Polynevropati - diagnose

Diagnose av polynevropati

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamnese

Når det oppdages sakte fremadskridende sensorimotorisk polynevropati, som debuterte i peronealmuskelgruppen, er det nødvendig å avklare den arvelige historien, spesielt tilstedeværelsen av tretthet og svakhet i benmusklene, endringer i gange og fotdeformiteter (høy vrist) hos slektninger.

Hvis det utvikles symmetrisk svakhet i håndleddsekstensorene, må blyforgiftning utelukkes. Som regel kjennetegnes toksiske polynevropatier, i tillegg til nevrologiske symptomer, av generell svakhet, økt tretthet og noen ganger mageplager. Det er også nødvendig å finne ut hvilke medisiner pasienten tar for å utelukke medikamentindusert polynevropati.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati kjennetegnes av en relativt langsom sykdomsutvikling (over flere måneder), med vekslende forverring og midlertidige forbedringer som er typiske. I motsetning til Guillain-Barré syndrom oppdages sjelden en sammenheng med en tidligere virusinfeksjon (20 %). I 16 % av tilfellene observeres akutt utvikling av symptomer som ligner Guillain-Barré syndrom. I dette tilfellet stilles diagnosen kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati under dynamisk observasjon (forekomst av en forverring 3–4 måneder etter sykdomsdebut muliggjør korrekt diagnose).

Langsom progressiv utvikling av asymmetrisk muskelsvakhet tyder på multifokal motorisk nevropati.

Diabetisk polynevropati kjennetegnes av sakte fremadskridende hypoestesi i underekstremitetene, kombinert med en brennende følelse og andre smertefulle manifestasjoner i føttene.

Uremisk polynevropati forekommer vanligvis mot bakgrunn av kronisk nyresykdom, ledsaget av nyresvikt.

Ved utvikling av sensorisk-vegetativ polynevropati, karakterisert ved svie, dysestesi, mot bakgrunnen av en kraftig reduksjon i kroppsvekt, er det nødvendig å utelukke amyloid polynevropati.

Utviklingen av mononevropati med alvorlig smertesyndrom hos en pasient med tegn på en systemisk prosess (lungeskade, mage-tarmkanal, kardiovaskulærsystem, generell svakhet, vekttap, feber) er karakteristisk for systemisk vaskulitt og kollagenose.

Difteritisk polynevropati utvikler seg 2–4 uker etter difteritisk faryngitt. Etter 8–12 uker generaliseres prosessen med skade på musklene i ekstremitetene, deretter forbedres pasientenes tilstand raskt, og etter flere uker eller måneder skjer fullstendig (noen ganger ufullstendig) gjenoppretting av nervefunksjonen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fysisk undersøkelse

Arvelige polynevropatier kjennetegnes av overvekt av svakhet i føttenes ekstensormuskler, steppage, fravær av akillessenereflekser. I noen tilfeller observeres høye fotbuer eller deformasjon av "heste"-typen. På et senere stadium er kne- og karporadialsenereflekser fraværende, og atrofi av musklene i føttene og leggene utvikles. 15-20 år etter sykdomsdebut utvikles svakhet og atrofi i musklene i hendene med dannelse av en "klopote".

Muskelsvakhet ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, som ved Guillain-Barré syndrom, er ofte mer uttalt i underekstremitetene, med relativt symmetrisk skade på både proksimale og distale muskler. Ved langvarig sykdomsforløp kan muskelatrofi gradvis utvikles. Sensoriske forstyrrelser dominerer oftest i de distale delene av underekstremitetene, med mulig skade på både tynne (redusert smerte- og temperaturfølsomhet) og tykke fibre (nedsatt vibrasjon og ledd-muskelfølsomhet). Smertesyndrom ved CIDP observeres sjeldnere enn ved Guillain-Barré syndrom (20 %). Senereflekser er fraværende hos 90 % av pasientene. Ansiktsmuskelsvakhet og milde bulbærforstyrrelser er mulige, men alvorlige svelge- og taleforstyrrelser og skade på respirasjonsmusklene er ikke typisk for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati.

Muskelskader som tilsvarer innervasjonen av individuelle nerver, uten sensoriske forstyrrelser, er karakteristisk for multippel motorisk nevropati. I de fleste tilfeller er overveiende øvre lemmer påvirket. Sensorimotoriske forstyrrelser som tilsvarer området av nervene i lemmene, med uttalt smertesyndrom, er karakteristiske for vaskulitt. Nedre lemmer er oftest påvirket.

Sensoriske polynevropatier kjennetegnes av distal fordeling av hypoestesi (som "sokker og hansker"). I de første stadiene av sykdommen er hyperestesi mulig. Distale senereflekser forsvinner vanligvis tidlig.

Sensorimotoriske aksonale nevropatier (mest toksiske og metabolske) er karakterisert ved distal hypoestesi og distal muskelsvakhet.

Ved vegetative polynevropatier er både tap og irritasjon av vegetative nervefibre mulig. Hyperhidrose og vaskulære tonusforstyrrelser i hendene (irritasjonssymptomer) er typiske for vibrasjonspolynevropati, mens diabetisk polynevropati derimot er preget av tørr hud, trofiske forstyrrelser og vegetativ dysfunksjon i indre organer (redusert hjertefrekvensvariabilitet, mage-tarmlidelser) (tapsymptomer).

Laboratorieforskning

Studie av antistoffer mot gangliosider

Studier av antistoffer mot GM2 gangliosider anbefales for pasienter med motoriske nevropatier. Høye titere (mer enn 1:6400) er spesifikke for motorisk multifokal nevropati. Lave titere (1:400-1:800) er mulige ved CIDP, Guillain-Barré syndrom og andre autoimmune nevropatier, samt ved ALS. Det bør huskes at en økt titer av antistoffer mot GM1 gangliosider påvises hos 5 % av friske individer, spesielt hos eldre.

En økning i titer av antistoffer mot gangliosid GD _1b påvises ved sensoriske nevropatier (sensorisk kronisk polynevropati, Guillain-Barré syndrom og noen ganger kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati).

En økning i titer av antistoffer mot gangliosid GQ _1b er typisk for polynevropatier med oftalmoparese (ved Miller-Fisher syndrom oppdages de i 90 % av tilfellene).

Antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein (anti-MAG-antistoffer) påvises hos 50 % av pasienter med paraproteinemisk polynevropati (med monoklonale IgM-gammopatier) og i noen tilfeller med andre autoimmune polynevropatier.

_{Vitamin B12-} konsentrasjon i blodet. Ved polynevropati med vitamin B12 mangel kan konsentrasjonen av vitamin B12 _i blodet synke (under 0,2 ng/mg), men i noen tilfeller kan den være normal, så denne studien brukes sjelden.

Generell blodprøve. Ved systemiske sykdommer observeres en økning i ESR og leukocytose, ved vitamin B12 mangelpolynevropati - hyperkrom anemi.

Blod- og urinprøver for tungmetaller utføres ved mistanke om polynevropati forbundet med forgiftning med bly, aluminium, kvikksølv osv.

Urinprøver. Ved mistanke om porfyri utføres en enkel test – en krukke med pasientens urin utsettes for sollys. Ved porfyri blir urinen rød (rosa). Hvis testen er positiv, kan diagnosen bekreftes ved hjelp av Watson-Schwartz-testen.

Studier av cerebrospinalvæske

Proteininnholdet i cerebrospinalvæsken øker ved Guillain-Barré syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og paraproteinemiske polynevropatier. Protein-celle-dissosiasjon er også typisk (ikke mer enn 10 mononukleære leukocytter/μl). Ved motorisk multifokal nevropati er en liten økning i proteinkonsentrasjon mulig. Ved difteritisk polynevropati oppdages ofte lymfocytisk pleocytose med økt proteininnhold. HIV-assosierte polynevropatier er karakterisert ved mild mononukleær pleocytose (over 10 celler i 1 μl) og økt proteininnhold.

DNA-diagnostikk

Det er mulig å utføre molekylærgenetisk analyse for alle hovedformer av NMSN type I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentell forskning

Stimuleringselektromyografi

En studie av den ledende funksjonen til motoriske og sensoriske fibre lar oss bekrefte diagnosen polynevropati, bestemme dens natur (aksonal, demyeliniserende) og identifisere ledningsblokkeringer langs nervene.

Studiens omfang bestemmes basert på det kliniske bildet. Ved svekket motorisk funksjon er det nødvendig å studere motornervene i nedre og øvre ekstremiteter for å vurdere symmetrien og omfanget av prosessen. De hyppigst undersøkte nervene er peroneal-, tibial-, median- og ulnarnervene. Ved sensorisk svekkelse anbefales det å studere sural-, median- og ulnarnervene. For å diagnostisere polynevropati er det nødvendig å undersøke minst 3-4 nerver. Ved mistanke om multippel mononevropati utføres en studie av klinisk berørte og intakte nerver, samt identifisering av ledningsblokkeringer ved hjelp av "inching"-metoden - en trinnvis studie av nerven. For å diagnostisere motorisk multifokal nevropati er det nødvendig å identifisere delvise ledningsblokkeringer utenfor de typiske kompresjonsstedene i minst to nerver.

Når man oppdager systemisk skade på perifere nerver, er det nødvendig å avklare typen patologisk prosess (aksonal eller demyeliniserende).

• o Hovedkriteriene for den aksonale prosessen:
  • reduksjon i amplituden til M-responsen;
  • normal eller litt redusert ledningshastighet for eksitasjon langs motoriske og sensoriske aksoner i perifere nerver;
  • tilstedeværelsen av eksitasjonsledende blokker;
  • økning i amplituden til F-bølger, forekomsten av store F-bølger med en amplitude som overstiger 5 % av amplituden til M-responsen.
• Hovedkriteriene for demyeliniseringsprosessen:
  • redusert ledningshastighet for eksitasjon langs motoriske og sensoriske aksoner i perifere nerver (mindre enn 50 m/s i armene, mindre enn 40 m/s i bena);
  • økning i varighet og polyfase av M-responsen;
  • økning i gjenværende latens (mer enn 2,5–3 m/s);
  • tilstedeværelse av eksitasjonsledningsblokker;
  • utvidelse av F-bølgens latensområde.

Nålelektromyografi

Formålet med nål-EMG ved polynevropati er å identifisere tegn på den pågående denerverings-reinnerveringsprosessen. Oftest undersøkes de distale musklene i øvre og nedre ekstremiteter (f.eks. den fremre tibialis-muskelen, den felles ekstensoren i fingrene), og om nødvendig de proksimale musklene (f.eks. quadriceps-muskelen i låret).

Det er viktig å huske at de første tegnene på denerveringsprosessen oppstår tidligst 2–3 uker etter sykdomsdebut, og tegn på reinnerveringsprosessen tidligst 4–6 uker. Derfor avslører ikke nål-EMG patologiske forandringer i de tidlige stadiene av Guillain-Barré syndrom. Samtidig er implementeringen berettiget, siden deteksjonen av en skjult pågående denerverings-reinnerveringsprosess bidrar til differensialdiagnose av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og Guillain-Barré syndrom i kontroversielle tilfeller.

Nervebiopsi

Nervebiopsi (vanligvis sural) utføres sjelden ved diagnose av polynevropati. Undersøkelsen er berettiget ved mistanke om amyloid polynevropati (påvisning av amyloidavleiringer), vaskulitt (nekrose av veggene i karene som forsyner nerven).

Et komplett sett med diagnostiske kriterier for enhver polynevropati inkluderer:

Kliniske manifestasjoner (de viktigste er: smerte, parestesi, muskelsvakhet, hypotrofi, hypotensjon, reduserte reflekser, autonome lidelser, følsomhetsforstyrrelser av typen «hanske» og «sokke»).

Nerve- og muskelbiopsi (arten av morfologiske endringer som aksonopati eller myelinopati er viktig).

Elektrofysiologiske studier. Stimulering og overflateelektromyografi brukes. For å bestemme arten og nivået av skade på den perifere nerven, er det viktig å studere hastigheten på eksitasjonsledning langs de motoriske og sensoriske fibrene i de perifere nervene, samt å analysere de kliniske trekkene ved det polyneuropatiske syndromet.

Biokjemiske studier av cerebrospinalvæske, blod og urin.

Manifestasjoner av polynevropatier kan også omfatte sensorisk ataksi, nevropatisk tremor, samt fascikulasjoner, myokymi, kramper og til og med generalisert muskelspenning (stivhet). I sistnevnte tilfelle oppdages som regel en forsinkelse i muskelavslapning etter frivillig sammentrekning ("pseudomyotoni"), og observeres ved noen aksonopatier. Disse formene bør differensieres fra skade på cellene i ryggmargens fremre horn og Schwartz-Jampel syndrom.

Ethvert polynevropatisk syndrom er underlagt visse prinsipper for klinisk beskrivelse. Spesielt er polynevropati alltid klinisk klassifisert i tre kliniske kategorier: etter dominerende kliniske tegn (hvilke nervefibre er hovedsakelig eller selektivt påvirket), etter lesjonens utbredelse og etter forløpets art. Det tas hensyn til alderen ved sykdomsdebut, familiehistorie og tilstedeværelsen av aktuelle somatiske sykdommer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differensialdiagnostikk

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Arvelige polynevropatier

Charcot-Marie-Tooths sykdom er karakterisert ved langsomt progressiv svakhet i peronealmusklene med tap av akillessenereflekser. Ved tidlig sykdomsdebut (ved 10–20 år) er det lett å mistenke arvelig genese: påvisning av en kraftig økt terskel for fremkalte M-responser under stimulering med EMG, en markant reduksjon i nerveledningshastighet (mindre enn 38 m/s langs medianusnerven), er mest sannsynlig assosiert med NMSN type I. Diagnosen bekreftes ved hjelp av molekylærgenetiske metoder. Hvis det oppdages overveiende aksonale forandringer (ledningshastighet langs medianusnerven er mer enn 45 m/s), anbefales det å utføre en genetisk analyse for NMSN type II. Påvisning av en markant reduksjon i nerveledningshastighet (mindre enn 10 m/s) i kombinasjon med en markant forsinkelse i motorisk utvikling er karakteristisk for NMSN type III (Dejerine-Sottas syndrom), som også er karakterisert ved fortykkelse av nervestammene. Kombinasjonen av en like markant reduksjon i nerveledningshastighet med sensorinevralt hørselstap, iktyose, pigmentdegenerasjon av netthinnen og grå stær kan være assosiert med Refsums sykdom (NMSN type IV).

Ved den aksonale typen Charcot-Marie-Tooth sykdom avslører studiet av nervenes ledningsfunksjon en reduksjon i amplituden av M-responser med tilnærmet intakt SR; nål-EMG avslører et denervasjons-reinnervasjonssyndrom, ofte kombinert med fascikulasjonspotensialer, som i noen tilfeller fører til en feilaktig tolkning av patologien som spinal muskelatrofi. I motsetning til spinal muskelatrofi er Charcot-Marie-Tooth sykdom karakterisert av en distal fordeling av muskelsvakhet og atrofi. Et ytterligere kriterium kan være påvisning av sensorisk svekkelse (klinisk eller ved EMG). Ved Kennedys spinal amyotrofi avsløres også et brudd på sensoriske nervers ledningsfunksjon, men det kan skilles ut ved andre tegn: bulbær svekkelse, gynekomasti, etc. Genetisk analyse er av avgjørende betydning.

Hvis det er mistanke om arvelig polynevropati og det ikke finnes noen klar familiehistorie, bidrar undersøkelse av pasientenes slektninger til å identifisere subkliniske former for NMSN. Mange av dem har ikke aktive plager, men når de blir spurt, indikerer de at det er vanskelig for dem å velge sko på grunn av den høye fotbuen, og beina deres blir slitne om kvelden. Achillesreflekser er ofte fraværende eller redusert, men muskelstyrke, inkludert peronealgruppen, kan være tilstrekkelig. En studie av CRV avslører ofte demyeliniserende forandringer i fravær av aksonale, mens CRV kan være betydelig redusert. Med nål-EMG avsløres vanligvis tegn på reinnervasjon i varierende grad uten uttalt denervasjon, det vil si at reinnervasjonsprosessen fullstendig kompenserer for den litt uttalte denervasjonen av muskelfibre, noe som fører til et langvarig subklinisk sykdomsforløp.

Porfyrtisk polynevropati

Porfyrisk polynevropati kan imitere polymyositt. Differensialdiagnose er basert på resultatene av nål-EMG, som avslører en primær muskulær type forandringer i polymyositt. Ved polymyositt observeres en kraftig økning i CPK-aktivitet i blodet. Porfyrisk polynevropati skiller seg fra Guillain-Barré syndrom ved tilstedeværelse av magelidelser, CNS-skade (søvnløshet, depresjon, forvirring, kognitiv svikt) og hyppig bevaring av akillesreflekser. I noen tilfeller kan porfyrisk polynevropati ligne blyforgiftning (generell svakhet, magesymptomer og overveiende svakhet i armmusklene). Botulisme utelukkes basert på anamnesedata og ved å studere nevromuskulær transmisjon.

Autoimmune polynevropatier

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati

Kombinasjonen av distal og proksimal muskelsvakhet med distal hypoestesi som utviklet seg over 2–4 måneder tyder på kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. Episoder med spontane remisjoner og eksaserbasjoner er typiske. Stimulerings-EMG avslører aksonal-demyeliniserende sensorimotoriske forandringer. Påvisning av en moderat økning i antistoffer mot gangliosider GM1 _, GM2 _og økt proteininnhold i cerebrospinalvæsken bekrefter polynevropatiens immunologiske natur. Ved rask utvikling av polynevropati og dens alvorlige forløp er det nødvendig å utelukke Guillain-Barré syndrom. En markant økning i parametrene til MUAP under undersøkelse med nålelektrode tyder på et lengre sykdomsforløp enn pasienten angir.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemyges polynevropati

Overvekt av sensoriske forstyrrelser, progressivt forløp uten remisjoner, demyeliniserende forandringer i EMG gir mistanke om paraproteinemisk polynevropati. Diagnosen bekreftes ved påvisning av monoklonal gammopati ved elektroforese/immunoelektroforese av blodplasma og antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein. I tillegg er påvisning av Ben-Jones-protein i urin, økt proteinkonsentrasjon og påvisning av monoklonalt IgM i cerebrospinalvæske viktig.

Multifokal motorisk mononevropati

Utvikling av uttalt atrofi, asymmetrisk muskelsvakhet, fascikulasjoner og fravær av sensoriske forstyrrelser ved multifokal motorisk mononevropati er ofte årsaken til feilaktig diagnose av motoriske nevronsykdommer. Ved differensialdiagnose hjelper deteksjon av ledningsblokkeringer i to eller flere motoriske nerver ved hjelp av "inching"-metoden (en trinnvis studie av nervenes ledningsfunksjon). Lesjoner ved multifokal motorisk mononevropati passer inn i innervasjonssonene til individuelle nerver, og på det neuronale skadenivået forstyrres denne avhengigheten. I tillegg er motoriske nevronsykdommer preget av tilstedeværelsen av uttalte fascikulasjonspotensialer, inkludert i klinisk upåvirkede muskler.