portalhypertensjon og koagulasjonsforstyrrelser. Blodtap under operasjonen kan overstige 100 enheter, men bruk av cellebevarende utstyr og autotransfusjonsteknikker kan redusere allogene transfusjonsbehov til 10–15 enheter. Etter hepatektomi opprettes en ende-til-side-anastomose mellom den suprahepatiske vena cava i donortransplantatet og den nedre vena cava i mottakeren (piggyback-teknikk). En anastomose opprettes deretter mellom portvenene til donor og mottaker, leverarteriene og gallegangene. Med denne teknologien er det ikke behov for en hjerte-lunge-maskin for å lede portalveneblod inn i den systemiske venøse sirkulasjonen. Heterotopisk plassering av leveren gir en "ekstra" lever og bidrar til å unngå noen tekniske vanskeligheter, men resultatene er utilfredsstillende, så denne teknologien er på det eksperimentelle utviklingsstadiet.

Immunsuppressive behandlingskurer kan variere. Vanligvis startes IL-2-reseptor monoklonale antistoffer med kalsineurinhemmere (cyklosporin eller takrolimus), mykofenolatmofetil og glukokortikoider på transplantasjonsdagen. Med unntak av mottakere med autoimmun hepatitt, trappes glukokortikoider ned over flere uker hos de fleste pasienter, og de avsluttes ofte innen 3 til 4 måneder. Sammenlignet med andre solide organtransplantasjoner krever levertransplantasjon de laveste dosene av immunsuppressive midler.

Av ukjente årsaker blir levertransplantater avstøtt mindre aggressivt enn andre organtransplantater. Hyperakutt avstøting er mindre vanlig enn forventet hos pasienter som tidligere har vært sensibilisert for HLA- og ABO-antigener, og immunsuppressive midler kan ofte trappes ned relativt raskt og effektivt stoppes. De fleste tilfeller av akutt avstøting er milde og selvbegrensende, oppstår innen de første 3–6 månedene og truer ikke transplantatets overlevelse. Risikofaktorer for avstøting inkluderer ung mottakeralder, eldre donoralder, betydelige HLA-forskjeller, forlenget kaldiskemitid og autoimmune lidelser. Dårligere ernæringsstatus (f.eks. på grunn av alkoholisme) ser ut til å være beskyttende.

Symptomer og objektive tegn på avstøting avhenger av typen. Symptomer på akutt avstøting observeres hos nesten 50 % av pasientene; symptomer på kronisk avstøting - hos 2 %.

Differensialdiagnosen for akutt avstøting inkluderer viral hepatitt (f.eks. cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus; tilbakevendende hepatitt B, C eller begge), kalsineurinhemmerforgiftning og kolestase. Hvis diagnosen er vanskelig å stille klinisk, kan avstøting diagnostiseres ved perkutan nålbiopsi. Mistenkt avstøting behandles med intravenøse glukokortikoider; antitymocytglobulin og OKTZ er de foretrukne legemidlene når glukokortikoider er ineffektive (hos 10–20 %). Retransplantasjon utføres når avstøtingen er refraktær mot immunsuppressiva.

Immunsuppressive midler fremmer tilbakefall av viral hepatitt hos pasienter med hepatittrelatert cirrhose før transplantasjon. Hepatitt C kommer tilbake hos nesten alle pasienter; viremi og infeksjon er vanligvis subkliniske, men kan forårsake akutt hepatitt og cirrhose. Risikofaktorer for reinfeksjon inkluderer visse egenskaper hos mottakeren (høyere alder, HLA-type, hepatocellulært karsinom), donor (høyere alder, fettlever, forlenget iskemisk tid, levende donor), virus (høy virusmengde, genotype 1B, nedsatt interferonrespons) og faktorer etter prosedyren (immunsuppressive doser, behandling av akutt avstøtning med glukokortikoider og OKTZ, cytomegalovirusinfeksjon). Standardbehandling (se s. 204) har liten effekt. Hepatitt B kommer tilbake hos alle, men behandles vellykket med immunoglobulin og lamivudin; samtidig infeksjon med hepatitt D ser ut til å gi beskyttelse mot tilbakefall. V

Tidlige komplikasjoner (innen 2 måneder) etter levertransplantasjon inkluderer primær dysfunksjon i 5–15 % av tilfellene, galledysfunksjon (f.eks. iskemiske anastomosestrikturer, gallelekkasjer, duktale obstruksjoner, lekkasjer rundt et T-rør) i 15–20 %, portvenetrombose i 8–10 %, levervenetrombose i 3–5 % (spesielt hos pasienter som får sirolimus), mykotisk leverarterie eller pseudoaneurisme og leverarterieruptur. Typiske symptomer inkluderer feber, hypotensjon og forhøyede leverenzymer.

De vanligste sene komplikasjonene er strikturer i de intrahepatiske eller anastomotiske gallegangene, som presenterer seg med symptomer på kolestase og kolangitt. Strikturer behandles noen ganger endoskopisk eller ved perkutan transhepatisk kolangiografisk dilatasjon, stenting eller begge deler, men ofte krever disse komplikasjonene retransplantasjon.

Prognose for levertransplantasjon

Etter 1 år er overlevelsesraten for levende donorlevere 85 % for pasienter og 76 % for transplantater; for avdøde donorlevere er raten henholdsvis 86 % og 80 %. Den totale overlevelsesraten for pasienter og transplantater er 78 % og 71 % etter 3 år, og 72 % og 64 % etter 5 år. Overlevelse er vanligere ved kronisk leversvikt enn ved akutt leversvikt. Pasientdød etter 1 år er sjelden og skyldes sannsynligvis tilbakevendende sykdom (f.eks. kreft, hepatitt) enn komplikasjoner etter transplantasjon.

Tilbakevendende hepatitt C fører til skrumplever hos 15–30 % av pasientene innen 5 år. Leverlesjoner assosiert med autoimmune sykdommer (f.eks. primær biliær skrumplever, primær skleroserende kolangitt, autoimmun hepatitt) kommer tilbake hos 20–30 % av pasientene innen 5 år.