Cøliaki (glutenenteropati)

Cøliaki (ikke-tropisk sprue, glutenenteropati, cøliaki) er en immunologisk mediert mage-tarmsykdom hos genetisk disponerte individer, karakterisert ved glutenintoleranse, betennelse i slimhinnen og malabsorpsjon. Symptomer på cøliaki inkluderer vanligvis diaré og magesmerter. Diagnosen stilles ved tynntarmsbiopsi, som viser noen uspesifikke forandringer, inkludert patologisk villusatrofi, med bedring som skjer med et strengt glutenfritt kosthold.

Synonymer for begrepet «gluten- eller glutensensitiv enteropati» er cøliaki, cøliakisykdom, cøliaki hos voksne, idiopatisk steatoré og ikke-tropisk sprue. En rekke forfattere anser begrepet «cøliaki» som mer passende. Mange understreker at definisjonen av «glutenenteropati» er alternativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker cøliaki?

Cøliaki er en arvelig lidelse forårsaket av overfølsomhet for gliadinfraksjonen av gluten, et protein som finnes i hvete; lignende proteiner finnes i rug og bygg. Hos genetisk mottakelige individer aktiveres glutenfølsomme T-celler når glutenavledede proteindeterminanter presenteres. Den inflammatoriske responsen resulterer i karakteristisk villus atrofi av tynntarmslimhinnen.

Forekomsten av sykdommen varierer fra omtrent 1/150 i sørvestlige Irland til 1/5000 i Nord-Amerika. Cøliaki forekommer hos omtrent 10–20 % av førstegradsslektninger. Forholdet mellom kvinner og menn er 2:1. Sykdommen oppstår oftest i barndommen, men kan utvikle seg senere.

Symptomer på cøliaki

Det er ingen spesifikke symptomer på cøliaki. Noen pasienter er asymptomatiske eller har bare symptomer på ernæringsmangel. Andre kan ha betydelige mage-tarmsymptomer.

I spedbarnsalder og barndom kan cøliaki manifestere seg etter å ha lagt til korn i kostholdet. Barnet har utviklingsforstyrrelser, apati, anoreksi, blekhet, generell hypotoni, oppblåst mage og muskelsvinn. Avføringen er vanligvis myk, rikelig, leirefarget, med en ubehagelig lukt. Hos eldre barn observeres vanligvis anemi og vekstforstyrrelser.

Hos voksne er de vanligste symptomene på cøliaki tretthet, svakhet og anoreksi. Mild og intermitterende diaré er noen ganger hovedsymptomet. Steatoré er moderat til alvorlig (7–50 g fett/dag). Noen pasienter opplever vekttap, men det er sjelden at vekten er under normalen. Disse pasientene har vanligvis anemi, glossitt, antetisk stomatitt og aftøse magesår. Mangel på vitamin D og kalsium (f.eks. osteomalasi, beindannelsesforstyrrelser, osteoporose) er vanlig. Fertiliteten kan være redusert hos både menn og kvinner.

Omtrent 10 % har dermatitis herpetiformis, et alvorlig papulo-vesikulært utslett med kløe som symmetrisk påvirker ekstensorflatene i albue- og kneleddene, rumpa, skuldrene og hodebunnen. Utslettet kan være forårsaket av å spise mat med høyt gluteninnhold. Utvikling av cøliaki er også assosiert med diabetes mellitus, autoimmune sykdommer i skjoldbruskkjertelen og Downs syndrom.

Diagnose av cøliaki

Diagnosen mistenkes når kliniske og laboratoriemessige endringer tyder på malabsorpsjon. Familiehistorie er et viktig element i diagnosen. Cøliaki mistenkes hos pasienter med jernmangel uten åpenbar gastrointestinal blødning.

Bekreftelse av diagnosen krever en tynntarmbiopsi fra den nedadgående tolvfingertarmen. Morfologiske funn inkluderer mangel på eller reduksjon av villi (villiøs atrofi), forstørrede intraepiteliale celler og krypthyperplasi. Slike funn kan imidlertid også sees ved tropisk sprue, alvorlig bakteriell overvekst i tarmen, eosinofil enteritt, laktoseintoleranse og lymfom.

Siden biopsi ikke avdekker spesifikke forandringer, kan serologiske markører bidra til å stille diagnosen. Påvisning av en kombinasjon av antigliadin (AGAb) og antiendomysiale antistoffer (AEAb - et antistoff mot intestinalt bindevevsprotein) har en positiv og negativ prediktiv verdi på nesten 100 %. Disse markørene kan også brukes til screening av populasjoner med høy forekomst av cøliaki, inkludert førstegenerasjonsslektninger til berørte pasienter og pasienter med sykdommer som ofte er assosiert med cøliaki. Ved positiv test bør pasienten gjennomgå en diagnostisk tynntarmsbiopsi. Hvis begge testene er negative, er cøliaki usannsynlig. Titeren av disse antistoffene avtar ved overholdelse av et glutenfritt kosthold, og derfor er disse testene nyttige for å overvåke etterlevelse av kosthold.

Andre laboratorieavvik observeres ofte og bør undersøkes. Disse inkluderer anemi (jernmangelanemi hos barn og folatmangelanemi hos voksne); reduserte nivåer av albumin, kalsium, kalium og natrium; og økt alkalisk fosfatase og protrombintid.

Malabsorpsjonstester er ikke spesifikke for cøliaki. Hvis tester imidlertid utføres, viser resultatene steatoré på opptil 10–40 g/dag, unormal D-xylosetest og (ved alvorlig ileumsykdom) Schilling-test.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av cøliaki

Behandling av cøliaki innebærer et glutenfritt kosthold (unngå mat som inneholder hvete, rug eller bygg). Gluten er mye brukt i matvarer (f.eks. ferdige supper, sauser, iskrem, pølser), så pasienter trenger en detaljert beskrivelse av matens sammensetning for å unngå gluten. Pasienten må konsultere en ernæringsfysiolog og bli med i en støttegruppe for pasienter med cøliaki. Resultatet etter innføring av et glutenfritt kosthold er raskt, og symptomene forsvinner innen 1–2 uker. Inntak av selv små mengder mat som inneholder gluten kan føre til en forverring eller forårsake tilbakefall.

Tynntarmsbiopsi bør gjentas 3–4 måneder etter glutenfri diett. Hvis endringene vedvarer, bør andre årsaker til villusatrofi (f.eks. lymfom) vurderes. Forsvinningen av cøliakisymptomer og forbedring av tynntarmsmorfologien er ledsaget av en reduksjon i AGAT- og AEAt-titere.

Avhengig av mangelen bør vitaminer, mineraler og hemoglobinøkende legemidler foreskrives. Milde tilfeller krever ikke ytterligere legemidler, men alvorlige tilfeller krever omfattende behandling. Hos voksne inkluderer tilleggsbehandling jernsulfat 300 mg oralt en til tre ganger daglig, folat 5–10 mg oralt en gang daglig, kalsiumtilskudd og ethvert standard multivitaminkompleks. Noen ganger, i alvorlige tilfeller av sykdommen hos barn og dens første oppdagelse (sjelden hos voksne), er det nødvendig å utelukke matinntak og parenteral ernæring.

Hvis det ikke er noen effekt av et glutenfritt kosthold, bør man tenke på en feilaktig diagnose eller utvikling av et refraktært stadium i forløpet av cøliaki. I sistnevnte tilfelle kan administrering av glukokortikoider være effektivt.

Hva er prognosen for cøliaki?

Cøliaki er dødelig i 10–30 % av tilfellene uten at kostholdet følges. Med kostholdet følges er dødeligheten mindre enn 1 %, hovedsakelig hos voksne som i utgangspunktet hadde et alvorlig sykdomsforløp. Komplikasjoner av cøliaki inkluderer refraktær sprue, kollagen sprue og utvikling av intestinale lymfomer. Intestinale lymfomer forekommer hos 6–8 % av pasienter med cøliaki, vanligvis hos pasienter over 50 år. Risikoen for ondartet vekst i andre deler av mage-tarmkanalen (f.eks. karsinom i spiserøret eller orofarynx, adenokarsinom i tynntarmen) øker. Overholdelse av et glutenfritt kosthold kan redusere risikoen for malignitet betydelig.