Polynevropati - Gjennomgang av informasjon

Polynevropati er en diffus lesjon i de perifere nervene som ikke er begrenset til én enkelt nerve eller lem. Elektrodiagnostiske tester er nødvendige for å identifisere de berørte nervene, fordelingen og alvorlighetsgraden av lesjonen. Behandling av polynevropati tar sikte på å redusere eller eliminere årsaken til nevropatien.

Polynevropatier er en heterogen gruppe sykdommer som er karakterisert ved systemisk skade på perifere nerver (gresk poly - mange, neiro - nerve, pathos - sykdom).

Polynevropatier er et fenomen med flere lesjoner i perifere nerver, der autonome forstyrrelser i lemmene er et av de konstante symptomene på sykdommen. For tiden er omtrent 100 årsaker til denne formen for patologi kjent. Det finnes imidlertid ingen tilstrekkelig klar forståelse av mekanismene som noen av de eksogene eller endogene patologiske tilstandene påvirker nervesystemet og forårsaker symptomer på nevropati.

ICD-10:

• G60. Arvelig og idiopatisk nevropati;
• G61. Inflammatorisk polynevropati;
• G62. Andre polynevropatier;
• G63. Polynevropati ved sykdommer klassifisert annet sted,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi av polynevropati

Polynevropatier er en svært vanlig gruppe sykdommer. De oppdages hos omtrent 2,4 %, og i eldre aldersgrupper - nesten 8 % av befolkningen. De vanligste polynevropatiene inkluderer diabetiske og andre metabolske, toksiske og noen arvelige polynevropatier. I klinisk praksis er formuleringen "polynevropati av ukjent genese" svært vanlig, som i realiteten i de fleste tilfeller har en autoimmun eller arvelig genese. 10 % av alle polynevropatier av ukjent genese er paraproteinemiske, omtrent 25 % er toksiske polynevropatier.

Forekomsten av arvelige polynevropatier er 10–30 per 100 000 innbyggere. De vanligste er type IA HMSN (60–80 % av arvelige nevropatier) og type II HMSN (aksonal type) (22 %). X-bundet HMSN og type IB HMSN oppdages ganske sjelden. Type IA HMSN oppdages like ofte blant menn og kvinner; i 75 % av tilfellene debuterer sykdommen før fylte 10 år, i 10 % - før fylte 20 år. Type II HMSN debuterer oftest i andre levetiår, men en senere debut (opptil 70 år) kan også forekomme.

Forekomsten av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati er 1,0–7,7 per 100 000 innbyggere, sykdommen debuterer oftest i 5.–6. levetiår, selv om den kan debutere i alle aldre, inkludert barndommen. Menn er syke dobbelt så ofte som kvinner. Forekomsten av Guillain-Barré syndrom er 1–3 tilfeller per 100 000 innbyggere per år, menn er syke oftere enn kvinner. Sykdommen kan oppstå i alle aldre (fra 2 til 95 år), toppen er ved 15–35 og 50–75 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsaker til polynevropati

Noen polynevropatier (f.eks. blyforgiftning, dapsonbruk, flåttbitt, porfyri eller Guillain-Barré syndrom) påvirker hovedsakelig motorfibre; andre (f.eks. dorsalrotganglionitt, kreft, spedalskhet, AIDS, diabetes eller kronisk pyridoksinforgiftning) påvirker sensoriske fibre. En rekke sykdommer (f.eks. Guillain-Barré syndrom, Lyme-sykdom, diabetes, difteri) kan også involvere kranienervene. Noen legemidler og giftstoffer kan påvirke sensoriske og/eller motoriske fibre.

Toksiske årsaker til nevropati

Type	Årsaker
Aksonal motor	Gangliosider; langvarig eksponering for bly, kvikksølv, misoprostol, stivkrampe, flåttlammelse
Aksonal sensorimotorisk	Akrylamid, etanol, allylklorid, arsenikk, kadmium, karbondisulfid, klorfenoksylforbindelser, ciguatoksin, dapson, kolkisin, cyanid, DMAPN, disulfiram, etylenoksid, litium, metylbrom, nitrofurantoin, organofosforforbindelser, podofyllin, polyklorerte bifenyler, saksitoksin, spansk giftig olje, taxol, tetrodotoksin, tallium, trikloretylen, tri-O-tolylfosfat, vacor-rottegift (PNU), vinkaalkaloider
Aksonal sensorisk	Almitrin, bortezomib, kloramfenikol, dioksin, doksorubicin, etambutol, etionamid, etoposid, gemcitabin, glutethimid, hydralazin, ifosfamid, alfa-interferon, isoniazid, bly, metronidazol, misonidazol, nitrogenoksid, nukleosider (didanosin, stavudin, zalcitabin), fenytoin, platinaderivater, propafenon, pyridoksin, statiner, thalidomid
Demyeliniserende	Tindved, klorokin, difteri, heksaklorofen, muzolimin, perheksilin, prokanamid, takrolimus, tellur, zimeldin
Blandet	Amiodaron, etylenglykol, gull, heksakarbonater, n-heksan, natriumcyanat, suramin

DMAPN - dimetylaminopropionitril; TOCP - triortokresylfosfat; PNU=N-3 - pyridylmetyl-N-nitrofenylurea.

Polynevropati - Årsaker og patogenese

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer på polynevropati

Klager bestemmes av patofysiologi, derfor klassifiseres polynevropatier i henhold til skadesubstratet: demyeliniserende (skade på myelin), vaskulær (skade på vasa nervorum) og aksonal (skade på aksoner).

Myelin-dysfunksjon. Demyeliniseringsbaserte polynevropatier utvikles oftest som et resultat av en parainfeksiøs immunrespons utløst av innkapslede bakterier (f.eks. Campylobacter spp. ), virus (f.eks. enterovirus eller influensavirus, HIV) eller vaksinasjon (f.eks. mot influensa). Det antas at antigenene til disse stoffene kryssreagerer med antigener i det perifere nervesystemet, noe som forårsaker en immunrespons som ødelegger myelin i varierende grad. I akutte tilfeller (f.eks. Guillain-Barré syndrom) kan det utvikles raskt progressiv svakhet opp til respirasjonsstans.

Myelinsvikt svekker funksjonen til tykke sensoriske fibre (parestesi), graden av muskelsvakhet overgår alvorlighetsgraden av atrofi, refleksene er sterkt reduserte, og overkroppsmuskler og kraniale nerver kan være involvert. Nerver påvirkes langs hele lengden, noe som manifesterer seg ved symptomer i de proksimale og distale delene av lemmene. Asymmetri av lesjonene er mulig, og de øvre delene av kroppen kan være involvert tidligere enn de distale delene av lemmene. Muskelmasse og muskeltonus er vanligvis ganske bevart.

Vasa nervorum-lesjoner. Blodtilførselen til nervene kan svekkes av kronisk arteriosklerotisk iskemi, vaskulitt og hyperkoagulerbare tilstander.

Først utvikles dysfunksjon i de fine sensoriske og motoriske nervene, som manifesterer seg ved smerte og en brennende følelse. I starten er lidelsene asymmetriske og påvirker sjelden musklene i den proksimale 1/3 av lemmet eller kroppen. Kraniale nerver er sjelden involvert, bortsett fra i tilfeller av diabetes, når det tredje paret av kraniale nerver er påvirket. Senere kan lidelsene bli symmetriske. Noen ganger utvikles autonom dysfunksjon og hudforandringer (f.eks. atrofisk, skinnende hud). Muskelsvakhet tilsvarer atrofi, og fullstendig tap av reflekser er sjeldent.

Aksonopatier. Aksonopatier er vanligvis distale, både symmetriske og asymmetriske.

Vanlige årsaker inkluderer diabetes mellitus, kronisk nyresvikt og bivirkninger av cellegift (f.eks. vinkaalkaloider). Aksonopati kan skyldes ernæringsmangler (oftest av B-vitaminer), samt overskudd av vitamin B6 eller alkoholinntak _. Mindre vanlige metabolske årsaker inkluderer hypotyreose, porfyri, sarkoidose og amyloidose, samt visse infeksjoner (f.eks. Lyme-sykdom), medisiner (nitrogenoksid) og eksponering for visse kjemikalier (f.eks. n-heksan) og tungmetaller (bly, arsenikk, kvikksølv). Ved paraneoplastisk syndrom på grunn av småcellet lungekreft fører tap av dorsalrotganglier og deres sensoriske aksoner til subakutt sensorisk nevropati.

Primær aksonal dysfunksjon kan begynne med symptomer på tykkfiber- eller tynnfiberinvolvering, eller en kombinasjon av begge. Vanligvis har nevropatien en distal, symmetrisk, strømpehanske-fordeling; den påvirker først de nedre ekstremitetene, deretter de øvre ekstremitetene, og sprer seg symmetrisk til de proksimale regionene.

Asymmetrisk aksonopati kan skyldes parainfeksiøse eller vaskulære lidelser.

Polynevropati - symptomer

Klassifisering av polynevropati

For tiden finnes det ingen allment akseptert klassifisering av polynevropatier. I henhold til det patogenetiske trekket er polynevropatier delt inn i aksonal, der den primære skaden er på den aksiale sylinderen, og demyeliniserende, som er basert på myelinpatologi.

Avhengig av det kliniske bildets natur skilles det mellom motoriske, sensoriske og vegetative polynevropatier. I sin rene form observeres disse formene sjelden; oftere oppdages en kombinert lesjon av to eller alle tre typer nervefibre, for eksempel motorisk-sensoriske, sensorisk-vegetative former.

I henhold til den etiologiske faktoren kan polynevropatier deles inn i arvelig, autoimmun, metabolsk, fordøyelsesmessig, toksisk og infeksiøs-toksisk.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnose av polynevropati

Kliniske funn, spesielt progresjonshastigheten, hjelper til med diagnose og identifisering av årsaken. Asymmetriske nevropatier tyder på myelinskjede- eller vasa nervorum-involvering, mens symmetriske, distale nevropatier tyder på toksiske eller metabolske lidelser. Sakte progressive kroniske nevropatier kan være arvelige, relatert til langvarig toksisk eksponering eller relatert til metabolske lidelser. Akutte nevropatier tyder på en autoimmun lidelse, vaskulitt eller postinfeksiøs årsak. Utslett, hudsår og Raynauds fenomen med en asymmetrisk aksonal nevropati tyder på en hyperkoagulerbar tilstand, parainfeksiøs vaskulitt eller autoimmun vaskulitt. Vekttap, feber, lymfadenopati og masselesjoner tyder på en neoplasma eller paraneoplastisk syndrom.

Elektrodiagnostiske studier. For å bestemme typen nevropati er det nødvendig å utføre EMG og bestemme nerveledningshastigheten. For å vurdere asymmetri og graden av aksonskade, utføres EMG på minst begge ben. Siden EMG og bestemmelse av nerveledning i stor grad er assosiert med tykke myeliniserte fibre i de distale segmentene av lemmet, kan EMG være normal ved proksimal myelin-dysfunksjon (for eksempel ved debut av Guillain-Barré syndrom) og mot bakgrunn av primær skade på tynne fibre. I slike tilfeller bør følsomhet og funksjoner i det autonome nervesystemet vurderes kvantitativt.

Laboratorietester. Grunnleggende laboratorietester inkluderer fullstendig blodtelling, elektrolyttnivåer, nyrefunksjonstester, hurtigreagensprøve, fastende blodsukker, hemoglobin A1c _{, vitamin B12,} folat _og tyreoideastimulerende hormon. Behovet for andre tester bestemmes av den spesifikke typen polynevropati.

Tilnærmingen til pasienter med nevropati på grunn av akutt demyelinisering er den samme som for Guillain-Barré syndrom; forsert vitalkapasitet måles for å oppdage begynnende respirasjonssvikt. Ved akutt eller kronisk demyelinisering utføres tester for infeksjonssykdommer og immundysfunksjon, inkludert hepatitt- og HIV-tester og serumproteinelektroforese. I tillegg måles antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein. Hvis motorisk dysfunksjon dominerer, måles antisulfatidantistoffer; hvis primært sensorisk dysfunksjon, bør lumbalpunksjon utføres. Demyelinisering på grunn av en autoimmun respons forårsaker ofte albuminocytose: forhøyet CSF-protein (>45 mg/dl) med normalt antall hvite blodlegemer (<5/μl).

Ved asymmetriske aksonale nevropatier bør det utføres tester for å oppdage hyperkoagulerbare tilstander og parainfeksiøs eller autoimmun vaskulitt (spesielt ved klinisk mistanke). Som et minimum bør ESR, revmatoid faktor, antinukleære antistoffer og serumkreatinfosfokinase (CPK) måles. CPK kan være forhøyet når rask sykdomsprogresjon fører til muskelinfarkt. Hvis sykehistorien tyder på passende abnormaliteter, bør koagulasjonsfaktorer (f.eks. proteiner C og S, antitrombin III, antikardiolipin-antistoffer, homocysteinnivåer) måles, og tester for sarkoidose, hepatitt C eller Wegeners granulomatose bør utføres. Hvis årsaken ikke identifiseres, bør muskel- og nervebiopsi utføres. Den berørte suralnerven tas vanligvis en prøve. Et stykke muskelvev ved siden av nerven kan også tas, fra gastrocnemius eller quadriceps femoris, biceps eller triceps brachii, eller deltoidmuskelen. Muskelen bør ha moderat svakhet, og biopsistedet bør ikke inneholde spor av tidligere nåleinnsettinger (inkludert for EMG). Nervebiopsi ved asymmetriske aksonopatier er mer informativ enn ved andre typer polynevropatier.

Dersom undersøkelsen ikke avdekker årsaken til distale symmetriske aksonopatier, bestemmes tungmetaller i 24-timers urin, og det utføres proteinelektroforese i urinen. Ved mistanke om kronisk tungmetallforgiftning analyseres kjønnshår eller hår i armhule. Anamnesen og den fysiske undersøkelsen dikterer behovet for ytterligere tester for å identifisere andre årsaker.

Polynevropati - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av polynevropati

Behandling av polynevropati har som mål, om mulig, å eliminere årsaken til sykdommen. Det er nødvendig å stoppe medisineringen og eliminere de toksiske effektene som førte til utviklingen av sykdommen, og korrigere ernæringsmangler. Disse tiltakene eliminerer eller reduserer plager, men rekonvalesensen er langsom og kan være ufullstendig. Hvis årsaken ikke kan elimineres, reduseres behandlingen til å minimere funksjonshemming og smerte, noe som kan gjøres med ortopediske hjelpemidler. Amitriptylin, gabapentin, meksiletin og lidokain kan lindre nevropatisk smerte (for eksempel en brennende følelse i føttene ved diabetes).

Ved demyeliniserende polynevropatier brukes vanligvis immunmodulerende behandling: plasmaferese eller intravenøs immunoglobulin ved akutt demyelinisering og glukokortikoider eller antimetabolittlegemidler ved kronisk demyelinisering.

Polynevropati - Behandling og prognose