Levertransplantasjon: prosedyre, prognose

Levertransplantasjon tar 2. Plass blant transplantasjon av faste organer. Indikasjonene er levercirrhose (70% av transplantasjonene i USA, hvorav 60-70% er forbundet med hepatitt C). Fulminant levernekrose (ca. 8%); hepatocellulært karcinom (ca. 7%); Biliær atresien eller metabolske forstyrrelser, særlig hos barn (ca. 3%) og andre cholestatic (f.eks, primær skleroserende kolangitt) og neholestaticheskie (autoimmun hepatitt) forstyrrelser (ca. 8%). For pasienter med leverkreft transplantasjon er vist ved en tumor mindre enn 5 cm eller opp til 3 tumorer mindre enn 3 cm (Milano -kriterier) og på noen fibrolammelyarnyh tumortyper. Hos pasienter med metastaser i leveren, er transplantasjon kun indikert med neuroendokrine svulster i fravær av ekstrahepatisk vekst etter fjerning av primærtumoren.

Absolutte kontra er økt intrakranialt trykk (> 40 mm Hg ..) eller lavt cerebral perfusjonstrykk (<60 mm Hg ..), sepsis, eller i senere stadier av metastatisk leverkreft; alle disse forholdene fører til ugunstige utfall under eller etter transplantasjon.

Nesten alle donororganer er hentet fra gjengekorpser med et slagende hjerte, egnet for AB0-systemet og for leverens størrelse. Hvert år får rundt 500 transplantasjoner er fra levende givere, som kan leve uten rett lapp (i transplantasjon av voksen voksen) eller uten side segment av venstre lapp (i transplantasjon av en voksen barn). Fordelene ved en levende donor for mottakeren inkluderer en kortere ventetid, en kortere periode med kald iskemi for de implanterte organene, og evnen til å planlegge transplantasjonstider optimalt for pasientens tilstand. Ulempene til donor er risiko for død ved 1: 300 til 1: 400 (i forhold til 1: 3300 i fangst av levende givere av nyre) og komplikasjoner (spesielt lekkasje av galle) i 1/4 tilfeller hvor en andel av reseksjon, og ingen segmental reseksjon. Levende donorer har risiko for psykologisk press. En rekke organer er hentet fra givere som ikke døde fra hjertesykdom.

Risikofaktorer for de mottakende forbundet med transplantasjon (fra levende donorer eller donor-legemer) og består av donatorens alder over 50 år; steatose i leveren; forhøyede nivåer av leverenzymer, bilirubin eller begge deler; langvarig opphold i intensivavdelingen; hypotensjon, som krever bruk av vasokonstriktormedikamenter; hypernatremia. Transplantasjon fra en kvinnelig giver til en mannlig mottaker øker også risikoen. Men, som det ubalanse mellom behov og ressurser i levertransplantasjon er stor nok (og fortsetter å øke på grunn av spredningen av cirrhose i forbindelse med hepatitt), alle organer fra donorer som er eldre enn 50 år er mer vanlig, og med en kort kald ischemi, organer med fettinfiltrasjon og organer viral hepatitt (for transplanterte pasienter med cirrhose indusert av viral hepatitt). Andre teknologier for større legemer separasjons ressurser omfatter hepatisk pode når leveren er en syk donor er delt inn i høyre og venstre flik eller høyre lapp og venstre sidesegment (båret i eller ex situ) og fordelt mellom mottakerne; og domino transplantasjon blir sjelden brukt, hvor lever-kadaver givere transplantert til en mottaker med infiltrerende sykdommer (f.eks amyloidose) og eksplantat-Rowan syke leveren transplantert til en eldre pasient som kan leve med syke leveren, men ikke forventes å leve lenge nok for manifestasjon av bivirkninger av graft dysfunksjon.

Til tross for disse innovasjonene dør mange pasienter og venter på transplantasjoner. Leverende teknikker (ekstrakorporeal perfusjon suspensjoner dyrket avlinger hepato-tsitov langlivede eller hepatoma cellelinjer) blir brukt i enkelte sentre for opprettholdelse av livet til pasienten, så lenge det ikke er noen egnet leveren eller alvorlig dysfunksjon er løst. For å optimalisere fordelingen av organer tilgjengelige for pasienter fra den nasjonale listen er beregnet prognostisk indeksen, som er avhengig av nivået av kreatinin, bilirubin, MHO (for voksne) og av alder, serum albumin, bilirubin, MHO, nedsatt tilvekst (for barn). For pasienter med hepatocellulær karsinom inkluderer denne parameteren størrelsen på svulsten og ventetiden (den øker med hver komponentøkning). Pasienter med høyere indekser har høyere sannsynlighet for å dø, og de har fordeler ved å skaffe organer fra donorer tilsvarende i vekt og ABO-system.

[1], [2]

Fremgangsmåte for levertransplantasjon

Lever av gjengekropper fjernes etter laparotomiundersøkelse av bukhulen, og bekrefter fraværet av sykdommer i bukhuleorganene, noe som kan forstyrre transplantasjonen. Levende donorer utfører fraksjonal eller segmental reseksjon. Den implanterte leveren perfuseres og oppbevares i en kald konservesløsning ikke mer enn 24 timer før transplantasjonen; med økende lagringstid øker forekomsten av graftfeil og skade på bilietsystemet av den iskemiske typen.

Hepatektomi i mottakeren er den mest traumatiske delen av prosedyren, da den ofte utføres hos pasienter med portal hypertensjon og blodproppssykdommer. Tap av blod under operasjonen kan være over 100 enheter, men bruken av cellebeskyttende utstyr og autotransfusjonsteknikker kan redusere allogene transfusjonsbehov til 10-15 enheter. Etter hepatektomi anastomose som dannes mellom suprahepatic vena cava "ende-til-side" (Prosedyre «piggy-back») pode donor og mottaker vena cava inferior ved typen. En anastomose blir da dannet mellom portalårene til giveren og mottakeren, leverarteriene og gallekanalene. Ved hjelp av denne teknologien er det ikke nødvendig å bruke en kunstig sirkulasjonsenhet for å lede portal venøst blod inn i den systemiske venøse blodstrømmen. Heterotop leveren beliggenheten sørger for at "mer" av leveren og bidrar til å unngå noen tekniske problemer, men resultatene er ikke tilfredsstillende, så denne teknologien er fortsatt i den eksperimentelle fasen av utviklingen.

Priser på immunosuppressiv terapi kan variere. Typisk dagen for transplantasjon stille monoklonalt antistoff IL-2-reseptoren med kalcineurinhemmere (cyklosporin eller TACRO-Limus), mykofenolatmofetil og steroider. Med unntak av mottakere med autoimmun hepatitt, reduseres dosen av glukokortikoider i løpet av noen uker, og ofte slutter mottaket etter 3 til 4 måneder. I sammenligning med transplantasjonen av andre faste organer krever levertransplantasjon utnevnelsen av de laveste dosene immunosuppressive midler.

Av ukjente grunner blir leveralltransplantater avvist mindre aggressivt enn allografter av andre organer; Hypererostal avvisning er mindre hyppig enn forventet hos pasienter som tidligere er sensibilisert overfor HLA og ABO antigener, og dosen av immunosuppressive midler kan ofte reduseres relativt raskt og mottaket er faktisk stoppet. De fleste tilfeller av akutt avvisning fortsetter lett og selvstopp, er notert i de første 3-6 månedene og truer ikke overlevelse av transplantasjonen. Risikofaktorer for avvisning er mottakerens unge alder, donorens eldre alder, betydelige forskjeller i HLA-systemet, langvarig kald iskemi og autoimmune lidelser; Den verste tilstanden av ernæring (for eksempel med alkoholisme) har tilsynelatende en beskyttende effekt.

Symptomer og objektive tegn på avvisning avhenger av sin type. Symptomer på akutt avvisning er observert hos nesten 50% av pasientene; symptomer på kronisk - i 2%.

Differensialdiagnose av akutt avvisning er utført med viral hepatitt (f.eks, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, tilbakevendende hepatitt B, C eller en kombinasjon av begge), kalsineurinhemmere rus, bekken-hull. I så fall, dersom diagnosen er vanskelig å etablere klinisk, kan avvisning diagnostiseres ved perkutan biopsi. Forkastet avvisning behandles ved intravenøs administrering av glukokortikoider; antitimotsi-globulin og tare OKTZ er stoffer av valget i det tilfelle at glukokortikoider ikke er effektive (10-20%). Retransplantasjon utføres i tilfelle at avvisning er ildfast mot immunosuppressive midler.

Immunsuppressive midler bidra til utvikling av tilbakefall av viral hepatitt hos pasienter som hadde forut for transplantasjon cirrhose assosiert med viral hepatitt. Hepatitt C gjenoppstår i nesten alle pasienter; Vanligvis forekommer viremi og infeksjon subklinisk, men kan være årsaken til akutt hepatitt og skrumplever. Omfatter spesifikke mottaker egenskaper (alder, HLA-type, hepatocellulært karsinom), givere (høy alder, fettlever, en lang tid av iskemi, en levende giver), virus (større virusbelastning, genotype 1B, nedsatt reaksjonsevne risikofaktorer for utvikling for reinfeksjon interferon) og faktorer som oppstår etter fremgangsmåte (immunsuppressiva dose, ved behandling av akutt avvisning og gluko-kortikoid OKTZ, cytomegalovirusinfeksjon-ing). Standardbehandling (se side 204) er ineffektiv. Hepatitt B gjenopptrer i det hele tatt, men behandles med immunoglobulin og lamivudin. Co-infeksjon med hepatitt D, tilsynelatende 1Q mu, gir beskyttelse mot tilbakefall. 'V

Tidlige komplikasjoner (for 2 måneder) levertransplantasjon innbefatter primære dysfunksjon i 5-15% av tilfellene, biliær dysfunksjon (f.eks ischemisk innsnevring av anastomose, lekkasje av gallegang obstruksjon, utløpet av rundt T-rør) 15-20%, trombose -portvenen hos 8-10%, hepatisk venetrombose på 3-5% (særlig hos pasienter som får sirolimus), mykotisk leverarterien eller bryte psedoanevrizmu og leverarterien. Typiske symptomer er feber, g-potens, økte nivåer av leverenzymer.

De hyppigste sent komplikasjonene er strenge av intrahepatiske eller anastomotiske gallekanaler, som manifesterer seg med symptomer på kolestase og kolangitt. Strictures blir noen ganger behandlet endoskopisk eller gjennom perkutan transhepatisk kolangiografisk dilatasjon, stenting eller begge deler, men ofte krever disse komplikasjonene re-transplantasjon.

Prognose av levertransplantasjon

I løpet av det første året er overlevelsesraten ved lever av levende donorer 85% for pasienter og 76% for transplantasjoner; og ved bruk av leveren av gjengekorps, henholdsvis 86% og 80%. Den totale overlevelsesgraden for henholdsvis pasienter og transplantasjoner er 78 og 71% for 3. år og 72 og 64% for 5. år. Overlevelse er vanligere ved kronisk leversvikt enn ved akutt leversvikt. En pasients død etter utløpet av ett år er sjelden og er mer sannsynlig en konsekvens av tilbakefallende sykdommer (for eksempel kreft, hepatitt) enn ettertransplantasjonskomplikasjoner.

Gjentatt hepatitt C fører til cirrose hos 15-30% av pasientene i 5 år. Leverskade forbundet med autoimmune sykdommer (for eksempel primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, autoimmun hepatitt) opptre på nytt med 20- 30% av pasientene i løpet av 5 år.