Årsakene og patogenesen av polyneuropati

Patogenesen av polyneuropatiske syndromer er et svært komplekst problem. Spesifikke mekanismer for utvikling av polyneuropatiske lidelser i ulike former for patologi er ikke fullt ut forstått. Disse vanskelighetene er hovedsakelig forbundet med forskjellige nosologiske former som kan forårsake skade på det perifere nervesystemet; fra disse skjemaene er det nødvendig å utelukke den eneste måten ved å utelukke alle de andre. Vanskeligheten er også i behovet for å bestemme i hvilken grad denne patologien bidrar til utviklingen av nevropati. Når det gjelder hver sykdom, er det nødvendig å anta mekanismene ved hjelp av hvilke de polyneuropatiske syndromene dannes.

Reaksjonsmekanismene for det perifere nervesystemet er av flere typer:

1. Wallerian degenerasjon (reaksjon på skjæringen av nerve);
2. atrofi og degenerasjon axon;
3. segmental demyelinering;
4. primær lesjon av legemet av nerveceller. De siste tre prosessene er betegnet som aksonopati, myelinopati og nevronopati.

Den vallernske gjenfødelsen er forårsaket av mekanisk skade. I sokkelen for innervaring av stammen oppstår lammelse og tap av følelse umiddelbart. Distal fra skadestedet, er det degenerasjon av axoner og myelinskjede. Kvaliteten på utvinning avhenger av graden av ødeleggelse av lemocytter (Schwann-celler), nerveskallet og omkringliggende myke vev. En betydelig rolle kan spilles av andre faktorer: fokal og multifokal fat distale iskemi kan forårsake degenerering over et stort område, hvis samtidig kraftig redusert blodstrøm som oppstår ved systemisk vaskulitt.

Myelinopati betyr skade på myelinkappene med bevaring av axoner. Den mest signifikante funksjonelle manifestasjonen av demyelinering er ledningsevneens blokkade. Demyelinering og remyelinering kan fortsette raskt og ofte innen få dager og uker resulterer i fullstendig gjenoppretting. Prognosen for denne typen er gunstigere og utvinningen er raskere.

På grunn av aksonopati er metabolske forstyrrelser i nevroner, noe som fører til distal henfall av axoner. Klinisk manifesteres dette av en distal symmetrisk polyneuropati. Normalt utvikling av aksonal degenerasjon av perifere nerve observert i systemiske metabolske sykdommer og eksogene toksiner, men den nøyaktige sekvens av forandringer i nervevevet, og resultatet av dette er axonopathy er fortsatt uklar.

Neuronopati betyr den primære ødeleggelsen av kroppen av en nervecelle. Hvis cellene i de fremre hornene blir målet, oppstår motorisk neuronopati. Sensorisk neuronopati påvirker ganglioncellene i bakre røtter, noe som ofte forårsaker markante følsomhetsforstyrrelser. Et eksempel er akutt sensorisk neuronopati, inflammatoriske sykdommer i ganglia av bakre røtter og kraniale ganglier i karcinomatose, rundt herpes, samt giftige forhold. Klinisk preges neuronopatier av dårlig gjenoppretting.

I en rekke former for perifere nevropatier blir det også funnet endringer i perifere vegetative formasjoner. I den patologiske prosessen er hovedsakelig de viktigste vegetative ganglia, umylinerte viscerale fibre, vagusnerven og glatte muskler involvert. I sympatiske ganglier er patologisk endrede neuroner funnet, som er mye større i størrelse enn de normale. Lymfocytiske infiltrater, makrofager og plasmaceller finnes langs klumper av vegetative nerver og ganglier. Noen ganger, i lemmocytter i perivaskulære regioner eller i bukorganene, blir kransene av umylinerte axoner avslørt. Disse plexusene tett grenser på nervehodene, histologisk ligner neuromer, og kan gjengi mønsteret av atypisk aksonal degenerasjon. Den uttrykte demyelinering av vagusnerven kan observeres hos pasienter med diabetisk og alkoholisk nevropati.

Pathogenese av polyneuropati

Uavhengig av den etiologiske faktoren i polyneuropatier, identifiseres to typer patologiske prosesser: axonskader og demyelinering av nervefibre. Begge prosesser er nært beslektet: det er en sekundær demyelinisering i demyeliniserende lesjoner av sekundær aksonal komponenten kobles med axonal type lesjon. Primært aksonal er flertallet av giftige polyneuropatier, aksonal type Guillain-Barre syndrom, type II NMSH. Den primære demyeliniserende polynevropati er den klassiske versjonen av Guillain-Barre syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, paraproteinemic polyneuropati, type I HMSN.

Når aksonal polynevropati lider hovedsakelig transport funksjon av den aksiale sylinder båret axoplasmatic nåværende transportør i en retning fra den motoriske nevroner og muskel tilbake til en rekke biologiske stoffer som er nødvendige for normal funksjon av nerve-og muskelceller. I prosessen er nervene som inneholder de lengste axonene primært involvert. Forandringen i den trofiske funksjonen til akson og aksonal transport fører til utseende av denerveringsendringer i muskelen. Denervering av muskelfibre stimulerer utviklingen av terminal og deretter sikkerhetsscoring, veksten av nye terminaler og omforsterkning av muskelfibre, noe som fører til endring i muskelstruktur.

Med stimulering EMG, er den aksonale typen endringer preget av en reduksjon i amplituden til M-responsen ved en relativt sikker eksitasjonshastighet. Reinnervation prosessen fører til grovere muskel som indirekte påvirker F-bølgeamplituden oppdaget en øket mengde av F-bølger med amplituder som overstiger 5% av amplituden av M-respons i muskelen. Ved undersøkelsen av PDE via nålen elektrode for å oppdage tegn på denervering muskelfibre (fibrillering potensialer), nekrose av muskelfibre (positive skarpe bølger) og reinnervation (PDE øke varighet og amplitude).

Klinisk forårsaker nederlaget i aksonet av motorfibrene muskelsvikt i de distale delene av lemmer og muskelatrofi.

Når demyelinering oppstår en forstyrrelse av saltgjennomføringen av nerveimpulsen, som et resultat av hvilken graden av ledning langs nerveen avtar. Normalt er hastigheten på nerveimpulsen langs periferemotoren og sensoriske nerver 40-70 m / s på underekstremiteter og 50-80 m / s på overdelene. Den mest markante demyelinisering observert i arvelige polynevropatier, i hvilken ledningshastigheten kan være 5-20 m / s (Roussy-Levy syndrom, NMSNIII, IV-type); med NMSNIA-type hastighet på underdelene er 25-35 m / s, på hendene - 30-38 m / s. Ervervet demyeliniserende polynevropati, er vanligvis kjennetegnet ved en svak reduksjon i ledningshastighet (30-40 m / s i underekstremitetene og 40-50 m / s ved de øvre lemmer).

Demyeliniserende nerveskade klinisk manifesterte muskelsvakhet, utvikling (ofte med atypisk for den "klassiske" polynevropati proksimal fordeling), tidlig tap av senereflekser, uten utvikling av muskelatrofi. Tilstedeværelsen av atrofi indikerer en ekstra aksonal komponent.

Demyelinisering nerver kan være forårsaket av en autoimmun aggresjon for å danne antistoffer mot de forskjellige komponenter av perifert myelin protein (ervervet demyeliniserende polynevropati paraproteinemic, paraneoplastic polynevropati), genetiske sykdommer (HMSN I type), slag eksotoksiner (difteri polynevropati). Skade på nerve axon kan skyldes effekter på nerver eksogene eller endogene toksiner (uremisk, alkoholisk, medisinsk polynevropati, polynevropati for forgiftning med tungmetaller og organiske forbindelser), genetiske faktorer (HMSN II type).

Noen viktige kliniske markører av individuelle etiologiske typer polyneuropati

Cranial polyneuropati:

OVDP (Miller Fisher-variant), difteri, trikloretylen, arvelig amyloidose, idiopatisk kranial polyneuropati.

Tungt tetraplegi med følsomme forstyrrelser, bulbar og andre stammeforstyrrelser, lammelse av respiratoriske muskler (Landry type):

Akutt inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (OVDP) Guillain-Barre-syndrom, post- og parainfectious neuropati, polyneuropati, post-vaksine, difteri, hypertyroidisme, porfyri, paraneoplastic polynevropati.

Hovedsakelig motoriske asymmetriske former:

Post og parainfectious polyneuropathies, bly, gull, penicillin, diabetes, vaskulære former.

Polineuropati med overveiende proksimal accentuering av lammelse:

OVDP, gull, winecrestine, hypertyreose, gigantisk celle arteritt, porfyri.

Polyneuropati med en foretrukket øvre lemmerskade:

Bly, med hudkontakt med kvikksølv, akrylamid, hypoglykemi.

Polineuropati med øyeeballens muskel:

Miller Fisher syndrom (Miller Fisher), alkohol, fotsopp Wernickes encefalopati (Wernicke), hypertyroidisme, Friedreichs ataksi sykdom (Fridreich), Nonne-Mariesha sykdom (Nonne-Mariesche), hypertrofisk skjema neural muskelatrofi typen Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Polineuropati med pupillære lidelser:

Pandisavtonomy, Miller Fisher syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofisk form av nevrale muskelatrofi av Dejerine-Sotta type.

Polynuropati som involverer trigeminusnerven: trikloretylen, diamidin.

Polyneuropati som involverer ansiktsnerven:

OVDP, post- og parainfectious polynevropati, difteri, amyloidose, sarkaidoz sykdom Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), Sjøgrens syndrom (Sjøgren), Guillain-Barre syndrom, Lyme-sykdom, HIV-infeksjon, Tandzherskaya (Tanger) sykdom.

Polynuropati som involverer nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzene; streptomycin; gentamicin; Stron-Scott-syndrom (Strachan-Scott), som er beskrevet blant beboere i Liberia, Nigeria "ataxic nevropati" Jamaica nevropati, Refsums sykdom (Refsum), Valdenstroma sykdom (Walden), sarkoidose.

Polynuropati med tap av smerte og temperaturfølsomhet:

Leprosy, Tanger sykdom, arvelig sensorisk polyneuropati type I - III, amyloidose, sklerodermi.

Polynuropati med spontan smerte:

Tallium, arsen, gull, karbondisulfid, dinitrofenol, DDT, thalidomid, vinkristin, fotsopp diabetes, Fabrys sykdom (Fabry), arvelig sensoriske polyneuropati I-II type, porfyri, paraneoplastic sensoriske neyronopatiya, periarteritis nodosa, polyneuropati, Guillain-Barre-syndrom , amyloidose, nevropati hos HIV-infeksjon, alkoholisk polynevropati

Polineuropati med syndromet "varme føtter":

Isoniazid, thalidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Stron-Scott syndrom, nigeriansk "ataktisk neuropati", uremisk polyneuropati, diabetes.

Polynuropati med utprøvde vegetative-trofiske lidelser:

Pandizavtonomiya, arsen, karbon-disulfid, hexacarbonyl, akrylamid, arylfosfater, isoniazid, thalidomid, diabetes, Fabrys sykdom, Dejerine muskelsvinn Type-Sottas, arvelig sensorisk neuropati type I-II, amyloidose

Polineuropati med ulcerative mutasjoner:

Leprosy, arsenic, arvelig sensorisk polyneuropati av type I og II.

Polineuropati med palpabel fortykkelse av nerver:

Leprosy, acromegaly, Refsums sykdom, hypertrofisk form av nevral muskelatrofi.

Polynuropati med en markert reduksjon i eksitasjonshastigheten langs nerveen:

OVDP, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), post- og parainfectious neuropati, polyneuropati, post-vaksine, difteri, Globoid celle leukodystrofi, Krabbe (Krabbe), metohromaticheskaya leukodystrofi, Refsums sykdom, hypertrofisk former av nevrale muskelatrofi, Rus-Levy syndrom (Roussy-Levi ), sykdom Peletsiusa-Merzbacher (Pellizaeus-Merzbacher), bly, geksohlorofen, tellur, atsetiletiltetrametiltetralin (ætt), diabetes, dysproteinemia.

Polynuropati med pleocytose:

Post- eller parainfectious polynevropati, meningo-poliradikulopatiya Garin-Buyadoks-Banvarta (Garin-Vujadoux-Vannwarth), paraneoplastic polyneuropati, sarkaidoz.

Polynuropati med ekstra mononeuropati:

Leprosy, hypothyroidism, acromegaly, amyloidosis, scleroderma, Sicca-komplex ("tørt syndrom").

Polynuropati med nedsatt blærefunksjon:

OVDP, post eller parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya, pandizavtonomiya, akrylamid, arilfosfat, diabetes, gidroksihinolin.

Polynuropati med samtidig meningeal syndrom:

Parainfectious polynevropati, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-strongannwarth, paraneoplastic polynevropati, polynevropati leukemisk, sarkaidoz.

Polynuropati med samtidig spasticitet:

Kvikksølv, arylfosfater, pellagra, Jamaica polineyrorpatiya, folsyremangelsyndrom, fotsopp B12, forstyrrelser i absorpsjon og kraft, hypoglykemi, globoidokletochnaya leukodystrofi Krabbe, metohromaticheskaya leukodystrofi, Bass Korntsveyga syndrom (Vassen-Kornzweig), Friedreichs ataksi sykdom Nonne-Miriesha sykdom OPTSA , Roussy-Levy syndrom, porfyri, paraneoplastic polyneuropati, vaskulær form, Behcets sykdom (Vehcet).

Polynuropati med samtidig atrofi av optisk nerve:

Parainfectious polynevropati, thallium, kvikksølv, karbondisulfid, akrylamid, isoniazid, streptomycin, Stron-Scott-syndrom, Nigeria "ataxic nevropati" Jamaica neuropati, diabetes, Friedreichs ataksi sykdom Nonne-Mariesha sykdom OPTSA, hypertrofisk skjema nevrale amyotrophy Dejerine-Sottas.

Polynuropati med ødem i nippelen til optisk nerve:

AFSD, post- og para-infeksiv polyneuropati, polycystisk ovariepolyneuropati.

Polynuropati med samtidig retinopati:

Klorokin, diabetes, Refsums sykdom, Bassen-Kornzweig syndrom.

Polynuropati med samtidig ataksi:

Miller syndrom Fischer, kvikksølv, karbondisulfid, fenytoin, alkohol, pellagra, Nigeria "ataksi nevropati" Jamaica neuropati, vitaminmangel strongi2, forstyrrelser av absorpsjon og ernæring, diabetes, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sykdom, Bass Korntsveyga syndrom, Friedreichs ataksi sykdom Nonne sykdom -Mariesha, OPTSA, ataksi-telangiectasia, Louis-Bar, Marinesco-Sjögrens syndrom, Roussy-Levy syndrom, paraneoplastic polynevropati, Machado-Joseph sykdom.

Polynuropati med samtidig ekstrapyramidale symptomer:

Bly, karbondisulfid, disulfuram, pellagra, leukocyt leukocytrofi, ikke-maries sykdom, OPCA, Louis-Barre syndrom.

Polynuropati med samtidig myoklonus:

Bly, karbondisulfid, gull, metylbromid, DDT, leukocytrofi i globoidceller.

Polynuropati med samtidig tremor:

Bly, akrylamid, DDT, psykotrope stoffer, alkohol, Russi-Levy syndrom.

Polineuropati med samtidig epileptiske anfall:

Bly, midje, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreich sykdom, porfyri, nodulær periarteritt, lupus erythematosus.

Polynuropati med samtidig somatisk betinget psykose:

Kronisk forgiftning uorganiske og organiske giftstoffer, isoniazid, psykotrope medikamenter, disulfuram, underernæring og absorpsjon, endokrine forstyrrelser, globoidokletochnaya leukodystrofi, metohromaticheskaya leukodystrofi Krabbe, Fabrys sykdom, Friedreichs ataksi sykdom Nonne-Mariesha sykdom OPTSA, Marinesco-Sjøgrens syndrom, arvelig sensorisk neuropati III og IV typer.

Polyneuropati med samtidig myopati:

Klorokin, emitin, alkohol, hypotyreose, hypertyreose, sarkoidose, periarteritis nodosa, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, temporalisarteritt, Sicca-komplex.

Polynuropati med samtidig involvering av ledd:

Periarteritt nodosa, hypersensitivitet vaskulitt, reumatoid artritt, lupus erythematosus, Wegeners sykdom (Wegener), Sicca-komplex ( "tørr syndrome"), Whipples sykdom, Behcets sykdom.

Polynuropati med samtidige forandringer i hud og slimhinner:

Eller post parainfectious polynevropati, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, spedalskhet, thallium, kvikksølv, arsen, gull, penicillin, fenytoin, disulfuram, Stron-Scott-syndrom, malabsorpsjon og mat, Fabrys sykdom, Refsums sykdom, ataksi-telangiectasia, familiær Reilly-Day dysautonomia (Riley-Day), porfyri, cryoglobulinemia, Merkelsona-Rosenthal syndrom, lupus, skleroderma, Wegeners granulomatose, acrodermatitis atrophicans, Behcets sykdom.

Polynuropati med symptomer på autonom nevropati (perifer autonom feil):

Akutt autonom nevropati (paraneoplastic, Guillain-Barre syndrom, porfiriynaya polynevropati, toksisk (vinkristin), autonom neuropati, diabetes mellitus, amyloid polyneuropati, autonom neuropati, HIV-infeksjon, arvelig sensorisk og autonom nevropati (Riley-Day syndrom).

Det finnes ulike klassifikasjoner av polyneuropati (og nevropati generelt), men det er ingen allment akseptert klassifisering. Ovennevnte data vil vi supplere en av de generelle klassifikasjonene, bygget primært på kliniske prinsipper.

Klassifisering av polyneuropati

For tiden er det ingen allment akseptert klassifisering av polyneuropatier. I følge det patogenetiske tegnet er polyneuropatier delt inn i aksonal, hvor den aksiale sylinderen primært påvirkes og demyeliniserer, som er basert på myelinpatologi.

Av naturen til det kliniske bildet isoleres motoriske, sensoriske og vegetative polyneuropatier. I en ren form observeres disse skjemaene sjelden, kombinert skade på to eller alle tre typer nervefibre, for eksempel motor-sensoriske, sensoriske vegetative former, blir oftere avslørt.

Ved den etiologiske faktoren av polyneuropati kan deles inn i arvelig, autoimmun, metabolisk, smaksom, giftig og smittsom.

Arvelige polyneuropatier:

• arvelig motorisk sensorisk nevropati (NMSN) I type (synonymer - neural amyotrofi Sharko-Mari-Tus, demyeliniserende type NMSN);
• Russi-Levys syndrom (fenotypisk variant av NMSM IA);
• NMSH type II (aksonal type NMSN);
• NMSH III type (Dejerine-Sott syndrom, hypertrofisk type NMSN);
• NMSN IV type (Refsums sykdom);
• Neuropati med en tendens til å forlamme fra kompresjon;
• porfyri polyneuropati;
• arvelige sensoriske vegetative polyneuropatier.

Ervervet polyneuropatier:

• Autoimmun polyneuropatier:
  • akutte inflammatoriske demyeliniserende polyneuropatier (Guillain-Barre syndrom, Miller-Fisher syndrom);
  • akutt inflammatorisk aksonal polyneuropati (aksonal type Guillain-Barre syndrom);
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati;
  • paraproteinemiske polyneuropatier;
  • paraneoplastiske polyneuropatier;
  • flere mononeuropatier: motor multifokal nevropati med ledningsblokker, sensorimotorisk multifokal nevropati med ledningsblokker (Sumner-Lewis syndrom);
• Metabolske polyneuropatier:
  • diabetisk polyneuropati;
  • polyneuropati med andre endokrine sykdommer;
  • uremisk polyneuropati;
  • hepatisk polyneuropati;
  • polyneuropati med primær systemisk amyloidose;
• Polyneuropati assosiert med mangel på vitaminer:
  • vitamin B ₁ -scarce polynevropati;
  • vitamin B _6- mangelfull polyneuropati;
  • vitamin B _12- mangel polyneuropati;
  • vitamin E-mangel på polyneuropati;
• Giftige polyneuropatier:
  • alkoholisk polyneuropati;
  • medisinske polyneuropatier;
  • polyneuropati ved forgiftning med tungmetaller, organiske løsemidler og andre toksiske stoffer;
  • polynevropatier med systemiske sykdommer (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerose, reumatoid artritt, Sjøgrens syndrom, sarkoidose, vaskulitt);
• Infeksjonstoksiske polyneuropatier:
  • difteri infeksjonstoksisk polyneuropati;
  • polyneuropati etter influensa, meslinger, kusma, infeksiøs mononukleose;
  • postsyntese av polyneuropatier;
  • polyneuropati i tick-borne borreliosis;
  • polyneuropati i HIV-infeksjon;
  • polyneuropati med spedalskhet.

Multifokale motor- og sensorimotoriske mononeuropatier hører ikke i strid med polyneuropatier, men er også systemiske autoimmune sykdommer i perifere nerver, og er derfor vurdert i denne delen.

[1], [2]

Epidemiologi av polyneuropati

Polynuropati er en svært vanlig gruppe sykdommer. De oppdages i ca 2,4%, og i eldre aldersgrupper - i nesten 8% av befolkningen. De vanligste polyneuropatiene inkluderer diabetiker og andre metabolske, giftige og også noen arvelige polyneuropatier. I klinisk praksis er ordlyden av "polyneuropati av en uklar genese" svært vanlig, som i realiteten i de fleste tilfeller har en autoimmun eller arvelig genese. 10% av alle polyneuropatier av ukjent opprinnelse er paraproteinemiske, ca. 25% - toksiske polyneuropatier.

Forekomsten av arvelige polyneuropatier er 10-30 per 100 000 individer. De vanligste typene av NMSH IA type (60-80% av arvelige neuropatier) og NMSM type II (aksonal type) (22%). X-koblet HMSN og IBMS type IB er sjelden oppdaget. IA type IAH blir oppdaget likt blant menn og kvinner; i 75% av tilfellene begynner sykdommen før 10 år, i 10% - opptil 20 år. NMSH type II begynner oftest i løpet av det andre tiåret av livet, men det kan være en senere debut (opptil 70 år).

Forekomsten av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati er 1,0-7,7 per 100 000 innbyggere, sykdommen begynner oftest i 5-6 tiår av livet, selv om det kan debutere i alle aldre, blant annet i barndommen. Menn er syke dobbelt så ofte som kvinner. Forekomsten av Guillain-Barre syndrom er 1-3 tilfeller per 100 000 individer per år, menn lider oftere enn kvinner. Sykdommen kan oppstå i alle aldre (fra 2 til 95 år), toppet faller på 15-35 og 50-75 år.

Utbredelsen av multifokal motorisk neuropati er ca. 1 pr 100 000 befolkning, menn er syke tre ganger oftere enn kvinner. Medianalderen ved sykdomsstart er 40 år.

Tegn på diabetisk polyneuropati oppdages hos 10-60% av pasientene med diabetes mellitus (opptil 66% med diabetes mellitus type 1 og opptil 59% i type 2 diabetes mellitus). Ved diagnostisering av diabetes oppdages symptomer på polyneuropati i 7,5% og 25 år etter sykdomsutbruddet - i 50%.

Uremisk polyneuropati er funnet hos 10-83% av pasientene med kronisk nyresvikt. Sannsynligheten for dens utvikling er ikke så mye forbundet med pasientens alder som med varigheten og alvorlighetsgraden av nyresvikt.

Difteri polyneuropati utvikles hos 20% av pasientene som har hatt difteri.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]