Levertransplantasjon

I 1955 utførte Welch den første levertransplantasjonen på hunder. I 1963 utførte et team av forskere ledet av Starzl den første vellykkede levertransplantasjonen på mennesker.

Antall levertransplantasjoner har økt jevnt og trutt, med 3450 pasienter som ble operert i USA i 1994. Ettårsoverlevelsesraten etter elektiv levertransplantasjon hos lavrisikopasienter er 90 %. Forbedrede resultater kan tilskrives mer nøye pasientutvelgelse, forbedrede kirurgiske teknikker og postoperativ behandling, og hyppigere gjentatte transplantasjoner i tilfeller av avstøting. Forbedret immunsuppressiv behandling har også hatt en positiv effekt på kirurgiske resultater.

Levertransplantasjon er en kompleks behandlingsmetode som ikke starter med kirurgi og ikke slutter med det. Bare spesialiserte sentre som har alle nødvendige forhold kan utføre den.

Pasienten og familien trenger psykologisk og sosial støtte. Det bør finnes et program for å gi donororganer. Overlevende trenger livslang oppfølging av en hepatolog og kirurg, samt behandling med dyre medisiner (immunsuppressive midler og antibiotika).

Leger som behandler disse pasientene bør være i kontakt med transplantasjonssenteret. De bør være oppmerksomme på sene komplikasjoner, spesielt infeksjoner, kronisk avstøtning, galleveiskomplikasjoner, lymfoproliferative og andre maligniteter.

Det er ikke overraskende at kostnadene for levertransplantasjon er høye. Tekniske fremskritt, en økning i antall transplantasjonsteam og utvikling av billigere immunsuppressive midler kan redusere behandlingskostnadene. De bør være sammenlignbare med behandlingskostnadene i det siste leveåret for pasienter som på grunn av visse omstendigheter ikke gjennomgikk levertransplantasjon.

Uunngåelig progresjon av leversvikt fører til behov for transplantasjon på grunn av forekomsten av alvorlige komplikasjoner (f.eks. gastrointestinal blødning, encefalopati, koma, uremi) som truer pasientens liv. Ved akutt leversvikt tillater intensivbehandlingsmetoder overlevelse for 5–20 % av pasientene. Samtidig har den totale ettårsoverlevelsesraten for mottakere med ortotopisk levertransplantasjon nådd 80 % og over. Langtidsoverlevelsesraten er også ganske høy med en merkbar forbedring i livskvaliteten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofysiologiske endringer ved terminal leversvikt

Leveren har en rekke syntetiske og metabolske funksjoner, så sykdommens terminale stadium påvirker nesten alle organer og systemer i kroppen.

Pasienter med terminal leversvikt kjennetegnes av et bilde av den hyperdynamiske statusen til det kardiovaskulære systemet med en betydelig økning i hjerteminuttvolum, takykardi og en reduksjon i total perifer vaskulær motstand. Ved sykdommer som ødelegger normal leverarkitektur, utvikles portalhypertensjon og omfattende varicose venøse kollateraler dannes i bukveggen, omentum, retroperitonealrommet og mage-tarmkanalen. I tillegg til den betydelige faren forbundet med blødning fra åreknuter, fører det omfattende nettverket av arteriovenøse anastomoser til lav systemisk vaskulær motstand og høy hjerteminuttvolum.

Pasienter med cirrhose har vanligvis varierende grad av oksygenerings-, transport- og leveringsforstyrrelser. Intrapulmonal shunting, ofte sett hos pasienter med terminal leversykdom, fører til hypoksemi og kompliseres av pleuraeffusjoner og bilateral atelektase med økt IAP på grunn av alvorlig splenomegali og ascites. Intrapulmonal shunting er et resultat av økte konsentrasjoner av vasodilatorer (glukagon, vasoaktivt intestinalt polypeptid, ferritin), som spiller en viktig rolle i utviklingen av hypoksemi. Gassretensjon i de nedre lungene og redusert ventilasjon-perfusjonsforhold med påfølgende hypoksemi forekommer ofte. Økt CO og BCC ved cirrhose kan sekundært påvirke det pulmonale karsystemet med påfølgende utvikling av pulmonal hypertensjon.

Patogenesen til væskeretensjon hos pasienter med cirrhose er kompleks og involverer økt sekresjon av ADH og redusert tilførsel av filtrat til de efferente segmentene av nefronet. Det er mange nevrale, hemodynamiske og hormonelle faktorer som er viktige i patogenesen til natriumretensjon hos pasienter med cirrhose. Etter hvert som det effektive volumet avtar, øker sympatiske endringer, mest sannsynlig på grunn av stimulering av volumreseptorer. Dette er ledsaget av økt reninaktivitet, som øker aldosteronsekresjonen via angiotensinsystemet. Økt sympatisk tonus og økt aldosteronaktivitet resulterer i natriumretensjon i tubuli. Retensjonen forverres av omfordeling av intrarenal blodstrøm, som er et resultat av både økt vasokonstriktorvirkning av det sympatiske nervesystemet og aktivering av renin-angiotensinsystemet. PG og kallikrein-kininsystemet deltar også i natriumretensjon, og utfører en kompenserende eller nøytraliserende rolle i nyrenes funksjon og sirkulasjon. Så snart ytterligere økning i konsentrasjonen av disse stoffene opphører, oppstår dekompensasjon og nyresvikt av varierende alvorlighetsgrad utvikles.

Ascites skyldes venøs hypertensjon, redusert proteinsyntese og natrium- og væskeretensjon på grunn av et relativt overskudd av aldosteron og vasopressin. Behandling inkluderer ofte diuretika, som igjen kan forårsake elektrolytt- og syre-baseforstyrrelser og redusert intravaskulært volum. Diuretikabehandling er imidlertid ofte ledsaget av mange komplikasjoner, som hypovolemi, azotemi og noen ganger hyponatremi og encefalopati. Hypokalemi observert ved skrumplever kan være forårsaket av utilstrekkelig kosthold, hyperaldosteronemi og diuretikabehandling. Det er tydelig at diuretikabehandling uten riktig volumkontroll kan redusere det effektive plasmavolumet med påfølgende nyredekompensasjon og hepatorenalt syndrom.

Hepatorenalt syndrom utvikler seg vanligvis hos pasienter med klassiske symptomer på levercirrhose, portal hypertensjon og spesielt ascites. Disse pasientene har vanligvis normal urinproduksjon, men urinen, selv konsentrert, inneholder nesten ikke natrium, og nivåene av kreatinin og urea i blodet øker gradvis. Faktisk er urinparametrene hos pasienter med hepatorenalt syndrom lik de hos pasienter med hypovolemi. Patogenesen til hepatorenalt syndrom er ikke fullt ut forstått, men det kan antas at vasokonstriksjon av nyrekarene med en påfølgende reduksjon i renal blodstrøm er det primære momentet som er ansvarlig for utviklingen av hepatorenalt syndrom. Ifølge noen forskere utvikler hepatorenalt syndrom seg som et resultat av en reduksjon i plasmavolum, samt aktiv diuretisk behandling, gastrointestinal blødning og paracentese. De fleste pasienter med hepatorenalt syndrom dør, så nøye overvåking av diuretisk behandling og volumstatus er nødvendig for å forhindre dette syndromet.

Ved gulsott med høye sirkulerende bilirubinnivåer kan den toksiske effekten på nyretubuli være årsaken til utviklingen av AKI, som ofte kompliseres av hypertensjon og infeksjon. Pasienter med skrumplever har en betydelig begrenset evne til å mobilisere blod fra det viscerale (inkludert hepatiske) vaskulære rommet for å øke BCC. Som respons på selv svært moderat blødning kan disse pasientene dermed oppleve alvorlig hypotensjon med påfølgende utvikling av tubulær nekrose.

Andre alvorlige kliniske manifestasjoner inkluderer alvorlig ødem, ascites, metabolske forstyrrelser, betydelig vekttap, kløe i huden forårsaket av høy hyperbilirubinemi (opptil 1300 mmol/l), hypoproteinemi, hypoalbuminemi, etc. Årsakene til reduksjonen i albuminkonsentrasjon er ganske komplekse og er først og fremst forbundet med et brudd på proteinsyntetisk funksjon, samt med en generell økning i væskevolumet i kroppen og noen andre faktorer.

I det terminale stadiet av skrumplever påvirkes sentralnervesystemet, og progressiv toksisk encefalopati observeres, noe som fører til hjerneødem, etterfulgt av død. Hos pasienter med hepatisk encefalopati er de vanlige manifestasjonene sløvhet og psykiske lidelser. Slike pasienter har en økning i konsentrasjonen av nitrogenholdige forbindelser i blodet, mens en økning i konsentrasjonen av urea i blodet i noen tilfeller bestemmer alvorlighetsgraden av hepatisk encefalopati. Noen pasienter med hepatisk encefalopati har imidlertid ikke en økning i blodurea, mens andre pasienter med høy konsentrasjon av urea i blodet ikke viser tegn til encefalopati.

Fulminant leversvikt utvikler seg ekstremt raskt fra gulsott til encefalopati, noen ganger på under en uke. Hos slike pasienter utvikles cytotoksisk ødem i hjernen, spesielt i den grå substansen i cortex. Etiologien til hjerneødem er ikke helt klar. Det er åpenbart at urea og glutamin spiller en svært viktig rolle i patofysiologien til prosessen. En mulig mekanisme er kjent for økningen i osmolært aktive intracellulære elementer, som dannes raskere enn hjernens evne til å tilpasse seg ved å eliminere fremmede ioner eller molekyler. Nøye analyse av EEG-forandringer er av en viss verdi for prognosen, men den har liten terapeutisk verdi inntil ikke-konvulsiv epileptisk status er klinisk manifestert.

Diagnostisering av kritisk økning i intrakranielt trykk basert på kliniske symptomer er upålitelig. Hos en komatøm pasient er det ekstremt vanskelig å oppdage utviklingen av hjernestammeødem ("herniering"). Dette viktige punktet avgjør imidlertid i hovedsak spørsmålet om muligheten for levertransplantasjon hos en pasient hvis tilstand allerede kan ha utviklet seg til irreversible strukturelle nevrologiske lidelser.

De fleste pasienter med skrumplever har varierende grad av blodkoagulasjonsforstyrrelser. Blodets koagulasjonspotensial er redusert fordi syntesen av leverkoagulasjonsfaktorer (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) og fibrinolytiske faktorer er svekket. Faktorene II, IX og X er vitamin K-avhengige. Endringer i protrombintid gjenspeiler vanligvis graden av dysfunksjon godt. Leukopeni og trombocytopeni skyldes undertrykkelse av benmargsfunksjon, splenomegali og DIC. Nesten alle pasienter har alvorlig koagulopati som følge av trombocytopeni (opptil 15 x 109/ml) og en reduksjon i konsentrasjonen av plasmakoagulasjonsfaktorer syntetisert av leveren. Klinisk manifesteres dette ved en økning i APTT, protrombinindeks og ISC. Koagulopati nødvendiggjør den mest presise utførelse av punkterings- og kateteriseringsprosedyrer av sentrale vener og arterier, siden risikoen for ukontrollert blødning og forekomst av store hematomer i nakken, pleurahulen og mediastinum med den minste tekniske feil er ekstremt høy.

Preoperativ forberedelse og vurdering av pasientens tilstand før levertransplantasjon

Tilstanden til kandidater for en prosedyre som levertransplantasjon varierer fra kronisk utmattelse med moderat gulsott til koma med multiorgansvikt. Sjansene for å lykkes med levertransplantasjon er ganske høye selv hos pasienter i ekstremt alvorlig tilstand. Hvis operasjonen utføres i tide, kan man forvente reversert utvikling av hepatisk encefalopati med uttalte nevrologiske lidelser. Akutt levertransplantasjon, selv ved fulminant leversvikt, kan føre til suksess i 55–75 % av tilfellene. Uten transplantasjon er prognosen for de fleste pasienter med fulminant leversvikt ekstremt dårlig.

Mange fysiologiske abnormaliteter forbundet med leversykdom i sluttstadiet kan ikke korrigeres uten transplantasjon. Derfor bør hovedfokuset i den preoperative evalueringen være på de viktigste fysiologiske abnormalitetene og på behandling av patologi som direkte truer sikker induksjon av anestesi. For eksempel kan pleuraeffusjoner forårsake en kraftig reduksjon i blodets pH, og til tross for tilstedeværelsen av koagulasjonsavvik kan thoracentese være nødvendig.

Enkelte sjeldne sykdommer som behandles med en prosedyre som levertransplantasjon, gir ytterligere utfordringer for anestesileger. For eksempel, under transplantasjon ved Budd-Chiari syndrom, som vanligvis er ledsaget av omfattende levervenøs trombose, kan aktiv antikoagulasjon være nødvendig. Hos barn med det sjeldne Crigler-Najjar syndromet (bilirubin-glukuronid-glukuronosyl-transferase-mangel) bør legemidler som forhindrer binding av bilirubin til albumin (som barbiturater) unngås.

Den svekkede volumstatusen hos pasienter med encefalopati ved oligurisk nyresvikt kan kreve fjerning av overflødig volum ved arteriovenøs hemofiltrasjon eller hemodialyse før korrigering av koagulopatien kan igangsettes. Plasmaferese har også teoretisk nytteverdi for å fjerne potensielle encefalotoksiner, samt den dokumenterte fordelen med transfusjon av blodkomponenter. Selv om plasmaferese brukes ved mange transplantasjonssentre i et forsøk på å forbedre forholdene for transplantasjon, er indikasjonene og tidspunktet for bruken ikke endelig definert.

Behandling av økt intrakranielt trykk bør igangsettes når symptomene oppstår og fortsettes gjennom hele den preoperative perioden. Enkle tiltak, som å heve overkroppen med 30°, kan hjelpe, men overdreven reduksjon av cerebralt perfusjonstrykk bør unngås hos pasienter med hypotensjon. Hos noen pasienter er det rapportert at intrakranielt trykk øker med hodeheving, sannsynligvis på grunn av nedsatt CSF-utstrømning gjennom foramen magnum som følge av kaudal forskyvning av hjernestammen. Mannitol kan brukes, men ved redusert nyreekskretionsfunksjon kan bruk av dette osmotisk aktive legemidlet føre til væskeoverbelastning:

Mannitol intravenøst 0,25–1 g/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet.

Premedikasjon

Komponentene i premedikasjon før levertransplantasjon er antihistaminer (kloropyramin, difenhydramin), H2-blokkere (ranitidin, cimetidin), betametason, benzodiazepiner (midazolam, diazepam). Ved forskrivning av beroligende midler bør pasientens psykoemosjonelle tilstand, dens tilstrekkelighet og tilstedeværelsen av tegn på encefalopati tas i betraktning:

Diazepam IM 10–20 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen, eller Midazolam IM 7,5–10 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

+

Difenhydramin 50–100 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen, eller kloropyramin IM 20 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

+

Cimetidin IM 200 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen

+

Betametason IM 4 mg, én gang 25–30 minutter før pasienten tas til operasjonsstuen.

Grunnleggende metoder for anestesi

Induksjon av anestesi:

Midazolam intravenøst 2,5–5 mg, enkeltdose

+

Ketamin IV 2 mg/kg, enkeltdose

+

Fentanyl IV 3,5–4 mg/kg, enkeltdose

+

Pipekuroniumbromid IV 4–6 mg, enkeltdose eller Midazolam IV 5–10 mg, enkeltdose

+

Tiopentalnatrium intravenøst 3–5 mg/kg, enkeltdose (eller andre barbiturater)

+

Fentanyl IV 3,5–4 mcg/kg, enkeltdose

+

Pipekuroniumbromid IV 4–6 mg, enkeltdose Propofol IV 2 mg/kg, enkeltdose

+

Fentangsh IV 3,5–4 mcg/kg, enkeltdose

+

Pipekuroniumbromid intravenøst 4–6 mg, enkeltdose.

Under levertransplantasjon er risikoen for kirurgisk blødning med stort og raskt blodtap svært høy. Derfor er det nødvendig å sikre muligheten for rask erstatning av store væskemengder. Vanligvis plasseres minst to perifere venekanyler med stor diameter, hvorav den ene brukes til bruk av en hurtigtransfusjonsanordning, og sentrale vener kateteriseres også.

Tilstedeværelsen av et hemodialysekateter med dobbelt lumen og et Swan-Ganz-kateter i begge indre halsvener muliggjør rask og effektiv infusjon og erstatning av så godt som ethvert blodtap. Radialarterien kateteriseres for kontinuerlig overvåking av systemisk blodtrykk. Invasiv overvåking ved bruk av arterielle og pulmonale katetre er standard fordi betydelige endringer i intravaskulært volum er vanlige, og reperfusjonsperioden i donorleveren er assosiert med forutsigbar hypotensjon. Noen ganger plasseres også et femoralt arteriekateter i tillegg til radialkateteret fordi distal arteriell strømning kan bli kompromittert under aortaavklemming under leverarteriens anastomose.

Hos pasienter med leversvikt i sluttstadiet er det flere årsaker til forsinket tømming av magesekken, som ascites eller aktiv blødning i øvre del av mage-tarmkanalen. Derfor er aspirasjonsforebygging obligatorisk, og induksjon av artrose bør enten være teknisk rask, eller hos pasienter med hemodynamisk ustabilitet eller betydelig hypovolemi, bevisst intubasjon under lokalbedøvelse.

Standard induksjonsprotokoll er bruk av midazolam, ketamin (eller natriumtiopental), fentanyl og pipekuroniumbromid.

En rekke forfattere anbefaler etomidat som et legemiddel for induksjon av anestesi, men det bør tas i betraktning at langvarig infusjon og generelt høye doser av dette legemidlet kan forårsake undertrykkelse av binyrefunksjonen og kreve administrering av GCS. I tillegg kan etomidat forverre nevrologiske lidelser, og det anbefales ikke bruk i doser større enn 0,3 mg/kg.

Vedlikehold av anestesi:

(generell balansert anestesi basert på isofluran)

Isofluran 0,6–2 MAC (i minimalstrømningsmodus) med dinitrogenoksid og oksygen (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl IV bolus 0,1–0,2 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet

Midazolam IV bolus 0,5–1 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet eller (TVVA)

Propofol IV 1,2-2 mg/kg/t

+

Fentanyl intravenøst som bolusdose på 0,1–0,2 mg. Administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk egnethet.

Muskelavslapning:

Atrakuriumbesylat 1–1,5 mg/kg/t eller cisatrakuriumbesylat 0,5–0,75 mg/kg/t.

Alvorlighetsgraden av pasientens initiale tilstand og detaljene ved kirurgisk inngrep ved levertransplantasjon - muligheten for raske endringer i volemisk status, skarpe hemodynamiske forstyrrelser som oppstår når leveren er dislokert, hovedkarene er klemt, etc. - nødvendiggjør maksimal kontrollerbarhet av anestesien. Først og fremst gjelder dette anestesidybden, som vaskulær tonus og effektiviteten av hjerteaktiviteten i stor grad avhenger av. Derfor foretrekkes moderne kombinert anestesi basert på IA som den mest mobile og kontrollerbare metoden.

I moderne transplantasjon er den foretrukne metoden artrose, der hovedkomponenten er en kraftig IA (i de fleste tilfeller isofluran). Signifikante forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet utelukker bruken av RAA-metoder som potensielt farlige på grunn av mulige hemoragiske komplikasjoner.

Anestesi opprettholdes av legemidler som opprettholder visceral blodstrøm (opioider, isofluran, muskelavslappende midler) unntatt i tilfeller av fulminant leversvikt, når muligheten for intrakraniell hypertensjon fungerer som en kontraindikasjon for bruk av kraftig IA.

Det finnes ingen kontraindikasjoner for bruk av dinitrogenoksid, men dette legemidlet unngås vanligvis på grunn av dets evne til å utvide tarmen og øke størrelsen på gassbobler som kommer inn i blodomløpet. Noen studier gir resultater av bruk av TVA ved levertransplantasjoner. Bruk av infusjon av propofol, remifentanil og cisatrakuriumbesilat, dvs. legemidler med ekstrahepatisk metabolisme, gjør det mulig å unngå den farmakologiske belastningen på transplantatet, som nettopp har gjennomgått kirurgisk stress og iskemi, og sikrer trygg tidlig ekstubasjon av mottakeren.

De viktigste legemidlene for anestesi er opioidet fentanyl (1,2–1,5 mcg/kg/t) og IA-isofluran (0,5–1,2 MAC) i kombinasjon med kunstig ventilasjon av en oksygen-lystgassblanding (1:1) brukt i minimal strømningsmodus (0,4–0,5 l/min). Fra operasjonens begynnelse til slutten av den anhepatiske perioden gis muskelavslapning ved bolusinjeksjoner av pipekuroniumbromid (0,03–0,04 mg/kg/t), og etter gjenoppretting av blodstrømmen gjennom transplantatet brukes cisatrakuriumbesylat (0,07–0,08 mg/kg/t).

Økningen i distribusjonsvolumet ved cirrhose kan føre til en økning i den initiale induksjonsdosen av ikke-depolariserende muskelavslappende midler og en forlengelse av virkningen. Samtidig er fentanyls kinetikk praktisk talt uendret. Selv om et godt bevart levertransplantat raskt kan begynne å metabolisere legemidler, motvirker mange farmakokinetiske endringer (f.eks. redusert serumalbumin, økte distribusjonsvolumer) transplantatets avgiftningsfunksjon.

Et viktig punkt i operasjonen er bruk av varme legemidler til infusjon, fuktet gassblanding, varmetepper og madrasser, isolerende deksler for hode og lemmer. Ellers utvikler hypotermi seg raskt, som er forårsaket av transfusjon, væsketap under konveksjon og fordampning fra åpne bukorganer, redusert energiproduktivitet i leveren og implantasjon av et kaldt donororgan.

Ortotopisk levertransplantasjon innebærer å erstatte en syk, naturlig lever med et kadaverorgan eller en leverlapp fra en levende, beslektet donor. I de fleste tilfeller kan det utføres i en anatomisk posisjon. Dette skjer i tre stadier: før tilførsel, anhepatisk og ikke-hepatisk (etter tilførsel).

Den prehepatiske fasen involverer disseksjon av leverportastrukturene og mobilisering. Kardiovaskulær ustabilitet er vanlig i dette stadiet på grunn av hypovolemi, akutte tap av tredje rom (ascites) og blødning fra venøse kollateraler i bukveggen, organer og mesenteriet. Citratindusert hypokalsemi, hyperkalemi med rask transfusjon og hemolyse, og obstruksjon av venøs retur med levertraksjon eller et kraftig fall i IAP bidrar også til hemodynamisk ustabilitet. Under plutselige volumendringer kan initialt asymptomatiske perikardielle effusjoner redusere CO. Potensielt kirurgisk blodtap, som ofte oppstår under transeksjon av varicer og parakavale vener, kan forverres av koagulasjonssvikt og hemodilusjon, samt fibrinolyse. Disse lidelsene bør overvåkes ved tradisjonelle og spesielle metoder for å studere blodkoagulasjonssystemet (protrombintid, partiell tromboplastintid, blødningstid, fibrinogen, fibrinnedbrytningsprodukter og blodplatetall) og tromboelastografi.

For å erstatte blodtap brukes krystalloider (elektrolytt- og dekstroseløsninger), plasmaekspandere, FFP og, hvis indisert, donor-EM.

Gjennomsnittlig volum av infusjonsbehandlingskomponenter (totalt volum - 11–15 ml/kg/t):

• krystalloider - 4–6 ml/kg/t;
• kolloider - 1-2 ml/kg/t;
• SZP - 4–7 ml/kg/t;
• massen av røde blodlegemer fra donorer - 0,5–1,5 ml/kg/t;
• vaskede autoerytrocytter - 0,2–0,3 ml/kg/t.

For å redusere infusjonen av donorblodkomponenter brukes en Cell Saver rutinemessig til å samle og vaske ekstravaskulært blod. Den brukes i tilfeller der det ikke foreligger aktiv infeksjon eller malignitet. Mange klinikker bruker hurtiginfusjonssystemer designet for å administrere varme væsker eller blodprodukter med hastigheter opptil 1,5 l/min. Disse enhetene er utstyrt med linjetrykksmålere, filtre, luftdetektorer og væskenivåsensorer for å minimere skade på blodceller og forhindre luftinfiltrasjon.

Den initiale metabolske acidosen forverres av de resulterende periodene med hypotensjon og kan være ganske uttalt i fravær av metabolsk leverfunksjon. Natriumbikarbonat brukes til å behandle den:

Natriumbikarbonat, 4 % løsning, intravenøst 2,5–4 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet. Ved dyp acidose kan imidlertid trometamol – et legemiddel som gjør det mulig å unngå hyperosmolær hypernatremi – være et alternativ til natriumbikarbonat.

På dette stadiet er oliguri vanlig, så når prerenale årsaker er utelukket, bør aktiv behandling med osmotiske diuretika eller andre legemidler med vanndrivende effekt, som dopamin, startes med en «renaldose» (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenøst bolus 5–10 mg, administrasjonshyppigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet

+

Dopamin intravenøst 2–4 mcg/kg/min gjennom en perfusor. Administrasjonsvarigheten bestemmes ut fra klinisk hensiktsmessighet.

Levertransplantasjon før prosedyren kjennetegnes av behovet for å bruke relativt høye doser anestetika: i denne perioden var konsentrasjonen av isofluran i gass-anestesiblandingen som regel maksimal - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), det er nødvendig å bruke relativt mye - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/t (opptil 80 % av den totale mengden) fentanyl og pipekuroniumbromid i form av bolusinjeksjoner. Dette kan forklares med det faktum at kroppen på den ene siden er mettet med farmakologiske legemidler, og på den annen side er denne fasen den mest traumatiske i kirurgiske termer. Den før prosedyren kjennetegnes av betydelige mekaniske forskyvninger av leveren, som oppstår på grunn av behovet for kirurgiske manipulasjoner (trekninger, rotasjoner, dislokasjon) under leverisolering og forberedelse til hepatektomi. Disse faktorene har en svært betydelig innvirkning på systemisk hemodynamikk, og forårsaker periodiske reduksjoner i forbelastning under trykk på vena cava inferior, kraftige svingninger i systemisk blodtrykk og relativ hypovolemi.

Anhepatisk levertransplantasjon starter med fjerning av den native leveren kort tid etter at blodtilførselen er opphørt og leverarterien og portvenen er delt, samt avklemming av de supra- og infrahepatiske delene av vena cava inferior. Hvis det er høy risiko for ruptur av øsofagusvaricer under avklemming av vena cava inferior, kan et Blakemore-kateter settes inn midlertidig. Ved de fleste transplantasjonssentre brukes en venovenøs bypass for å unngå en kraftig reduksjon i venøs retur og et fall i CO2, samt venøs lunge i nedre halvdel av kroppen, tarmen og nyrene. Den lar blod samles opp fra lårbens- og portvenene og leveres ekstrakorporalt til vena axillaris. En sentrifugalpumpe gjør det mulig å overføre blod i et volum på 20-50 % av normal systemisk blodstrøm. Hepariniserte linjesystemer kan brukes i kretsen, noe som eliminerer behovet for systemisk heparinisering. Venøs bypass bidrar til å bevare nyrefunksjonen og øker ikke den generelle sykeligheten og dødeligheten, men det kan forårsake luftemboli og føre til trombose. I tillegg kan bruk av venovenøs bypass forlenge prosedyren og bidra til varmetap. Inotropisk støtte kan også være nødvendig for å opprettholde hjertets minuttvolum under bypass.

Fjerning av den native leveren og implantasjon av en neohepatisk lever er vanligvis ledsaget av aktive kirurgiske manipulasjoner under diafragmaet, redusert respiratorisk compliance, atelektase og hypoventilasjon. På dette stadiet kan tillegg av PEEP og økt inspirasjonstrykk bidra til å minimere disse bivirkningene. På grunn av fravær av metabolsk leverfunksjon i den anhepatiske perioden øker risikoen for sitrattoksisitet fra rask blodtransfusjon kraftig, så kalsiumadministrasjon er nødvendig for å holde det ioniserte kalsiuminnholdet over 1 mmol/L. Kalsiumklorid brukes oftest i boluser på 2-4 ml.

I løpet av den anhepatiske perioden kan progressiv hyperkalemi behandles med insulininfusjon til tross for fravær av leveren, men metabolsk acidose, inkludert laktat, forblir i stor grad ukorrigert.

I den anhepatiske fasen er forbruket av anestetika vanligvis ganske moderat. Den nødvendige konsentrasjonen av isofluran kan reduseres til 0,6–1,2 vol% (0,5–1 MAC), behovet for fentanyl reduseres til 1 ± 0,44 μg/kg/t. Hos de fleste pasienter er behovet for muskelavslappende midler kraftig redusert.

Den ikke-hepatiske (post-reperfusjons) fasen begynner med anastomose av lever- og portvenene og igangsetting av blodstrøm gjennom transplantatet. Selv før karene avklemmes, skylles transplantatet med albumin eller blod fra portvenen for å fjerne luft, cellulært avklemming og konserveringsmiddelløsning. Den siste avklemmingen kan imidlertid frigjøre store mengder kalium- og syremetabolitter i sirkulasjonen. Arytmier, hypotensjon og hjertestans kan oppstå på dette tidspunktet, og anestesilegen må være forberedt på å behandle disse metabolske komplikasjonene umiddelbart. Inotropisk støtte er nødvendig for å behandle hypotensjon på grunn av myokarddepresjon av vasoaktive mediatorer, høyre hjertesvikt på grunn av overbelastning eller venøs luftemboli. Pulmonal tromboembolisme kan også være årsaken til kardiovaskulær kollaps under reperfusjon.

Som regel observeres en periode med relativ hemodynamisk stabilitet etter korrigering av skarpe hemodynamiske endringer som oppstår under reperfusjon gjennom transplantatet. Imidlertid oppstår den andre bølgen av CVS-depresjon når blodstrømmen gjennom leverarterien starter. På dette stadiet er det ingen tegn til overbelastning av høyre hjertehalvdel, det er ingen forutsetninger for hypervolemi, og uttalt vaskulær dystoni ledsaget av en reduksjon i CO er forårsaket av den andre toksiske bølgen, dvs. utvasking av sure metabolitter fra leverens arterielle system. Vedvarende systemisk vasodilatasjon utvikler seg ganske raskt, karakterisert ved en markant reduksjon i diastolisk trykk (opptil 20-25 mm Hg). For å korrigere denne tilstanden er det noen ganger nødvendig å koble vasopressorer (mesaton, noradrenalin), og infusjonsbehandling aktiveres.

I tillegg til det ovennevnte, er reperfusjonsperioden ledsaget av behovet for å korrigere forstyrrelser i hemokoagulasjonssystemet. Den initiale tilstanden av hypokoagulasjon forårsaket av leversvikt og nedsatt proteinsyntetisk funksjon i leveren forverres av behovet for systemisk administrering av natriumheparin før oppstart av hardware venovenøs bypass. Etter at den er avsluttet, er det nødvendig å nøytralisere fritt natriumheparin med protamin. Imidlertid kan dette tidspunktet være potensielt farlig, på den ene siden på grunn av mulig trombose av vaskulære anastomoser når hypokoagulasjon elimineres, og på den andre siden på grunn av økt vevsblødning og pågående blødning hvis nøytralisering ikke utføres. En indikator som kan anses som akseptabel ved tidspunktet for fullføring av vaskulære anastomoser er APTT lik 130-140 sek. Med disse indikatorene brukes ikke natriumheparin. Samtidig utføres aktiv infusjon av FFP (7-8 ml/kg/t), proteasehemmere (aprotinin), α-aminokapronsyre brukes. Konstant overvåking av koagulasjonsstatusen ser ut til å være svært viktig, siden alvorlig koagulopati kan utvikle seg under operasjonen. Noen koagulopatier som oppstår under levertransplantasjon kan være assosiert med uønsket sekvestrering av natriumheparin og påfølgende utvasking fra transplantatet når det inkluderes i den systemiske blodbanen.

Postreperfusjonsstadiet kjennetegnes av en gradvis økning i glukose (opptil 12–20 mmol/l) og laktat (opptil 8–19 mmol/l). Så snart transplantatet begynner å fungere, gjenopprettes imidlertid den hemodynamiske og metabolske stabiliteten gradvis. Innføring av et stort volum FFP (opptil 3–4 l) og røde blodlegemer kan forårsake en økning i plasmasitratkonsentrasjonen, som sammen med tidligere aktiv natriumbikarbonatbehandling kan forårsake metabolsk alkalose. Behovet for inotropisk støtte avtar vanligvis, og diuresen øker selv hos pasienter med tidligere hepatorenalt syndrom, selv om stimulering med furosemid i de fleste tilfeller er nødvendig. Operasjonen avsluttes med en eller annen form for gjenoppretting av galleutstrømning – en direkte anastomose mellom mottakerens galleganger og transplantatet eller en Roux-koledokojejunostomi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Levertransplantasjon hos barn

Omtrent 20 % av ortotopiske transplantasjoner verden over utføres på barn, og en betydelig andel av disse mottakerne er under 5 år. Den vanligste årsaken til leversvikt hos barn er medfødt biliær atresi, etterfulgt av medfødte metabolismefeil, som inkluderer alfa-1-antitrypsinmangel, glykogenlagringssykdommer, Wilsons sykdom og tyrosinemi. De tre siste tilstandene involverer primært biokjemiske defekter i hepatocyttene og kan derfor bare kureres med en prosedyre som levertransplantasjon.

Noen aspekter ved ortotopisk levertransplantasjon hos barn er unike. For eksempel blir syke barn med biliær atresi ofte dekompressert av Kasai-prosedyren (koledokoejejunostomi) allerede i de første dagene eller ukene av livet. Tidligere tarmkirurgi kan komplisere laparotomi i den pre-prosedyreelle fasen av levertransplantasjon, samt gjenoppretting av galledrenasje. Mange forfattere bemerker at venovenøs bypass ofte ikke er gjennomførbar hos pasienter opptil 20 kg, siden venøs overbelastning av den nedre halvdelen av kroppen, ledsagende kompresjon av portvenen og vena cava inferior, kan føre til oliguri og tarmkomplikasjoner hos små barn i denne gruppen. Et transplantat som er for stort kan sekvestrere en betydelig del av blodvolumet, noe som øker risikoen for overdreven kaliumfrigjøring etter reperfusjon og fører til alvorlig hypotermi.

Vår egen erfaring har imidlertid vist muligheten for vellykket transplantasjon ved bruk av veno-venøs bypass hos barn som veier 10–12 kg. Vi kan bemerke at et problem som er spesifikt for små barn, er temperaturubalanse. Dessuten kan kroppstemperaturen endre seg både mot hypotermi, som forverres av ekstrakorporal bypass, og mot en temperaturøkning til 39 °C. Etter vår mening er den mest effektive metoden for å bekjempe hypo- og hypertermi bruk av vanntermiske madrasser og termodrakter, som gjør det mulig å fjerne overflødig varmeproduksjon eller varme opp pasienten, avhengig av omstendighetene.

Ifølge verdensstatistikk er den totale ettårsoverlevelsen for barn etter ortotopisk levertransplantasjon 70–75 %, men resultatene for yngre (under 3 år) og små (under 12 kg) syke barn er ikke så rosenrøde (ettårsoverlevelse er 45–50 %). Hovedårsaken til den lavere overlevelsen anses å være den høye forekomsten av leverarterietrombose hos små barn, som igjen er assosiert med arteriestørrelsen og bruken av en redusert delt lever.

Retting av brudd

I et velfungerende transplantat fortsetter metabolske syrer, inkludert laktat, å bli metabolisert, og systemisk alkalose som oppstår sent i operasjonen kan kreve korrigering. Nøye postoperativ lungebehandling er nødvendig fordi komplikasjoner som diafragmaskade, nosokomial lungebetennelse og RDS med massiv blodtransfusjon kan forekomme. Primær svikt i transplantatfunksjonen er nå en relativt sjelden komplikasjon ved levertransplantasjon, muligens på grunn av den utbredte bruken av moderne konserveringsmidler og forbedringer i kirurgiske og anestetiske teknikker.

Den nøyaktige fasen av operasjonen bestemmer taktikken for anestesilegens handlinger i samsvar med den kirurgiske situasjonen og pasientens tilstand. Bruk av moderne legemidler - isofluran, midazolam, myorelaxantia med ekstrahepatisk metabolisme (cisatrakuriumbesilat) gjør det mulig å øke kontrollerbarheten av anestesi og sikre tidlig ekstubasjon av pasienter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Levertransplantasjon: pasientvurdering etter operasjon

Bruken av moderne anestesiteknikker basert på moderne anestesimidler som isofluran og sevofluran har gjort det mulig å redusere tiden for postoperativ kunstig og assistert ventilasjon av lungene kraftig til 2–4 timer. Tidlig ekstubasjon reduserer antallet mulige komplikasjoner fra luftveiene betydelig, men samtidig gjør problemet med tilstrekkelig og pålitelig smertelindring i den postoperative perioden svært presserende. For dette formålet brukes tradisjonelt opioider – morfin, trimeperidin, tramadol, samt ketorolac og andre legemidler. Dosene velges strengt individuelt. Fordeling av immunsuppressive midler (prednisolon, ciklosporin) forårsaker nesten konstant hypertensjon hos disse pasientene. Noen pasienter opplever hodepine og krampetilstander i den tidlige tilpasningsperioden.