Mesangioproliferativ glomerulonephritis

Mesangioproliferativ glomerulonephritis er preget av proliferasjon av mesangialceller, utvidelse av mesangium, deponering av immunkomplekser i mesangium og under endotelet.

Mesangioproliferative glomerulonefritt - tilstrekkelig hyppig morfologiske typen glomerulonefritt ladning (i motsetning til de tidligere utførelser) alle kriterier som glomerulonefritt immuninflammatorisk sykdom. De viktigste symptomene på mesangioproliferativ glomerulonephritis: proteinuri, hematuri, i noen tilfeller - nefrotisk syndrom, arteriell hypertensjon. Forløpet av mesangioproliferative glomerulonephritis er relativt gunstig. I våre tidlige observasjoner var 10 års overlevelse (før terminal nyresvikt) 81%. Foreløpig er det en tendens til å identifisere forskjellige kliniske og morfologiske muligheter, avhengig av hvilken klasse immunoglobuliner som råder i glomerulære forekomster.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsaker og patogenese av IgA-nefropati

Årsakene og patogenesen av IgA-nefropati er intensivt studert. En hypotese antyder en unormal glykosylering av IgA, noe som fører til dets avsetning i glomeruli og forårsaker aktivering av leukocytter og kaskade av betennelse.

Som mulig diskuteres etiologiske faktorer, virale (og andre smittsomme) mat og endogene antigener. Blant virusene blir den mulige rollen som respiratoriske virus, cytomegalovirus og Epstein-Barr- viruset studert . UHF-bestråling av mandlene (muligens stimulerende ARVI) forårsaker forverring av urintester, spesielt hos de pasientene som hadde en historie med makrohematuri.

Det er rapporter om mykotoksins etiologiske rolle. Det antas at mykotoksin, som kommer inn i tarmen og forstyrrer immunsystemet i slimhinnen, kan være årsaken til IgA-H hos mennesker.

Blant matantigenene hos noen pasienter har glutenrollen blitt bevist. I serum av pasienter med IgA-H ble titere av IgA-AT økt til gliadin og andre matproteiner. Rollen av endogene antigener, inkludert hit-sjokkproteiner, er mulig.

Genetiske faktorer er også viktig. Forbindelser mellom lgA-nefrit og HLA-BW35, så vel som med HLA-DR4-antigen er beskrevet. Familie saker er mulige. Det er tegn på en sammenheng mellom progresjonen av IgA-H og polymorfismen av ACE-genet.

Nyreskader er preget av fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonefrit eller andre typer proliferativ glomerulonephritis. For tiden er det en tendens til å referere til IgA-H og andre morfologiske typer glomerulonephritis med nyreavsetning av IgA. Morfologisk vurderes aktiviteten til IgA-H med de samme tegn som aktiviteten til andre morfologiske typer.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Symptomer på IgA nefropati

Symptomer på IgA nefropati utvikler seg i ung alder, oftere hos menn. I 50% av pasientene har tilbakevendende hematuria som forekommer i febrile respiratoriske sykdommer i de første få dager eller timer av sykdommen ( "gross sinfaringitnaya hematuri"), noen ganger etter andre sykdommer, vaksinering eller hard fysisk aktivitet. Ofte ledsaget av brutto hematuri lav intensitet kjedelig ryggsmerter, forbigående hypertensjon, og noen ganger feber. Episoder av brutto hematuri kan være en forbigående oliguric akutt nyresvikt, antagelig forårsaket av tubuli okklusjon erytrocytt sylindere.

I de fleste tilfeller passerer disse episodene uten spor, men pasienter som er beskrevet i hvem etter akutt nyresvikt, var nyrenes funksjon ikke fullstendig gjenopprettet.

I andre pasienter er IgA-nefritis latent, med mikrohematuri, ofte med liten proteinuri. I 15-50% av pasientene (ofte eldre og / eller mikroskopiske hematuri) i senere stadier kan bli nefrotisk syndrom (i vårt studium, 25% av pasientene), 30-35% - hypertensjon. Blant våre pasienter med mikrohematuri ble det ofte observert systemiske tegn: artralgi, myalgi, Raynauds syndrom, polyneuropati, hyperurikemi.

IgA-nefropati

Hoved blant utførelser mesangioproliferative glomerulonefritt oppta glomerulonefritt med deponering i glomeruli IgA - IgA-nefritt, IgA-nefropati (IgA-H), Berger sykdom. Det ble beskrevet av J. Berger et al. I 1967 som en tilbakevendende godartet hematuri. I etterfølgende år ble det med lengre oppfølging funnet at hos 20-50% av voksne pasienter forverres nyrene i løpet av tiden. Nå betraktes det som en vedvarende eller sakte fremgangssykdom.

For tiden utvider rammen av IgA-H betydelig. I denne gruppen en rekke forskere og inkludere andre typer nefritt, der glomeruli oppdage IgA. Samtidig er uttrykkene «IgA-nefritt" eller flere «IgA-nefropati" gradvis begynner å erstatte uttrykket 'mesangioproliferative glomerulonefritt', selv om det er nevnt at IgA-H refererer til en stor gruppe mesangioproliferative nefritt, som inkluderer og glomerulonefritt med avsetninger av C3 og IgG, og glomerulonephritis med IgM-innskudd.

Problemet kompliseres ved usikkerheten forholdet IgA-H med hemoragisk vaskulitt (purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), hvori også økte IgA i serum og nyrer er IgA-innskudd, og derfor anta at IgA-H er monoorgannoy skjema hemoragisk vaskulitt.

Forekomsten av IgA nefritis blant andre typer glomerulonephritis er omtrent 30% i Asia og 10-12% i Europa og Australia. I noen land (Japan) har IgA-nefritis (25-50%) vært blant alle tilfeller av kronisk glomerulonephritis. Ifølge vår klinikk ble det påvist 12,7% av 1218 morfologisk bekreftede tilfeller av glomerulonephritis (8,5% av alle biopsier).

Diagnose av IgA-nefropati

I blods serum hos 35-60% av pasientene økes innholdet av IgA, dets polymere former dominerer. Graden av økning i IgA reflekterer ikke klinisk sykdom av sykdommen og påvirker ikke prognosen. Serum avslører også høy titere av IgA-holdige immunkomplekser, som i noen tilfeller inneholder antistoffer mot bakterielle, virale og matantigener. Komplementvalle er vanligvis vanlig.

Differensial diagnostisering av IgA-nefropati er utført med urolithiasis, renale tumorer, med IgA-nefritt i hemoragisk vaskulitt og kronisk alkoholisme, Alport syndrom, tynn basalmembran sykdom.

Sykdom med tynne basalmembraner (godartet familiær hematuri) er en sykdom med god prognose, som foregår med mikrohematuri; vanligvis arvet av en autosomal dominant type; Det er ingen forekomster av IgA i nyrene; For den endelige bekreftelsen av diagnosen er det nødvendig å måle tykkelsen på GBM ved elektronmikroskopi, som er 191 nm for tynn membransykdom og 326 nm for IgA-H.

Forløpet av IgA-H er relativt gunstig, spesielt hos pasienter med makrogemuri. Nyresvikt utvikler seg i 10-15 år hos 15-30% av pasientene, utvikler seg sakte.

Faktorer som forverrer prognosen for IgA-nefropati:

• uttalt microhematuria;
• uttalt proteinuri;
• arteriell hypertensjon;
• nyresvikt
• alvorlighetsgrad av morfologiske forandringer (sklerose av glomeruli, interstitium);
• avsetning av IgA i veggene til perifere fartøyer;
• mannlig kjønn;
• eldre alder ved sykdommens begynnelse.

L. Frimat et al. (1997) i en prospektiv studie identifisert 3 hovedkliniske faktorer med dårlig prognose: menn, daglig proteinurinivå over 1 g og serumkreatininnivå mer enn 150 mmol / l.

IgA-H oppstår ofte i transplantasjonen, hos 50% av mottakere - innen 2 år. Imidlertid, når transplantasjon av en cadaveric nyre, er graft overlevelse bedre enn med andre nyresykdommer. Det anbefales ikke å transplantere fra HLA-identiske søsken.

[13], [14], [15]

Behandling av mesangioproliferativ glomerulonefrit og lgA-nefropati

For tiden er behandlingen av mesangioproliferativ glomerulonefrit og IgA-nefropati ikke utviklet. Dette kan delvis forklares med en stor variabilitet i klinisk utfall (sluttstadiet, nyresvikt utvikles kun i enkelte pasienter, og med forskjellige hastigheter), og vanskeligheten med å forutsi den prognose for den enkelte pasient, selv med den allerede etablerte kliniske og morfologiske prognostiske faktorer. De fleste studier til dags dato som konkluderte med at proteinuria redusert eller stabilisert funksjon som følge av terapi, er basert på individuelle observasjoner eller retrospektiv dataanalyse.

Eliminering av infeksjonsfokus, tonsillektomi

Effektiviteten av andre tiltak for å forhindre forverring av infeksjon, nemlig fjerning av infeksjonsfokus (tonsillektomi) og langvarig behandling med antibiotika, diskuteres fortsatt. Tonsillektomi reduserer antall episoder av makrogematuri, og noen ganger også proteinuri og IgA-nivå i serum. Det er tegn på en mulig hemmende effekt av tonsillektomi på progresjonen av nyreprosessen. I forbindelse med dette kan tonsillektomi anbefales til pasienter med hyppige eksacerbasjoner av tonsillitt.

Noen forfattere mener at den kortsiktige behandlingen med antibiotika ved akutt respiratorisk eller gastrointestinal infeksjon er berettiget, særlig når infeksjonen provoserer makrohematuri-episoder.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroider og cytotoksiske midler

Bevis på en signifikant effekt av immunosuppressive midler (glukokortikoider eller deres kombinasjon med cytostatika) i løpet av sakte fremgangsformer av sykdommen, er ikke.

En stor multi italiensk studie ble effektiviteten av glukokortikoider (vekslende modus) i pasienter med høy risiko for progresjon - nivå av proteinuri 1 til 3,5 g / dag, bekreftet reduksjon i proteinuri og stabilisering av nyrefunksjonen.

I vår observasjon var cytostatisk terapi effektiv hos 59% av pasientene med mesangioproliferativ glomerulonephritis. I en randomisert prospektiv studie var effekten av pulsbehandling med cyklofosfamid den samme som for oral administrering, men det var signifikant færre bivirkninger.

Syklophosphamider, dipyridamol, warfarin (fenyl)

Denne trekomponentmetoden (cyklofosfamid i 6 måneder, de resterende 2 stoffene i 3 år) i en kontrollert studie fra Singapore reduserte proteinuri og stabilisert nyrefunksjon. En 5-årig oppfølgingsvurdering av pasienter i Singapore-studien viste imidlertid ingen forskjell i utviklingshastigheten av nyresvikt hos behandlede og ubehandlede pasienter.

Tacrolimus 5 mg / kghsut) i en randomisert studie, redusert proteinuri, serumkonsentrasjonen av IgA og ekspresjon av reseptorer for IL-2 på T-celler. V. Chabova et al. (1997) ble behandlet med cyklosporin A 6 pasienter med IgA-nefropati med proteinuri større enn 3,5 g / dag (gjennomsnittlig 4,66 g / d) og kreatinin nivå på mindre enn 200 mmol / l; proteinuri redusert etter 1 måned til 1,48 og etter 12 måneder til 0,59 g / dag. Komplikasjoner: hypertensjon (4 pasienter), hypertrichose (2 pasienter), oppkast (1 pasient). I vår forskning, cyklosporin A forårsaket remisjon hos 4 av 6 pasienter med ildfast eller steroidavhengig MPGN med nefrotisk syndrom.

Fiskeolje som inneholder omega-3 flerumettede fettsyrer (undertrykke produksjonen av inflammatoriske prostaglandiner) viste seg å være ineffektive i pasienter med IgA-nefritt i tre kontrollerte studier og redusert progresjon av nyresykdom i et kontrollert forsøk i pasienter med moderat nedsatt funksjon (kreatinin <3 mg %), som fikk fiskolje for 12 g / dag i 2 år.

På grunnlag av alvorlighetsgraden av prognosen for forskjellige varianter av IgA-nefropati, kan følgende terapeutiske tilnærminger derfor anbefales:

• Pasienter med isolert hematuri (spesielt med episepantende makro-matemetia), liten proteinuri (<1 g / dag) og normal nyrefunksjon, er aggressiv terapi ikke indikert. ACE-hemmere (for nephroprotective formål), kan dipyridamol bli foreskrevet;
• pasienter med risiko for progresjon (proteinuria> 1 g i 24 timer, hypertensjon, normal eller moderat nedsatt nyrefunksjon eller morfologiske tegn på sykdom) kan foreskrives:
  • ACE-hemmere: langvarig bruk selv ved normalt arterielt trykk;
  • torskeleverolje: 12 g / dag i 2 år (effektivitet er fortsatt tvilsom);
  • kortikosteroider: tar prednisolon oralt annenhver dag, starter ved 60 mg / dag i 3 måneder med gradvis reduksjon i dose;
• Pasienter med alvorlig proteinuri (> 3 g / dag) eller nefrotisk syndrom er vist aktiv terapi - glukokortikoider, cytostatika (inkludert i form av CPA-pulsbehandling).

[20], [21], [22], [23]