Årsaker til og patogenese av polynevropati

Patogenesen til polynevropatiske syndromer er et svært komplekst problem. Spesifikke mekanismer for utvikling av polynevropatiske lidelser i ulike former for patologi er ikke fullt ut studert. Disse vanskelighetene er først og fremst knyttet til mangfoldet av nosologiske former som kan forårsake skade på det perifere nervesystemet; fra disse formene er det nødvendig å skille ut én og utelukke alle de andre. Vanskeligheten ligger også i behovet for å bestemme i hvilken grad denne patologien bidrar til utviklingen av nevropati. Basert på dette bør man for hver sykdom anta sine egne mekanismer for dannelsen av polynevropatiske syndromer.

Det finnes flere typer reaksjonsmekanismer i det perifere nervesystemet:

1. Wallersk degenerasjon (reaksjon på nervetranseksjon);
2. aksonatrofi og degenerasjon;
3. segmental demyelinisering;
4. primær skade på nervecellenes kropper. De tre siste prosessene kalles aksonopati, myelinopati og nevronopati.

Wallersk degenerasjon er forårsaket av mekanisk skade. Lammelse og tap av følsomhet oppstår umiddelbart i innervasjonssonen til stammen. Distalt for skadestedet oppstår degenerasjon av aksoner og myelinskjeder. Kvaliteten på helbredelsen avhenger av graden av ødeleggelse av lemmocytter (Schwann-celler), nerveskjeden og omkringliggende bløtvev. Andre faktorer kan også spille en betydelig rolle: fokal og multifokal iskemi i stammen kan forårsake distal degenerasjon over et stort område hvis blodstrømmen reduseres kraftig, noe som observeres ved systemisk vaskulitt.

Myelinopati betyr skade på myelinskjedene samtidig som aksonene bevares. Den viktigste funksjonelle manifestasjonen av demyelinisering er ledningsblokk. Demyelinisering og remyelinisering kan skje raskt og ender ofte med fullstendig bedring i løpet av få dager og uker. Prognosen for denne typen er gunstigere, og rekonvalesensen er raskere.

Aksonopati er basert på metabolske forstyrrelser i nevroner, noe som fører til distal aksonal nedbrytning. Klinisk manifesteres dette ved distal symmetrisk polynevropati. Vanligvis observeres utviklingen av aksonal degenerasjon av den perifere nerven ved systemiske metabolske sykdommer og virkningen av eksogene toksiner, men den nøyaktige rekkefølgen av endringer i nervevevet som resulterer i aksonopati er fortsatt uklar.

Nevropati betyr primær ødeleggelse av nervecellekroppen. Hvis de fremre horncellene er målet, oppstår motornevropati. Sensorisk nevronopati påvirker dorsalrotgangliecellene, og forårsaker ofte alvorlige sensoriske forstyrrelser. Eksempler inkluderer akutt sensorisk nevronopati, inflammatoriske sykdommer i dorsalrotgangliene og kraniale ganglier ved karsinomatose, herpes zoster og toksiske tilstander. Klinisk er nevronopatier preget av dårlig bedring.

Ved en rekke former for perifer nevropati oppdages endringer i perifere vegetative formasjoner samtidig. Den patologiske prosessen involverer hovedsakelig de viktigste vegetative gangliene, umyeliniserte viscerale fibre, vagusnerven og glatte muskler. Patologisk endrede nevroner finnes i de sympatiske gangliene, som er betydelig større enn normale. Lymfocyttiske infiltrater, makrofager og plasmaceller finnes langs ansamlingene av vegetative nerver og ganglier. Noen ganger finnes pleksuser av umyeliniserte aksoner i lemmocytter i perivaskulære områder eller i bukorganer. Disse pleksusene grenser tett inntil nerveknuter, histologisk lik nevromer, og kan gjengi bildet av atypisk aksonal degenerasjon. Uttalt demyelinisering av vagusnerven kan observeres hos pasienter med diabetisk og alkoholisk nevropati.

Patogenesen til polynevropati

Uavhengig av etiologisk faktor identifiseres to typer patologiske prosesser i polynevropatier - aksonskade og demyelinisering av nervefiberen. Begge prosessene er tett forbundet: ved aksonal skade forekommer sekundær demyelinisering, og ved demyeliniserende lesjon tiltres en aksonal komponent sekundært. De fleste toksiske polynevropatier, den aksonale typen Guillain-Barré syndrom og type II NMSN er primært aksonale. Primære demyeliniserende polynevropatier inkluderer den klassiske versjonen av Guillain-Barré syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, paraproteinemiske polynevropatier og type I NMSN.

Ved aksonale polynevropatier påvirkes primært transportfunksjonen til den aksiale sylinderen, utført av den aksoplasmatiske strømmen, som transporterer en rekke biologiske stoffer som er nødvendige for normal funksjon av nerve- og muskelceller i retning fra motorneuronet til muskelen og tilbake. Prosessen involverer primært nerver som inneholder de lengste aksonene. Endringer i aksonets trofiske funksjon og aksonal transport fører til forekomst av denerveringsendringer i muskelen. Denervering av muskelfibre stimulerer utviklingen av terminal og deretter kollateral spiring, vekst av nye terminaler og reinnervering av muskelfibre, noe som fører til endringer i muskelstrukturen.

Ved stimulerings-EMG kjennetegnes aksonale endringer av en reduksjon i amplituden til M-responsen med en relativt bevart eksitasjonsledningshastighet. Reinnervasjonsprosessen fører til muskelforstørrelse, som indirekte påvirker amplituden til F-bølgene; et økt antall F-bølger med en amplitude som overstiger 5 % av amplituden til M-responsen i denne muskelen oppdages. Når man studerer MUAP ved hjelp av en nålelektrode, oppdages tegn på muskelfiberdenervering (flimmerpotensialer), muskelfibernekrose (positive skarpe bølger) og reinnervering (økt varighet og amplitude av MUAP).

Klinisk forårsaker skade på motorfiberaksonet muskelsvakhet i de distale ekstremiteter og muskelatrofi.

Demyelinisering er en forstyrrelse av den saltatoriske ledningen av nerveimpulser, noe som resulterer i en reduksjon i nerveledningshastigheten. Normalt er ledningshastigheten til nerveimpulser langs de perifere motoriske og sensoriske nervene 40–70 m/s i underekstremitetene og 50–80 m/s i øvre ekstremiteter. Den mest uttalte demyeliniseringen observeres ved arvelige polynevropatier, der ledningshastigheten kan være 5–20 m/s (Roussy-Levy syndrom, HMSCHIII, IV-typer); ved HMSCHIA-typen er ledningshastigheten i underekstremitetene 25–35 m/s, i armene - 30–38 m/s. Ervervede demyeliniserende polynevropatier er som regel preget av en liten reduksjon i ledningshastighet (30–40 m/s i underekstremitetene og 40–50 m/s i øvre ekstremiteter).

Demyeliniserende nerveskade manifesteres klinisk ved utvikling av muskelsvakhet (ofte med en proksimal fordeling atypisk for "klassisk" polynevropati), tidlig tap av senereflekser, uten utvikling av muskelatrofi. Tilstedeværelsen av atrofi indikerer en ytterligere aksonal komponent.

Demyelinisering av nerver kan være forårsaket av autoimmun aggresjon med dannelse av antistoffer mot ulike komponenter i det perifere myelinproteinet (ervervet demyeliniserende polynevropati, paraproteinemisk, paraneoplastisk polynevropati), genetiske lidelser (type I NMSN), eksponering for eksotoksiner (difteritisk polynevropati). Skade på nerveaksonet kan være forårsaket av eksponering for nerver av eksogene eller endogene toksiner (uremisk, alkoholisk, medikamentindusert polynevropati, polynevropati på grunn av forgiftning med tungmetaller og organiske forbindelser), genetiske faktorer (type II NMSN).

Noen viktige kliniske markører for individuelle etiologiske typer polynevropati

Kranial polynevropati:

OVDP (Miller Fisher-varianten), difteri, trikloretylen, arvelig amyloidose, idiopatisk kranial polynevropati.

Alvorlig tetraplegi med sensoriske forstyrrelser, bulbære og andre hjernestammeforstyrrelser, lammelse av respirasjonsmuskulaturen (Landry-type):

Akutt inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (AIDP) av Guillain-Barré, post- og parainfeksiøs polynevropati, polynevropati etter vaksinasjon, difteri, hypertyreose, porfyri, paraneoplastisk polynevropati.

Overveiende motoriske asymmetriske former:

Post- og parainfeksiøse polynevropatier, bly, gull, penicillin, diabetes, vaskulære former.

Polynevropati med overveiende proksimal aksentuering av lammelse:

OVDP, gull, vincrestin, hypertyreose, kjempecellearteritt, porfyri.

Polynevropati med fortrinnsvis affeksjon av øvre lemmer:

Bly, kvikksølv ved hudkontakt, akrylamid, hypoglykemi.

Polynevropati med parese av øyeeplets muskler:

Miller Fisher syndrom, alkohol, beri-beri, Wernicke encefalopati, hypertyreose, Friedreichs sykdom, Nonne-Marisches sykdom, hypertrofisk form for nevral muskelatrofi av Dejerine-Sottas-typen.

Polynevropati med pupillavvik:

Pandysautonomi, Miller Fisher syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofisk form for nevral muskelatrofi av Dejerine-Sottas-typen.

Polynevropati som involverer trigeminusnerven: trikloretylen, diamidin.

Polynevropati som involverer ansiktsnerven:

AIDP, post- og parainfeksiøs polynevropati, difteri, amyloidose, sarkoidose, Melkersson-Rossenthal sykdom, Sjøgrens syndrom, Guillain-Barré syndrom, Lyme sykdom, HIV-infeksjon, Tanger sykdom.

Polynevropati som involverer nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzen; streptomycin; gentamicin; Strachan-Scott syndrom beskrevet blant liberianere, nigeriansk "ataksisk nevropati", jamaicansk nevropati, Refsums sykdom, Waldenstroms sykdom, sarkoidose.

Polynevropati med tap av smerte og temperaturfølsomhet:

Spedalskhet, Tangera-sykdom, arvelig sensorisk polynevropati type I-III, amyloidose, sklerodermi.

Polynevropati med spontan smerte:

Tallium, arsenikk, gull, karbondisulfid, dinitrofenol, DDT, thalidomid, vinkristin, beriberi, diabetes mellitus, Fabrys sykdom, arvelig sensorisk polynevropati type I-II, porfyri, paraneoplastisk sensorisk nevronopati, periarteritt nodosa, Guillain-Barré polynevropati, amyloidose, HIV-assosiert polynevropati, alkoholisk polynevropati

Polynevropati med varmeføttersyndrom:

Isoniazid, thalidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Strahn-Scott syndrom, nigeriansk «ataksisk nevropati», uremisk polynevropati, diabetes.

Polynevropati med uttalte vegetative-trofiske lidelser:

Pandysautonomi, arsenikk, karbondisulfid, heksakarbon, akrylamid, arylfosfat, isoniazid, thalidomid, diabetes, Fabrys sykdom, Dejerine-Sottas muskelatrofi, arvelig sensorisk polynevropati type I-II, amyloidose

Polynevropati med ulcerøs mutilasjonslidelser:

Spedalskhet, arsenikk, arvelig sensorisk polynevropati type I og II.

Polynevropati med følbar fortykkelse av nerver:

Spedalskhet, akromegali, Refsums sykdom, hypertrofisk form for nevral muskelatrofi.

Polynevropati med en merkbar reduksjon i nerveledningshastigheten:

AIDP, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), post- og parainfeksiøs polynevropati, polynevropati etter vaksinasjon, difteri, Krabbe globoidcelleleukodystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sykdom, hypertrofiske former for nevral muskelatrofi, Russy-Levi syndrom, Pellizaeus-Merzbachers sykdom, bly, heksoklorofen, tellur, acetyletyltetrametyltetralin (AETT), diabetes, dysproteinemi.

Polynevropati med pleocytose:

Post- eller parainfeksiøs polynevropati, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningo-polyradikulopati, paraneoplastisk polynevropati, sarkoidose.

Polynevropati med tillegg av mononevropati:

Spedalskhet, hypotyreose, akromegali, amyloidose, sklerodermi, Sicca-kompleks («tørt syndrom»).

Polynevropati med blæredysfunksjon:

AIDP, post- eller parainfeksiøs polynevropati, polynevropati etter vaksinasjon, pandysautonomi, akrylamid, arylfosfat, diabetes, hydroksykinolin.

Polynevropati med samtidig meningealsyndrom:

Parainfeksiøs polynevropati, Garin-Bujadoux-strongannwarth meningopolyradikulopati, paraneoplastisk polynevropati, leukemisk polynevropati, sarkoidose.

Polynevropati med tilhørende spastisitet:

Kvikksølv, arylfosfat, pellagra, jamaicansk polynevropati, folatmangelsyndrom, vitamin B12-mangel, absorpsjons- og ernæringsforstyrrelser, hypoglykemi, Krabbe globoidcelleleukodystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Bassen-Kornzweig syndrom, Friedreichs sykdom, Nonne-Miriez sykdom, OPCA, Roussy-Levy syndrom, porfyri, paraneoplastisk polynevropati, vaskulære former, Behcets sykdom.

Polynevropati med tilhørende synsnerveatrofi:

Parainfeksiøs polynevropati, thallium, kvikksølv, karbondisulfid, akrylamid, isoniazid, streptomycin, Strahn-Scott syndrom, nigeriansk "ataksisk nevropati", jamaicansk nevropati, diabetes, Friedreichs sykdom, Nonne-Maries sykdom, OPCA, hypertrofisk form for nevral amyotrofi av Dejerine-Sottas.

Polynevropati med papilledem:

AIDP, post- og parainfeksiøs polynevropati, polynevropati etter vaksinasjon.

Polynevropati med samtidig retinopati:

Klorokin, diabetes, Refsum sykdom, Bassen-Kornzweig syndrom.

Polynevropati med tilhørende ataksi:

Miller Fisher syndrom, kvikksølv, karbondisulfid, fenytoin, alkohol, pellagra, nigeriansk ataksi-nevropati, jamaicansk nevropati, vitaminmangel strongi2, malabsorpsjons- og ernæringsforstyrrelser, diabetes, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sykdom, Bassen-Kornzweigs syndrom, Friedreichs sykdom, Nonne-Marieschs sykdom, OPCA, Louis-Bar ataksi-telangiektasi, Marinesco-Sjogrens syndrom, Roussy-Levys syndrom, paraneoplastisk polynevropati, Machado-Josephs sykdom.

Polynevropati med tilhørende ekstrapyramidale symptomer:

Bly, karbondisulfid, disulfuram, pellagra, globoidcelleleukodystrofi, Nonne-Marisch sykdom, OPCA, Louis-Bar syndrom.

Polynevropati med tilhørende myoklonus:

Bly, karbondisulfid, gull, metylbromid, DDT, globoid celle leukodystrofi.

Polynevropati med tilhørende tremor:

Bly, akrylamid, DDT, psykotrope stoffer, alkohol, Roussy-Levy syndrom.

Polynevropati med tilhørende epileptiske anfall:

Bly, thallium, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreichs sykdom, porfyri, periarteritt nodosa, lupus erythematosus.

Polynevropati med samtidig somatisk betinget psykose:

Kronisk forgiftning med uorganiske og organiske giftstoffer, isoniazid, psykotrope legemidler, disulfuram, ernærings- og absorpsjonsforstyrrelser, endokrine lidelser, globoidcelleleukodystrofi, Krabbe metakromatisk leukodystrofi, Fabrys sykdom, Friedreichs sykdom, Nonne-Mariesch sykdom, OPCA, Marinesko-Sjøgrens syndrom, arvelig sensorisk nevropati type III og IV.

Polynevropati med tilhørende myopati:

Klorokin, emitin, alkohol, hypotyreose, hypertyreose, sarkoidose, periarteritis nodosa, lupus erythematosus, sklerodermi, kjempecellearteritt, Sicca-kompleks.

Polynevropati med tilhørende leddpåvirkning:

Periarteritt nodosa, hypersensitiv angiitt, revmatoid artritt, lupus erythematosus, Wegeners sykdom, Sicca-komplekset ("tørt syndrom"), Whipples sykdom, Behcets sykdom.

Polynevropati med tilhørende forandringer i hud og slimhinner:

Post- eller parainfeksiøs polynevropati, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningopolyradikulopati, spedalskhet, thallium, kvikksølv, arsenikk, gull, penicillin, difenin, disulfuram, Strahn-Scott syndrom, malabsorpsjon og ernæring, Fabrys sykdom, Refsums sykdom, ataksi-telangiektasi, Riley-Day familiær dysautonomi, porfyri, kryoglobulinemi, Merkelson-Rosenthal syndrom, lupus erythematosus, sklerodermi, Wegeners granulomatose, akrodermatitt atrophikans, Behcets sykdom.

Polynevropatier med symptomer på autonom nevropati (perifer autonom svikt):

Akutt autonom nevropati (paraneoplastisk, Guillain-Barré syndrom, porfyrisk polynevropati, toksisk (vinkristin), autonom nevropati ved diabetes mellitus, amyloid polynevropati, autonom nevropati ved HIV-infeksjon, arvelig sensorisk og autonom nevropati (Riley-Day syndrom).

Det finnes ulike klassifiseringer av polynevropati (og nevropati generelt), men det finnes ingen allment akseptert klassifisering. Vi ønsker å supplere dataene som er presentert ovenfor med en av de generelle klassifiseringene, hovedsakelig bygget på kliniske prinsipper.

Klassifisering av polynevropati

For tiden finnes det ingen allment akseptert klassifisering av polynevropatier. I henhold til det patogenetiske trekket er polynevropatier delt inn i aksonal, der den primære skaden er på den aksiale sylinderen, og demyeliniserende, som er basert på myelinpatologi.

Avhengig av det kliniske bildets natur skilles det mellom motoriske, sensoriske og vegetative polynevropatier. I sin rene form observeres disse formene sjelden; oftere oppdages en kombinert lesjon av to eller alle tre typer nervefibre, for eksempel motorisk-sensoriske, sensorisk-vegetative former.

I henhold til den etiologiske faktoren kan polynevropatier deles inn i arvelig, autoimmun, metabolsk, fordøyelsesmessig, toksisk og infeksiøs-toksisk.

Arvelige polynevropatier:

• arvelig motorisk-sensorisk nevropati (HMSN) type I (synonymer - Charcot-Marie-Tooth nevral amyotrofi, demyeliniserende type HMSN);
• Russi-Levy syndrom (fenotypisk variant HMSN IA);
• NMSN type II (aksonal type NMSN);
• NMSN type III (Dejerine-Sottas syndrom, hypertrofisk type NMSN);
• NMSN type IV (Refsum sykdom);
• nevropati med tendens til trykklammelse;
• porfyrtisk polynevropati;
• arvelige sensoriske-vegetative polynevropatier.

Ervervede polynevropatier:

• Autoimmune polynevropatier:
  • akutte inflammatoriske demyeliniserende polynevropatier (Guillain-Barré syndrom, Miller-Fisher syndrom);
  • akutt inflammatorisk aksonal polynevropati (aksonal type Guillain-Barré syndrom);
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati;
  • paraproteinemiske polynevropatier;
  • paraneoplastiske polynevropatier;
  • multiple mononevropatier: motorisk multifokal nevropati med ledningsblokkering, sensorimotorisk multifokal nevropati med ledningsblokkering (Sumner-Lewis syndrom);
• Metabolske polynevropatier:
  • diabetisk polynevropati;
  • polynevropati ved andre endokrine sykdommer;
  • uremisk polynevropati;
  • hepatisk polynevropati;
  • polynevropati ved primær systemisk amyloidose;
• Polynevropatier assosiert med vitaminmangel:
  • vitamin B1 mangel polynevropati;
  • vitamin _B6 - mangel på polynevropati;
  • vitamin _B12 -mangel polynevropati;
  • polynevropati med vitamin E-mangel;
• Toksiske polynevropatier:
  • alkoholisk polynevropati;
  • medikamentinduserte polynevropatier;
  • polynevropati på grunn av forgiftning med tungmetaller, organiske løsemidler og andre giftige stoffer;
  • polynevropati ved systemiske sykdommer (systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, revmatoid artritt, Sjøgrens syndrom, sarkoidose, vaskulitt);
• Infeksiøse toksiske polynevropatier:
  • difteritisk infeksiøs toksisk polynevropati;
  • polynevropati etter influensa, meslinger, kusma, infeksiøs mononukleose;
  • polynevropati etter vaksinasjon;
  • polynevropati ved flåttbåren borreliose;
  • polynevropati på grunn av HIV-infeksjon;
  • polynevropati ved spedalskhet.

Multifokale motoriske og sensorimotoriske mononevropatier er strengt tatt ikke polynevropatier, men også systemiske autoimmune sykdommer i de perifere nervene, og diskuteres derfor i denne delen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi av polynevropati

Polynevropatier er en svært vanlig gruppe sykdommer. De oppdages hos omtrent 2,4 %, og i eldre aldersgrupper - nesten 8 % av befolkningen. De vanligste polynevropatiene inkluderer diabetiske og andre metabolske, toksiske og noen arvelige polynevropatier. I klinisk praksis er formuleringen "polynevropati av ukjent genese" svært vanlig, som i realiteten i de fleste tilfeller har en autoimmun eller arvelig genese. 10 % av alle polynevropatier av ukjent genese er paraproteinemiske, omtrent 25 % er toksiske polynevropatier.

Forekomsten av arvelige polynevropatier er 10–30 per 100 000 innbyggere. De vanligste er type IA HMSN (60–80 % av arvelige nevropatier) og type II HMSN (aksonal type) (22 %). X-bundet HMSN og type IB HMSN oppdages ganske sjelden. Type IA HMSN oppdages like ofte blant menn og kvinner; i 75 % av tilfellene debuterer sykdommen før fylte 10 år, i 10 % - før fylte 20 år. Type II HMSN debuterer oftest i andre levetiår, men en senere debut (opptil 70 år) kan også forekomme.

Forekomsten av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati er 1,0–7,7 per 100 000 innbyggere, sykdommen debuterer oftest i 5.–6. levetiår, selv om den kan debutere i alle aldre, inkludert barndommen. Menn er syke dobbelt så ofte som kvinner. Forekomsten av Guillain-Barré syndrom er 1–3 tilfeller per 100 000 innbyggere per år, menn er syke oftere enn kvinner. Sykdommen kan oppstå i alle aldre (fra 2 til 95 år), toppen er ved 15–35 og 50–75 år.

Forekomsten av multifokal motorisk nevropati er omtrent 1 av 100 000 innbyggere, og menn rammes tre ganger oftere enn kvinner. Gjennomsnittsalderen for debut er 40 år.

Tegn på diabetisk polynevropati oppdages hos 10–60 % av pasienter med diabetes mellitus (opptil 66 % med diabetes mellitus type 1 og opptil 59 % med diabetes mellitus type 2). Ved diagnose av diabetes mellitus oppdages tegn på polynevropati hos 7,5 %, og 25 år etter sykdomsdebut – hos 50 %.

Uremisk polynevropati finnes hos 10–83 % av pasienter med kronisk nyresvikt. Sannsynligheten for utviklingen er ikke så mye knyttet til pasientens alder som til varigheten og alvorlighetsgraden av nyresvikten.

Difteritisk polynevropati utvikler seg hos 20 % av pasientene som har hatt difteri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]