Smerter ved diabetisk polynevropati

Diabetisk polynevropati er en vanlig komplikasjon av diabetes mellitus. De vanligste variantene av skade på det perifere nervesystemet ved diabetes mellitus er distal symmetrisk sensorisk og sensorimotorisk polynevropati. Disse samme formene for polynevropati er oftest ledsaget av smertesyndrom. Diabetisk polynevropati er den vanligste årsaken til nevropatisk smerte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Ifølge de fleste forfattere når hyppigheten av smertesyndrom ved diabetisk polynevropati 18–20 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenesen

Patogenetiske mekanismer for utvikling av diabetisk polynevropati er komplekse og multifaktorielle. Hyperglykemi forårsaket av diabetes mellitus forårsaker metabolske forstyrrelser som intracellulær akkumulering av sorbitol, overdreven proteinglykering og oksidativt stress, som forstyrrer nevronenes struktur og funksjoner betydelig. Endotelceller blir også skadet, noe som fører til mikrovaskulær dysfunksjon. Den resulterende hypoksien og iskemien aktiverer ytterligere prosessene med oksidativt stress og nerveskade. Mangel på nevrotrofiske faktorer anses også som en viktig patogenetisk mekanisme for utvikling av diabetisk polynevropati.

Når det gjelder mekanismene for smerteutvikling ved diabetisk polynevropati, anses hovedfaktoren å være skade på de fine sensoriske fibrene som gir smertefølsomhet. Av stor betydning er mekanismene for perifer og sentral sensibilisering, generering av impulser fra ektopiske foci av berørte nerver, overdreven ekspresjon av natriumkanaler, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer smerter ved diabetisk polynevropati

Smertesyndromet ved diabetisk polynevropati er karakterisert av en kombinasjon av positive og negative sensoriske fenomener. Typiske plager er prikking og nummenhet i føtter og leggbein, som forverres om natten. Samtidig kan pasienter oppleve skarpe, skytende, pulserende og brennende smerter. Noen pasienter opplever allodyni og hyperestesi. Alle de ovennevnte lidelsene klassifiseres som positive sensoriske symptomer på nevropatisk smerte. Negative symptomer inkluderer smerte og temperaturhypoestesi, som er moderat uttrykt i de innledende stadiene av sykdommen og er lokalisert i de distale delene av bena, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, sprer de seg proksimalt og kan forekomme i armene. Senereflekser er vanligvis redusert, og muskelsvakheten er begrenset til fotens muskler.

Sjeldnere kan smerter oppstå ved diabetisk asymmetrisk nevropati forårsaket av en vaskulittprosess i epineuriet. Denne formen utvikler seg vanligvis hos eldre med mild diabetes mellitus (ofte til og med udiagnostisert). Smerten oppstår i korsryggen eller i hofteområdet og sprer seg nedover beinet på den ene siden. Samtidig observeres svakhet og tynning av lår- og bekkenmusklene på samme side. Restitusjonen er vanligvis god, men ikke alltid fullstendig.

Diabetisk thorax-lumbal radikulopati er karakterisert av smerter kombinert med kutan hyperestesi og hypoestesi i innervasjonsområdet til de berørte røttene. Denne formen for diabetisk polynevropati utvikler seg ofte hos eldre pasienter med lang historie med diabetes mellitus og har som regel en tendens til å redusere funksjonsgjenopprettingen.

Med en markant økning i blodglukosekonsentrasjonen (ketoacidose) kan akutt smertefull nevropati utvikles, manifestert av sterke brennende smerter og vekttap. Allodyni og hyperalgesi er svært uttalt, og sensoriske og motoriske underskudd er minimale.

Behandling smerter ved diabetisk polynevropati

Behandling av diabetisk polynevropati involverer to retninger - å redusere alvorlighetsgraden av smertesyndromet (symptomatisk behandling) og å gjenopprette funksjonen til de berørte nervene (patogenetisk behandling). I sistnevnte tilfelle brukes tioktisk syre, benfotiamin, nervevekstfaktorer, aldosereduktasehemmere, proteinkinase C-hemmere, etc. Patogenetisk behandling er av største betydning og bestemmer i stor grad prognosen, men samtidig er den vanligvis ikke ledsaget av rask klinisk forbedring (langvarige gjentatte kurer er nødvendige) og har liten effekt på smertesyndrom, som ofte er den ledende faktoren som reduserer pasientenes livskvalitet. Derfor utføres symptomatisk behandling parallelt hos pasienter med smertesyndrom, med sikte på å lindre nevropatisk smerte.

For å lindre nevropatisk smerte ved diabetisk polynevropati brukes ulike ikke-medikamentelle metoder (kirurgisk dekompresjon av peronealnerven, laserterapi, akupunktur, magnetisk terapi, biofeedback, transkutan elektrisk nevrostimulering), men effektiviteten deres er fortsatt uprøvd til dags dato, så behandlingsgrunnlaget er medikamentell behandling - antidepressiva, antikonvulsiva, opioider og lokalbedøvelse. Det bør spesielt understrekes at enkle smertestillende midler og NSAIDs ikke er effektive for nevropatisk smerte.

• Av antidepressiva er amitriptylin (25–150 mg/dag) den mest effektive. Det anbefales å starte behandlingen med en lav dose (10 mg/dag), som gradvis økes. Samtidig blokkerer amitriptylin (og andre trisykliske antidepressiva) postsynaptiske m-kolinerge reseptorer, samt alfa1-adrenerge reseptorer og histaminreseptorer, i tillegg til å blokkere reopptaket av noradrenalin og serotonin, noe som forårsaker en rekke bivirkninger (munntørrhet, sinus takykardi, forstoppelse, urinretensjon, forvirring, hukommelsessvekkelse, døsighet, ortostatisk hypotensjon, svimmelhet). Trisykliske antidepressiva bør brukes med forsiktighet hos pasienter med hjertesykdom, glaukom, urinretensjon eller autonome lidelser. Hos eldre pasienter kan de forårsake ubalanse og kognitiv svikt. Selektive serotoninreopptakshemmere har færre bivirkninger, men kliniske studier utført på pasienter med nevropatisk smerte ved diabetisk polynevropati (fluoksetin, paroksetin) har vist begrenset effekt. I de senere år har andre klasser av antidepressiva, som venlafaksin og duloksetin, vist seg effektive.
• Effektiviteten til førstegenerasjons antikonvulsiva i behandlingen av nevropatisk smerte er assosiert med deres evne til å blokkere natriumkanaler og hemme ektopisk aktivitet i presynaptiske sensoriske nevroner. I den smertefulle formen for diabetisk polynevropati er karbamazepin effektivt i 63–70 % av tilfellene, men bruken forårsaker ofte uønskede bivirkninger (svimmelhet, dobbeltsyn, diaré, kognitiv svikt). En rekke studier har observert en positiv effekt ved bruk av fenytoin og valproinsyre. Erfaring med bruk av andregenerasjons antikonvulsiva ved diabetisk polynevropati er generelt svært begrenset. Data om effekten av topiramat, okskarbazepin og lamotrigin er få og motstridende. Oppmuntrende resultater er oppnådd for gabapentin og pregabalin. Effekten av pregabalin i behandlingen av nevropatisk smerte hos voksne er vist i 9 kontrollerte kliniske studier (administrasjonsvarighet - opptil 13 uker). Virkningsmekanismen til gabapentin og pregabalin er basert på binding til α2 _sigma- subenheten av potensialavhengige kalsiumkanaler i perifere sensoriske nevroner. Dette fører til en reduksjon i kalsiuminntak i nevronet, noe som resulterer i en reduksjon i ektopisk aktivitet og frigjøring av de viktigste smertemediatorene (glutamat, noradrenalin og substans P). Begge legemidlene tolereres godt. De vanligste bivirkningene er svimmelhet (21,1 %) og døsighet (16,1 %). Basert på randomiserte kliniske studier foreslås praktiske anbefalinger for bruk av disse legemidlene i behandlingen av nevropatiske smertesyndromer. Gabapentin bør foreskrives i en dose på 300 mg/dag og gradvis økes til 1800 mg/dag (om nødvendig - opptil 3600 mg/dag). Pregabalin har, i motsetning til gabapentin, lineær farmakokinetikk. Startdosen er 150 mg/dag, og om nødvendig kan dosen økes til 300 mg/dag etter 1 uke. Maksimal dose er 600 mg/dag.
• Bruken av opioider er begrenset på grunn av risikoen for å utvikle farlige komplikasjoner, samt mental og fysisk avhengighet. Det er derfor de ikke er mye brukt i behandling av smertefull diabetisk polynevropati. To randomiserte kontrollerte studier har bevist effektiviteten til tramadol (400 mg/dag) – legemidlet reduserte smertens alvorlighetsgrad betydelig og økte sosial og fysisk aktivitet. Tramadol har lav affinitet for opioid-mu-reseptorer og er også en hemmer av serotonin- og noradrenalinreopptak. Ifølge mange forskere er sannsynligheten for tramadolmisbruk mye lavere enn andre opioider. De vanligste bivirkningene er svimmelhet, kvalme, forstoppelse, døsighet og ortostatisk hypotensjon. For å redusere risikoen for bivirkninger og avhengighet bør tramadol startes med lave doser (50 mg 1-2 ganger daglig). Om nødvendig økes dosen hver 3.-7. dag (maksimal dose - 100 mg 4 ganger daglig, for eldre pasienter - 300 mg/dag).
• Kliniske data om bruk av lokalbedøvelse (lidokainplaster) for nevropatisk diabetisk smerte er begrenset til åpne studier. Det bør tas i betraktning at lokal påføring av bedøvelse bare kan redusere smerte på påføringsstedet, dvs. at bruk av dem anbefales hos pasienter med et lite område med smertefordeling. Mer presise anbefalinger for bruk av lokalbedøvelse krever åpenbart ytterligere kontrollerte studier. Capsaicin er et lokalbedøvelsesmiddel utvunnet fra belgene til rød chili eller chilipepper. Det antas at virkningsmekanismen til capsaicin er basert på reduksjon av substans P i endene av perifere sensoriske nerver. I en studie reduserte lokal påføring av capsaicin (i 8 uker) smertegraden med 40 %. Det bør bemerkes at smerten ofte intensiveres når capsaicin påføres første gang. De vanligste bivirkningene er rødhet, svie og prikking på påføringsstedet for capsaicin. Generelt, tatt i betraktning kriteriene for evidensbasert medisin, kan gabapentin eller pregabalin anbefales som førstelinjemedisiner for behandling av smertesyndrom ved diabetisk polynevropati. Andrelinjemedisiner inkluderer antidepressiva (duloksetin, amitriptylin) og tramadol. Praktisk erfaring viser at rasjonell polyfarmakoterapi i noen tilfeller er tilrådelig. I denne forbindelse er det mest akseptable en kombinasjon av et antikonvulsivt middel (gabapentin eller pregabalin), et antidepressivt middel (duloksetin, venlafaksin eller amitriptylin) og tramadol.

Forebygging

Hovedbetingelsen for å forhindre utvikling av polynevropati anses å være normoglykemi, men det er ikke mulig å oppnå det i alle tilfeller, derfor har sykdommen som regel et progressivt forløp.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]