Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning kan utvikles på hvilket som helst nivå fra munnhulen til anus og kan være åpenbar eller skjult. Det er mange mulige årsaker som deler blødning fra blødning fra øvre (over forbindelsen til Threitz) og den nedre mage-tarmkanalen.

[1], [2], [3], [4]

Hva forårsaker gastrointestinal blødning?

Blødning av enhver årsak er mer sannsynlig og potensielt mer farlige for pasienter med kronisk leversykdom eller arvelige koagulasjonsforstyrrelser, så vel som i pasienter som behandles med potensielt skadelige stoffer. Legemidler som kan forårsake gastrointestinal blødning omfatte antikoagulanter (heparin, warfarin) som påvirker blodplatefunksjonen (f.eks. Aspirin, visse ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, klopidogrel, selektive inhibitorer av serotoninreseptorer), og som påvirker den beskyttende mucosal funksjon (f.eks. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler).

Vanlige årsaker til gastrointestinal blødning

Øvre GIT

• Duodenalsår (20-30%)
• Eroder i magen eller tolvfingertarmen (20-30%)
• Spiserør i spiserøret (15-20%)
• Magesår (10-20%)
• Mallory-Weiss syndrom (5-10%)
• Erosiv esophagitt (5-10%)
• Diaphragmatisk brokk
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenøse misdannelser (<5%)

Lavere GIT

• Anal sprekker
• Angiodysplasi (vaskulær ektasi)
• Kolitt: stråling, iskemisk
• Kolonkreft
• Polyposis av tykktarmen
• Divertikulær sykdom (divertikulose)
• Inflammatoriske tarmsykdommer: ulcerativ proktitt / kolitt, Crohns sykdom, smittsom kolitt

Sykdommer i tynntarmene (sjelden)

• angioma
• Arteriovenøse misdannelser
• Divertikul Mekkelya
• svulster

[5], [6], [7], [8]

Symptomer på gastrointestinal blødning

Symptomer på gastrointestinal blødning avhenger av hvor kilden er og graden av blødning.

Hematomese oppkast av frisk blod og indikerer blødning fra øvre tarmkanalen, vanligvis fra en arteriell kilde eller åreknuter. Oppkast type "kaffe malt" angir stoppe eller bremse blødning og hemoglobin i forbindelse med omdannelse til hydroklorid hematin som har en brun farge ved innvirkning av saltsyre.

Blodig avføring representerer et utvalg av "skitne" blod fra rektum og vanligvis indikerer blødning fra lavere GI, men kan være følgen av en massiv blødning fra øvre gastrointestinal blod med hurtig transitt gjennom tarmen.

Melena er en svart, tarry avføring og indikerer definitivt blødning fra øvre gastrointestinale kanal, men kilden til blødning kan også ligge i tynn eller høyre halvkant av tykktarmen. Ca 100-200 ml blod fra øvre gastrointestinalt område forårsaker melena, som kan vedvare i flere dager etter blødning. Svarte avføring som ikke inneholder okkult blod kan være et resultat av å ta jern- eller vismutpreparater eller være i stand til å svette innholdet i tarmens mat og skal differensieres med melena.

Kronisk latent blødning kan utvikle seg i hvilken som helst del av mage-tarmkanalen og avsløres ved kjemisk studie av avføringen.

Alvorlig blødning kan oppstå hos pasienter med symptomer på sjokk (f. Eks. Takykardi, tachypnea, pallor, svette, oliguri, forvirring). Pasienter med samtidig iskemisk hjertesykdom kan utvikle angina eller hjerteinfarkt på grunn av hypoperfusjon.

Pasienter med mindre alvorlig blødning kan bare oppleve moderat takykardi (HR> 100). Ortostatiske endringer i puls (en økning på> 10 slag / min) eller blodtrykk (en reduksjon i trykk med 10 mm Hg) utvikles ofte etter en akutt tap på 2 enheter blod. Imidlertid målendikatorer ortostatisk upraktisk i pasienter med alvorlig blødning (kan forårsake besvimelse) og upålitelig som en fremgangsmåte for å bestemme det intravaskulære volum hos pasienter med moderat blødning, spesielt eldre pasienter.

Pasienter med kronisk blødning kan ha symptomer og tegn på anemi (f.eks. Svakhet, mild tretthet, blekhet, brystsmerter, svimmelhet). Gastrointestinal blødning kan akselerere utviklingen av hepatisk encefalopati eller hepatorenalsyndrom (sekundær nyresvikt ved leversvikt).

Diagnose av gastrointestinal blødning

Stabilisering av pasientens tilstand ved intravenøs transfusjon av væsker, blod og annen terapi er nødvendig før og under diagnosen. I tillegg til anamnese og fysisk undersøkelse er det nødvendig med laboratorie- og instrumentundersøkelse.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Historie

Anamnese tillater diagnose hos ca 50% av pasientene, men krever bekreftelse ved forskning. Smerte i den epigastriske regionen, som avtar etter inntak eller antacida, antyder et magesår. Men hos mange pasienter med blødende sår er det ingen indikasjon på smertsyndrom i anamnese. Vekttap og anoreksi foreslår en GI-kanal. Levercirrhose eller kronisk hepatitt i en anamnese er forbundet med spiserør i spiserøret. Dysfagi involverer esophageal kreft eller strenge. Kvalme og oppkast før blødningstanken antyder Mallory-Weiss syndrom, selv om omtrent 50% av pasientene med Mallory-Weiss syndrom ikke har noen historie om disse symptomene.

En historie for blødning (f.eks., Purpura, ecchymosis, hematuria) kan indikere en tilbøyelighet til blødning (f.eks., Hemofili, leversvikt). Blodig diaré, feber og abdominal smerte, antyder inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) eller infeksiøs kolitt (f.eks., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Blodige avføring antyder divertikulose eller angiodysplasi. Fersk blod bare på toalettpapir eller på overflaten av en dekorerte avføring antyder interne hemorroider, mens blod blandet med en avføring indikerer en mer proksimal blødningskilde.

En analyse av anvendelsen av medikamenter kan bestemme anvendelsen av legemidler som bryter en beskyttende barriere og skader gastrisk mucosa (f.eks. Aspirin, ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, alkohol).

[16], [17]

Fysisk undersøkelse

Blod i nesehulen eller strømmer ned til svelget antyder en kilde som ligger i nasopharynx. Edderkopp årer, hepatosplenomegali eller ascites i forbindelse med kroniske leversykdommer og kan derfor være en kilde til åreknuter spiserøret. Arteriovenøse misdannelser, spesielt slimhinner, foreslår arvelig hemorragisk telangiektasi (Rendu-Osler-Weber-syndromet). Telangiectasia av neglelaget og gastrointestinal blødning kan indikere systemisk sklerodermi eller en blandet sykdom i bindevev.

Finger rektal undersøkelse er nødvendig for å vurdere fargen på avføringen, avslørende voluminøse rektalformasjoner, sprekker og hemorroider. Studien av avføringen for skjult blod fullfører undersøkelsen. Skjult blod i avføring kan være det første tegn på tykktarmskreft eller polypose, særlig hos pasienter over 45 år.

Studie

Pasienter med positivt resultat av analysen for latent blod i avføringen må utføre en generell blodprøve. Blødnings studier krever også koagulering (antall blodplater, protrombintid, aktivert partiell tromboplastintid ) og leverfunksjonstester ( bilirubin, alkalisk fosfatase, albumin, ACT, ALT ). Hvis det er tegn på fortsatt blødning, må du bestemme blodgruppen, Rh-faktoren. Hos pasienter med alvorlig blødning skal hemoglobin og hematokrit bestemmes hver 6. Time. I tillegg skal det nødvendige settet med diagnostiske tester utføres.

Sondeernæring, aspirering og vasking av innholdet i magesekken til å bli utført på alle pasienter som mistenkes for blødning fra den øvre mage-tarmkanalen (f.eks., Gematomezis, oppkast "kaffegrut", Melena, massiv blødning fra rektum). Aspirasjon av mave blod indikerer aktiv blødning fra den øvre mage-tarmkanalen, men omtrent 10% av pasienter med blødning fra den øvre GI blod aspirasjon av neserøret kan ikke oppnås. Innhold som "coffee grounds" indikerer en langsom eller stoppet blødning. Ved indikasjon på at blødning, og uten innhold fra galle, blir en neserøret fjernet; Sonden kan bli igjen i magen for å overvåke den pågående blødningen eller dens gjentakelse.

Når blødning fra øvre gastrointestinalendoskopi skal utføres med undersøkelsen av spiserør, magesekk og tolvfingertarm. Fordi endoskopi kan være både diagnostiske og terapeutiske, bør forskning utføres hurtig med signifikant blødning, men kan være forsinket med 24 timer dersom blødningen er stoppet eller er ubetydelig. Røntgenundersøkelse med barium i øvre gastrointestinale kanal har ingen diagnostisk verdi ved akutt blødning. Angiografi er av begrenset verdi ved diagnose av blødning fra den øvre mage-tarmkanalen (først og fremst i å diagnostisere hepatobiliær blødninger med fistler), selv om dette kan i noen tilfeller utføre visse terapeutiske manipulasjoner (f.eks., Embolisering, vasokonstriktorer administrasjon).

Sigmoskopi med et fleksibelt endoskop og et stivt anoskop kan utføres for alle pasienter med akutte symptomer som indikerer hemorrhoidblødning. Alle andre pasienter med blodig avføring trenger å utføre en koloskopi, som kan gjøres, ifølge indikasjoner, etter vanlig trening, i fravær av fortsatt blødning. Hos slike pasienter gir rask preparering av tarmen (5-10 l av en løsning av polyetylenglykol gjennom et nasogastrisk rør eller oralt i 3-4 timer) ofte en tilstrekkelig undersøkelse. Hvis kilden ikke er funnet under koloskopi, og intensiv blødning fortsetter (> 0,5-1 ml / min), kan kilden detekteres ved angiografi. Noen angiologer utfører først en radionuklidskanning for foreløpig vurdering av kilden, men effektiviteten av denne tilnærmingen er uprøvd.

Diagnostisering av latent blødning kan være vanskelig siden en positiv test for okkult blod kan skyldes blødning fra en hvilken som helst GI. Endoskopi er den mest informative metode for tilstedeværelsen av symptomer, å bestemme behovet for prioritet undersøkelse av øvre eller nedre mage- og tarmkanalen. Hvis du ikke kan utføre en koloskopi i diagnostisering av blødning fra nedre mage-tarmkanalen, kan de brukes barium klyster med dobbel kontrast og sigmoidoskopi. Hvis resultatene av endoskopi av den øvre mage-tarmkanalen og kolonoskopi er negativ, og i feces tilbakeholdt okkult blod, bør undersøke passasjen gjennom tynntarmen, utføre endoskopi av tynntarmen (enteroskopi), skanning radioisotop kolloid eller "merket" radioaktive isotop "tag" erytrocytter ved hjelp av technetium og utføre angiorafiyu.

Behandling av gastrointestinal blødning

Hematomese, blodige avføring eller melena bør betraktes som en kritisk tilstand. Alle pasienter med alvorlig blødning fra mage-tarmkanalen anbefales å konsultere en gastroenterolog og kirurg og bli tatt inn på sykehuset. Generell behandling er rettet mot å opprettholde luftveiene i luftveiene og gjenopprette volumet av sirkulerende blod. Hemostatisk behandling og annen behandling av gastrointestinal blødning avhenger av årsaken til blødning.

Luftveiene

En viktig årsak til komplikasjoner og dødelighet hos pasienter med aktiv blødning fra øvre gastrointestinale kanaler er aspirasjon av blod med etterfølgende respiratoriske lidelser. For å forebygge aspirasjon i pasienter med svekket gag refleks, sammenfiltret eller ikke bevissthet vist endotracheal intubasjon, særlig i tilfellet av å måtte utføre endoskopi eller rekkefølge sonde Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intravenøse væsker viser at alle pasienter med hypovolemia eller hemoragisk sjokk: voksne strømmet saltvann intravenøst fra 500-1000 ml til et maksimum på 2 liter for å fullføre kompensasjons tegn på hypovolemia (barne 20 ml / kg av re-transfusjon). Pasienter som krever ytterligere intensiv omsorg, trenger en transfusjon av erytrocytmasse. Transfusjoner fortsetter til det intravaskulære volumet gjenopprettes, og om nødvendig utføres blodutskiftningsterapi. Transfusjoner kan stoppes ved stabil hematokrit (30) og hvis pasienten ikke krever symptomatisk behandling. Pasienter med kronisk blødning blodoverføring er vanligvis ikke utføres dersom hematokrit er ikke mindre enn 21, eller hvis du opplever symptomer som kortpustethet eller koronar iskemi.

En konstant kontroll av antall blodplater er nødvendig; Behovet for transfusjon av blodplater kan oppstå ved alvorlig blødning. Pasienter som tar antiplatelet medikamenter (f.eks. Klopidogrel, aspirin) har trombocytdysfunksjon, som ofte fører til økt blødning. Blodplatetransfusjon er vist i tilfellet med alvorlig vedvarende blødning hos pasienter som tar slike medikamenter, selv om restmedikamentet som sirkulerer i blodet (spesielt clopidogrel) kan inaktivere transblodplater.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostase

Gastrointestinal blødning stopper spontant hos ca 80% av pasientene. De resterende pasientene krever visse typer inngrep. Spesifikke behandling av gastrointestinal blødning avhenger av blødningskilden. Tidlig inngrep for å stoppe blødningen er rettet mot å redusere dødeligheten, spesielt hos eldre pasienter.

Fortsatt blødende peptisk sår eller blødning er tilbakefalls indikasjoner for endoskopisk koagulasjon (bipolar elektrokoagulasjon, injeksjon sklerose, diatermi eller laser). Unscratching fartøy, visualisert i krateret av et sår, er også gjenstand for behandling. I tilfelle av ineffektivitet av endoskopisk hemostase, er kirurgisk inngrep rettet mot å stikke kilden til blødning. I slike tilfeller utfører noen kirurger operasjoner som er rettet mot å redusere surheten.

Aktiv blødning fra åreknuter krever endoskopisk sutur, injeksjonsskleroterapi, eller transureulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS).

I alvorlige, pågående blødning fra nedre mage-tarmkanalen, blødning fra diverticula eller angiomas kan bruke koloskopi elektrokauterisering, koagulering med diatermi eller obkalyvanie adrenalin løsning. Polyps kan fjernes ved en loop eller cauterization. Hvis disse metodene er ineffektive eller uoppnåelige, kan angiografi med embolisering eller administrering av vasopressin være effektiv. Imidlertid, med tanke på at sikkerhetsblodstrømmen i tarmen er begrenset, har angiografiske metoder en betydelig risiko for å utvikle tarmsjuki eller infarkt. Administrasjonen av vasopressin er effektiv i ca 80% av tilfellene, men hos 50% av pasientene kommer blødningen tilbake. I tillegg er det risiko for hypertensjon og koronar iskemi. Kirurgisk inngrep kan brukes hos pasienter med kontinuerlig blødning (trengs transfusjon over 4 doser blod / 24 timer), men lokalisering av blødningskilden er svært viktig. Selektiv hemikolektomi (uten preoperativ identifisering av kilden til blødning) medfører en mye høyere risiko for dødelighet enn målrettet segment reseksjon. Derfor bør studiene være så fort som mulig, slik at omfattende kirurgisk inngrep kan unngås.

Akutt eller kronisk gastrointestinal blødning med indre hemorroider slutter i de fleste tilfeller spontant. Pasienter med ustabil blødning trenger en anoskopi med ligering av noder med latexringer, injeksjonsterapi, koagulasjon eller hemorrhoidektomi.